O.C.C. Organismo di Composizione della Crisi da Sovraindebitamento

Transcript

1 ALLEGATO B) ALLA DOMANDA DI ACCESSO AL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO (L.3/2012 e D.M. 202/2014) ELENCO ATTIVITA E PASSIVITA Il sottoscritto: COGNOME NOME CODICE FISCALE in proprio; nella sua qualità di titolare o legale rappresentante dell'impresa: DENOMINAZIONE CODICE FISCALE P. IVA con riferimento alla domanda di accesso al servizio erogato da codesto Organismo e consapevole delle sanzioni previste al primo comma dell art. 16 della l. 3/2012; consapevole, altresì, delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445; consapevole, infine, delle sanzioni previste al primo comma dell art. 16 della l. 3/2012; sotto la propria responsabilità, DICHIARA che alla data odierna, e per quanto di sua conoscenza, nei confronti dei seguenti Enti/clienti risulta la seguente situazione creditoria e debitoria: ATTIVITA Attività Descrizione Importo Agenzia delle entrate Totale Rimborsi Irpef Crediti per imposte varie All. B) Elenco Attività e passività Pag. 1 di 6

2 Attività Descrizione Importo Banche Totale Conto corrente bancario Carte credito prepagate Deposito titoli Cassette di sicurezza Poste Totale Conto corrente postale Carte credito prepagate Assicurazioni Totale Assicurazioni varie Risarcimento da sinistri Beni mobili registrati di proprietà (autoveicoli, motoveicoli ed altro ) Totale Altri beni mobili Totale Immobili Totale Immobili di proprietà Canoni di locazione attivi Debitori privati Totale Parenti/Conoscenti Altri All. B) Elenco Attività e passività Pag. 2 di 6

3 Attività Descrizione Importo Depositi cauzionali Totale Partecipazioni societarie Totale Crediti vari Totale Da attività Arretrati da incassare per bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua, etc. Altri redditi percepiti (anche pensioni di invalidità, Totale accompagnamento, ecc) Altro Totale Presenza di assuntori SI NO Presenza di terzi garanti SI NO TOTALE ATTIVITA' All. B) Elenco Attività e passività Pag. 3 di 6

4 PASSIVITA Passività Descrizione Importo Agenzia delle entrate Totale IVA Ritenute irpef Debiti d imposta Sanzioni tributarie Assicurazioni Totale Premio assicurativo arretrato Professionisti (competenze professionali avvocati, commercialisti, notai, etc.) Totale Banche Totale Conto corrente bancario Fidi e prestiti Carta bancomat Carta di Credito Carta revolving Fideiussioni Mutui Poste Totale Conto corrente postale Fidi e prestiti Carta bancomat Carta di Credito Fideiussioni Mutui All. B) Elenco Attività e passività Pag. 4 di 6

5 Passività Descrizione Importo Fornitori vari Totale Acquisto merci Arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. Enti vari Totale INPS INAIL Camera di Commercio Beneficiario/i assegno di mantenimento (alimenti) Totale Figli Ex- moglie/marito Fideiussioni Totale Spese sanitarie Totale Medici, case di cura, ospedali, etc. Locatori Totale Affitto arretrato appartamento attuale Affitto arretrato appartamento precedente Spese condominiali Enti locali Totale Bollo auto Tributi locali ( IMU, TASI, TARI etc.) Sanzioni amministrative Retta per la scuola materna All. B) Elenco Attività e passività Pag. 5 di 6

6 Passività Descrizione Importo Servizio di riscossione Totale Imposte Tasse Diritti Sanzioni Altro Società finanziarie Totale Prestiti Cessione V stipendio Carte di credito Società di leasing Altro Totale TOTALE PASSIVITA' (Luogo e data ) (firma) All. B) Elenco Attività e passività Pag. 6 di 6