COMUITA MONTANA MONT EMILIUS DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 COMUITA MONTANA MONT EMILIUS SOGGIORNI MARINI INVERNALI ANNO 2015 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER GLI ANZIANI RESIDENTI NEI COMUNI DI: BRISSOGNE CHARVENSOD FENIS GRESSAN JOVENCAN NUS POLLEIN QUART SAINT-MARCEL SAINT-CHRISTOPHE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente nel Comune di, in via, tel., codice fiscale, inoltra domanda onde poter partecipare al soggiorno marino per anziani organizzato dalla Comunità Montana "Mont Emilius", presso l hotel Guya di Varazze (SV) dal 18 gennaio all 8 febbraio 2015*. *in caso di domande superiori a n. 60 (sessanta) potrebbero essere organizzati n. 2 turni di soggiorno (dall 11 gennaio al 1 febbraio e dal 1 febbraio al 22 febbraio) Indicare, nel caso di effettuazione di due turni, la propria preferenza indicativa: - 11 gennaio 1 febbraio febbraio 22 febbraio 2015

2 A TAL FINE DICHIARA che provvederà al versamento della quota di partecipazione prima della partenza, su richiesta della Comunità Montana. (eventuale) di voler condividere la camera doppia/tripla con il/la/i/le sig./ra/ri/re :. di volere (se disponibile) la camera singola, al costo aggiuntivo complessivo, per l intero periodo, di 147,00. Di usufruire di rendite INAIL e/o provvidenze di cui alla legge n. 11/1999, con i relativi importi annuali (anno 2014): Pensione sociale Euro Pensione di invalidità Euro Indennità di accompagnamento Euro Assegno di frequenza Euro Pensione di cecità Euro Contributo regionale per ciechi assoluti Euro Contributo regionale per ciechi al 20% Euro Speciale indennità per non vedenti Euro Provvidenza per dializzati Euro Indennità di comunicazione Euro Rendita INAIL Euro Pensione non assoggettata ad IRPEF Euro Altro Euro TOTALE AGGIUNTIVE REGIONALI Euro

3 Che il sottoscritto e/o un altro soggetto componente il nucleo familiare ha/hanno prodotto, nell anno 2014, i seguenti redditi esteri (non inclusi nell I.S.E.E.): - SOGGETTO CHE HA PRODOTTO I REDDITI ALL ESTERO: - IMPORTO REDDITI ESTERI: Si allega alla domanda quanto segue: Copia del modello ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente) del proprio nucleo familiare. N.B.: Per coloro che intendessero pagare l intero costo del servizio NON sarà necessaria la presentazione dell I.S.E.E. (né la compilazione dei due punti precedenti relativi alle rendite INAIL, altre provvidenze e redditi prodotti all estero). Scheda sanitaria, debitamente compilata e sottoscritta dal medico curante. Il/La sottoscritto/a dichiara, infine, di essere consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per l ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni non rispondenti al vero in relazione a quanto sopra eventualmente autocertificato. L Amministrazione si riserva il diritto di effettuare un controllo a campione sulle domande pervenute per verificare la veridicità di quanto dichiarato. Data FIRMA

4 CALCOLO DELLA QUOTA A CARICO (riservata agli uffici della Comunità Montana) ISEE Totale Aggiuntive Regionali e redditi esteri IRSEE (ISEE+Aggiuntive Regionali e redditi esteri /parametro scala equivalenza) Importo quota

5 SCHEDA SANITARIA (circolare regionale del prot ) Facsimile 4 Scheda sanitaria per l accesso ai soggiorni climatici Nome Utente N. libretto sanitario N. esenzione ticket Medico di base tel. Inquadramento diagnostico attuale Terapia farmacologica in atto Mobilità normale cammina con aiuto ausilio strumentale con persona costretto su sedia a letto fa le scale si no é in grado di usare la toilette da solo si no Allergie note no si Portatore di altre protesi no si Terapia anticoagulante no si Portatore di pacemaker no si Stato nutrizionale normale eccessivo carente peso altezza Difficoltà di masticazione no si adentulia Mangia da solo no si con protesi Alcool no moderato elevato Dieta eventuale Vista deficit Udito deficit no si corretto non corretto glaucoma altro no si corretto non corretto lieve grave

6 Tipo di alvo Incontinenza urinaria no saltuaria permanente portatore di catetere di pannolone Incontinenza fecale no saltuaria permanente Piaghe da decubito no si superficiali profonde Disturbi neuropsichici Specificare Del linguaggio no si Della comprensione no si Della memoria no si Dell orientamento spaziale no si Dell orientamento temporale no si Del sonno no si Del comportamento no si Dell umore no si Prestazioni infermieristiche no si frequenza Controllo della pressione arteriosa no si Glicemia no si Terapia iniettiva no si Medicazioni no si Prelievi no si Altro Eventuali problemi In sintesi L autonomia è gravemente compromessa da patologie invalidanti no si Data Firma del medico

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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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