COMPITI DERIVANTI DA CATEGORIE PARTICOLARI DI PAZIENTI (C. CRICELLI)

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1 COMPITI DERIVANTI DA CATEGORIE PARTICOLARI DI PAZIENTI (C. CRICELLI) 119

2 5.1. L'assistenza domiciliare L'assistenza domiciliare è rappresentata da una serie di interventi prevalentemente rivolti ad anziani, malati mentali ed inabili, con l'obbiettivo di MANTENERE NEL PROPRIO AMBIENTE FAMILIARE soggetti ad alto rischio di istituzionalizzazione, effettuati dai MEDICI GENERALI, dagli INFERMIERI del territorio, dalle ASSISTENTI SOCIALI e da altro personale Importanza della assistenza domiciliare L'assistenza domiciliare oltre a ridurre il rischio di istituzionalizzazione degli anziani e degli inabili, consente la riqualificazione delle strutture ospedaliere sia perché riduce il sovraffollamento cronico dei reparti, il numero dei ricoveri «impropri» cosiddetti ricoveri sociali), e sia, infine, perché riduce il numero delle degenze forzatamente lunghe. Ciò migliora la funzionalità degli ospedali riservando loro il compito del trattamento intensivo dei pazienti e la osservazione e la diagnosi di casi complessi e difficili. Ma, oltre a questo, la assistenza domiciliare consente la integrazione tra interventi sociali e sanitari ed una risposta più adeguata ai molteplici bisogni che emergono dalla famiglia e dalla società Limiti della a. domiciliare nella realtà italiana Essi sono rappresentati principalmente da. a) Difficoltà e complessità dei problemi sociali da risolvere b Scarsi collegamenti ed integrazioni tra i diversi settori deputati alla assistenza e) Risorse inadeguate e assenza di un piano organico di intervento d) Interventi di sostegno inadeguati e sporadici e) Rivalità e sostanziale incomunicabilità tra la cultura medica e quella sociologica f) Tendenza alla più completa deresponsabilizzazione dei cittadini nella convinzione che l'assistenza domiciliare sia un compito esclusivo delle strutture e della pubblica amministrazione Forme di assistenza domiciliare a) ASSISTENZA DOMESTICA. Disbrigo delle faccende domestiche (pulizia della casa, preparazione di pasti caldi, lavaggio della biancheria ecc.). b VOLONTARIATO, ASSISTENTE SOCIALE, VICINI DI CASA. Espletamento di pratiche ed effettuazione di acquisti per persone che non possono muoversi. e) FAMILIARI, VOLONTARI, RETE AMICALE. Intrattenimento amichevole allo scopo di mantenere il cittadino orientato nel tempo e nello spazio ed un minimo di aggiornamento sugli eventi di maggior rilievo (Conversazione, lettura di libri e giornali, ecc.). d) INFERMIERI DEL TERRITORIO - Assistenza infermieristica domiciliare (Cura dell'igiene personale, prelievi, medicazioni semplici, terapie ecc.) e) MEDICO GENERALE: Assistenza medica domiciliare. Essa si articola in vario modo e misura a seconda delle situazioni ATTIVITÀ MEDICA PRESTATA A DOMICILIO, avuto riguardo alla non trasferibilità dell'ammalato. La visita domiciliare deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, se pervenuta entro le 10 del mattino, o entro le ore 12 del giorno successivo, se pervenuta dopo le ore 10. La chiamata urgente deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. (Art. 20 dell'a.c.n.). CONSULTO CON LO SPECIALISTA: Può essere attivato dal m.g. qualora lo ritenga utile per la saluta del paziente, su richiesta motivata e previa autorizzazione della USL, anche presso il domicilio del paziente. (Art. 21 A.C.N ASSISTENZA PROGRAMMATA AD ASSISTITI NON AMBULABILI. Essa si articola in tre forme di interventi. 120

3 Assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti non ambulatali (anziani, invalidi o ammalati cronici che non sono in grado di frequentare lo studio del proprio medico). Essa prevede un accesso periodico del medico di famiglia, la eventuale attivazione di visite specialistiche, ricerche diagnostiche domiciliari e assistenza infermieristica e la collaborazione con la assistenza sociale, ove esista. Assistenza nei confronti di pazienti ospiti di RESIDENZE PROTETTE Assistenza domiciliare integrata, nella quale si garantisce l'assistenza sanitaria e sociale nel proprio domicilio a pazienti ai quali si voglia evitare un ricovero determinato da ragioni sociali o da motivi di organizzazione sanitaria (Art. 26 A.C.N Integrazione della assistenza domiciliare con altre attività a) Centri di assistenza diurna con attività di fisioterapia ed altre forme di intrattenimento) b) Residenze protette e) Servizi di supporto: mense, lavanderie, trasporti Una politica di sicurezza sociale parallela L'assistenza domiciliare per essere efficace deve prevedere una serie di interventi paralleli e coordinati di politica sociale: a) Soluzione dei probleimi economici degli anziani, invalidi, poveri ed emarginati b) Soluzione del problema degli alloggi, mancanza di alloggio, case in condizioni igienico-abitative precarie, barriere architettoniche. e) Miglioramento di molti istituti di ricovero per lungodegenti che offrono prestazioni di basso livello d) Misure sociali tese a sconfiggere l'isolamento degli anziani, degli invalidi e degli ammalati cronici In assenza di un coordinamento degli interventi sia sotto il profilo legislativo, che economico-sociale ed organizzativo, la assistenza domiciliare del medico generale rischia di divenire poco più che un alibi per la coscienza collettiva Il servizio infermieristico domiciliare Il servizio infermieristico domiciliare deve svolgere la propria attività in stretta collaborazione con il medico generale. Ciò presuppone che l'infermiere viva «fisicamente» e in maniera continuativa a contatto con i medici curanti, evitando le attuali artificiose separazioni tra i due servizi, aggravata da un diverso stato giuridico: dipendente l'uno, convenzionato l'altro Compiti della assistenza infermieristica domiciliare a) Fornire una assistenza infermieristica valida e personalizzata b Evitare i ricoveri impropri, contribuendo a mantenere le persone nel proprio ambiente e) Aiutare i familiari dell'assistito a risolvere il conflitto tra la necessità di accudirlo e lo svolgimento delle loro attività 121

