MODELLO INTEGRATO ENDOCRINOPATIE CRONICHE (MIEC): MODELLO SPERIMENTALE
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- Maria Teresa Cornelia Olivieri
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1 Workshop AME onlus La CRONICITA in ENDOCRINOLOGIA: DIMENSIONI e TREND ASSISTENZIALI Daniela Agrimi MODELLO INTEGRATO ENDOCRINOPATIE CRONICHE (MIEC): MODELLO SPERIMENTALE
2 Modello integrato EC Il MIEC è un modello organizzativo che prevede, concluso il percorso diagnostico, l adozione di piani di cura individuali e, ai fini della continuità assistenziale, di attività di supporto all autocura ed ai processi decisionali a domicilio. Tali funzioni sono condivise tra l equipe ambulatoriale, volontari esperti, MMG e paziente secondi i principi del chronic care model
3 STRATIFICAZIONE Lungo termine (PIC1) Medio-lungo termine (PIC2) Medio-breve termine (PIC3) Breve termine (PIC4)
4 PIC a lungo termine (PIC 1) Ipotiroidismo chirurgico (LT4) Ipotiroidismo autoimmune (LT4) Tiroidite cronica autoimmune (LT4) Struma nodulare (LT4)
5 PIC a lungo termine (PIC 1) Ipotiroidismo in tiroidite cronica autoimmune 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi mesi
6 PIC a medio-lungo termine (PIC 2)7-10 novembre 2013 Tiroidite cronica autoimmune, terapie interferenti (LT4) Ipotiroidismo primitivo e struma nodulare (LT4) Struma nodulare (LT4) Diabete mellito tipo 2 (AO) Microadenoma PRL secernente (CBG)
7 PIC a medio-lungo termine (PIC 2) Ipotiroidismo primitivo e struma nodulare (LT4) 6 mesi 6 mesi 6 mesi mesi
8 PIC a medio-lungo termine (PIC 2) Tiroidite cronica autoimmune((amiodarone, α interferone, litio) 4 mesi 4 mesi 4 mesi 4 mesi 4 mesi mesi
9 PIC a medio termine (PIC 3) Neoplasia tiroidea a basso rischio prognostico in remissione clinica (LT4) Diabete mellito tipo 2 (AO)
10 PIC a medio termine (PIC 3) Neoplasia tiroidea in remissione clinica (LT4) 6 mesi 6 mesi 12 mesi
11 PIC a breve termine (PIC 4) Neoplasia tiroidea a basso rischio prognostico in follow-up (LT4) Neoplasia tiroidea a rischio prognostico intermedio in follow-up (LT4) Ipertiroidismo in trattamento farmacologico Gravida con patologia tiroidea
12 PIC a breve termine (PIC 4) Neoplasia tiroidea in follow-up (LT4) 3 mesi 3 mesi 6 mesi
13 PIC a breve termine (PIC 4) Gravida con patologia tiroidea (LT4) 6 settimane 6 settimane 6 settimane 6 settimane 6 mesi
14 PIC (frequenza) n. Totale 578
15 Modello Macro Selfmanagement Visita ambulatoriale
16 Self-management
17 Self-management Programma di cura Supporto del MMG
18 Criteri clinici per il management INDICI di COMPENSO ORMONALE TIROIDEO Patologia Parametro Range terapeutico Ipotiroidismo TSH mui/ml Ipotiroidismo (donna età fertile) TSH mui/ml Struma nodulare (LT4) TSH mui/ml Neoplasia tiroidea (basso rischio) TSH mui/ml Neoplasia tiroidea (altro rischio) TSH 1.0 mui/ml Neoplasia tiroidea Tg < 1 ng/ml Gravidanza I trimestre II trimestre III trimestre TSH TSH TSH mui/ml mui/ml mui/ml
19 Criteri clinici per il management INDICI di COMPENSO GLICO-METABOLICO Patologia Parametro Range terapeutico Diabete tipo 2 di breve durata, assenza comorbilità e/o complicanze Diabete tipo 2 di lunga durata, ipoglicemie gravi, presenza di comorbilità e/o complicanze in stadio avanzato HbA1c < 7 % HbA1c 7-8 %
20 Criteri clinici per il management INDICI di COMPENSO LIPICO Patologia Parametro Range terapeutico T2DM senza complicanze cardiovascolari T2DM con complicanze cardiovascolari LDL LDL < 100 mg/dl < 70 mg/dl
21 Criteri clinici per il management INDICI di COMPENSO PRESSOREO Patologia Parametro Range terapeutico T2DM senza complicanze cardiovascolari T2DM con complicanze cardiovascolari P.A. P.A. < 130/80 mmhg <140/90 mmhg
22 Criteri clinici per il management INDICI di COMPENSO PONDERALE Parametro Range terapeutico Variazione ponderale Kg ~ 5 %
23 Self-management
24 Processo decisionale Advace Triage Counseling
25 Classi di manutenzione Esami in corso Eventi intercorrenti Post-FNAB Self-management Gravidanza Post-operatorio Pre-ablazione
26 Continuità assistenziale CARE MANAGER
27 Manutenzione (PIC-5)
28 Assistenza Ambulatoriale e Remota
29 Utenza accesso remoto
30 Utenza Ambulatoriale
31 Co-production
32 Recall Telefonico
33 Recall telefonico
34 MIEC L adozione del MIEC ha determinato: 1) Definizione di piani di cura secondo linee guida condivisi con MMG 2) Organizzazione dell equipe ambulatoriale con funzioni di assistenza in remoto e care management 3) Una gestione ponderata delle visite ambulatoriali programmate 4) La co-produzione di servizi con cittadini esperti
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