Cure Domiciliari Assistenza Domiciliare Integrata

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1 Cure Domiciliari Assistenza Domiciliare Integrata L ASL Salerno garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali nel proprio domicilio denominati cure domiciliari consistenti in un insieme organizzato di trattamenti medici, infermieristici e riabilitativi, necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita. Le cure domiciliari si integrano con le prestazioni di assistenza sociale e di supporto alla famiglia, generalmente erogate dai Comuni di residenza della persona e dal Piano di Zona. Tale integrazione costituisce l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Il bisogno clinico-assistenziale viene accertato tramite idonei strumenti di valutazione multiprofessionale e multidimensionale, effettuate al livello di ciascun Distretto Sanitario dall UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale) o dalla UVI (Unità di Valutazione Integrata con i rappresentanti del Piano di Zona), che consentono la presa in carico globale della persona e la definizione di un Progetto di assistenza individuale (PAI), detto anche Progetto Personalizzato (PP) sociosanitario integrato. L assistenza domiciliare è, dunque, un servizio compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) in grado di garantire una adeguata continuità di risposta sul territorio ai bisogni di salute, anche complessi, delle persone non autosufficienti, anche anziane, e dei disabili ai fini della gestione della cronicità e della prevenzione della disabilità. Di seguito si riportano (cliccando sul relativo link): i criteri di accesso alle Cure Domiciliari e all Assistenza Domiciliare Integrata; le procedure per accedere alle Cure Domiciliari o all Assistenza Domiciliare Integrata.

2 ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARI CRITERI GENERALE DI ACCESSO I requisiti indispensabili che deve possedere il paziente per l attivazione delle cure domiciliari sono: a) condizione di non autosufficienza (disabilità), di fragilità e patologie in atto o esiti delle stesse che necessitano di cure erogabili a domicilio: non autosufficienza e/o non deambulabilità temporanea o permanente; b) contesto residenziale in grado di sostenere il carico assistenziale, con adeguato supporto familiare o informale (*); c) Idonee condizioni abitative; d) condizioni cliniche stabilizzate (ad eccezione che per soggetti terminali bisognevoli di cure palliative); e) assenza della necessità di interventi altamente specialistici o di tecnologie complesse; f) presenza di patologie con terapia medica e nursing infermieristico definiti; g) consenso informato da parte della persona e della famiglia; h) presa in carico da parte del medico di medicina generale; i) assistenza medica, riabilitativa e infermieristica effettuabile a domicilio; j) domicilio nel Distretto Socio sanitario n. 66 di Salerno. I suddetti criteri devono essere presenti contemporaneamente. (*)Esistenza di almeno una persona affidabile appartenente al contesto sociale, familiare, che possa dare supporto al paziente e alle altre risorse attivabili (sono quindi esclusi i "soli assoluti" e tutti quei soggetti che non hanno un riferimento sociale affidabile). I destinatari del servizio sono principalmente quelle persone che presentano bisogni complessi sia di natura socio-sanitaria che socio-assistenziale e che pertanto richiedono interventi multidisciplinari altrettanto complessi e integrati al proprio domicilio. Hanno pertanto priorità di accesso i pazienti con le seguenti patologie: o cronico degenerative; o oncologiche in fase avanzata; o che richiedono nutrizione artificiale; o che richiedono cure palliative; o acute temporaneamente invalidanti; o acute temporaneamente invalidanti. Le Cure domiciliari prestazionali (cateterismo vescicale, terapia infusionale, et.) sono collegate alla disponibilità di risorse umane dell UO di Cure Domiciliari, in quanto saranno presi in carico prioritariamente gli utenti con maggiore complessità assistenziali. La capacità di risposta dell UO Cure Domiciliari alla domanda è connessa al numero di accessi eseguibili dagli operatori presenti. Di seguito si riportano le indicazioni sulle patologie e le condizioni cliniche dei pazienti ammissibili alle cure domiciliari. 1

