DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA. Il/La sottoscritt.

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA Il/La sottoscritt nat a il residente a in Via codice fiscale nella sua qualità di dell Impresa consapevole delle conseguenze previste in caso di dichiarazioni mendaci dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sanzioni penali), ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del citato decreto, sotto la propria responsabilità DICHIARA che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma giuridica: Sede legale: Sedi secondarie e Unità Locali Codice Fiscale: Partita IVA Data inizio attività Stato attività CON_DOCQSAF74006_rev0_albo_fornitori_dichiarazione_sostitutiva_modello_1 - Pagina 1 di 5 - Ultimo aggiornamento: 14/11/2017

2 Soci n. Amministratori n. Procuratori n. (Generali e Speciali) Sindaci effettivi: Sindaci supplenti OGGETTO SOCIALE (riportare la parte di oggetto sociale inerente all appalto per la quale la presente dichiarazione è rilasciata) COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (specificare se consigliere con o senza la legale rappresentanza) SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (SOLO PER SOCIETA DI CAPITALI O COOPERATIVE CON NUMERO DI SOCI NON SUPERIORE A 4) (1) DIRETTORE (RESPONSABILE) TECNICO CON_DOCQSAF74006_rev0_albo_fornitori_dichiarazione_sostitutiva_modello_1 - Pagina 2 di 5 - Ultimo aggiornamento: 14/11/2017

3 PROCURATORI (generali e speciali) (2) COLLEGIO SINDACALE (Sindaci effettivi e supplenti) ORGANISMO DI VIGILANZA (rif.: art. 6, comma 1, lett. b del D.Lgs. 8 giugno 2011, n. 231) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI DI CONTARINA SPA (3) (rif. 2 periodo, c. 3, art. 80, D.Lgs. 50/2016) e data di cessazione DICHIARA ALTRESI CHE - i soggetti di cui all art. 85, D.Lgs. 159/2011 da sottoporre ai controlli al fine di verificare la sussistenza di cause di decadenza, sospensione o divieto previste dall art. 67, D.Lgs. 159/2011 sono, oltre a quelli già sopra indicati, i seguenti (dichiarazione da rilasciare solo se pertinente): comune di residenza Codice fiscale Carica CON_DOCQSAF74006_rev0_albo_fornitori_dichiarazione_sostitutiva_modello_1 - Pagina 3 di 5 - Ultimo aggiornamento: 14/11/2017

4 - l Impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti e non si trova in una delle situazioni (stato o procedimento) di cui alla lett. b), c. 5, art. 80, D.Lgs. 50/2016; - non sussiste a suo carico alcuna causa ostativa alla sottoscrizione di contratti con la Pubblica Amministrazione e di esclusione dalle gare di appalto previste dalla vigente legislazione, in primis dall art. 80, D.Lgs. 50/2016 e dall art. 67, D.Lgs. 159/2011; - l Ufficio dell Agenzia delle Entrate competente per il rilascio del certificato di regolarità fiscale è il seguente (rif. art. 80, c. 4, D.Lgs. 50/2016): indirizzo postale Pec - l Impresa (apporre un segno di spunta accanto alla voce corretta): è in regola con la vigente normativa sull assunzione dei lavoratori disabili (Legge , n. 68 e ss.mm.ii.), come verificabile presso: ente certificatore indirizzo postale pec non è soggetta alla vigente normativa sull assunzione dei lavoratori disabili (Legge , n. 68 e ss.mm.ii.) in quanto (specificare i motivi; se del caso allegare apposito documento attestante tale situazione, ad es.: ultimo uniemens/dm10); - l Impresa, in quanto (cooperativa o consorzio fra cooperative), è regolarmente iscritta all Albo Nazionale degli Enti Cooperativi a far data dal al n (dichiarazione eventuale, solo se pertinente). Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE CON_DOCQSAF74006_rev0_albo_fornitori_dichiarazione_sostitutiva_modello_1 - Pagina 4 di 5 - Ultimo aggiornamento: 14/11/2017

5 (1) Per socio di maggioranza si intende la persona fisica o giuridica che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata. N.B. Nel caso di più di due soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza. La documentazione dovrà, invece, essere prodotta nel caso in cui i soci (persone fisiche o giuridiche) della società interessata al rilascio della comunicazione antimafia siano ciascuno titolari di quote o azioni pari al 50% del capitale sociale. (2) Devono essere indicati i procuratori generali e speciali che, sulla base dei poteri conferitigli, siano legittimati a partecipare alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui al D.Lgs. 50/2016, a stipulare i relativi contratti in caso di aggiudicazione e, comunque, più in generale, i procuratori che esercitano poteri che per la rilevanza sostanziale e lo spessore economico sono tali da impegnare sul piano decisionale e gestorio la società determinandone in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi. (3) Se del caso allegare documenti che dimostrino che vi sia stata completa e effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata che comporterebbe l esclusione dalle gare di appalto. N.B.: la presente dichiarazione va accompagnata da copia di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. La stessa va compilata al computer e va trasmessa a Contarina anche in formato pdf editabile al fine di facilitare l effettuazione dei controlli di legge previsti dal D.Lgs. 50/2016. CON_DOCQSAF74006_rev0_albo_fornitori_dichiarazione_sostitutiva_modello_1 - Pagina 5 di 5 - Ultimo aggiornamento: 14/11/2017