I vaccini combinati come strumento fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi del nuovo PNPV
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- Ladislao Abate
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1 I vaccini combinati come strumento fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi del nuovo PNPV Sintesi della redazione di GdV dell intervento di: G. Gabutti Professore ordinario dell Università di Ferrara Se facciamo un po di storia dobbiamo riconoscere che l introduzione dei vaccini combinati ha immensamente facilitato le strategie di sanità pubblica mirate alla prevenzione delle malattie infettive attraverso programmi di immunizzazione universale dell infanzia. Come si sarebbe affrontato il problema del crescente numero di somministrazioni a cui sottoporre un lattante ad ogni seduta, pur associando vaccini sicuri ed efficaci? Si poteva pensare di aumentare a dismisura il numero delle sedute vaccinali? Questo avrebbe comportato aspetti organizzativi non indifferenti e rappresentato un serio ostacolo per le famiglie. In definitiva, senza i vaccini combinati non si sarebbe potuto sviluppare un calendario vaccinale valido in termini di coperture universali. La cosiddetta Circolare Guzzanti del 1996 ha rappresentato un momento chiave in cui un ministero ha sancito 8
2 che tutte la vaccinazioni devono essere considerate di pari dignità e che dovessero essere inserite nel calendario senza più ragionare in termini di obbligo o semplice raccomandazione. E questo costituisce il riferimento normativo importante per la somministrazione di vaccini che combinano in un unica somministrazione principi che il nostro ordinamento continua a considerare obbligatori con antigeni la cui inoculazione resta una scelta individuale. Anche se l Italia deve essere considerato un paese a elevata copertura vaccinale dobbiamo ammettere che stiamo assistendo a un calo delle coperture. In alcuni casi sono stati superati livelli considerati a rischio perché, pur mantenendo livelli di protezione importanti, non permettono di mantenere un obiettivo fondamentale delle strategie vaccinali e cioè il controllo della circolazione dell agente infettivo. Quindi abbiamo ora diverse prove che agenti infettivi come la Bordetella e il C diphteriae continuano a circolare mantenendo il rischio di contagio in popolazioni a rischio. Analizzeremo questi esempi sulla base di dati epidemiologici pubblicati recentemente e vedremo quale sia l importanza della diffusione dei vaccini combinati per ridurre i rischi connessi alla continua circolazione di agenti infettivi. La bozza PNPV si pone l obiettivo ambizioso di raggiungere e mantenere coperture sopra 95% per DTPa, polio, HB Hib, e una dose di varicella entro i due anni a partire dalla coorte Ma vi sono aree di preoccupazione che riguardano la prevenzione di morbillo, rosolia, parotite e varicella per cui non sono mantenute soglie di copertura tali da indurre una sufficiente riduzione della circolazione dei virus. Ma le coperture sono ancora basse per altri vaccini importanti come quelli pneumococcico, meningococcico, quello per HPV, rotavirus. 9
3 Abbiamo esempi drammatici di quello che può succedere in caso di calo della copertura vaccinale. In Venezuela sono state riportate 23 morti per difterite. Circolazioni del virus selvaggio della poliomielite sono state segnalate in Medio Oriente, e casi di poliomielite paralitica sono ricomparsi nelle zone di guerra in Siria. Ovviamente, questo preoccupa anche per le ondate migratorie da zone di guerra verso l Europa. Dati pubblicati da Bergamini (Vaccine 1999) dimostrano che in Italia la sieroprotezione per la difterite si riduce con l età e ciò sottolinea l importanza dei richiami vaccinali. Il caso recente del decesso per pertosse a Bologna di una bimba di un mese, età in cui non avrebbe potuto essere ancora immunizzata, ripropone il problema della circolazione della Bordetella mantenuta da adulti non vaccinati o che hanno perso la protezione. Per la pertosse si è parlato di strategia del bozzolo, vaccinare, cioè, gli adulti per proteggere i neonati. Ma la copertura degli adulti non è semplice, dato che sfuggono alle campagne di vaccinazione mirate per età che possono essere condotte nei primi anni di vita o in età scolare. Palazzo e collaboratori nel 2016 hanno misurato la presenza di anticorpi nei confronti della tossina pertussica come segnale di avvenuto contatto in tempi più o meno recenti con Bordetella. Lo studio dimostra che è aumentata la quota di giovani adulti che hanno un titolo alto anti PT quindi hanno avuto un contatto con Bordetella Per quanto riguarda l efficacia sul campo dei vaccini combinati, quale migliore prova dei dati sull epidemiologia delle meningiti da Hib in Italia. Lo studio di dimostra che l infezione è praticamente scomparsa come pure sono del tutto controllate tutte le infezioni prevenibili con il vaccino esavalente. 10
4 Ma i cali di copertura possono compromettere questi risultati come dimostrato dal fatto che casi di meningite da Hib possono ancora verificarsi fra bambini non vaccinati. Il vaccino MPRV In Italia vi è una percezione non corretta della varicella. Posso anticipare dati su indagine campione di 500 genitori di figli con complicanze di varicella selezionati da Banca dati di Datanalysis che verranno presto resi noti e che indicano come i genitori non erano consapevoli dei rischi legati alla malattia, forse anche perché scarsamente informati dai loro medici di fiducia. Il Calendario vaccinale per la vita 2016 conferma l introduzione della vaccinazione estensiva contro la varicella. I dati a nostra disposizione suggeriscono che l uso del vaccino quadrivalente deve essere preferenziale. La cosomministrazione del trivalente e della componente varicella in sedi separate può essere fatta ma fa anche perdere un occasione di fare altre vaccinazioni in contemporanea. Per esempio, di somministrare nella stessa seduta il vaccino meningococcico. Infatti, come mostrato da Durando et al (Vaccine 34: 2016) la cosomministrazione di MPRV e Meningococco C non ha alcun impatto negativo, nè sulla risposta immunitaria nè in termini di incidenza di febbre. Il vaccino MPRV è già protettivo dopo una dose, riducendo i casi di varicella severa, ma la strategia ottimale deve prevedere la somministrazione di due dosi. E, come è stato dimostrato da studi condotti in Germania, una strategia basata sul vaccino quadrivalente è vincente. Certo bisogna discutere il problema delle convulsioni febbrili. Perché c è la febbre? Possiamo sostenere che responsabile ne è la componente morbillo. Infatti i dati immunitari dimostrano che la risposta anticorpale nei confronti della componente morbillo è più 11
5 alta dopo la somministrazione del vaccino quadrivalente. Del resto, la cosomministrazione MPR+V non risolve del tutto il problema dato che anch essa provoca febbre che può essere elevata. La valutazione del ruolo della vaccinazione MPRV sull incidenza di convulsioni febbrili nel bambino piccolo non è semplice. Infatti, ci troviamo di fronte a un forte rumore di fondo come dimostrato. Dati del Canale verde di Verona evidenziano che per le convulsioni febbrili non c è una grande differenza fra cosomministrazione e quadrivalente. Nello studio condotto da Cocchio et al. (Human vaccines and immunoteherapeutics) le reazioni locali sono di più nel caso di cosomministrazione e non sono state riscontrate differenze significative di casi di convulsione febbrile dopo vaccinazione MPRV o MPR+V. Lo stesso si può dire per quanto riguarda la frequenza e la gravità di reazioni avverse locali. In conclusione, possiamo dire che il Il PNPV pone obiettivi sfidanti e che i vaccini combinati sono lo strumento vincente. 12
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