ADHD E MEDICINE NON CONVENZIONALI

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1 ADHD E MEDICINE NON CONVENZIONALI E. Costa 1, V. Meuti 1, P. Roberti Di Sarsina 2 PREMESSA Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD, nell acronimo inglese e DDAI nella traduzione italiana), è la più recente diagnosi utilizzata per descrivere una popolazione eterogenea e vasta di bambini, adolescenti ed adulti che presentano una serie di problemi, riassumibili in difficoltà attentive ed incapacità nel controllo del movimento e degli impulsi. E una delle diagnosi che più frequentemente viene posta in età infantile e rappresenta un rilevante problema di salute in ambito di costi sanitari. L ADHD è tra le sindromi più controverse, dibattute e studiate negli ultimi decenni dalle Comunità Scientifiche e dall opinione pubblica: infatti, non vi è accordo nel definirne l eziologia, la soglia diagnostica, la gravità dei sintomi e la valutazione dei trattamenti più opportuni, ma addirittura, secondo il parere di alcuni esperti, l ADHD sarebbe solo un insieme di comportamenti disfunzionali, non necessariamente indicativi di una psicopatologia. Per converso per la medicina ufficiale l ADHD è un vero e proprio disturbo, secondo i più ad origine multifattoriale, con prognosi negativa se non curata in tempo. La crescita esponenziale nella formulazione di tale diagnosi, avvenuta soprattutto negli Stati Uniti, ma estesasi negli ultimi anni anche nei Paesi Occidentali, è, senza dubbio, allarmante, soprattutto se si considera che il trattamento più usato è, come discuteremo in seguito, farmacologico. Il problema che l ADHD pone in maniera forte é il confine labile e spesso poco definibile tra normalità e patologia, in questo caso reso maggiormente incerto dal fatto che si tratta di bambini ed adolescenti, quindi di esseri umani con variabili ed infinite potenzialità di sviluppo e cambiamento. Questo disturbo, così come altri disturbi del comportamento dilaganti in età infantile e adolescenziale, sembra essere l espressione di cambiamenti che toccano la società, i legami familiari ed i modelli educativi. In questo lavoro, dopo una breve presentazione dell ADHD secondo i criteri più accreditati della medicina ufficiale, si esporrà una parziale rivisitazione della letteratura sull uso di trattamenti alternativi: medicine non convenzionali, presidi dietetici, terapie fisiche, ecc, sperimentati in concomitanza o in alternativa ad i trattamenti convenzionali. CENNI STORICI E ATTUALE DEFINIZIONE NOSOGRAFIA Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività venne descritto per la prima volta agli inizi del 1900, quando Gorge Still nel 1902 fece la prima descrizione del disturbo, e pubblicò su Lancet alcune osservazione su un gruppo di bambini che presentavano un deficit nel controllo morale ed una successiva vivacità e distruttività, affetti secondo l autore da una turba neuropsichiatrica organica. William James, padre della psicologia americana, parlò di un deficit nel controllo morale, nella concentrazione e nell inibizione della volizione, tra loro legati ad un sottostante difetto neurologico. Dopo la prima guerra mondiale, alcuni ricercatori notarono che bambini che avevano contratto l encefalite mostravano comportamenti iperattivi e impulsivi, simili a quelli di militari che avevano 1 Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Sapienza Università di Roma 2 Dipartimento di Salute Mentale, AUSL Bologna 1

2 subito danni cerebrali: si arrivò alla conclusione che alcuni tipi di lesione celebrale potessero causare iperattività. Il disturbo venne definito: disfunzione cerebrale minima perché si supponeva esistesse un danno cerebrale che non era però possibile identificare da un punto di vista empirico. Nel 1968 comparve la seconda edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), pubblicato dall American Psychiatric Association, nel quale si introdusse la diagnosi reazione ipercinetica del bambino. La scelta di questo termine enfatizzava l importanza dell aspetto motorio a scapito di quello cognitivo. L edizione successiva del manuale, il DSM-III, utilizzava l espressione diagnostica disturbo da deficit di attenzione. Tale cambiamento nosografico, presupponeva un mutamento nella lettura della sindrome, di cui si sottolineava la centralità degli aspetti cognitivi rispetto a quelli motori e comportamentali. L edizione riveduta del DSM-III (1987), ha introdotto la definizione disturbo da deficit di attenzione/iperattività.. Il disturbo è anche stato definito dall Organizzazione Mondiale della Sanità come Sindrome Ipercinetica (ICD-9, 1992) nel 1992 e, nel 1997, come Disturbo Ipercinetico (ICD-10,1997). La più recente descrizione nosografico-diagnostica della Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività è quella del DSM IV(1994): in questo manuale l Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder é definito come una persistente modalità di disattenzione e/o di iperattività-impulsività che è più frequente e più grave di quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un livello di sviluppo paragonabile. Per porre diagnosi, i sintomi devono comparire prima dei 7 anni, deve essere presente una compromissione in almeno 2 contesti (a casa, a scuola, sul lavoro), deve esservi una evidente interferenza con il funzionamento sociale, scolastico, lavorativo, sei o più dei sintomi che definiscono i criteri di iperattività/impulsività devono essere presenti da almeno 6 mesi ed assumere caratteristiche di rilievo, quali quelle riportate a seguire: -la disattenzione deve configurarsi come una persistente difficoltà a concentrarsi, a mantenere l attenzione in impegni scolastici o in attività di gioco, una facilità estrema alla distraibilità ed una difficoltà ad impegnarsi in attività che richiedono uno sforzo mentale protratto; -l iperattività deve essere caratterizzata dalla necessità di essere sempre in movimento, dal passare da un attività all altra, da una difficoltà complessiva di dedicarsi in maniera tranquilla ad attività piacevoli; -l impulsività deve estrinsecarsi in una difficoltà presentata da questi bambini, nel rispettare le regole, nell attendere il proprio turno in qualunque tipo di attività. Le manifestazioni del disturbo possono variare con l età: in età prescolare sarebbero più evidenti l iperattività motoria, i cambiamenti repentini d umore e le difficoltà nel sonno; nell età scolare emergerebbero maggiormente sintomi quali la disattenzione e i disturbi dell apprendimento, che possono associarsi a problemi psichici quali bassa autostima, depressione, atteggiamenti oppositivi. Per consentire una diagnosi di ADHD, bisogna escludere la presenza di altre condizioni morbose, quali il Disturbo d ansia, dell umore, quelli generalizzati dello sviluppo e i Disturbi Bipolari. Il manuale diagnostico, definisce tre sottotipi per il disturbo, in base alla prevalenza delle manifestazioni: -sottotipo disattento (ADD); -sottotipo iperattivo; -sottotipo combinato. Secondo i dati dell A.P.A.(1994), l incidenza del disturbo nella popolazione in età scolare riguarderebbe una percentuale che varia dal 3 al 5% e sarebbe 5 volte più frequente nei maschi che nelle femmine: nei primi il disturbo sarebbe più facilmente identificabile, in quanto la tendenza all aggressività avrebbe caratteristiche più marcate e renderebbe più evidente il problema. L ICD-10, invece, indica una quota che interessa il 2% della popolazione infantile. L'ADHD persisterebbe fino all'adolescenza in circa due terzi dei casi, e fino all'età adulta in oltre un terzo dei casi, con comorbilità quali: disturbi dell'adattamento, dell apprendimento, disturbo oppositivo provocatorio, depressione, tossicomanie, ecc. La sua presenza, e soprattutto persistenza, 2

