Dato l'aumento dei livelli postprandiali di serotonina nei pazienti con PI-IBS e visto che la serotonina stimola la motilità e la secrezione

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1 POST INFECTIVE-IBS La Sindrome da Colon Irritabile (IBS) è una delle più comuni cause di malessere relative all apparato intestinale e colpisce il 12% della popolazione mondiale (1). Negli ultimi anni si è supposto che le infezioni enteriche potessero giocare un ruolo chiave nell insorgenza della IBS (2). Oggi infatti si è scoperto che circa un terzo dei pazienti affetti da IBS fa risalire l esordio della sintomatologia tipica di questa patologia a seguito di infezioni intestinali (3). Questo ha permesso di identificare una nuova sottoclasse di IBS: la Post Infective - IBS (PI-IBS) (4). La durata della sintomatologia, così come l entità dei disturbi della PI-IBS, è correlata al patogeno che determina l infezione. Così, mentre infezioni virali causano una forma breve e poco grave di PI-IBS, le infezioni batteriche, protozoarie o elmintiche, determinano una sintomatologia molto più lunga e severa. Fattori di rischio implicati nell insorgenza della PI-IBS sono, in ordine di importanza: la durata dell infezione, la tossicità del patogeno infettante, il fumo, la presenza di markers specifici di infiammazione, il sesso dell individuo colpito e la depressione. I meccanismi alla base della PI-IBS sono sconosciuti, tuttavia alcuni fattori chiave sono frequenti: infiammazione persistente intestinale, che può condurre a modifiche del lume, alterazione degli immunociti, delle cellule enterocromoaffini, dei mastociti e del sistema nervoso intestinale. Riassumendo possiamo definire la PI-IBS come una patologia contraddistinta dall insorgenza acuta di una sintomatologia tipica della IBS in un paziente a seguito di un processo infettivo caratterizzato da uno o più dei seguenti sintomi: febbre, vomito, diarrea e risultato positivo alla presenza di batteri o altri patogeni nella coprocultura (5). Fattori predisponenti la PI-IBS 1. Fattori genetici Esistono pochissimi studi sulla predisposizione genetica alla PI-IBS, tuttavia in quelli disponibili è riportata una mutazione genetica, che determina iperespressione del TNFα, riscontrata nel 41% dei pazienti (6). In un altro studio si è invece constatato che alcuni pazienti affetti da PI-IBS hanno un elevata espressione di interleuchina 10 rispetto al gruppo di controllo (7). Tuttavia questa osservazione non è stata avvalorata e supportata da altri studi clinici. In ogni caso è evidente che debba essere presente una certa predisposizione genetica verso una severa infiammazione che determini una accentuazione della sintomatologia postinfettiva.

2 2. Fattori psicologici Ormai è accertato che i fattori psicologici siano coinvolti, in ugual misura rispetto a quelli genetici (8), nell insorgenza della PI-IBS. In particolare hanno maggior possibilità di sviluppare PI- IBS i soggetti che soffrono di ansia, ipocondria, depressione e somatizzazione (9). Lo stesso studio ha evidenziato come episodi negativi nella vita potessero portare ad un aumento del rischio dello sviluppo della PI-IBS. Solo pochi studi sulla PI-IBS tengono in considerazione i fattori psicologici, tuttavia, un grande studio prospettico basato sull insorgenza della PI-IBS, ha dimostrato come i fattori psicosociali siano un importante determinante (10). 3. Infezioni batteriche e Antibiotici Alcuni infezioni batteriche sono in grado di determinare l insorgere della PI-IBS con maggiore attitudine rispetto ad altri. Infatti le infezioni da C jejuni sono associate ad un 10% di rischio di PI- IBS, mentre il rischio associato a Salmonella enteritidis è notevolmente inferiore (11). In più i pazienti sottoposti ad una prolungata terapia antibiotica hanno una maggiore possibilità di sviluppare PI-IBS. Uno studio clinico che prendeva in considerazione le infezioni da Salmonella enteritidis, ha evidenziato come la prevalenza dei sintomi della IBS era nettamente più alta nei pazienti trattati con antibiotici rispetto al gruppo di controllo (12). 4. Sesso ed età La maggior parte degli studi effettuati ha messo in luce che le donne fossero soggette ad un maggior rischio di PI-IBS rispetto agli uomini. Il motivo esatto non è chiaro tuttavia si può pensare che ciò possa dipendere, almeno in parte, dal fatto che le donne siano maggiormente soggette a disturbi quali ansia, somatizzazione e depressione. Per quanto invece riguarda l età infine nessuna fascia è risparmiata dalla PI-IBS, seppure in minor misura infatti, anche anziani e bambini possono sviluppare la PI-IBS. Meccanismi fisiologici coinvolti nella PI-IBS Studi effettuati sul lume intestinale, a seguito di infezioni, hanno evidenziato alterazioni della struttura intestinale e della sua permeabilità ed in particolare, a seconda del microorganismo, differenze sia nella sede che nelle conseguenze dell infezione. Ad esempio nella giardiasi l infezione si verifica nella parte prossimale dell intestino tenue con forte infiltrazione leucocitaria, mentre le infezioni batteriche interessano la parte terminale dell ileo e prossimale del colon con C jejuni e Salmonella enteritidis, o ancora la parte terminale del colon nelle infezioni da Shigella (13).