4 Destinatari prioritari del servizio infermieristico domiciliare a) Anziani, invalidi ed ammalati cronici mantenuti nel proprio ambiente nelle migliori condizioni b Dimessi dagli ospedali (problemi di effettuazione delle terapie farmacologiche, problemi di sostegno fisico psicologico ecc. e) Pazienti «terminali» Attività del servizio infermieristico domiciliare a) Attività assistenziali di base b Attività che prevedono 1 esecuzione di particolari procedure tecniche e) Attività incentrate sulla educazione sanitaria d) Attività non propriamente professionali, che l'infermiere a volte si trova a dover svolgere Utenza della assistenza infermieristica domiciliare Tutti i membri di una comunità (neonati, bambini, adolescenti, adulti, anziani) che necessitino per un periodo più o meno lungo di un rapporto infermieristico per la soluzione di problemi che non possono affrontare adeguatamente da soli e che rientrano nelle competenze di questa professione Aspetti relazionali della assistenza infermieristica domiciliare a) La malattia cronica diversamente da quella acuta che provoca ansietà) induce depressione (condotte autodistruttive, sindromi da rinuncia, processi di regressione infantile b) Problemi psicologici della persona anziana. Perdita della salute e/o della capacità fisica Perdita di status sociale (pensionamento) Progressiva scomparsa degli amici e dei coetanei Perdita del coniuge e solitudine La emarginazione in un cronicario Disorientamento temporo-spaziale Lo sfratto o comunque la perdita dell'alloggio e) Relazione infermiere-assistito Nella situazione ospedaliera è in genere asimmetrica del tipo genitore-bambino), mentre a domicilio è prevalentemente di tipo simmetrico (adulto-adulto e presuppone la accettazione del malato e dei suoi familiari L'infermiere come il medico generale) deve riflettere sul proprio vissuto per mantenere un rapporto interpersonale autentico e non creare false attese Ostacoli alla relazione comunicativa, disturbi della parola, dell'udito, della vista, dell'intelletto e dialettali d) Rapporti con il medico generale È necessario che i ruoli siano ben definiti e che si crei una soddisfacente armonizzazione dei reciproci comportamenti e) Rapporti con gli assistenti sociali 122

5 LA BORSA DEL MEDICO GENERALE Tab. 1 Farmaci, soluzioni parenterali per l'urgenza e le situazioni di emergenza affrontate dal medico generale Amine simpaticomimetiche Cortisonici 1) adrenalina cloridrato 1 mg due fiale 1) desametazone solfato 4 mg due fiale 2) adopamina cloridrato 200 mg una fiala 2) idrocortisone emisuccinato 1 gr cinque flaconi Analgesici, anestetici locali 3 ) metilprednisolone sodio succinato 1 gr due 1) acetilsalicilato di lisina 1.8 gr una fiala ^' a ' e 2) buprenorfina cloridrato 0.2 mg due compresse Diuretici sublinguali 1 furosemide 20 mg cinque fiale 3) carbocaina mi una fiala Glucosidi cardioattivi 4) morfina cloridrato 1ctg una fiala (tenere regi- -n digossina 0.5 mg due fiale stro di carico e scarico 2) i anatoside. C 0.4 mg due fiale 5 noramidopirina 1 gr una fiala 3) k. s trofantina mg tre fiale 6) pentazocina 30 mg una fiala '..... Insuline Antiantmici 1 insulina normale 400 U.l. 10 mi un flacone 1) atropina solfato 1 mg due fiale 2) lidocaina cloridrato 2% 50 mi un flacone Neurologici 3) propanololo 40 mg due compresse ) diazepam 10 mg cinque fiale 4) verapamil 5 mg due fiale ) metoclopramide 2 mi due fiale 3) orfenadrma cloridrato 40 mg una fiala Antidoti A n romaz j na cloridrato 50 mg una fiala 1) atropina solfato 1 mg due fiale.. 2) naloxone 0.4 mg due fiale Oftalmici 3) neostigmina metilsolfato 0.5 me due fiale J) diclorofenamide 75 mg una fiala 2) ossibuprocama 0.4% 20 mi collirio un flacone Antiemorragici 3) tropicamide 0.5% 10 mi collirio un flacone 1) ac. tranexamico 500 mg tre fiale 2) cimetidina 200 mg tre fiale Soluzioni parenterali \) calcio giuconato 10 mi una fiala Antnpertensiyi 2) glucosio 5% 250 mi un flacone 1 clonidina cloridrato mg due fiale 3) glucosio 33% 10 mi due fiale Antistaminici 4) sodio bicarbonato 10 mi cinque fiale 1 clonidina cloridrato mg due fiale 5) sodio cloruro 250 mi un flacone Antispasmatici Vasodilatatori 1) n-butilbromuro di joscina 0.02 mg due fiale 1) isosorbide dinitrato 5 mg due compresse 2) tiocolchicoside 4 mg due fiale 2) nifedipina 10 mg capsule due Broncodilatatori 3 ) trinitroglicerina 0.3 mg due perle 1) aminofillina 240 mg due fiale Vari 2) fenoterolo bromidrato 15 mi aerosol dosato 1) glucagone 1 mg due fiale una confezione 2) sostituto del plasma 500 mi un flacone 3) terbutalina 0.5 mg una fiala 3) Uretral gelée 10 gr un tubo Tab. 2 Presidi terapeutici 1) aghi sterili atraumatici con filo (quattro) 15) garze sterilizzate (cinque, es. cm 18x40) 2) aghi sterili (due) 16) laccio emostatico 3) aghi tipo Butterfly (n. 19, 21 23) 17) jodopovidone 10% 120 mi un flacone 4) aghi tipo Venflon (n ) 18) pinza anatomica 5) benda orlata sterile 19) pinza chirurgica 6) benda standard (es. cm 5x 10) 20) pinza emostatica 7) bisturi sterili monouso (due) 21) porta aghi 8) bombola di 0 2 con misuratore di flusso, 22) sacca per salasso 250 mi occhiali e machèrina 23) salviette disinfettanti 9) cannula di Brook 24) seghette per fiale 10) cannule abbassa lingua di Guedel (catalogo 25) set per infusione (due) OHMEDA n. 1 2, 3, 4) 26) sgorbia per corpi estranei congiuntivali 11) cateteri vescicali di Foley (n. 16, 18) 27) siringhe sterili monouso (es. due 10 mi, 12) cerotto una 20 mi, una 1 mi per insulina) 13) forbice per sutura 28) teline plasticati monouso (due, es. cm 14) forbice per vario uso 50x50) Tab. 3 Presidi diagnostici 1) elettro cardiografo 9) otoscopio 2) fluorescina (due striscie) 10) torcia elettrica 3) fonendoscopio 11) provette sterili (es. 10 mi una con, una senza 4) guanti di plastica monouso (due paia) anticoagulante) 5) martelletto con ago e pennello 12) rinoscopio 6) multisticks per l'esame delle urine 13) sfigmomanometro 7) oftalmoscopio 14) sticks per glicemia 8) orologio con secondi 15) termometro 123