3 rappresenta, secondo molti clinici, un predittore in età infantile di cattivo adattamento psicosociale in età adulta. La International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) dell'organizzazione Mondiale della Sanità, invece, utilizza il termine "disturbo ipercinetico" per una diagnosi definita più restrittivamente. Essa differisce dalla classificazione del DSM-IV in quanto tutti e tre i problemi di attenzione, iperattività e impulsività devono essere contemporaneamente presenti e deve essere soddisfatto il criterio più rigoroso della loro presenza in una molteplicità di setting, mentre la presenza di un altro disturbo costituisce un criterio di esclusione. ALCUNE RIFLESSIONI Si evince, da quanto riportato, come il DSM IV definisca dei criteri obbligatori, assolutamente indispensabili per la diagnosi (in questa, come in tante altre patologie, ancora più discutibili), allargando le manifestazioni cliniche al loro verificarsi in diversi contesti. Sappiamo che le situazioni, nella pratica clinica, sono ben più complesse, e come, soprattutto in strutture plastiche ed in divenire come sono i bambini e gli adolescenti, i contesti ambientali e relazionali abbiano una funzione modulatrice o al contrario minacciosa, e pertanto un peso rilevante sugli aspetti emotivi e conseguentemente comportamentali. E esperienza comune, anche non in ambito prettamente patologico, di quanto gli aspetti relazionali, affettivi, modifichino i diversi comportamenti in maniera, a volte, sorprendente in aree quali quelle scolastiche, risocializzanti ed in contesti familiari. Queste classificazioni oggettivanti, da un lato hanno avuto il merito di fornire delle indicazioni condivise nel caos delle definizioni patologiche in psichiatria, nel tentativo di adottare linee guida comuni e condivisibili nei diversi approcci terapeutici, d altro canto hanno determinato nei fatti un notevole, a mio avviso, impoverimento nella pratica psichiatrica imperante, che sempre più è influenzata da linee-guida, con una progressiva perdita di vista del compito medico fondamentale, che è quello di prendersi cura del singolo individuo, con la sua storia personale, con le variabilità psicologiche/psichiatriche, che spesso non possono essere considerate (sia pur nell espressione fenomenologica simile dei sintomi manifesti), comprovanti disagi equiparabili. DIAGNOSI Come già sottolineato, la validità ed affidabilità della diagnosi è il primo problema che una parte del mondo scientifico pone. Diversi ricercatori sottolineano come, in assenza di marcatori specifici, la diagnosi venga posta utilizzando una lista di sintomi comportamentali, che vengono definiti disfunzionali, e l osservazione del bambino, in quanto non esistono indagini strumentali e/o laboratoristiche precise; pertanto, per molti clinici le basi scientifiche del disturbo sono traballanti, non vi sono infatti chiare prove indicative di un danno cerebrale strutturale. Tra gli strumenti di valutazione utilizzati per l iter diagnostico dell ADHD esistono le interviste diagnostiche (come la Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version, K- SADS-PL e la Interview for Children Symptoms, revised for DSM-IV,PICS IV), in genere semi-strutturate, che registrano informazioni sui sintomi psichiatrici e sul funzionamento sociale degli adolescenti al momento della somministrazione e raccolgono dati relativi agli anni precedenti, codificando tutti i maggiori sintomi psichiatrici con una valutazione sintetica del funzionamento adattivo. Vi sono poi diverse scale di valutazione dei sintomi dell ADHD e dei sintomi dei disturbi dirompenti del comportamento, quali l ADHD Rating Scale e la SNAP-IV (Swanson, Noland, and Pelham) e questionari somministrati a genitori e insegnanti, come la Conner s Rating Scale o la CBCL, che permettono di rilevare importanti informazioni sul comportamento sociale, accademico ed emotivo dei bambini di età compresa tra i 3 e 17 anni. Consentono non solo di misurare gli aspetti dimensionali, 3

4 valutando Oppositività, Problemi cognitivi, Iperattivita, Ansieta -timidezza, Perfezionismo, Problemi di socializzazione, Problemi di natura psicosomatica, ma anche di definire una diagnosi categoriale di alcuni disturbi dirompenti del comportamento. E necessario poi verificare il livello cognitivo del paziente attraverso altre scale, tra cui la Scala di Intelligenza Wechsler per bambini Riveduta (WISC-R, OS, Firenze, 1994), che, oltre a valutare il livello cognitivo complessivo del bambino, consente anche di raccogliere numerose informazioni utili sul funzionamento cognitivo del soggetto. Sia per quanto riguarda i criteri di osservazione che i questionari diagnostici, c è da rilevarne l estrema variabilità, da un lato riferita ai contesti: è noto, per chi come noi si occupa di psicopatologia, che sia bambini che adolescenti (ma un discorso analogo si può estendere agli adulti), in contesti differenti (ambientali, relazionali, ecc) possono manifestare comportamenti variabili. D atra parte, numerosi studi effettuati nel campo della baby osservation hanno evidenziano come la soggettività degli osservatori sia spesso determinante nell influenzare il comportamento osservato e la successiva valutazione in termini psicopatologici. Riassumendo, i questionari maggiormente utilizzati in campo scientifico, sono stati messi a punto da Conners nel 1969: - il Parent Symptom Questionnaire (PSQ), questionario rivolto ai genitori; - la Teacher Rating Scale (TRS), questionario rivolto agli insegnanti; - la Conners-Wells Adolescent Self-Report Scale: scala di autovalutazione per adolescenti; - La Clinical Global Impression : scala di valutazione globale. Altre Scale di valutazione sono: -La Self control rating scale (SCRS); -La ACHENBABACH. EZIOLOGIA Secondo le ipotesi più accreditate della medicina ufficiale, la sindrome avrebbe un eziologia multifattoriale, includente cause genetiche, ambientali e perinatali, che determinerebbero le manifestazioni cliniche. Numerosi studi sono stati effettuati nella ricerca genetica, prendendo in considerazione le famiglie, i fratelli, i gemelli omo ed eterozigoti, nel tentativo di dimostrare uno specifico meccanismo di trasmissione ereditaria; occorre tuttavia sottolineare come non sia stata dimostrata sperimentalmente la causalità diretta di alcun gene o pool di geni, e che nessun marcatore biologico sia stato individuato con certezza alla base del disturbo. Studi neurochimici hanno considerato l ipotesi catecolaminergica. Le ipotesi patogenetiche più accreditate, prendono in considerazione la disfunzione dei sistemi dopaminergici e l alterazione di strutture cerebrali preposte al mantenimento dell attenzione (sistema talamo-frontale). TERAPIA Le terapie classicamente più usate sono di natura farmacologica e psico-comportamentali. Il trattamento d elezione per il disturbo è farmacologico con sostanze psicostimolanti quali il metilfenidato e l amotoxetina. Il MPH è il farmaco più usato ed al centro di un acceso dibattito scientifico. E uno psicostimolante amfetaminico che inibisce la ricaptazione sinaptica delle monoamine cerebrali. Gli psicostimolanti facilitano il rilascio delle catecolamine dalle zone di accumulo sulle sinapsi del sistema nervoso centrale e inibiscono il riassorbimento (reuptake). Sebbene l esatto meccanismo di questo processo non sia del tutto noto, si pensa che gli psicostimolanti aumentino la concentrazione di noradrenalina e dopamina nei gangli della base, nel mesencefalo e nella corteccia prefrontale, migliorando i processi attentivi e le 4