3 La diversa localizzazione dell infiammazione influenza i sintomi sia durante che dopo l'infezione. I sintomi post infettivi sono prevalentemente dispepsia, sazietà precoce e anoressia a seguito di giardiasi, mentre la diarrea domina a seguito di shigellosi (14). Il processo di recupero dipende dalla gravità del danno iniziale e, come già accennato, si verifica più rapidamente in pazienti con gastroenteriti virali. In uno studio condotto su pazienti a seguito di infezioni da C jejuni campioni bioptici seriali sono stati raccolti 2, 6 e 12 settimane dopo l'infezione. Questo studio ha mostrato un aumento del numero di macrofagi, linfociti T e cellule enteroendocrine nella seconda settimane con un graduale ritorno a livelli normali successivamente. Modelli sperimentali animali hanno evidenziato che le infezione delle cavie con Trichinella spiralis sono un modello che ha analogie con la PI-IBS; questi roditori sviluppano alterazioni della motilità intestinale con ipersensibilità viscerale che perdura molte settimane dopo l'infezione (15). L infezione da T spiralis è seguita da iperplasia delle cellule enterocromaffini, mediata dai linfociti T (16). L iperplasia delle cellule enterocromaffini è associata ad un aumento del rilascio di serotonina. Il significato funzionale dell aumento delle cellule enterocromaffini negli esseri umani è incerto, ma uno studio ha dimostrato che i livelli ematici postprandiali della serotonina sono aumentati in un gruppo di pazienti con PI-IBS. A seguito di infezioni da T spiralis or Shigella si osserva una iperplasia dei mastociti, in particolare a livello della porzione terminale dell ileo, questo è stato osservato anche nei pazienti affetti da IBS o PI-IBS (17). Potrebbe essere rilevante in quanto la prossimità dei mastociti alle terminazioni nervose enteriche potrebbe essere causa di dolore addominale in questi pazienti (18). Inoltre l esame bioptico della mucosa intestinale ha evidenziato che il rilascio di mediatori causi attivazione delle fibre nervose che a loro volta possono andare a causare ipersensività viscerale tipica della PI-IBS. Modelli sperimentali animali hanno dimostrato come, a seguito di infezioni, nelle terminazioni nervose enteriche si verifichino alterazioni nella trasmissione mediata da sostanza P e altre tachichinine. Simili cambiamenti sono stati osservati nell ileo terminale e nel retto nei pazienti con PI-IBS dopo infezioni da Shigella. Terapia della PI-IBS La terapia della PI-IBS deve essere adeguata alla gravità della sintomatologia del paziente. Nei pazienti per i quali la diarrea è il disturbo principale deve essere somministra la loperamide. Per i sintomi dolorosi spesso vengono prescritte basse dosi di amitriptilina. La mesalazina è stata proposta come un possibile agente anti-infiammatorio e i risultati preliminari hanno evidenziato una riduzione del dolore e della frequenza delle evacuazione (19).

4 Dato l'aumento dei livelli postprandiali di serotonina nei pazienti con PI-IBS e visto che la serotonina stimola la motilità e la secrezione intestinale attraverso il recettore 5-HT 3, antagonisti di questo recettore potrebbero essere una logica scelta per la terapia sebbene non siano mai stati testati specificamente in pazienti con PI-IBS. Data l'importanza del disturbo psicologico nei pazienti con PI-IBS, gli antidepressivi o la psicoterapia possono essere indicati. Le potenziali aree di futuro sviluppo terapeutico per PI-IBS includono agenti con effetti antiinfiammatori e progettati per correggere disturbi nella microflora del colon, come probiotici o antibiotici scarsamente assorbiti.

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