6 5.3. Assistenza alle persone anziane (E Pozzi) Obiettivo Rilevare le prime manifestazioni di inabilità nell'anziano (tenendo conto della molteplicità delle componenti patologiche allo scopo di mantenere e promuovere l'autonomia e ridurre la dipendenza da aiuti esterni. Dimensione del problema In Italia la popolazione anziana (oltre i 60 anni) è in continuo aumento: dai di anziani del 1951 si è passati a quasi 10 milioni nel 1981 e si prevede che saranno oltre 12 milioni fra 15 anni, rappresentando così più del 20% della popolazione totale. Le malattie degenerative ed in particolare le malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, respiratorie, e muscolo-scheletriche presentano un progressivo e forte aumento a partire dai 60 anni. Dopo i 65 anni il 75% delle persone mostrano vari problemi di inabilità che usualmente vengono misconosciuti perché considerati propri dell'età avanzata. A titolo esemplificativo si riportano i tassi di prevalenza x abitanti di alcune malattie cronico-degenerative nei soggetti di età superiore ai 65 anni, rilevati in una recente indagine (1983) delpistat* bronchite cronica 226,4 ipertensione artrosi e artrite 471,1 malattie del cuore 145,1 diabete disturbi nervosi 80,9 Si ricorda infine che le invalidità permanenti con perdita dell'autosufficienza, rappresentate per la metà dai problemi di carattere motorio, interessano oltre il 10% degli anziani. Prevenzione Primaria È necessario intervenire sulle patologie più frequenti nell'età senile che in varia misura risentono favorevolmente di provvedimenti: malattie cardiovascolari, broncopolmonari, osteoarticolari, malnutrizione, ansia e depressione. Prevenzione Secondaria È necessario individuare le prime espressioni di inabilità al fine di attivare gli interventi idonei a prevenirne l'aggravamento ed alleviare il carico assistenziale per il singolo, la famiglia e la società. L'indagine anamnestica ha l'obbiettivo di individuare alcuni segni premonitori di una progressiva perdita dell'autosufficienza che possono essere meglio valutati con l'aiuto di apposite scale che indagano le diverse aree di autonomia, sensoriale, psicologica, motoria, sociale. La visita domiciliare rappresenta l'occasione migliore per valutare il livello di autonomia della persona anziana. Durante il colloquio con il paziente e con i familiari si possono raccogliere sufficienti indici del grado di adeguatezza all'ambiente e di integrità dei meccanismi psichici e della sfera emotiva-affettiva. L'attenzione del medico deve essere rivolta alla valutazione del grado di pulizia personale e della casa, all'abbigliamento, alla capacità di dare risposte adeguate ai rapporti interpersonali (con i parenti se presenti o con il medico). Utile a questo scopo l'utilizzo di una scala di valutazione, come quella proposta qui di seguito: 124