3 PROFILI DI CURA AMMISSIBILI PER LE CURE DOMICILIARI CURE DOMICILIARI I LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI PATOLOGIE CORRELATE: Fratture degli arti inferiori non operabili Fratture trattate chirurgicamente Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici Miopatie gravi Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione Demenze con sindrome da immobilizzazione Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita Malattie oncologiche e non che necessitano di terapia del dolore - cure palliative Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti inferiori, amputazioni ecc.) CURE DOMICILIARI II LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI PATOLOGIE CORRELATE: Fratture degli arti inferiori non operabili Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti Miopatie gravi Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici Malattie vascolari del SNC con sindrome da immobilizzazione e/o che necessitano di NAD Demenze con sindrome da immobilizzazione e/o che necessitano di NAD Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa Malattie degenerative del S.N.C. che non necessitano di ventilazione assistita Malattie dell'apparato cardio-respiratorio che non necessitano di ventilazione assistita Diabete complicato (piede diabetico, insufficienza renale, retinopatia, gangrena degli arti inferiori, amputazioni ecc.) Malattie oncologiche e non che necessitano che necessitano di terapia del dolore- cure palliative PATOLOGIE CORRELATE: CURE DOMICILIARI III LIVELLO E CURE PALLIATIVE NON TERMINALI CON BUON COMPENSO CLINICO Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti 2

4 Miopatie gravi con ventilazione assistita Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore- cure palliative CON DISCRETO COMPENSO CLINICO Malattie degenerative del S.N.C. con ventilazione assistita Malattie dell'apparato cardio-respiratorio con ventilazione assistita Gravemente cerebrolesi e/o tetraplegici con ventilazione assistita Malattie cromosomiche e/o genetiche particolarmente invalidanti Miopatie gravi con ventilazione assistita Sindromi da immobilizzazione da qualsiasi causa che necessitano di terapia antalgica Malattie oncologiche e non, che necessitano di terapia del dolore-cure palliative e/o NAD e/o trasfusioni di sangue ed emoderivati REQUISITI DI CONDIZIONI CLINICHE DEI PAZIENTI PER SPECIFICHE PATOLOGIE Le patologie selezionate ed relativi criteri di accesso sono quelli di seguito individuati a) patologie del sistema nervoso: tumori cerebrali traumi cronici dell'anziano Ictus ischemico - emorragici Criteri dì accesso: o possesso dei criteri generali di ammissione alle cure domiciliari o deficit neurologico stabilizzato o necessitante di sola riabilitazione domiciliare o Terapia medica e nursing infermieristico definiti. b) patologie ortopediche fratture scheletriche o esiti di intervento di chirurgia ortopedica (protesi di anca, protesi di ginocchio) Criteri di accesso: o possesso dei requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o condizioni cardio respiratorie stabilizzate o non segni di infezione della ferita chirurgica o stabilità di livello di coscienza e capacità dì reagire alle stimolazioni o terapia medica e nursing infermieristico definiti. c) patologie respiratorie Broncopolmonite (in presenza di comorbilità) Criteri dì accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o condizioni di compenso cardio respiratorio o terapia medica e nursing infermieristico definiti Versamento pleurico (cronico) Criteri di accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o paziente non dispnoico o con dispnea di grado lieve o compenso clinico 3

5 o terapia medica e nursing infermieristico definiti Insufficienza respiratoria cronica Criteri di accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o condizioni cliniche stabili nelle ultime 48 ore o presenza dì fornitura di ossigeno a domicilio e di un congruo percorso educazionale del paziente e familiari per la corretta gestione dell attrezzatura e dei tempi di utilizzo o terapia medica e nursing infermieristico definiti o per i pazienti in ventiloterapia domiciliare, dichiarazione di congruo percorso educazionale del paziente e dei familiari per la corretta gestione della attrezzatura d) patologie cardiovascolari cardiopatia cronica congestizia Criteri di accesso o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o paziente eupnoico a riposo, dispnea da sforzo o terapia medica e nursing infermieristico definiti Artero-venopatie severe degli arti inferiori Criteri di accesso o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o non suscettibilità di trattamento chirurgico urgente o nel breve termine o stabilità clinica cardiovascolare e metabolica o paziente con eventuale terapia anticoagulante impostata o terapia medica e nursing infermieristico definiti e) Epatopatie croniche Criteri di accesso: o possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari o paziente affetto da cirrosi epatica con complicanze maggiori in fase posi-acuta (non encefalopatia, non emorragia digestiva in atto, non ascite scompensata). o terapia medica e nursing infermieristico definiti f) Episodi di riacutizzazione di patologie croniche che necessitano di prestazioni sanitarie a carattere temporaneo e programmabile per controllare l episodio di riacutizzazione e favorire il recupero dell autonomia al livello precedente l episodio di riacutizzazione. Criteri di accesso: possesso requisiti generali di ammissione alle cure domiciliari terapia medica e nursing infermieristico definiti. 4