5 capacità di concentrazione. Come risulta da autorevoli fonti scientifiche milioni di bambini statunitensi (ma, sia pure non così su larga scala, il fenomeno si è andato evidenziando anche in Europa), vengono diagnosticati come affetti da ADHD, in maggioranza maschi ed alla maggior parte vengono prescritti farmaci, il più comune dei quali è il Metilfenidato. La Food and Drug Administration ha classificato il metilfenidato come una droga di classe II, nello stesso gruppo delle amfetamine, morfine, oppio e barbiturici (Breggin, 1995). Si tratta di un farmaco che può determinare gravi effetti collaterali, quali dipendenza, depressione, insonnia, comportamenti autolesivi, aumento della pressione sanguigna, aritmia, ritardo nella crescita, alterazioni del sistema immunitario. Sembra inoltre che il farmaco in questione esponga i bambini che l assumono a maggior rischio di allucinazioni e fenomeni psicotici. Tra i numerosi dati inquietanti relativi all uso del Metilfenidato, vi è la comunicazione dell ISS che divulga come l FDA ed il National Institute of Menthal Health abbiano reso noto in uno studio pubblicato sull American Journal of Psychiatry, alcuni casi di morte improvvisa in bambini in terapia con il Metilfenidato (fonte: L Atomoxetina (Stattera) è un inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina a livello presinaptico; anche per questo farmaco sono state segnalate reazioni avverse, quali aritmie cardiache, ideazione suicidaria, convulsioni. Una recente revisione dei dati ha mostrato che l Atomoxetina è associata a grave rischio per lo sviluppo di disturbi psichiatrici quali sintomi psicotici o maniacali ( Tra gli altri trattamenti classici vi è il trattamento psicoeducativo che comprende un training cognitivo-comportamentale sul bambino, un parent-training ed interventi con gli insegnanti. Le Linee guida alla diagnosi e alle terapie farmacologiche dell ADHD, formulate dalla Società Italiana di Neuropsichiatria e divulgate nel giugno 2002, dichiarano che gli psicostimolanti sono la terapia più efficace per i soggetti con tale disturbo e che sono i farmaci maggiormente studiati in età evolutiva. L ISS ha emesso nel 2008 un comunicato inerente il primo anno di attività del Registro italiano dell ADHD: nel nostro Paese sono stati accreditati 125 Centri di riferimento per la diagnosi e la predisposizione dei piani terapeutici, di cui 75 attivi. Nel comunicato si enuncia che 626 tra bambini ed adolescenti sono stati sottoposti a trattamenti multimodali, il 44% ha ricevuto metilfenidato ed il 56% atomoxetina. ALCUNE CONSIDERAZIONI Questi dati meritano un attenta riflessione sul senso della psichiatria, disciplina nella quale si è assistito negli ultimi decenni ad un dilagare delle neuroscienze. L intervento farmacologico si configura, sempre più, come una semplicistica scorciatoia terapeutica, che in questo, come in altri casi, può provocare danni a volta irreversibili e drammatici. Certamente i trattamenti farmacologici determinano a volte un miglioramento sintomatologico, un migliore adattamento (a mio avviso, necessario in casi di estrema gravità, nei quali le condizioni cliniche e l eventuale comparsa di effetti collaterali andrebbe monitorata strettamente; tali presidi andrebbero utilizzati come tamponi in situazioni di particolari acuzie in attesa di ripensare ad interventi meno pericolosi ). Non bisogna dimenticare tuttavia che in alcuni casi si è verificato e riverifica un uso disinvolto, per non dire improprio di tali presidi che ha come prezzo un amputazione delle potenzialità del soggetto. Ciò è tanto più vero quando si prendono in considerazione bambini ed adolescenti, e se si considera l enorme neuroplasticità in queste epoche della vita. A tal proposito è interessante ricordare la differenza tra la scuola francese e quella anglosassone: la prima pone l attenzione prevalentemente su aspetti fenomenologici-relazionali, la seconda su aspetti comportamentali e su fondamenta organicistiche. Gli autori francesi sottolineano come sia importante la differenza tra il concetto di iperattività, usato dagli autori anglosassoni, e quello francese di instabilità ( l acronimo francese indicante la sindrome è HADA), per l origine epistemologica: il concetto di iperattività è l eredità di un termine derivato dalla neurologia, per indicare le sequele dell encefalite di Van Economo, il concetto di instabilità ha invece origini fenomenologiche e influenze psicoanalitiche. 5

6 Questo ha incidenza sul trattamento: prevalentemente farmacologico nei paesi anglosassoni, psicoterapico in Francia (P.Jeammet, 1999). Inoltre i reali benefici a lungo termine dei trattamenti farmacologici sono discutibili e poco documentati, così come una serie di effetti collaterali, a volte decisamente allarmanti, la cui portata, secondo pareri diffusi di esperti, si comprenderà in pieno solo negli anni futuri. In un recente articolo pubblicato sulla rivista Psichiatria di Comunità, S. Garattini dell Istituto di ricerche Mario Negri, a proposito della farmacoterapia in psichiatria, scrive: è spiacevole concludere che in questo trentennio i progressi se pur ci sono stati, sono stati modesti bisogna anche segnalare un diffuso uso improprio che determina un vero e proprio consumismo. L autore continua segnalando come farmaci quali gli SSRI e le BDZ siano spesso usati impropriamente, portando a forme di dipendenza difficilmente reversibili (Garattini S., 2008). L utilizzazione sfrenata dei farmaci, che spesso determina, per dirla con E. Borgna, solo una cancellazione farmacologia delle emozioni, sembra configurarsi sempre più come l espressione del solco oggettivante ed omogeneizzante delle neuroscienze (E. Borgna, 2005). Un ultima riflessione riguarda il DSM, nelle sue successive edizioni. Questo manuale, al quale si riconosce il merito di essere pragmatico ed utile sia nel campo della ricerca che della clinica, ha per converso siglato dei principi terapeutici che spesso rispondono più a pressioni economico-politiche che sanitarie. In questo panorama dominato dalla cultura medica ufficiale, che sempre meno sembra soddisfare le richieste di cura dei cittadini, negli ultimi decenni, è emerso un bisogno crescente di trattamenti più personalizzati e soddisfacenti, che comportino i minori effetti collaterali possibili. ADHD e MEDICINE NON CONVENZIONALI L interesse nel mondo scientifico e nell opinione pubblica circa l uso di terapie alternative nelle patologie psichiatriche trova conferma in un vasto panorama di ricerche che si stanno sviluppando anche nel campo delle patologie infantili. Numerosi studi evidenziano come sia sempre più diffusa tra i cittadini, la richiesta di un approccio individualizzato, globale, teso a promuovere il maggior equilibrio possibile, con i minori effetti collaterali. Come è noto, le Medicine Non Convenzionali (MNC), pur nella diversità epistemologica che contraddistingue i vari indirizzi di pensiero, rivolgono la loro attenzione terapeutica all essere umano ed alle sue peculiari caratteristiche personali, relazionali ed ambientali. E evidente che, in diversi ambiti, a fronte della crescente medicalizzazione alla quale si viene spinti dalla medicina ufficiale, emerga un esigenza di cura diversa, che preveda una presa in carico personalizzata, in alternativa o a completamento di cure mediche prevalentemente farmacologiche. Bisogna inoltre considerare che anche nel mondo scientifico ufficiale vi è concordanza nel ritenere che i migliori risultati terapeutici si ottengono, in questa sindrome, con un approccio multidimensionale, includente presidi dietetici, interventi sull ambiente, cognitivi/educativi, fisici (Patel 2007; Rojas 2005; Chan 2002). In un recente articolo, Sandford e Newmark indicano ciò che, a loro avviso, si dovrebbe mettere in campo per un approccio multimodale al disturbo: -trattamento integrato volto a supportare le capacità del bambino -ottimizzare il contesto familiare ed ambientale -discutere/educare ad una dieta salutare -raccomandare l eliminazione di coloranti artificiali -valutare il ruolo dell ipersensibilità agli allergeni alimentari -valutare i livelli sierici di ferritina e di zinco all interno dei globuli rossi -trattare i bambini con acidi grassi omega-3 (Sanford C., Newmark MD, 2009). Diversi lavori evidenziano come sempre più spesso i genitori ricorrano a cure alternative (Brown 2005). 6