7 Valutazione del paziente anziano La scala di valutazione proposta prende in considerazione cinque parametri assegnando ad ognuno di loro un punteggio (da 4 a 1). Anche se non accurata essa tiene conto dei tempi e delle condizioni in cui opera usualmente il medico di medicina generale. Il paziente a rischio presenta un punteggio uguale o inferiore a 14 punti. In tal caso il medico deve assumere un atteggiamento attivamente riabilitativo ed avviare (se lo ritiene necessario interventi da parte delle strutture pubbliche e di volontariato. (Da «La Prevenzione nella Medicina Generale» SIMG Bergamo) Art. 26. Assistenza programmata ad assistiti non ambulabili L'assistenza programmata si articola in tre forme di interventi. a) assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti non ambulabili, b) assistenza nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette; e) assistenza domiciliare integrata. L'assistenza programmata viene erogata sulla base di intese normative ed economiche raggiunte a livello regionale con i sindacati medici di categoria maggiormente rappresentativi in sede regionale, sentito il comitato ex art. 37 Laddove in qualche regione non si sia proceduto alla stipula delle suddette intese entro sei mesi dalla pubblicazione del decreto del Presidente della Repubblica che rende esecutivo il presente accordo, l'erogazione di questa forma di assistenza sarà disciplinata nelle suddette regioni in conformità ai contenuti di un'intesa da concordarsi a livello nazionale sulla base della media degli specifici accordi raggiunti nelle altre regioni. In particolare: A) L'assistenza domiciliare nei confronti di pazienti non ambulabili si rivolge agli anziani, invalidi o ammalati cronici che non sono in grado di frequentare lo studio del proprio medico. La loro identificazione, viene concordata tra il medico di famiglia e il competente servizio sanitario della U.S.L. Tale assistenza deve prevedere, al di fuori delle normali richieste di visita domiciliare per fatti acuti, un accesso periodico del medico di famiglia e la possibilità per lo stesso di attivare per il pa- 125

8 ziente visite specialistiche, ricerche diagnostiche domiciliari e assistenza infermieristica. È opportuno, ove questi pazienti usufruiscono di attività assistenziali di tipo sociale, uno stretto collegamento tra il medico di famiglia e gli addetti a questo tipo di assistenza. Presso il domicilio del paziente il medico attiverà un diario clinico che serva da collegamento tra i vari interventi sanitari. E) L assistenza domiciliare integrata può essere attivata in fase sperimentale nel caso in cui sia possibile garantire l'assistenza sanitaria e sociale nel proprio domicilio a pazienti ai quali si voglia evitare un ricovero determinato da ragioni sociali (anziani affetti da forme morbose acute) o da motivi di organizzazione sanitaria (terminali, riabilitazione di vasculopatici, ecc.). I pazienti di cui al precedente comma sono individuati dal medico generale oppure, in caso di degenza, dal primario ospedaliero il quale deve sentire il parere del medico generale. II medico generale provvede a segnalare il caso alla U.S.L. di competenza del malato per l'autorizzazione al fine dell'inizio dell'assistenza e la fornitura dei necessari supporti infermieristici e sociali. L'esperimento non può avvenire senza il consenso dei familiari dell'infermo. Il medico generale mantiene la responsabilità unica e complessiva del paziente. Lo visita secondo un calendario di massima precedentemente segnalato alla U.S.L. tiene un diario clinico sul quale ogni specialista riporta i propri interventi, attiva le consulenze specialistiche e gli interventi infermieristici e sociali, coordina l'equipe funzionale che si attiva per rispondere ai bisogni del paziente. Assistenza programmata ad assistiti non ambulatoli (A.C.N per la med. gen. DPR) Residenze sociali «Assistite» e «Protette» Le residenze sociali assistite per gli anziani Rappresentano la soluzione residenziale per i problemi degli anziani autosufficienti, totalmente o in parte, che per i più vari motivi non possano rimanere nel proprio ambiente familiare. Esse riproducono i moduli dell'appartamento e sono di dimensione molto ridotte. Di solito non superano gli 8-10 posti residenziali. L'organizzazione e la gestione della residenza assistita spetta in larga misura agli ospiti stessi. Non essendo dotate di attività sociali e sanitarie proprie, spetta alle Unità operative delle Unità sanitarie locali assicurare loro il necessario intervento di appoggio per l'assistenza domiciliare, infermieristica e medica. La residenza e l'organizzazione della piccola comunità devono essere adattabili alle invalidità insorgenti negli ospiti per evitarne, nei limiti del possibile, 1 espulsione. Solo quando sarà rilevabile la necessità di assistenza continua, propria di residenze di altro tipo, diverrà inevitabile il trasferimento dell'ospite. La residenza sociale assistita può essere prevista anche all'interno di una residenza protetta. La residenza «protetta» (r.s.p.) per gli anziani non autosufficienti Definizione È una residenza (non un istituto con le caratteristiche di un presidio assistenziale collegato con gli altri servizi territoriali a livello di Usi e/o di distretto. È una struttura i cui ospiti sono anziani non autosufficienti, dotata di un organizzazione capace di rispondere alle necessità determinate dalle condizioni psico-fisiche degli ospiti presenti. La sua caratteristica fondamentale è quella della tendenza alla «transitorietà» del ricovero attraverso un'azione riabilitativa che favorisca il recupero dell'ospite e il suo possibile reinserimento nel proprio domicilio o in residenza assistita. 126