6 CURE DOMICILIARI DEL DISTRETTO SANITARIO PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE (VMD) La presa in carico da parte del Servizio di Cure Domiciliari del paziente con Ventilazione Meccanica Domiciliare necessita di una collaborazione tra centro prescrittore di riferimento ed equipe territoriale, in cui siano assicurabili le funzioni mediche, infermieristiche, riabilitative, sociali, psicologiche, nutrizionali, e del care giver (familiari, volontari). Il Centro Prescrittore definisce attraverso il progetto assistenziale i bisogni del paziente e le figure idonee a soddisfarli. Il trasferimento di un paziente, quasi sempre affetto da grave patologia, dal livello ospedaliero, che chiameremo anche Centro prescrittore ospedaliero, al livello di assistenza distrettuale rappresenta un momento di particolare criticità, che deve essere affrontato con tutte le cautele necessarie per assicurare al paziente livelli qualitativi di assistenza e di sicurezza. Di seguito si riportano le procedure per la presa in carico a livello domiciliare del paziente in Ventilazione Meccanica (VMD). Esse sono rivolte ai Centri prescrittori, alle UU.OO. ospedaliere che dimettono, ai Medici di assistenza primaria, ai pazienti ed ai familiari che li assistono. Trasmissione, preventiva alla dimissione, da parte del Centro prescrittore al Distretto Sanitario delle informazioni propedeutiche alla presa in carico La gestione corretta della VMD prevede, la condivisione del piano terapeutico (progetto assistenziale) proposto dal Centro Prescrittore ospedaliero da parte del dirigente del distretto socio-sanitario di appartenenza (servizio di Cure Domiciliari), che prenderà in carico il paziente alla dimissione dall ospedale. Il centro prescrittore ospedaliero segnala con apposita scheda il progetto assistenziale di dimissione al Dirigente del Servizio Cure Domiciliare del Distretto Sanitario di riferimento con trasmissione via fax o , il quale entro 5 giorni lavorativi verifica la disponibilità del medico di assistenza primaria e delle altre figure professionali richieste e comunica il giudizio di fattibilità. La prescrizione del ventilatore è associata alla prescrizione del materiale di consumo annuale e di eventuali altre apparecchiature necessarie per la gestione domiciliare del paziente, ivi compreso anche eventuale secondo ventilatore, gruppo di continuità generatore di corrente). Tali prescrizioni sono contenute nel Piano esecutivo concordato tra il Centro prescrittore ospedaliero e l UO Cure Domiciliari del Distretto Sanitario. Il Distretto Sanitario attiverà con tempestività le procedure di acquisto delle apparecchiature per la gestione domiciliare del paziente e del materiale di consumo. All acquisizione del materiale di consumo e di eventuali apparecchiature il Distretto Sanitario comunicherà, mediante fax o posta elettronica, al Centro Prescrittore ospedaliero l inizio dell assistenza domiciliare ed il paziente potrà essere dimesso dalla struttura. Il trasporto al domicilio è a carico del Centro che dimette o del paziente. 5