7 In una ricerca effettuata nel Massachusetts, sono stati intervistati 114 genitori, sull eventuale uso di CAM per i loro figli con ADHD. E emerso che il 54% di loro si era rivolto a cure alternative, terapie espressive, dieta, manipolazioni, ecc. (Chan et al.,2003). In un altro studio, effettuato a Melbourne con l obiettivo di valutare l incidenza dell uso di terapie complementari da parte dei genitori ed il loro livello di soddisfazione, è emerso che su 75 famiglie, 50 avevano o facevano al momento uso di terapie alternative, le più comuni della quali erano modificazioni dietetiche, apporti vitaminici o minerali, aromoterapia, chiropratica (Sinha D., Efron D., 2005). Anche in uno studio condotto da Bussing nel 2002 negli Stati Uniti, l uso di CAM è risultato elevato presso famiglie con figli con ADHD o con sospetto di tale disturbo; risultato analogo è stato ottenuto in Australia (Concannon 2005), dove nel 71%dei casi i genitori di bambini con ADHD ricorrevano all uso di terapie non convenzionali. Vi sono in letteratura, numerose evidenze sull efficacia di terapie non convenzionali, associate a modificazioni dietetiche (apporti e o/modifiche), terapie fisiche (massaggi, agopuntura, ginnastiche mediche), modificazioni degli stili di vita, nel trattamento dei disturbi infantili. Secondo diversi autori, le terapie alternative sarebbero efficaci nei casi di ADHD moderati, in bambini al di sotto dei 6 anni, o con sintomi severi con associati disturbi del sonno o in comorbilità con altri disturbi del comportamento (Arnold E., 1999). Diversi studi, infine, pur sottolineando la necessità di ulteriori ricerche sistematizzate sull impiego delle CAM, al fine di fornire prove più rigorose su efficacia e sicurezza delle stesse, ne evidenziano i potenziali benefici come terapie aggiuntive e di supporto in bambini con ADHD (Patel 2007, Brown 2005, Rojas 2005). Tab. 1: Complementary and alternative medicine: use and efficacy in treatment children with Attention deficit hyperactivity disorder. Autore, Paese, Anno Titolo Obiettivi,campione e disegno studio Risultati Principali e Conclusioni Bussing R, Zima BT et al., USA, Preuss U, Ralston SJ et al., Europe, Use of complementary and alternative medicine for symptoms of ADHD Study design, baseline patient characteristics and intervention in a cross-cultural framework: results from the ADORE study Type: observational study. Aim: to describe use of CAM among children with or at risk of ADHD. Sample:1615 parents of children of Elementary school. Methods: telephone screening survey Type: Multi-centric study. (ADORE: ADHD Observational Research in Europe). Prospective Observational Study. Aim: to describe the relationship between treatment regimen and 822 parents have a child with ADHD or suspected. Among them, use of CAM is high (9-12% in ADHD, 7% in suspected ADHD, 3% in emotionally concerned parents). Conclusions: Providers should inquire about non traditional intervention and educate family. Patients mean age: 9.1years, 84%male. Diagnosis with: DSMIV et/or ICD10. Onset of problem:5.1years. Baseline scale indicate: moderate to severe ADHD, co-existing 7

8 quality of life in ADHD children. Sample: 1478 children of 10 European countries. Methods: Data were collected at 7 time points for 2 years. problem and significant impairment. Treatment offered: pharmacotherapy(25%), psychotherapy(19%), combination(25%),other therapy(10%), no treatment(21%). Concannon PE, Tang YP, Australia, Management of ADHD: a parental perspective. Type: communitybased study Aim: To explore parental perception of diagnosis and overall treatment of their children. Sample: 7226 parents of children (aged 10-12), 278 with ADHD. Methods: questionnaire on their perception of diagnosis, treatment and overall management. 82% of children had tried medication, 42% behavioural intervention, 71% nonconventional treatment (elimination diet or fatty acid supplementation)- considered helpful in 1/3 of cases. 55% of parents were satisfied with their child s care (exp. under medication and with 6 monthly reviews. ) Conclusions: Parents are satisfied with stimulant medication and frequent review. Non-conventional medicine is widely used. Behavioural intervention is underutilized. Sinha D, Efron D. Australia, (Melbourne), Complementary and alternative medicine use in children with Attention deficit hyperactivity disorder Type of study: Research article. Aims: to determine lifetime incidence of CAM use in a clinical sample of ADHD children, the reason to choose CAM and the proportion who informed paediatrician. Sample: outpatients, 5-17 years with ADHD diagnosis. Methods: 20-items questionnaire 67.6% of families use CAM (most common: modified diet, vitamins or mineral, dietary supplements, aromatherapy, chiropratics). Reported effectiveness is variable. Choose of CAM: minimizing symptoms, adding benefit to conventional treatment, avoiding side effects. 64% informed paediatrician. Conclusion: many CAM therapies not 8

9 Chan E, Rappaport L, Kemper K., USA,(Boston), Bussing R, Schoenberg N et al., USA, Ralston SJ et al., Europe, Complementary and Alternative therapies in Childhood Attention and hyperactivity problems Knowledge and information about ADHD: evidence o cultural differences among african-american and white parents. ADHD observational research in Europe Type of study: Crosssectional study. Aim: prevalence and factor associated with use of CAM. Type of study: observational study. Aim: to examine possible differences in ADHD knowledge. Sample: 486 africanamerican and white parents of children at high risk for ADHD. Methods: telephone and face-to-face interview. Type of study: Prospective study. Aim: to describe the relationship between treatment prescribed and quality of life. Sample: patients treated with naturalistic care. undergone to research trial and is not recommended to suspend conventional treatment. 54% of parents reported using CAM (expressive therapies, vitamins, dietary manipulation), because they consider them natural therapies and to having more control over treatment.11% discuss this use with clinician. Fewer Africa American parents had ever heard about ADHD, and more attribute it to excessive sugar. On the first 315 patients conclusion showed negative effects on psychosocial development and quality of life. Patel K et al, USA, 2007 Rojas N, Chan E., USA, (Massachusetts), 2005 A Comprehensive Approach to Treating Autism and ADHD: A Pre-pilot Study Old and new controversies in the alternative treatment of ADHD Type: Open label study Sample:10 children aged 4-10 years diagnosed autistic spectrum disorders and ADHD. Aim: to observe the effects of multidimensional treatment Review on the use of CAM for ADHD After treatment for 3 to 6 months with multidimensional treatment all 10 children showed significant improvement in many areas of social interactions and Behaviour Potential benefits of CAM as part of an overall treatment plan, but lack support as 9

10 Arnold LE, USA (Ohaio), 2005 Panei P, Geraci A, (ISS), Italia, Chan E., USA 2002 Kemper K., Alternative treatments for adults with ADHD Il disturbo da deficit attentivo con iperattività: terapie classiche e complementari The role of complementary and alternative medicine in ADHD. Lifestyle and complementary therapies for ADHD: how health professional can approach patients Review of alternative treatments on adults with ADHD Review. To discuss a conceptual model of CAM as therapies to treat ADHD Review effective sole treatment More rigorously designed studies are needed 24 alternative treatment were identified ranging in scientific documentation discretiting controlled studies in which clinical trials are equivocal and have no systematic data Th classiche: psicoterapie, terapie comportamentali, incontri con genitori e intervento scolastico + terapia farmacologica. Metilfenidato e atomoxetina. Th complementari: omeopatia, antroposofica, osteopatia, massaggi, fitoterapia, cromoterapia, yoga, meditazione, neurofeedback, dieta. CAM is very attractive for family-it could be important incorporate a systematic approach to discuss CAM with family Analyze the utility and safety of different alternative methods Complementary and alternative medicine in developmental disabilities Review Biologically based therapies, vitamin supplementation, dietary modification, biofeedback treatment are used widely. Studies on the effectiveness and safety of CAM are necessary. 10