9 Profilo del «non autosufficiente Si tratta di un anziano in condizione d'invalidità motoria o in grave stato di debilitazione a causa di episodi morbosi che hanno allerato gravemente il suo normale processo di invecchiamento. Spesso è confuso o con alterazioni del comportamento, psichicamente disorientato e con gravi alterazioni degli organi di senso Solitamente è affetto da più di una malattia cronica stabilizzata. Compiti della residenza protetta e dei presidi ospedalieri ed extra-ospedalieri Alla residenza protetta spettano i compiti di. a) prevenire la cronicizzazione o di rallentarne l'aggravamento; b trattare l'ospite cronico con pratiche riattivanti, e) fornirgli tutti gli stimoli e gli ausilii affinché non peggiori e svolga una certa attività nella giornata. Ai presidi sanitari ospedalieri ed extraospedalieri spetta invece il compito di. a) curare il non autosufficiente o a rischio di non autosufficienza di tale acuta o riacutizzata, b) intervenire nei casi in cui il peggioramento delle condizioni di salute richieda una terapia intensiva in condizioni di degenza continuativa. Modello architettonico ed organizzativo Il modello architettonico di una R.S.P deve essere ispirato a criteri abitativi e ad un'organizzazione condominiale capace di adattarsi all'invalidità degli ospiti, di realizzare una più qualificata promozione dell'autonomia e di favorirli e possibilità diversificate di animazione. L'organizzazione dei servizi deve essere capace di favorire la libertà personale, la valorizzazione della persona, il coinvolgimento attivo dell'individuo e l'apertura verso l'esterno. Le residenze protette possono essere «miste» o prevedere contiguità organizzativa e architettonica con quelle assistite. Prestazioni Le residenze sociali protette devono assicurare agli ospiti. a) assistenza generica continuativa, b) assistenza infermieristica, e) assistenza medico-generica e specialistica in relazione alle necessità. Organizzazione delle prestazioni I Assistenza medica. Le residenze protette non sono dotate di organico medico proprio ma si avvalgono del personale operante nei servizi sanitari di base e in quelli specialistici, in base alle necessità emergenti. Al medico generale, oltre ai tradizionali compiti di diagnosi e cura individuale, spettano quelli della prevenzione e del controllo dei programmi di recupero e di riabilitazione e quelli di collaborazione con gli altri operatori per stabilire piani di interventi finalizzati. 2. Assistenza diretta. II personale addetto all'assistenza diretta in queste strutture deve essere capace di svolgere le seguenti funzioni. 1) assistenza infermieristica tradizionale; 2) organizzazione dei ritmi di vita, 3) assistenza ricreativa, 4) attività riabilitativa. 127

10 3 Assistenza sociale. Spetta al servizio sociale territoriale occuparsi delle ammissioni, in collaborazione con i medici curanti, e degli eventuali interventi all'interno della struttura al fine di risolvere i problemi di rapporto tra le persone, tra l'individuo ed il servizio, tra il soggetto e la famiglia di origine, nell'ambito delle specifiche competenze professionali. Parametri tendenziali di riferimento Si ritiene che il modulo funzionale più idoneo per il tipo di servizio individuato sia una struttura con una capienza massima di 70 posti residenziali. Il parametro per l'attivazione di queste strutture viene riferito indicativamente a 2-5 posti letto per 1000 abitanti. Il rapporto in organico tra personale addetto all'assistenza diretta (compresi infermieri e ausiliari) e utenti è indicato 'va.1 a Assistenza alla donna in gravidanza Premessa La mortalità materna, nonostante il notevole calo subito nel corso dell'ultimo secolo, costituisce ancora oggi un importante problema sanitario e sociale per il nostro Paese. La protezione materna e infantile rappresenta, perciò un importante problema che coinvolge strutture, personale e forze sia sanitarie, sia sociali e politiche. È infatti ampiamente riconosciuto che lo stato di salute materno e infantile è legato allo stato di salute generale della popolazione ma, soprattutto, che esso è strettamente e direttamente in relazione con le condizioni di sottosviluppo economico e sociale. È interessante notare come, pur con i limiti di possibili incompletezze od errori nella notificazione e nelle classificazioni, le cause di morte materna più frequenti sono ancora quelle classiche: in ordine decrescente tossiemia gravidica, emorragie ed aborti, seguite da infezioni, parto distocico e gravidanza ectopica. Cause, tutte, che con migliori misure preventive, diagnostiche e terapeutiche possono diventare in gran partee «evitabili». È chiaro che per una corretta sorveglianza della gravidanza è necessario individuare un modello organizzativo di intervento razionale che, per essere efficace ed efficiente, deve coinvolgere strutture e funzioni diverse, dalla medicina generale alla specialistica, dal campo educativo a quello preventivo; inoltre la gestante stessa deve essere partecipe attiva e consapevole del programma di controllo previsto. Bisogna dunque impegnarsi a risolvere: 1) i problemi relativi all'individuazione delle rispettive aree di competenza fra specialista ostetrico e medico generale ed alla loro necessaria integrazione; 2) i problemi di prevenzione individuale (individuazione preliminare delle gravidanze a rischio anamnestico); 3) I problemi di educazione sanitaria e di igiene della gravidanza, 4) i problemi relativi al trattamento farmacologico in gravidanza, 5) i problemi di prevenzione dei rischi e di approccio corretto ai segni di allarme che compaiono nel corso della gravidanza e/o del travaglio. Noi riteniamo che questi scopi possano essere raggiunti. a) mediante il potenziamento della medicina generale nella sua attività di prevenzione, allo scopo di individuare precocemente i fattori di rischio materni e infantili, attraverso una sorveglianza attenta e programmata della donna in gravidanza; b) mediante la creazione ed il potenziamento di centri ambulatoriali e di presidi ospedalieri qualificati per l'assistenza della gravidanza a rischio; 128