7 Documentazione da rilasciare da parte del Centro prescrittore ospedaliero II paziente deve essere dimesso direttamente con il ventilatore utilizzato durante il ricovero. La dimissione dovrebbe avvenire dopo un tempo sufficiente perché il team ospedaliero abbia definito le regolazioni del ventilatore ottimali per le necessità del paziente e perché si sia completato il training dei care-givers con quello stesso ventilatore. E necessario che sia disponibile l accesso al domicilio del paziente, affinché la ditta fornitrice delle apparecchiature, attraverso un sopralluogo dei suoi tecnici, verifichi l adeguatezza del domicilio alla effettuazione della Ventilazione Meccanica Domiciliare. Nella scheda di dimissione deve essere allegato il consenso alla ventilazione domiciliare e i nominativi di uno o più care givers formati secondo quanto previsto dallo specifico paragrafo sotto riportato. Al momento della dimissione è necessario fornire ai familiari una minima quantità di materiale di consumo comprendente almeno un circuito-tubi di riserva, almeno una maschera di riserva (solo nei pazienti in NIV), una camera di umidificazione di riserva (se è stato prescritto l umidificatore attivo), alcuni filtri HME (se è stata prescritta l umidificazione passiva), alcuni catheter mount e solo nei pazienti tracheostomizzati un discreto numero di sondini da aspirazione tracheale, almeno una cannula tracheostomica di riserva, alcuni nasi artificiali, un eventuale valvola fonatoria di riserva, alcune medicazioni specifiche per tracheotomie, almeno un set di ricambio per l aspiratore chirurgico. Al momento della dimissione è necessario, inoltre, fornire ai familiari la seguente documentazione cartacea: Il settaggio del ventilatore e timing connessione-deconnessione; gli esami effettuati per documentare che il paziente è ben adattato al ventilatore; ii piano di gestione dell apparecchiatura fornita; il manuale di istruzione che contiene le informazioni scritte in italiano sull uso e manutenzione minima del ventilatore a cura della ditta fornitrice del ventilatore; la scheda compilata dal centro prescrittore contenente una descrizione dettagliata delle modalità di: assemblaggio corretto della linea di ventilazione (circuito, umidificatore passivo o attivo, valvole o sistemi espiratori, catheter mount), collegamento del paziente al ventilatore (posizionamento maschera e cuffia di ancoraggio o procedure di insufflazione/desufflazione della cannula tracheale), impiego del ventilatore (orari on/off, FiO2, regolazioni, range di pressioni, volume corrente/frequenza respiratoria durante il funzionamento), gestione degli allarmi: alta/bassa pressione, volume corrente basso, disfunzione ventilatore, "power-failure", modalità di disinfezione del materiale, programma di umidificazione, programma aspirazione tracheale (solo tracheostomizzati), modalità e timing del cambio cannula (solo tracheostomizzati), prima gestione delle situazioni di urgenza e di emergenza, 6

8 numero telefonico aperto 24 ore su 24 per disporre di una consulenza telefonica urgente per guasti tecnici con intervento immediato ed eventuale sostituzione istantanea del ventilatore da parte del tecnico della ditta elettromedicale fornitrice, programma di follow-up presso il centro prescrittore o presso un altro centro di riferimento che si prenderà in cura il paziente, individuato prima della dimissione. Formazione dei care-givers Prima di dimettere il paziente dall ospedale in VDM è necessario addestrare i care givers, verificando i risultati dell addestramento. Devono essere addestrati a fornire assistenza in modo autonomo per la gestione di routine e per la gestione delle situazioni di urgenza-emergenza. Alla dimissione i care givers dovranno dimostrare, in particolare, competenza nel: utilizzo delle apparecchiature elettromedicali (ventilatore, umidificatore, aspiratore chirurgico, M I-E), gestione della tracheostomia, mobilizzazione delle secrezioni bronchiali, posizionamento della maschera e gestione delle perdite, in caso di NIV, altre metodiche necessarie per la corretta gestione del paziente (eventuale gestione della PEG, del catetere venoso centrale a permanenza, del catetere vescicale, prevenzione delle lesioni da decubito), somministrazione di farmaci per aerosol, rianimazione cardio-polmonare, riconoscimento dei segni clinici di compromissione del compenso respiratorio (cianosi, tachipnea, respiro paradosso, sudorazione, tachicardia), utilizzo del saturimetro come conferma strumentale dei segni clinici di inadeguata ventilazione. I care givers sono le figure non professionali coinvolte nel progetto assistenziale che hanno contatti stabili con paziente. Solitamente sono membri della famiglia o conviventi. Tuttavia non è realistico aspettarsi che i membri della famiglia siano in grado di assistere il paziente a casa senza aiuti esterni. L aiuto esterno è dato alla famiglia da infermieri professionali e da personale di assistenza adeguatamente formato e supervisionato, afferente alla responsabilità del Distretto Sanitario. 7