11 MATERIALI E METODI: Obiettivo del presente studio è valutare l impiego e l efficacia delle diverse tipologie di terapie alternative e complementari nel trattamento di soggetti con ADHD. A tal fine è stata realizzata una revisione sistematica della letteratura, utilizzando le banche dati di PubMed, Medline, PsycINFO e Cochrane. Tale ricerca è stata condotta esaminando gli articoli presenti in letteratura dal 1985 al gennaio 2010, raccolti utilizzando le seguenti parole chiave: ADHD, CAM, homeopathy, diet modification, diet supplementation, nutritional intervention, essential fatty acids, herbal therapy, massage, yoga, meditation, gymnastic, biofeedback, chinese medicine, acupunture, placebo. Degli articoli prodotti dalla ricerca, ne sono stati selezionati 108, che sono risultati pertinenti ai fini del presente studio. RISULTATI: a) OMEOPATIA L omeopatia è un sistema medico basato sul principio del trattare il simile con il simile, in base al quale le stesse sostanze naturali (o create dall uomo) che sono capaci di causare uno specifico stato di malattia nel soggetto sano, possono essere utilizzate a differenti diluizioni per curare quegli stessi sintomi quando questi si manifestano come parte di una patologia. L omeopatia, nel suo impiego clinico, si focalizza sulle caratteristiche e sugli aspetti qualitativi dell esperienza individuale e della sintomatologia unica di ogni paziente ed usa queste informazioni per determinare la prescrizione appropriata per ogni individuo. Da una revisione Cochrane pubblicata nel 2009, emerge che in Gran Bretagna circa l 11% dei bambini al di sotto dei 16 anni e l 1,9% della popolazione adulta ricorre a cure omeopatiche: in particolare, si rileva un crescente interesse nei confronti delle potenzialità di questa disciplina come intervento nonfarmacologico per l ADHD, in alternativa ai trattamenti farmacologici convenzionali. Secondo le conclusioni della revisione Cochrane, che ha analizzato una serie di banche dati ed esaminato 4 studi giudicati ammissibili in base ai criteri di inclusione utilizzati, non vi sono al momento evidenze sufficientemente robuste per sostenere l efficacia dell omeopatia nel trattamento del disturbo. Ad oggi, infatti, sono stati realizzati soltanto 3 trials controllati e randomizzati, ed in tutti è stato preso in esame un campione limitato di soggetti. Inoltre, tra di essi esiste una significativa eterogeneità sulle modalità di operazionalizzazione del trattamento omeopatico. Strauss (2000) ha utilizzato una serie di medicamenti dati senza individualizzazione ai pazienti e per un periodo limitato di tempo; l analisi dei dati di questo studio non indica un effetto benefico del trattamento omeopatico rispetto a placebo. Jacobs (2005) ha effettuato uno studio su 43 bambini di età compresa tra i 6 e i 12 anni, in cui è stato ottenuto un miglioramento nella sintomatologia ma non sono state riscontrate differenze significative tra il gruppo sottoposto a trattamento omeopatico e quello a cui è stato somministrato un placebo. In questo studio è stata utilizzata una forma di trattamento individualizzato, ma per un periodo di 18 settimane, considerato dagli esperti troppo breve per mostrare i benefici dell omeopatia. E stato suggerito, in tal senso, che effettuare uno studio osservazionale precedente, che utilizzi differenti protocolli di trattamento, per un periodo di circa 6-12 mesi, sarebbe necessario al fine di identificare la corretta dose di medicamento necessaria per ottenere un miglioramento sintomatologico (Frei 2007). Frei (2001) si è servito di un protocollo di trattamento basato su uno studio osservazionale, in cui è stato utilizzato un periodo di tempo non limitato per l identificazione della dose ottimale. In tale studio, effettuato su 115 bambini di età compresa tra i 3 ed i 17 anni, dopo un tempo medio di trattamento di 3 mesi e mezzo con un medicinale omeopatico, è stato ottenuto un 11

12 miglioramento nel 75% dei casi, mentre per il restante 25% è stato necessario somministrare metilfenidato. Uno studio successivo (Frei 2005), effettuato su 62 bambini con ADHD di età compresa tra i 6 e i 16 anni, ha valutato l effetto del rimedio omeopatico rispetto a placebo, mostrando, dopo 12 settimane, la presenza di un effetto terapeutico modesto ma statisticamente significativo del trattamento omeopatico rispetto al placebo, in particolare per quanto riguarda gli aspetti cognitivo/comportamentali. Studi successivi di Frei (2006, 2007, 2009), volti ad ottimizzare la prescrizione omeopatica, hanno evidenziato come un periodo osservazionale di 12 mesi e l utilizzo di questionari per l identificazione dei sintomi cardine, comporti un aumento significativo dell efficacia della prima prescrizione. C è da considerare che la ricerca clinica (trias osservazionali e/o sperimentali), stante la personalizzazione delle cure che questo tipo di approccio comporta, è difficoltosa, in termine di operazionalizzazione, ed in via di miglioramento. Al momento sono disponibili pochi dati circa la sicurezza delle cure omeopatiche; in tal senso sarebbero necessari futuri trials clinici in cui sia considerato un periodo di osservazione più lungo al fine di valutare benefici ed effetti collaterali. Dal momento che mancano studi in cui vengano utilizzate misure di outcome basate sulla percezione da parte del bambino/giovane del proprio stato di salute e dell impatto del trattamento, queste potrebbero essere considerate per ricerche future. Tab. 2: Omeopatia e ADHD Autore, Paese, Anno Heirs M, Dean ME, UK, 2007 Frei H, Thurneysen A, Switzerland, Frei H, Everts R et al, Switzerland, Titolo Homeopathy for ADHD or hyperkinetic disorder Treatment for hyperactive children: homeopathy and methylphenidate compared in a family setting. Homeopathic treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder: Obiettivi, campione e disegno studio Type of study: Systematic review (Cochrane) Aim: to assess safety and effectiveness of homeopathy as a treatment of ADHD Type: research article. Aim: to assess the efficacy of homeopathy in ADHD patients and to compare it with methylphenidate (MPD). Sample:115children, aged 3-17years, with ADHD (DSM criteria) and a score>14 on Conners global index(cgi). Methods: all received an homeopathic treatment. When it s obtained a clinical improvement of 50%: reevaluation. Those who not ameliorate change to MPD and are evaluated again after 3 months. Type: a randomised, double blind, placebo controlled crossover trial. Aim: to obtain scientific Risultati Principali e Conclusioni There is insufficient evidence to draw robust conclusion about the effectiveness of any particular form of homeopathy. More targeted research to test different treatment protocols needs. Prior to treatment: CGI 20.63(14-30). (pre-treatment with homeopathy: 22months). After 3.5 months of treatment, 75% of children had responded to homeopathy (73% clinical improvement and 55% amelioration of CGI). 22% not respond and shift to MPD, obtaining a clinical improvement of 65% and lowering CGI of 48%. 3 children not respond to both treatment. Conclusions: When treatment for ADHD is not urgent, homeopathy is a valuable alternative to MPD, having similar effects. When sensory integration for school is low, change to MPD needs. Improvement in CGI under verum and at long term follow up (cognitive performance,visual global perception, impulsivity and 12

13 2005 a randomised, double blind, placebo controlled crossover trial. Frei H, Switzerland, 2009 Frei h, Everts R,et al, Switzerland, 2007 Frei H, von Ammon K et al, Switzerland, Jacobs J, Williams A et al, USA (Seattle), Polarity analysis, a new approach to increase the precision of homeopathic prescriptions. Randomised controlled trials of homeopathy in hyperactive children. Treatment procedures leads to an unconventional study design Treatment of hyperactive children: increased efficiency through modifications of homeopathic diagnostic procedure Homeopathy for ADHD: a pilot randomized-controlled trial. evidence of the effectiveness of homeopathy in ADHD. Sample: 62 children (aged 6-16 years) with ADHD (DSM- IV). Design: 2 groups. Arm A: verum for 6 week + placebo for 6 weeks; Arm B: viceversa. Before study: open label treatment with matched homeopathic medicine. Methods: CGI and neuropsychological testing at the beginning and after each crossover periods.(+ CGI twice in long term follow-up) Aim: to increase the precision of homeopathic prescriptions Type of study: Retrospective analysis. Aim: To explore the risk of failure to demonstrate a specific effect of a RCT with randomisation at the start of treatment. Aim: To optimize treatment of ADHD with homeopathic prescription Type: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Aim: to evaluate the effectiveness of homeopathy in treatment of ADHD. Sample: 43 children (age 6-12) with ADHD (DSM IV). 2 group: homeopathy vs placebo for 18 weeks. Methods: Outcome measures: Conner s Global Index (for parents and for teachers), Conner s Parent Rating Scale- Brief, Continuous Performance Test, CGI. divided attention had improved). Conclusions: Scientific evidence of effectiveness of homeopathy in ADHD (particularly in behavioural and cognitive functions). The use of polarity analysis leads to an improvement in the precision of homeopathic prescriptions. There is a risk of failure if the observational time is shorter than 12 months. Introducing a questionnaire to identify a reliable symptoms, polarity analysis and perception symptoms leads to an improvement in the success rate of the first prescription from 21% to 54% and of the fifth prescription from 68% to 84%. No statistically significant differences between homeopathic treatment and placebo groups (improvement in both). 13

