DICHIARA Ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000

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1 Bollo 14,62 AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO AGRICOLTURA, SPAZIO RURALE, FLORA E FAUNA PROVINCIA DI FORLI - CESENA P.zza G. B. Morgagni, FORLI Oggetto: richiesta variazione di autorizzazione per la caccia da appostamento fisso in corso di validità. Il sottoscritto Visto il vigente Regolamento provinciale degli appostamenti fissi di caccia e modalità di rilascio delle autorizzazioni approvato con delibera di Consiglio provinciale n /2011/92 del 26/5/2011, esecutiva ai sensi di legge, Consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt.75 e 76 del D.P.R. N.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità Ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 Di essere nato a...il... Di risiedere nel Comune di...frazione... via o podere...n... Tel... cellulare...di essere titolare della licenza di caccia e porto di fucile in corso di validità n...rilasciata in data... con opzione di caccia (barrare ciò che interessa): B C CODICE FISCALE: in qualità di titolare di autorizzazione per la caccia da appostamento fisso in corso di validità CHIEDE LA SEGUENTE VARIAZIONE: (barrare ciò che interessa e provvedere alla compilazione ed allegazione di quanto richiesto) MODIFICA TIPOLOGIA APPOSTAMENTO FISSO: DI TERRA FERMA CON USO DI RICHIAMI VIVI (necessaria opzione di caccia B) DI TERRA FERMA SENZA USO DI RICHIAMI VIVI (necessaria opzione di caccia C) PER COLOMBACCIO (necessaria opzione di caccia C) Allegare la richiesta di cambio opzione di caccia per titolare e sostituti qualora in possesso di opzione diversa da quella prevista per la nuova tipologia dell'appostamento. MODIFICA COLLOCAZIONE APPOSTAMENTO FISSO E SUSSIDIARI (ENTRO IL TERMINE PERENTORIO DEL 1 NOVEMBRE): l'appostamento sarà ubicato in comune di frazione via o podere individuato al catasto terreni al foglio particella costituito da una struttura principale e da n. sussidiari. Allegare: il consenso del/dei proprietario/i o del/dei conduttore/i del terreno sul quale è installato l appostamento; il consenso del/dei proprietario/i o del/dei conduttore/i dei terreni sui quali si intende delimitare la zona di rispetto; mappa catastale del territorio interessato (in cui devono essere sempre individuabili comune, foglio, particella) su cui sia chiaramente indicato il punto esatto dell'ubicazione dell appostamento fisso e dei sussidiari. Mod_richiesta_variazioni_appostamento.odt Rev.4 del 28/09/2011 Pagina 1 di 5

2 INCLUSIONE DEI SEGUENTI SOSTITUTI: 1. (nome e cognome), nato a il 2. (nome e cognome), nato a il 3. (nome e cognome), nato a il CANCELLAZIONE DEI SEGUENTI SOSTITUTI (indicare nome e cognome): RINUNCIA TITOLARITA' A FAVORE DI (indicare i dati anagrafici del subentrante, l'eventuale l'inclusione quale sostituto) nome e cognome... nato a... il...residente nel Comune di...frazione... via o podere...n... Tel... titolare della licenza di caccia e porto di fucile in corso di validità n... rilasciata in data... con opzione di caccia (barrare ciò che interessa): B C CODICE FISCALE: acconsentono al cambio titolarità i seguenti sostituti: del titolare subentrante Allegare: il consenso del/dei proprietario/i o del/dei conduttore/i del terreno sul quale è installato l appostamento; il consenso del/dei proprietario/i o del/dei conduttore/i dei terreni sui quali si intende delimitare la zona di rispetto; Mod_richiesta_variazioni_appostamento.odt Rev.4 del 28/09/2011 Pagina 2 di 5