9 1 Gli interventi di assistenza domiciliare integrata possono essere richiesti dall interessato e/o familiare o su segnalazione dei servizi sociali del comune/piano di zona, dei medici di medicina generale, dalle U.U.O.O. dell ASL, strutture ospedaliere, ma sempre previo consenso dell interessato (o del suo rappresentante legale). Tale richiesta, contenente le generalità del possibile utente, e di chi eventualmente la presenta (compresa la causale ed il rapporto tra i due soggetti) dovrà essere presentata alla sede delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario di riferimento. La segnalazione può essere realizzata anche via telefono, fax ed . Gli operatori del piano di zona e gli operatori degli uffici sociosanitari dell ASL potranno dare agli interessati tutte le informazioni connesse ai requisiti, alle modalità ed alle procedure richieste per l accesso al servizio. La segnalazione, indirizzata al Direttore del Distretto Sanitario di riferimento, deve essere inoltrata al Dirigente dell UO delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario, che entro 72 ore (eliminando i giorni non lavorativi) dalla segnalazione ricevuta, attiverà le procedure per la successiva convocazione dell Unità di Valutazione Distrettuale, dopo aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari. L accesso alle cure domiciliari prevede il seguente percorso: 1. nel caso di richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari da parte del medico di assistenza (MMG/PLS), questi compilerà l apposito modulo di richiesta di attivazione del servizio di Cure Domiciliari Distrettuali (MOD 1a) con allegata SVAMA sanitaria (MOD 2a) (clicca qui per scaricare i modelli e le istruzioni per la compilazione). Nel caso di coesistenza di un bisogno sociale dovrà essere compilata anche la scheda di accesso ai servizi socio sanitari (clicca qui per scaricare il modello). Tale documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e mail al Servizio di Cure Domiciliari. Successivamente il Distretto Sanitario convocherà direttamente l UVMD o l UVI, quest ultimo nel caso di necessità di un bisogno sociale, per la eventuale presa in carico del paziente senza nessun altro adempimento;

10 2. nel caso di richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari Prestazionali (es. prestazione di fisioterapia fisica e riabilitativa domiciliare) da parte del medico di assistenza (MMG/PLS) questi compilerà l apposito modulo di richiesta di attivazione del servizio di Cure Domiciliari Prestazionali Distrettuali (MOD 1b) (clicca qui per scaricare il modello). Tale modello riporterà anche la prescrizione di uno specialista afferente a struttura pubblica o accreditata. Tale documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e mail al Servizio di Cure Domiciliari In seguito alla valutazione dell appropriatezza del Distretto Sanitario sarà predisposto l erogazione delle prestazioni, tenendo conto dell eventuale lista di attesa; 2 3. nel caso richiesta di attivazione delle Cure Domiciliari da fonte diversa dal MMG/PLS, attraverso l interfaccia con l operatore dell UO di Cure Domiciliari, saranno acquisiti gli elementi minimi necessari per l inizio della procedura di attivazione. I diversi soggetti richiedenti potranno anche trasmettere via fax o e mail il modello di richiesta di accesso ai servizi socio sanitari (MOD 3a) (clicca qui per scaricare il modello). In tal caso il percorso di attivazione sarà effettuato nel seguente modo; a. visita al paziente di un medico dell UO di Cure Domiciliari b. in caso di iniziale valutazione positiva, l UO richiederà al MMG o PLS la compilazione della SVAMA sanitaria, per il successivo punto 4; 4. convocazione dell Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (UVMD)

11 costituita a. dal Medico del Distretto individuato dal direttore del distretto sanitario, b. dal MMG o PLS, c. dall infermiere dell UO Cure Domiciliari; d. assistente sociale a seconda delle disponibilità delle risorse e a seconda del caso trattato: e. fisioterapista, f. o altro specialista, per la valutazione dell elezione del paziente nelle cure domiciliari. L UVMD si integrerà nell intervento con il Piano di Zona, se oltre le necessità sanitarie sono presenti necessità sociali, attraverso la convocazione dell'unità di Valutazione Integrata (UVI) Se l UVMD o l UVI non ritengano necessaria l attivazione delle cure domiciliari devono darne motivata comunicazione al MMG o al PLS e ai familiari dell assistito interessato. 6. Nel caso in cui la proposta delle cure domiciliari sia approvata, l UVMD o l UVI stila il Progetto Personalizzato (PP) di assistenza (vedi Scheda UVDM o Scheda UVI, cliccando qui), avvalendosi anche di altri specialisti se necessario,

12 individuando: a. la durata presumibile del periodo di erogazione delle cure domiciliari/domiciliari; b. la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti; c. le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale; d. la cadenza degli accessi del MMG o del PLS al domicilio del paziente, in relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun caso; e. i momenti di verifica comune all interno del periodo di effettuazione del servizio. Il PP, pertanto, dovrà esplicitare: f. i bisogni socio-assistenziali dell utente; g. le figure professionali coinvolte per gli specifici programmi terapeutici riabilitativi; h. le osservazioni in merito al supporto familiare; i. lo specifico piano terapeutico; j. gli eventuali trattamenti terapeutici particolari; k. gli eventuali presidi e ausili sanitari o apparecchi elettromedicali necessari o già in uso dal paziente. 4