14 b) REGIMI DIETETICI e FATTORI AMBIENTALI Un crescente interesse scientifico è stato rivolto negli ultimi anni verso l analisi dell influenza degli aspetti nutrizionali e dei fattori ambientali sull ADHD e sulle patologie Autistiche. In un lavoro del 2008, Curtis e Patel esaminano una serie di dati ricavati da articoli e riviste presenti nei database di PubMed, evidenziando come molti studi mettano in relazione l esposizione ad agenti tossici, quali mercurio, piombo, pesticidi, fumo in ambiente uterino, con l ADHD e l Autismo. Alcuni studi hanno posto l accento sulle carenze nutrizionali implicate nelle due sindromi, numerosi altri hanno segnalato un effetto benefico della supplementazione con sostanze quali gli acidi grassi essenziali, le vitamine, lo zinco, il magnesio in entrambe le patologie. Dalla rivisitazione dei dati presenti in letteratura, emerge altresì l importanza della prevenzione delle allergie alimentari e l implicazione dei coloranti ed additivi nel peggioramento dei quadri patologici (Curtis L.T., Patel K, 2008). Alcuni ricercatori hanno esaminato questo problema e sono giunti alla conclusione che certi bambini, in particolare quelli allergici (suscettibili all asma, all eczema e ad altre condizioni atopiche), siano effettivamente sensibili in una certa misura ad alcuni additivi, ma hanno osservato anche come le sole restrizioni dietetiche non siano sufficienti ad alleviare i sintomi dell ADHD. Benché l opinione medica ufficiale ritenga che un cambiamento dietetico non apporti grossi benefici (Munden A., Arclus J, 2001), gli interventi in tal senso riscuotono un crescente interesse ed attenzione, come dimostrato da numerosi studi in merito. Autore, Paese, Anno Curtis L, Patel K, NY, USA, 2007 Titolo Nutritional and environmental approaches to preventing and treating autism and ADHD: a review. Obiettivi, campione e disegno studio Type: Review Aim: to review the literature of nutritional and environmental factors on autistic spectrum and ADHD. Risultati Principali e Conclusioni Many studies link exposure to toxins (mercury, lead, pesticides) and in utero smoking exposure to higher level of autism or ADHD. Some studies report many nutritional deficiencies and that supplemental nutrients (omega3 FA, vitamins, zinc, magnesium,phytochemicals) may provide benefits, such as avoidance of food allergens, food chemicals and chelation therapy. SUPPLEMENTI DIETETICI Gli Acidi Grassi Essenziali. Un interesse particolare, nell ambito della ricerca degli ultimi decenni, è legato allo studio del ruolo degli acidi grassi essenziali polinsaturi (EFA) nell ADHD, in particolare dell omega -3 (DHA), omega- 6 (GLA) e dei loro derivati a lunga catena, i cosiddetti PUFA (Polinsatured Fatty Acids: l acido arachidonico(aa) e l eicosapentaenoico(epa)). 14

15 Sono state effettuate numerose ricerche in ambito neuropsichiatrico, che hanno messo in relazione l implicazione di tali molecole nello sviluppo del SNC e nell eziopatogenesi di alcune patologie psichiatriche e degenerative, come la demenza senile e l Alzheimer (per una trattazione approfondita si veda Guesnet P. et al., 2005). In uno studio del 2004, Hallahan e Garland, hanno preso in esame diversi trial clinici, che hanno evidenziato l utilità degli EFA in disturbi del comportamento con impulsività, violenza e depressione (Hallahan, Garland, 2004). La loro funzione neuromodulatrice sembra, infatti, essere indispensabile per assicurare uno sviluppo normale del SNC; pertanto una loro carenza relativa o assoluta, in età infantile, viene chiamata in causa in numerosi studi sui disturbi neuropsichiatrici infantili. La carenza di queste sostanze, o un loro specifico deficit metabolico, si associa ad una ridotta capacità di apprendimento, correlata a diminuite facoltà attentive, motivazionali, mnesiche e neurolinguistiche, nonché ad un ritardo nello sviluppo della vista. In particolare, per quanto riguarda l ADHD, un crescente numero di ricerche indica che bambini con ADHD hanno livelli inferiori di acidi grassi polinsaturi (in particolare omega 3) e dei loro derivati a lunga catena, e per converso hanno una proporzione maggiore di acidi grassi saturi, rispetto a bambini che non hanno una diagnosi di ADHD (Antalis 2006). Uno studio condotto da Spahis nel 2008 su 37 bambini con ADHD versus 35 controlli sani, ha evidenziato che interessanti cambiamenti nel profilo lipidico e lipoproteico e nello stato ossidativo si verificano in pazienti con ADHD: si osserva infatti una riduzione nei livelli di triacilgliceroli e fosfolipidi, mentre il colesterolo libero e HDL e l apoproteina A risultano essere presenti in quantitativi maggiori. Inoltre la proporzione di acidi grassi saturi risulta essere maggiore e quella degli acidi grassi polinsaturi inferiore. Infine è stata notata una riduzione della perossidazione lipidica, mentre l attività della delta-6 desaturasi risulta invariata. Anche Colter nel 2008 ha rilevato anomali profili nel metabolismo degli acidi grassi essenziali in 11 adolescenti con diagnosi di ADHD, confrontati con campioni di controllo. In aggiunta a quanto detto, è stato evidenziato come segni clinici spesso presenti in questi bambini, quali sete eccessiva, frequenti minzioni, pelle secca e desquamata, disturbi comportamentali, siano gli stessi che si associano ad un deficit di PUFA. Un altro segno tipico dell ADHD è risultato essere una sorta di intolleranza all acido salicilico: poiché i salicilati interferiscono con la glico-ossigenasi nel passaggio metabolico da PUFA ad eicosanoidi, la loro assunzione potrebbe esacerbare le problematiche connesse a bassi livelli di EPA (V. Manna, 2007). Un certo numero di studi, emersi negli ultimi anni, ha focalizzato l attenzione sul trattamento dell ADHD con supplementazioni di acidi grassi polinsaturi. Nel complesso, questi studi hanno apportato dei risultati positivi, come rilevato da una review condotta da Richardson nel In uno studio (Richardson, 2002 ), 41 bambini con ADHD e difficoltà nell apprendimento sono stati trattati per 12 settimane con una supplementazione di omega 3 e omega 6 o con placebo: il gruppo di trattamento attivo ha manifestato un significativo miglioramento nella concentrazione, nell ansia e nei comportamenti, rispetto al gruppo di controllo trattato con placebo. Un trial randomizzato condotto sempre da Richardson nel 2005 su 117 bambini di età compresa tra i 5 ed i 12 anni, con disturbi del comportamento e dell apprendimento, ha dimostrato un netto miglioramento nei bambini trattati con una miscela di acidi grassi (EPA, DHA e GLA) nelle capacità di lettura, scrittura e nel comportamento, rispetto al campione di controllo trattato con placebo. In uno studio condotto nel 2007 da Sinn e Bryan, un gruppo di 132 bambini con ADHD è stato sottoposto a trattamento con acidi grassi omega 3 e acido gamma linolenico (GLA) o placebo; anche in questo caso, il gruppo che aveva ricevuto il trattamento attivo mostrava un miglioramento sintomatologico statisticamente significativo versus placebo. Studi condotti da Sinn nel 2008 su 104 bambini con ADHD hanno inoltre dimostrato come la somministrazione sia di acidi grassi essenziali (omega 3 e omega 6) che di PUFA, multivitaminici e minerali, si accompagni ad un miglioramento nell attenzione e nel controllo rispetto al placebo, con evidenti miglioramenti alle scale psicometriche (Conners per genitori) dopo 15 settimane di trattamento. 15