11 e) mediante l'individuazione di protocolli di comportamento che permettano un'integrazione ed un raccordo reciproci fra medico di medicina generale e consulenti (specialista ostetrico, assistente sociale, ostetrica ecc.). Il medico di famiglia deve poter riacquisire anche in questo settore la responsabilità primaria della salute del cittadino, propria della sua funzione riservando agli specialisti ovunque operanti ospedale, consultori, ambulatori privati e non), le specifiche funzioni, importanti ed irrinunciabili, di consulenza. La valutazione globale di rischio è sempre multifattoriale (psicologica, socio-ambientale e medica), per cui il medico curante deve potersi avvalere, in caso di bisogno, della consulenza di specialisti diversi (psicologi, assistenti sociali, ostetrici) dai quali ricevere tutta una serie di informazioni dalla cui valutazione globale proprio per la sua posizione di medico della persona, ricavare un profilo generale sintetico e completo della gravidanza in atto. Con ciò non si intende sostituire agli specialisti ostetrici, ma soltanto affermare il principio che una gravidanza non è obbligatoriamente una malattia e che la sua sorveglianza, almeno finché decorre in maniera fisiologica, rientra nei normali compiti di assistenza primaria del medico di famiglia, pur nell'ambito di una procedura concordata di collaborazione e di scambio di informazioni con lo specialista ostetrico. Diagnosi prenatale Indicazioni per l'ammissione alla struttura di diagnosi prenatale Età materna avanzata (oltre anni, al momento del parto); Casi con alfa-fetoproteina sierica materna elevata; Genitori portatori di anomalie cromosomiche; Genitori portatori sani o affetti da malattie ereditarie per le quali è possibile la diagnosi prenatale; Determinazione del sesso, limitatamente alle malattie ereditarie legate al cromosoma X; Precedenti figli con anomalie del tubo neutrale; Precedenti figli con anomalie morfologiche; Precedenti figli affetti da nomalie cromosomiche; Precedenti figli affetti da malattie ereditarie per le quali è possibile la diagnosi prenatale; Aborti ripetuti (almeno 3, spontanei); Presenza di segni ecografici diretti o indiretti di malformazione fetale; Consulto genetico. Requisiti fondamentali per una corretta assistenza e sorveglianza della donna in gravidanza 1 Non esasperare la «medicalizzazione» della gestazione, trascurando gli aspetti sociali e psicologici. 2) Informare ed educare correttamente ed attentamente la gestante sul suo stato, per aiutarla a comportarsi senza errori e ad assumere un atteggiamento responsabile. 3) Identificare precocemente e sistematicamente i fattori di rischio materno-fetale al fine di prevenirli, per assicurare buone condizioni di vita intrauterina ed un felice esito del parto. 4) Procedere ad una valutazione attenta del costi/benefici e dei rischi/benefici nella richiesta di indagini strumentali e di laboratorio nel corso di una gravidanza, adattando l'iter dei controlli alle esigenze della donna. 5) Prescrivere i farmaci con ragionevole prudenza e solo allorquando i rischi della malattia siano, o appaiano, superiori ai rischi che i medicamenti comportano per la salute della madre e/o del feto. Una corretta assistenza alla gravidanza inizia in fase preconcezionale attraverso interventi. medici (medico curante e consulente specialistico); non medici (assistenti sociali, psicologi ecc.). La responsabilità della gravidanza viene condivisa dal medico generale, dal consultorio materno-infantile e dall'ospedale. La paziente, fin dall'inizio della gravidanza, si rivolge al proprio medico curante. 129

12 Proposta di schema di sorveglianza di una gestante normale Accertamenti (da eseguire all'inizio o in previsione di una gravidanza): 1 Gruppo sanguigno e fattore Rh (se non conosciuti). 2) Gruppo sanguigno del partner 3) Determinazione del tasso ematico di anticorpi (se non si è sicuri che sia già stata contratta la rosolia o se non sia stata effettuata la vaccinazione). 4) Determinazione del tasso ematico di anticorpi antitoxoplasma (se soggetto immune, non si ripete più). 6) Emocromocitometrico, glicemia basale, creatinemia. 7) Esame completo delle urine. 8) Esame citologico e batteriologico vaginale, se non eseguito di recente o se c'è leucorrea. 9) ECG e CHE (nell eventualità di dover sottoporre con urgenza la gestante ad anestesia). 10) Anticorpi irregolari (se precedenti trasfusioni o gravidanze anche interrotte). Oltre a questi, può capitare di dover richiedere in casi particolari, sulla base di dati anamnestici, clinici, ematochimici, strumentali altri esami. I più frequenti sono: 1 Test di Coombs indiretto (nelle gestanti Rh negative)* 2) Prova di carico con glucosio orale (in caso di glicosuria vera ali esame urine o di familiarità diabetica o di macrosomia fetale in gravidanze precedenti). 3) Proteine frazionate, colesterolo e trigliceridi** correzione di qualisiasi disprotidemia e di disclipidemia per la profilassi della gestosi, eventuale controllo alla 28 a settimana. 4) Uricemia. 5) Conteggio delle piastrine, PT e PTT antitrombina III e fibrinogeno (se sospetto di coagulopatie). 6) Siderernia e ferritina serica (se c'è anemia ipocromica). 7) Elettroforesi dell emoglobina (se sospetta talassemia). * Da ripetere, se il partner è Rh+ mensilmente (almeno nell'ultima parte della gravidanza). ** Tenendo conto del fisiologico aumento di questi parametri in gravidanza. Sorveglianza successiva Acquisiti i dati di base eseguiti preliminarmente o in occasione della prima visita in gravidanza) una successiva sorveglianza quando la gravidanza non ponga particolari motivi di allarme, può essere condotta secondo il seguente schema, che si richiama ai concetti precedentemente espressi. Ogni 4-5 settimane: Esame clinico con visita ostetrica (particolare attenzione ai segni di allarme tipici della gravidanza. Ipertensione Eccessivo aumento ponderale Edemi). Esame urine completo. Verso la 8 a -10 a settimana. Ecografia. Verso la 12 a -15 a settimana. Rubeo-test (se soggetti non immuni). Verso la 20 a -22 a settimana. Ecografia-Emocromo-Glicemia-Creatininemia-Uricemia. Toxo-test (se soggetti non immuni). Urocultura. Verso la 30 a -32 a settimana. Ecografia-Emocromo-Glicemia-Creatininemia-Uricemia. Toxo-test (se soggetti non immuni). HBs Ag. Solo su indicazione dell emocromo. Sideremia-Transferrinemia-Ferritinemia. Ricerca HIV in soggetti a rischio (Tossicodipendenti). Interruzione volontaria della gravidanza Nel caso di I.V.G entro le prime 12 settimane, sono da prescrivere: 1 Visita ginecologica e visita anestesiologica 2) Esame delle urine completo 3) Esame emocromocitometrico (senza formula) con conteggio delle piastrine 4) Gruppo sanguigno ed Rh 5) Glicemia 6) Prove emogeniche PT e PTT Si raccomanda che durante gli interventi di I.V G sia presente l'anestesista dell ospedale o del servizio sanitario del territorio 130