3 AVVERTENZA: Resta a carico del proprietario del terreno e/o del titolare del capanno l acquisizione, qualora sia prevista dalla specifica normativa in materia, della: 1) concessione o autorizzazione urbanistico-edilizia comunale; 2) valutazione studio di incidenza per SIC ZPS 3) autorizzazione regionale in ordine al vincolo paesaggistico-ambientale; 4) autorizzazione provinciale in ordine al vincolo idrogeologico; Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste ex art.75 e 76 del DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, dichiara che le modificazioni e variazioni sopra richieste rispettano le condizioni di sparo, le distanze e le generali prescrizioni di legge e la loro conformità alle normative vigenti in materia. Prende atto che l autorizzazione decadrà, nel caso in cui la collocazione dell appostamento e dei sussidiari siano in violazione delle prescrizioni e distanze di legge ovvero nel caso in cui siano riconosciute mendaci le informazioni sopra rese e sottoscritte. del dipendente Titolare del trattamento è la Provincia di Forlì-Cesena e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna. Per qualsiasi ulteriore informazione rivolgersi a: UFFICIO AMMINISTRATIVO CACCIA PESCA SERVIZIO AGRICOLTURA SPAZIO RURALE FLORA E FAUNA, PIAZZA MORGAGNI 2, FORLÌ orari d'ufficio: dal Lunedì al Venerdì 9,00 13,00, Martedì e Giovedì pomeriggio 15-16,30 responsabile del procedimento: Rossella Bruschi tel. 0543/ referente: Marina Duranti tel. 0543/ informazioni amministrative: Sportello per il pubblico Tel. 0543/ fax. 0543/ durata del procedimento: rilascio entro l'inizio della stagione venatoria successiva la modulistica e la normativa è disponibile nel sito: Mod_richiesta_variazioni_appostamento.odt Rev.4 del 28/09/2011 Pagina 3 di 5

4 Oggetto: dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il rilascio dell assenso all impianto di appostamento fisso di caccia (art.14 DPR n.445 del 28/12/2000). Il sottoscritto......nato a.... il.. e residente a....in via n... in relazione al procedimento di rilascio e/o rinnovo autorizzazione appostamento fisso di caccia intestato al Sig... residente a via n. consapevole delle sanzioni, anche penali, in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dagli artt.75 e 76 DPR 445 del 28/12/2000, sotto la propria personale responsabilità 1) DI ESSERE (barrare la voce che interessa) PROPRIETARIO CONDUTTORE PROPRIETARIO E/O CONDUTTORE DEL PODERE DENOMINATO. UBICATO IN VIA FRAZIONE..... COMUNE, 2) DI RILASCIARE ASSENSO AL NOMINATIVO SOPRA IDENTIFICATO AFFINCHE LO STESSO POSSA IMPIANTARE UN APPOSTAMENTO FISSO DI CACCIA, NEL PODERE IN PAROLA, ED IVI ESERCITARVI ATTIVITA VENATORIA, PER N. (in assenza di indicazione si intendono 5 stagioni venatorie) STAGIONI VENATORIE CONSECUTIVE A PARTIRE DALLA PROSSIMA (nel caso di disaccordo fra proprietario e conduttore, si considera prevalente la volontà del proprietario) 3) DI AVER PRESO VISIONE E CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO DEGLI APPOSTAMENTI DI CACCIA E MODALITA' DI RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI IN ARGOMENTO (IN ASSENZA DI COMPILAZIONE SI INTENDE RILASCIATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI APPOSTAMENTO) del dipendente Titolare del trattamento è la Provincia di Forlì-Cesena e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna. Mod_richiesta_variazioni_appostamento.odt Rev.4 del 28/09/2011 Pagina 4 di 5

5 Oggetto: dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il rilascio dell assenso all area di rispetto dell appostamento fisso di caccia. Il sottoscritto.....nato a... il.. e residente a...in via n... in relazione al procedimento di rilascio e/o rinnovo autorizzazione appostamento fisso di caccia intestato al Sig... residente a via... n. consapevole delle sanzioni, anche penali, in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dagli artt.75 e 76 DPR 445 del 28/12/2000, sotto la propria personale responsabilità 1) DI ESSERE (barrare la voce che interessa) PROPRIETARIO CONDUTTORE PROPRIETARIO E/O CONDUTTORE DEL PODERE DENOMINATO. UBICATO IN VIA FRAZIONE COMUNE., 2) DI RILASCIARE ASSENSO AL NOMINATIVO SOPRA IDENTIFICATO AFFINCHE LO STESSO POSSA DELIMITARE LA ZONA DI RISPETTO PER L APPOSTAMENTO FISSO DI CACCIA, UBICATO NEL PODERE., ED IVI ESERCITARVI ATTIVITA VENATORIA, PER PER N. (in assenza di indicazione si intendono 5 stagioni venatorie) STAGIONI VENATORIE CONSECUTIVE A PARTIRE DALLA PROSSIMA (nel caso di disaccordo fra proprietario e conduttore, si considera prevalente la volontà del proprietario) 3) DI AVER PRESO VISIONE E CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO DEGLI APPOSTAMENTI DI CACCIA E MODALITA' DI RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI IN ARGOMENTO (IN ASSENZA DI COMPILAZIONE SI INTENDE RILASCIATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI APPOSTAMENTO) del dipendente Titolare del trattamento è la Provincia di Forlì-Cesena e responsabile del trattameno è il Responsabile del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna. Mod_richiesta_variazioni_appostamento.odt Rev.4 del 28/09/2011 Pagina 5 di 5

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