16 Un risultato analogo è stato ottenuto da Stevens in uno studio condotto nel 2003 su 50 bambini con ADHD: confrontando gli effetti della somministrazione di una miscela di acido ecosapentaeonico (EPA) e gamma linoleico (GLA) con placebo, veniva dimostrato un significativo miglioramento negli aspetti comportamentali ed attentivi nel campione trattato rispetto al placebo. Uno studio condotto in India nel 2006 da Joshi ha rilevato una riduzione dell iperattività alle scale psicometriche successivamente a supplementazione con acido alpha linolenico (ALA). Harding nel 2003 ha paragonato gli effetti della supplementazione dietetica con acidi grassi con quelli ottenuti successivamente a somministrazione di Metilfenidato in un gruppo di 20 pazienti con ADHD, rilevando un efficacia equivalente dei due trattamenti nel migliorare l attenzione e l autocontrollo. Già uno studio effettuato da Arnold nel 1989 su 18 bambini con ADHD metteva a confronto gli effetti della somministrazione dell acido omega 6 rispetto al placebo e alle amfetamine, rilevando l assenza di differenze significative tra i tre trattamenti, con un lieve miglioramento sull iperattività ottenuto con somministrazione di omega 6, che risultava minore rispetto agli effetti della d-amfetamina ma superiore rispetto al placebo. Nonostante i promettenti risultati ottenuti in questo campo, esistono, tuttavia, alcuni studi che hanno riportato dei risultati negativi: c è da sottolineare però come in alcuni di essi i bambini durante lo studio non abbiano interrotto il trattamento con psicostimolanti, rendendo difficile rilevare eventuali effetti positivi di un trattamento con acidi grassi (Voigt 2001, Arman 1987, Johnson 2008). Tab.3 Supplementi dietetici: acidi grassi essenziali Autore, Paese, Anno Titolo Obiettivi, campione e disegno studio Risultati Principali e conclusioni Arnold E. et al., USA, 1989 Stevens L. et al., USA, 2003 Richardson, AJ, Puri BK, UK, 2002 Richardson A., Montgomery P., UK, 2005 Gamma-linolenic acid for attention-deficit hyperactivity disorder: placebo-controlled comparison to D- amphetamine EFA supplementation in children with inattention, hyperactivity, and other disruptive behaviors. A randomized doubleblind, placebo-controlled study of the effects of supplementation with highly unsaturated fatty acids on ADHD-related symptoms in children with specific learning difficulties. The Oxford-Durham Study: A Randomized, Controlled Trial of Dietary Supplementation With Fatty Acids in Studio effettuato su 18 bambini di età compresa tra i 6 e i 12 anni, controllato con placebo, cui è stato somministrato in sequenza random, placebo, D-amfetamina e acido gamma-linolenico, ognuno per un mese. Studio randomizzato effettuato su 50 bambini, trattati con una miscela di acido ecosapentaeonico (EPA) gamma linoleico (GLA), confrontati con placebo Studio randomizzato e in doppio cieco, controllato con placebo, effettuato su 41 bambini di età compresa tra gli 8 ed i 12 anni, dislessici con ADHD, trattati con omega-3 e omega-6 Trial randomizzato cross-over, effettuato su 117 bambini di età compresa tra i 5 ed i 12 anni, con disturbi del comportamento e dell apprendimento, trattati con Non differenze significative con i tre trattamenti: leggero miglioramento con l acido gamma linolenico sull iperattività, rispetto al placebo ma in misura minore rispetto alla d-amfetamina Il campione trattato ha dimostrato un significativo miglioramento negli aspetti comportamentali ed attentivi, rispetto al placebo Dopo 12 settimane il campione trattato ha presentato un netto miglioramento nella concentrazione, nell ansia e nei comportamenti, rispetto al gruppo di controllo Netto miglioramento nei bambini trattati con acidi grassi nelle capacità di lettura, scrittura e nel comportamento, rispetto al 16

17 Sinn N., Bryan J, Australia, 2007 Sinn N. et al., Australia, 2008 Children With Developmental Coordination Disorder. Effect of supplementation with polyunsaturated fatty acids and micronutrients on learning and behavior problems associated with child ADHD Cognitive effects of polyunsaturated fatty acids in children with attention deficit hyperactivity disorder symptoms. A randomised controlled trial. una miscela di acidi grassi (EPA, DHA e GLA) vs placebo. Studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, effettuato su 104 bambini tra i 7 ed i 15 anni, trattati con PUFA versus placebo. Studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, effettuato su bambini tra i 7 ed i 12 anni ai quali sono stati somministrati PUFA, multivitaminici e minerali versus placebo. campione di controllo. Dopo il cross-over, cambiamenti simili sono stati osservati nel gruppo placebo di controllo Dopo 15 settimane, sono emerse differenze significative nella Conners dei genitori, nei bambini che avevano ricevuto PUFA, rispetto al controllo Il gruppo trattato con PUFA, multivitaminici e minerali, ha presentato un miglioramento nell attenzione e nel controllo. Autore, Paese, Anno Titolo Obiettivi, campione e disegno studio Risultati Principali e Conclusioni Joshi K, Lad S, Kale M et al, India, 2006 Sinn N., Australia, Harding K, Judah R, Gant C, USA, 2003 Supplementation with flaw oil and vitamin C improves the outcomes of ADHD Physical fatty acid deficiency signs in children with ADHD symptoms. Outcome-based comparison of Ritalin versus food-supplement treated children with ADHD. Type: research article. Aim: to evaluate the effect of alpha linolenic (ALA)-rich nutritional supplementation on blood fatty acid composition and behaviour in children with ADHD. Type: population study Aim: to study correlation between fatty acid deficiency symptoms (FADS) and ADHD. Sample: 2 study in 7-12 years old children:1) study on general population (347); 2) study on ADHD children (104). Methods: supplementation with PUFA vs placebo for 15 weeks. Type: research article. Sample: 20 children with ADHD. Methods: subject divided into 2 groups: 1)treated with Ritalin(10);2)treated with dietary supplements(10).outcome measures: Intermediate Visual and auditory/continuous performance test (IVA/CPT). Post supplementation levels of RBC membrane fatty acids were higher than pretreatment. Reduction in hyperactivity (ADHD rating scale). Correlation between FADS and ADHD is found in study1. FADS not improved after supplementation with PUFA. ADHD symptoms improve in PUFA group (not related with FADS). FADS are not a selection criterion for children with ADHD who might benefit from PUFA supplementation. Both group showed significant gains on IVA/CPT full scale response and attention control quotients. Same improvement in the four subquotients: auditory and visual response control, auditory and visual attention quotients. Effectiveness of 17

18 Antalis C, Stevens L et al., USA, Spahis S, Vanasse M, Blanger S et al., Canada, Omega-3 fatty acid status in ADHD Lipid profile, fatty acid composition and proand anti-oxidant status in paediatric patients with ADHD. Type: Review+ follow up casecontrol study. Aim: to give new insight into the etiology of lower omega-3 fatty acids (long-chain polyunsatured FA) observed in ADHD population (metabolic insufficiency?). Sample: 35 ADHD with symptoms of EFA deficiency vs 112 controls. Methods: biochemical measures on status marker for several nutrients and antioxidants, markers of oxidative stress and inflammation, FA profile. Type: trial controlled with placebo. Aim: to study lipid and lipoprotein profiles, fatty acid composition and oxidant-antioxidant status. Sample: 37 pediatric ADHD patients vs 35 healthy control. food supplementation treatment in improving attention and self control (similar efficacy of Ritalin). Proportion of omega-3 fatty acid was lower in plasma phospholipids and erythrocytes in ADHD group vs control, whereas satured FA proportion was higher. Intake of saturated fat was 30% higher in ADHD. No evidence of elevated oxidative stress markers and no difference on concentration of iron, zinc, vit.b6; higher concentration of ferritin, magnesium, ascorbate. Lower levels of long-chain polyunsatured FA are associated with behavioural disorder, but the nature of relationship is unclear. Plasma triacyl-glycerols and phospholipids were lower, free cholesterol, HDL apolipoprotein A-I were higher. Proportion of saturates and polyunsaturates fatty acid (PUFA) were higher and lower respectively. Essential fatty acid status and delta-6 desaturase activity remained unchanged. Lessened lipid peroxidation was noted. Significant changes occurs in lipid ad lipoprotein profiles and in the oxidantantioxidant status of ADHD patients. Micronutrienti: zinco, ferro, magnesio e vitamine (b6, b5). Diversi micronutrienti sono stati presi in esame nell ambito degli studi sull ADHD. Si è notato, infatti, che una carenza di ferro, zinco e magnesio risulta essere più comune tra i bambini con ADHD piuttosto che tra i bambini senza questa diagnosi (Kemper KJ). In uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo, effettuato su 400 bambini, sono state somministrate per 12 settimane alte dosi di zinco (150 mg/die): la somministrazione di zinco è 18