13 Contraccettivi orali Indagini da eseguire in tutte le pazienti prima della prescrizione e periodicamente durante l'assunzione del farmaco (6 mesi/1 anno): Esami di routine Controlli speciali Emocromo Piastrine Glicemia Azotemia Transaminasi Bilirubinemia Es. urina Pap-test + es. ginecologico curva da carico di glucosio fosfatasi alcalina colecistografia ecografia) screening emocoagulativo Classificazione della gravidanza La ricerca dei fattori di rischio sottoelencati consente di classificare la gravidanza in. Gravidanza fisiologica (basso rischio) = assenza di fattori di rischio Gravidanza a rischio potenziale (medio rischio = presenza ali anamnesi di fattori di rischio potenziali Gravidanza a rischio attuale (alto rischio) = presenza di patologie in atto. La presenza di un solo fattore di rischio appartenente ai gruppi A e B caratterizza le gravidanze a rischio potenziale (medio rischio e le assegna ad un protocollo di sorveglianza che comprende oltre al controllo da parte del medico di medicina generale visite periodiche specialistiche ed esami mirati secondo il rischio presente. La presenza di una patologia indicata nel gruppo C caratterizza le gravidanze a rischio attuale (alto rischio per le quali si consiglia l'invio allo specialista che provvede direttamente al loro monitoraggio. A) Fattori di rischio familiari e personali Fumo, droga, alcolismo tossicofilie con carattere di tossicofilie con carattere di tossicodipendenza, assunzione continua di farmaci (analgesici, estroprogestinici, chemioterapici); obesità, bassa statura < 155 cm.); familiarità diabetica, diabete preclinico o recente sintomatico, lue, tbc in famiglia, rischi lavorativi (piombo, mercurio, radiazioni, anestetici volatili); lavori disagevoli e/o faticosi, condizioni ambientali e sociali disagiate; età del coniuge superiore a 45 anni, anamnesi personale o familiare per malformazioni e/o malattie ereditarie o familiari. B) Antecedenti ostetrici Precedenti parti prolungati, parti distocici, aborti precedenti ripetuti, feti nati morti o con malformazioni congenite; precedenti parti pretermine o nati con basso peso (< 2500 gr ); precedenti parti con nati di peso superiore alla norma (> 4000 gr ); prima gravidanza oltre i 35 anni, gravidanza recente (meno di 24 mesi dalla precedente); gravidanze plurime precedenti, precedenti tagli cesarei o altri interventi chirurgici all'utero; episodi precedenti di gravidanza extrauterina, gravidanza oltre i 35 anni se multipara (più di 3 parti precedenti); gravidanza prima di 18 anni, gestosi nelle precedenti gravidanze. 131

14 C) Affezioni in atto Droga, alcolismo (tossicomanie con carattere di tossicodipendenza); diabete non recente; neoplasie maligne; neoplasie maligne e benigne dell'apparato genitale; cardiopatie con insuff cardiaca, valvulopatia, protesi valvolare; ipertensione; anemie gravi (Hb < 9 g.%); epatopatie acute e croniche; malattie infettive insorte o in fase di contagiosità durante la gravidanza, lue, tbc, toxoplasmosi, malattie virali, gestosi, minaccia d'aborto, parto pretermine, metrorragie, isoimmunizzazione materno fetale; gravidanza protratta, eccessivo incremento ponderale, sofferenza fetale. (da «La Prevenzione nella Medicina Generale», SIMG Bergamo) Toxoplasmosi congenita Obiettivo Ridurre la frequenza degli aborti, della nati-mortalità e dei postumi di lesioni irreversibili, soprattutto cerebrali e corio-retiniche, conseguenti all'infezione da toxoplasma contratta durante la gravidanza. Nel 75% dei casi la malattia congenita è riconosciuta solo tardivamente, in età infantile. Gli esiti cerebrali di minor rilievo e la corioretinite, infatti, passano spesso inosservati alla nascita. Dimensione del problema L'infezione da toxoplasma nella donna gravida è seguita dall'infezione del feto con frequenza crescente, procedendo dal I (17%), al II /25%), al III (65% trimestre di gestazione. I danni fetali sono però molto più gravi nella infezioni contratte durante i primi mesi della gravidanza (2-6 mese). Non vi sono dati sicuri sull'incidenza della toxoplasmosi congenita in Italia che non dovrebbe, comunque, superare i 3-5 casi su 1000 nati-vivi. Prevenzione primaria Si attua prima della gravidanza informando le donne immunologicamente non protette sul pericolo di contrarre la toxoplasmosi in gravidanza attraverso l'ingestione di carne cruda o poco cotta, di verdure non accuratamente lavate e sulla facile trasmissibilità dell'infezione da parte dei gatti (evitare il contatto con materiale contaminato da feci di gatto). Prevenzione secondaria Si propone di identificare e di trattare con spiramicina le donne che contraggono l'infezione durante la gravidanza. 132