13 7. Nel caso di richiesta di Cure Domiciliari Prestazionali (fisioterapia domiciliare) di cui al precedente punto 2. Il Distretto Sanitario predisporrà a cura dello specialista distrettuale il programma riabilitativo, compilando la specifica Scheda Riabilitativa per patologie semplici (MOD 1c) (clicca qui per scaricare il modello), che rimarrà agli atti dell UO Cure Domiciliari. Il Distretto Sanitario invierà tramite la piattaforma informatica i dati contenuti nella Scheda prestazionale (clicca qui per scaricare il modello), sia per prestazioni erogate in proprio che per richiedere prestazioni sanitarie all ATI Il Progetto Personalizzato, contenente il Piano Esecutivo (vedi Scheda UVDM o Scheda UVI)(clicca qui per scaricare i modelli), dovrà essere predisposto su apposita piattaforma informatica disponibile via web e sarà visibile al Cruscotto Direzionale. Il Piano Esecutivo individuerà le figure professionale che dovranno essere impiegate nell assistenza, sia quelle interne che quelle esterne, quest ultime che saranno acquisite mediante l erogazione di prestazioni sanitarie dall ATI che si è aggiudicata la relativa gara. 9. La valutazione multidimensionale dovrà concludersi di norma entro i 20 gg dalla segnalazione. 10. Nel caso in cui l UO Cure Domiciliari non ha disponibilità di risorse, per effetto della presa in carico di un numero di pazienti che ha esaurito transitoriamente le

14 risorse assistenziali disponibili a livello aziendale, il paziente sarà inserito in una lista di attesa, tenendo conto delle priorità assistenziali e della complessità del caso, così come valutato in sede di UVMD/UVI. La lista di attesa deve essere formalizzata in un apposito elenco di pazienti sotto la responsabilità del Direttore del Distretto Sanitario Il Cruscotto Direzionale valuterà il controllo logico formale della richiesta di prestazioni sanitarie esterne e, sempre via web, trasmetterà l ordine all ATI, affinché attivi entro ore le prestazioni richieste (accessi) dallo specifico Distretto Sanitario. 12. Saranno predisposte e affidate alla responsabilità di ciascun Direttore del Distretto Sanitario due credenziali di accesso alla piattaforma web. 13. L impiego delle prestazioni esterne potrà essere effettuata solo dopo aver esaurito le prestazioni erogabili dal personale interno distrettuale. Tale condizione sarà valutata dal Cruscotto Direzionale attraverso la lettura dei diversi Piani esecutivi o Schede Prestazionali inviati dai Distretti Sanitari, i cui dati di impiego del personale delle UU.OO. Cure Domiciliari e fisioterapisti del Distretto sanitario saranno incrociati con quelli derivanti dai carichi di lavoro del personale presente nelle UU.OO. Pertanto tutte le attività delle Cure Domiciliari, ivi comprese quelle prestazionali (fisioterapia), dovranno essere immesse immediatamente nella procedura informatica, anche quelle relative a Piani esecutivi che non impiegano prestazioni sanitarie acquistate. 14. Non potranno essere più impiegate prestazioni aggiuntive sia per il personale dirigente che specialistico ambulatoriale, e ne straordinario per il personale di comparto, ad eccezione dell impiego del budget di straordinario assegnato a ciascun Distretto Sanitario per il solo personale interno del Distretto Sanitario. 15. Nessun ordine o sua variazione potrà essere effettuato direttamente all ATI dal Distretto Sanitario, utilizzando qualsiasi altro mezzo. Qualsiasi variazione del Piano esecutivo, o comunque del Progetto Personalizzato, dovrà essere effettuata tramite la piattaforma informatica e validata dal Cruscotto Direzionale. Anche l interruzione o la cessazione del Piano Esecutivo/Progetto

