OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE (ai sensi della D.G.R dd )

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1 Marca da bollo di valore corrente AL DIRETTORE GENERALE DELL'AZIENDA PER L ASSISTENZA SANITARIA N.2 BASSA FRIULANA ISONTINA VIA VITTORIO VENETO, GORIZIA OGGETTO: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE (ai sensi della D.G.R dd ) Il sottoscritto nato a ( ) il / / residente in ( ) via / piazza n codice fiscale partita IVA Telefono Cellulare Fax PEC nella sua qualità di titolare/legale rappresentante dell Azienda con sede in ( ) via / piazza n codice fiscale partita IVA, Telefono Cellulare Fax PEC nome del Direttore Sanitario a norma dell art., della D.G.R. per apertura adattamento trasformazione ampliamento trasferimento variazione CHIEDE IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE della struttura sanitaria denominata ubicata nel Comune di ( ) via / piazza n li Firma (per esteso e leggibile)

2 Informativa privacy Dichiaro di essere stato informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n 196/2003, che : i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo e relativi allegati vengono trattati per scopi inerenti alla verifica delle condizioni per l esercizio dell attività sanitaria, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge; i dati verranno trattati utilizzando mezzi elettronici e/o automatizzati e mezzi cartacei, compresa la creazione di archivi web, spedizioni per posta, fax ed di comunicazione; i dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge e di regolamento, disciplinanti l accesso e l erogazione dei servizi richiesti; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti ed il rifiuto al conferimento dei dati comporta il mancato accoglimento della domanda; il sottoscritto può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs n 196/2003; il titolare del trattamento dei dati è la l Azienda per l Assistenza Sanitaria n. 2 Bassa Friulana Isontina con sede a Gorizia in Via Vittorio Veneto,174 il responsabile del trattamento è, di norma, il Direttore della struttura operativa competente, che eroga la prestazione; l elenco aggiornato dei Responsabili individuali e il testo dell informativa completa è disponibile sul sito aziendale li Firma (per esteso e leggibile)

3 Si allega documentazione di cui alle caselle barrate : STRUTTURE AD ALTA E MEDIA COMPLESSITA 1. Copia del progetto già approvato dal Comune ai fini dell autorizzazione di cui al punto 4.1. dell allegato A, completo di piante sezioni e prospetti con destinazione d uso dei singoli locali; 2. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante la conformità della struttura al progetto approvato dal Comune; 3. Certificato di agibilità dei locali; 4. Relazione tecnica sulla conformità dei locali ai requisiti minimi strutturali, di cui all Allegato A; 5. Relazione tecnica concernente gli impianti di ventilazione artificiale e di riscaldamento; 6. Copia del certificato di Prevenzione Incendi, ove previsto; 7. Elenco degli impianti e delle attrezzature di cui si intende dotare il presidio; 8. Copia dell atto costitutivo, se il richiedente è persona giuridica; 9. Dichiarazione firmata, secondo le forme di legge, di accettazione dell incarico e della conseguente responsabilità da parte del Direttore sanitario designato; 10. Elenco degli impianti e delle attrezzature di cui è dotata la struttura; 11. Elenco delle attività e delle prestazioni che si intendono, rispettivamente, svolgere ed erogare; 12. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante eventuali condanne riportate ovvero di non aver riportato condanne penali. STRUTTURE SEMPLICI 1. Planimetria dello studio in scala 1:100, firmata dal titolare, con destinazione d uso dei singoli locali; 2. Certificato di agibilità dei locali con indicazione della destinazione d uso, che deve essere conforme all attività svolta; 3. Relazione tecnico illustrativa concernente gli impianti di ventilazione artificiale, ove presenti; 4. Elenco delle attrezzature di cui è dotata la struttura; 5. Copia dell atto costitutivo, se il richiedente è persona giuridica; 6. Elenco delle prestazioni che si intendono erogare; 7. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante eventuali condanne riportate ovvero di non aver riportato condanne penali. FIRMA

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Articolo 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in Via n. (luogo) (prov.) (indirizzo) Telefono fax consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 e che, ai sensi dell'art. 46 del DPR 445/2000, l'azienda per l Assistenza Sanitaria n. 2 Bassa Friulana Isontina può acquisire direttamente gli atti comprovanti quanto dichiarato appresso DICHIARA (luogo e data) IL DICHIARANTE Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

5 A.A.S. 2 Bassa Friulana Isontina La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva è stata apposta in mia presenza dall'interessato/a Sig. identificato mediante (luogo e data) IL DIPENDENTE ADDETTO (Firma, qualifica e nome) La informiamo che i dati che ci ha fornito saranno trattati sia manualmente che mediante computer, potranno comportare il raffronto o l'integrazione da altre fonti e la classificazione per gruppi omogenei e potranno essere utilizzati dalla ASS5 per le finalità per cui sono raccolti.

6 Titolare del trattamento è l'aas2 Bassa Friulana Isontina, con sede in via Vittorio Veneto, Gorizia, mentre responsabili del trattamento sono i Dirigenti delle strutture competenti per materia a cui ci si potrà rivolgere per esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del decreto legislativo 196/2003, quali in particolare di richiesta di aggiornamento, rettifica, integrazione ovvero cancellazione dei medesimi. (luogo e data) (firma) AVVERTENZA: Possono essere oggetto di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà tutti gli stati, i fatti e le qualità personali non certificabili da pubbliche amministrazioni (per questi ultimi si ricorre alla dichiarazione sostitutiva di certificazioni). La dichiarazione che l'interessato rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre la dichiarazione può riguardare anche la conoscenza del fatto che una copia di una pubblicazione è conforme all'originale e la conformità all'originale di un atto o documento rilasciato e conservato da una pubblica amministrazione, del titolo di studio o di servizio e dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. Nel caso di pubblici concorsi in cui sia prevista la presentazione di titoli e documenti, la dichiarazione di tali fatti tiene luogo a tutti gli effetti dell'autentica di copia. La mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive nei casi in cui possono essere presentate ai sensi della normativa vigente, costituisce violazione dei doveri di ufficio del dipendente e ogni disservizio può essere segnalato all'ufficio Rapporti con il Pubblico dell'aas2 Bassa Friulana Isontina - Via Vittorio Veneto, Gorizia.