19 risultata efficace rispetto al placebo nel ridurre l iperattività, l impulsività e nel migliorare i comportamenti sociali, ma non la disattenzione, nei bambini affetti da ADHD (Bilici 2004). I migliori risultati sono stati osservati in quei bambini che presentavano bassi livelli di zinco iniziali. In uno studio effettuato su 44 bambini, i livelli di zinco sono risultati inversamente correlati con l attenzione, anche quando controllati per genere, età, introito e sottotipo diagnostico (Arnold 2005). In un altro studio, effettuato su 40 bambini con diagnosi di ADHD, l aggiunta di solfato di zinco al trattamento con metilfenidato ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo della sintomatologia rispetto all impiego di metilfenidato da solo (Akhondzadeh 2004). Lo zinco è un importante cofattore per il metabolismo dei neurotrasmettitori, degli acidi grassi, della melatonina e indirettamente della dopamina. In tal senso, è biologicamente plausibile che una sua carenza possa influenzare negativamente il comportamento e che un ripristino dei livelli ottimali possa apportare beneficio. Non ci sono studi che suggeriscano che dosi soprafisiologiche di zinco (megavitamine) siano di qualche beneficio. Alcuni sudi hanno esplorato il ruolo del ferro. Una sua carenza può essere dovuta a morbo celiaco, eccessiva ingestione di latte, infezioni, perdite gastrointestinali o povero introito. Konofal et al.(2004), in uno studio osservazionale compiuto su 43 bambini, hanno mostrato che i bambini con ADHD presentano dei livelli più bassi di ferritina sierica in assenza di anemia rispetto ai bambini per i quali non è stata riportata tale diagnosi, e che la gravità sintomatologica è inversamente correlata con i livelli di ferritina. Anche in uno studio compiuto da Newmark, una percentuale sorprendentemente alta di bambini con ADHD presentava dei livelli di ferritina bassi, pur non essendo anemici. In altri due studi controllati con placebo, effettuati su un piccolo campione di bambini trattati con solfato di ferro o placebo per 12 settimane, che avevano dei livelli di ferritina <30, si è osservato un significativo miglioramento dei sintomi dell ADHD nel gruppo trattato con supplementazione rispetto al placebo (Arnold 2005, Konofal 2008). Esistono due studi relativi alla carenza di magnesio nell ADHD. Kozielec T, in uno studio effettuato nel 1997 in Polonia su 116 bambini con ADHD, ha riscontrato nel 95% dei bambini osservati un deficit di magnesio nei capelli, nei globuli rossi e nel siero. Lo stesso, in uno studio compiuto su 75 bambini con ADHD in trattamento farmacologico, mostrava un significativo miglioramento sintomatologico dopo un trattamento di 6 mesi con una supplementazione di magnesio. Mousain- Bosc, nel 2004, ha compiuto uno studio aperto su 52 ragazzi di età inferiore ai 15 anni, 30 dei quali presentavano un basso tasso di magnesio intracellulare: dopo un trattamento da 1 a 6 mesi con somministrazione di magnesio (100 mg/die) e vitamina B6, in tutti i bambini è stato riscontrato un miglioramento dei sintomi di ipereccitabilità (aggressività fisica, instabilità, attenzione a scuola, ipertonia, spasmi e mioclono). Al momento, tuttavia, non sono ancora stati realizzati studi in doppio cieco a riprova di ciò. Alla luce di ciò, possiamo affermare che una supplementazione con minerali possa essere utile nei bambini con ADHD al fine di garantire un adeguato introito dietetico di ferro, zinco e magnesio. Sulla base di due studi randomizzati e controllati, condotti tra il 1970 e il 1980, ognuno su un campione di circa 50 pazienti e con un follow up a breve termine, la maggior parte dei clinici si è convinta, invece, che le megavitamine (vitamina C, piridossina e niacina) non siano utili nel trattamento di bambini e adolescenti con ADHD. Tab.4 Supplementi dietetici: i micronutrienti Autore, Paese, Anno Titolo Obiettivi, campione e disegno studio Risultati principali e conclusioni Kozielec T., Starobrat- Hermelin B., Polonia, 1997 Assessment of magnesium levels in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). In questo studio sono stati esaminati 116 bambini di età compresa tra i 9 e i 12 anni con ADHD, con l obiettivo di verificare la quantità di magnesio Nel 95% dei bambini osservati è stata rinvenuto un deficit di magnesio, nei capelli, nei globuli rossi e nel siero 19

20 Mousain-Bosc M., Francia, 2004 Bilici M., Yildirim F., Turchia, 2004 Akhondzadeh S. et al., Iran, 2004 Konofal E. et al., Francia, 2004 Konofol E. et al., Francia, 2008 Meletis CD et al Magnesium Vit B6 Intake Reduces Control Nervous System Hyperexcitability in Children. Double-blind, placebocontrolled study of zinc sulfate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Zinc sulfate as an adjunct to methylphenidate for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children: a double blind and randomized trial. Iron deficiency in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Effects of iron supplementation on attention deficit hyperactivity disorder in children. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Studio aperto nel quale è stato somministrato Magnesio e Vit.B6 a 30 su 52 ragazzi ADHD, al di sotto dei 15 anni, che presentavano un basso tasso di Magnesio intracellulare Studio in doppio cieco controllato con placebo, nel quale sono state somministrate alte dosi di zinco, effettuato su 400 bambini, per 12 settimane Studio randomizzato in doppio cieco con placebo,effettuato su 40 bambini in trattamento con metilfenidato ai quali è stato somministrato solfato di zinco Studio osservazionale effettuato su 43 bambini di età compresa tra i 4 e i 14 anni con ADHD nei quali è stato effettuato un dosaggio di ferritina Studio pilota effettuato su 23 bambini tra i 5 e gli 8 anni, diagnosticati ADHD. Un gruppo di 18,scelto in maniera casuale, ha ricevuto un supplemento si solfato di ferro, 5 bambini, un placebo. Review on the efficacy of dietary modification on ADHD Dopo un trattamento da 1 a 6 mesi, in tutti i bambini è stato riscontrato un miglioramento dei sintomi di ipereccitabilità Miglioramento nel gruppo che ha ricevuto lo zinco, rispetto al placebo nel ridurre l iperattività, l impulsività e nel migliorare i comportamenti sociali Miglioramento nel gruppo trattato con solfato di zinco L 84% dei bambini presentavano un basso tasso di ferritina in assenza di anemia ed i tassi più bassi corrispondevano ad una maggiore gravità sintomatologica Dopo 12 settimane di trattamento, i bambini che hanno ricevuto il supplemento, hanno mostrato un significativo miglioramento rispetto al gruppo di controllo Natural therapies such as dietary modification, including elimination diets and nutritional supplementation, have shown to be efficacious in many case of ADHD. RESTRIZIONI DIETETICHE Nel settembre 2007, un articolo britannico, pubblicato su Lancet, ha evidenziato che alcuni additivi alimentari sarebbero responsabili di una maggiore iperattività in bambini tra i 3 ed i 6 anni; secondo gli autori, i bambini che avrebbero assunto una maggiore quantità di additivi, presenterebbero una 20

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