15 Personalizzato dovrà avvenire attraverso la Piattaforma informatica, in modo da interrompere immediatamente la relativa fornitura di prestazioni da parte dell ATI La valutazione multidimensionale per tutti pazienti, che dovranno accedere alle Cure Domiciliari, sarà effettuata direttamente sulla piattaforma informatica. I dati presenti su di essa saranno utilizzati per rendicontare l attività di tutti i Distretti Sanitari, per soddisfare il debito informativo regionale, per la valutazione ed il monitoraggio dei costi. 17. Ciascun Direttore di Distretto Sanitario trasmetterà i criteri di accesso e relative procedure, compresi i modelli allegati ai Comuni, ai Servizi sociali comunali ed al Piano di Zona, ricompresi nel territorio distrettuale, al fine di uniformare le procedure di interesse comune e di poter dare ai cittadini la corretta informazione sui percorsi implementati. 18. Tutta l attività distrettuale, di cui alla presente disposizione, i costi generati, la valutazione dell appropriatezza delle prestazioni, l efficiente impiego del personale interno del Distretto Sanitario, il controllo quali quantitativo delle prestazioni erogate dal personale delle ditte appaltatrici e le modalità d impiego della piattaforma informatica, sono sotto la diretta responsabilità del Direttore del Distretto Sanitario.

16 19. L attività del Cruscotto Direzionale è affidata alla esclusiva responsabilità del Coordinatore del Cruscotto Direzionale. Ad esso spetta: 8 a. la valutazione logico formale del Piano Terapeutico contenente richiesta di prestazioni esterne, valutando in particolare l assorbimento delle risorse in relazione alla complessità del caso, di cui al DCA n.1 del 7/1/2013; b. il monitoraggio delle prestazioni e dei costi, con relativa reportistica; c. la valutazione dei carichi di lavoro del personale delle UU.OO. Cure Domiciliari e dei fisioterapisti distrettuali, ai fini della valutazione dell acquisto di prestazioni sanitarie; d. l attivazione delle procedure di riscontro delle prestazioni sanitarie acquistate, con le modalità previste dal contratto sottoscritto con l ATI; e. le procedure di liquidazione delle fatture delle prestazioni acquistate; f. l esecuzione del contratto di fornitura con la società appaltatrice del servizio di erogazione di prestazioni sanitarie. Il coordinatore del Cruscotto Direzionale dr. Antonio Lucchetti

17 MOD 1a MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARI DA COMPILARSI A CURA DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA Al Direttore del Distretto Sanitario n. di Si richiede l accesso al Servizio delle Cure Domiciliari per il paziente (cognome e nome) nato/a ( ) il Codice Fiscale residente nel Comune di ( ) in via PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA Descrizione della patologia Prima patologia Eventuale patologia concomitante Eventuale 2ª patologia concomitante NOTE SINTETICI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFCIENZA Valutazione e punteggio Situazione Cognitiva 1 Lucido 2 Confuso 3 Molto confuso, stuporoso Problemi comportamentali 1 Assenti/Lievi 2 Moderati 3 Gravi Situazione Funzionale Barthel Mobilità Supporto rete sociale 1 Autonomo o quasi 1 Si sposta da solo 1 Non assistito 2 Dipendente 2 Si sposta assistito 2 Parzialmente assistito 3 Totalmente dipendente 3 Non si sposta 3 Ben assistito Necessità assistenza sanitaria 1 Bassa 2 Intermedia 3 Elevata Allega alla presente la SVAMA sanitaria. Il MMG/PLS (timbro e firma) Data,

18 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - MOD 1a PROFILO DELL'AUTONOMIA Il punteggio va scelto in modo gerarchico, cioè se un paziente può ricadere in più categorie,si sceglie di regola quella più grave. Profilo COGNITIVO * 1 lucido sostiene un colloquio, è orientato nel tempo e nello spazio 2 confuso 3 molto confuso o stuporoso situazione intermedia; non riconosce sempre interlocutori e situazioni esterne a quelle della sua vita quotidiana; l autonomia è limitata all ambito domiciliare; è in grado solo parzialmente di prendere decisioni che lo riguardano rispetto al programma di cura non riconosce il luogo o i familiari, non ricorda il loro nome, non capisce la situazione in cui si trova; non è in grado di prendere decisioni che lo riguardano rispetto al programma di cura * Disturbi comportamentali * * 1 Assente/Lieve disturbi parzialmente riconosciuti e controllati dalla persona 2 3 Moderato Grave situazione intermedia, parzialmente controllata dal soggetto e dal care giver senza ripercussioni sul suo livello di stress grave insonnia; wandering; disinibizione; comportamento aggressivo; agitazione psicomotoria; deliri; comportamenti che possono portare pericoli per l incolumità e richiedono un elevato livello di accudimento e sorveglianza da parte del care-giver, con ripercussioni sul suo livello di stress Profilo di MOBILITÀ* 1 si sposta da solo 2 si sposta assistito 3 non si sposta L autonomia nello spostamento comprende anche l utilizzo autonomo di stampelle o tripode; compresa carrozzina se utilizzata autonomamente dal soggetto anche nei passaggi dal/al letto sedia ecc.) paziente che si sposta autonomamente in carrozzella ma abbisogna di aiuto per il trasferimento dalla/alla carrozzina, paziente con problemi neurologici, muscolari, scheletrici o internistici che richiedono per la deambulazione l affiancamento di un accompagnatore paziente allettato, accompagnato in carrozzina o che deve essere sorretto per il mantenimento della stazione eretta * Profilo FUNZIONALE * 1 autonomo o quasi 2 dipendente 3 totalmente dipendente soggetto sostanzialmente autonomo nelle attività di base anche se può necessitare di supporto o supervisione per il bagno e/o essere parzialmente incontinente (piccole perdite urinarie). soggetto che necessita di aiuto per fare il bagno e per vestirsi; autonomo per semplici atti della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi il viso) ma non in grado di gestire autonomamente le attività di base (es. mangia da solo ma non è in grado di preparare e dev essere aiutato per mettersi a tavolo) soggetto non in grado di svolgere le attività di base (mangiare, lavarsi, vestirsi, essere continente, usare i servizi igienici, fare il bagno) *

19 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B Profilo SANITARIO (intensità di cure sanitarie) 1 Bassa intensità 2 Media intermedia 3 Alta intensità Pazienti cronici clinicamente stabili che necessitano di meno di un accesso sanitario domiciliare /settimana(es.: monitoraggio del tempo di Quick; pazienti portatori di catetere vescicale, stomia o piccole ulcere distrofiche Pazienti cronici moderatamente instabili che necessitano di uno o due accessi sanitari domiciliari /settimana(ad es.: lesioni da decubito di 1 o 2 grado, stomia o PEG recenti, gestione sondino naso-gastrico, monitoraggio di sintomi, parametri vitali o controllo terapia salvavita) Pazienti instabili che necessitano di tre o più accessi sanitari domiciliari/settimana (ad es. :lesioni da decubito di 3 o 4 grado; monitoraggio continuativo di sintomi o parametri vitali;terapia parenterale continuativa; gestione di presidi infermieristici complessi come CVC, port-a cath, cateteri peridurali; pazienti con ricoveri medici ripetuti). 1 Profilo SOCIO-ASSISTENZIALE (valutazione caregiver) Non sufficientemente assistito 2 Parzialmente assistito Situazione intermedia 3 Ben assistito Esempi: segni di evidente indigenza, insalubrità dell abitazione o abbandono; caregiver e rete sociale inadeguata per il supporto alle ADL; caregiver e rete sociale inadeguati per i compiti di monitoraggio e gestione del malato (es. somministrazione terapia salvavita, cambio medicazione); caregiver che rifiuta esplicitamente l assunzione dei compiti di monitoraggio e gestione del malato; caregiver che ripetutamente arriva in ritardo o è assente immotivatamente in occasione di accessi domiciliari concordati Esempi: paziente ben seguito e ben curato dai familiari; paziente ben seguito e ben curato dall assistenza privata o dalla rete sociale; il caregiver risponde alle esigenze assistenziali e ben sostiene (da solo o con il supporto degli altri soggetti della rete - famigliari e non) il carico assistenziale

20 REGIONE CAMPANIA S.VA.M.A. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Adulte e Anziane (strumento per l accesso ai servizi sociosanitari di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati) SCHEDA A VALUTAZIONE SANITARIA NOME E COGNOME: DATA DI NASCITA: CODICE FISCALE : TESSERA SANITARIA : SEDE DI VALUTAZIONE: DATA: CENNI ANAMNESTICI - PROBLEMI CRONICI IN ATTO TRATTAMENTI IN ATTO: ASSISTENZA INFERMIERISTICA Diabete insulinodipendente 0 5 Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca) 0 10 Cirrosi scompensata (ascite) con necessità come sopra elencate 0 10 Tracheostomia 0 5 Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì) 0 5 Sondino naso-gastrico, gastrostomia-peg 0 10 Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana 0 10 Catetere vescicale 0 5 Ano artificiale e/o ureterostomia 0 5 Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica che richiede adeguamento della posologia 0 10 Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesioni della cute chirurgiche,traumatiche,oncologiche 0 5 TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA no VIP sì REGIONE CAMPANIA S.Va.M.A - SCHEDA A pag.1

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