15 Metodologia Si consiglia di eseguire l'accertamento dello stato immunitario mediante dosaggio delle IgG specifiche con il metodo delfimmuno-fluorescenza (test di Remington) o con Elisa a tutte le donne prima della gravidanza o al 1 incontro con la gestante al fine di programmare gli eventuali successivi controlli. nel caso il test risulti negativo, la donna non è protetta. Potrebbe contrarre l'infezione durante la gravidanza occorre quindi ripetere il test alla 16 a 24 a 32 a sett. e presso il termine; qualora il test risulti sicuramente positivo (presenza di IgG specifiche) la donna è immune, appare perciò superfluo ripetere l'esame; nel sospetto di infezione in corso si consiglia la ricerca delle IgM specifiche (metodo Elisa) la cui presenza conferma la diagnosi di toxoplasmosi in atto: in questo caso occorre avviare i relativi provvedimenti terapeutici. (da «La Prevenzione nella Medicina Generale», SIMG Bergamo) Diabete (Gestazionale) Obiettivo Diagnosticare il diabete gestazionale (insorto durante la gravidanza) al fine di ridurre, mediante adeguato trattamento, la morbilità (sindrome respiratoria idiopatica, anomalie congenite, macrosomia e traumi da parto correlati) e la mortalità perinatale oltre che la mortalità materna. Dimensione del problema Il diabete gestazionale complica le gravidanze in misura di circa l'l% Prevenzione primaria La malattia è fortemente influenzata dalla costituzione genetica e quindi non è attualmente modificabile da fattori esogeni. L'espressione clinica della malattia è invece modificabile riducendo i fattori predisponenti quale il sovrappeso. Prevenzione secondaria Si propone di individuare le donne che presentano i seguenti fattori di rischio: Familiari e Personali: familiarità per diabete; obesità, età maggiore di 30 anni; glicosuria in rilevazioni ripetute; occasionali valori di glicemia superiori a 120 mg/100 mi, (plasma). Antecedenti ostetrici. storia di morti neonatali; anomalie congenite; macrosomia pregressa o attuale; polidramnios pregresso o attuale. 133

16 Metodologia Gravidanza fisiologica, senza fattori di rischio per diabete. dosaggio della glicemia a digiuno (basale al 1 incontro, alla 16 a 17 a e 29 a /30 a settimana di gravidanza, dosaggio della glicemia post-prandiale, al 1 incontro e alla 29 a /30 a settimana di gravidanza (valore normale inferiore a 144 mg/100 mi, plasma). Gravidanza con presenza di fattori di rischio per diabete: Curva glicemica di carico orale. Valori glicemici di riferimento per carico orale di 100 gr di glucosio. Tempo basale l a ora 2 a ora 3 a ora Plasma venoso (mg/100 mi) > 105 > 190 > 165 > 145 Il test da carico si considera alterato quando due o più valori di glicemia risultano superiori o uguali a quelli indicati. A differenza dell'adulto non gestante, in tutti i casi di alterato metabolismo glicidico, è indispensabile iniziare una terapia adeguata (dieta con o senza insulina) sino a condizioni normoglicemiche sia a digiuno che post-prandiali. (da «La Prevenzione nella Medicina Generale», SIMG Bergamo) Rosolia congenita Obiettivo Eliminare la rosolia congenita che comporta basso peso alla nascita, malformazioni cardiache, lesioni oculari, difetti uditivi), complicanze conseguenti alla infezione embrio-fetale, avvenuta nei primi mesi di gravidanza. Dimensione del problema La malattia rubeolica clinicamente evidente nel 1 trimestre di gravidanza è seguita dall'infezione embrio-fetale in circa il 65% dei casi. Tuttavia, solo il 10-15% dei neonati presenta i segni della rosolia congenita nel primo mese di vita. Prevenzione primaria Si attua mediante la vaccinazione delle bambine in età prepubere (10-11 anni) o delle donne, non immuni, prima della gravidanza. Prevenzione secondaria Durante la gravidanza, per prevenire l'infezione del prodotto di concepimento nelle donne non immuni, si ricorre al trattamento con immunoglobuline specifiche, da somministrare entro pochi giorni dal- 1 avvenuto contatto con un ammalato di rosolia. Tale trattamento può essere prescritto sia pur con minori probabilità di successo, immediatamente al manifestarsi di un esantema sospetto, quando la gravida suscettibile, escluda la possibilità di ricorrere all'interruzione della gravidanza, nel caso avesse contratto la malattia. In questi casi occorre, tuttavia, procedere allo studio dello stato immunitario della gravida al fine di tranquillizzare la paziente e adottare i provvedimenti terapeutici più idonei. 134

17 Metodologia La vaccinazione volontaria va consigliata. alle bamabine in età prepuberale (10-11 anni), senza ricerca preliminare della presenza di anticorpi naturalmente acquisiti, alle donne in età feconda, soprattutto se esposte al pericolo di contagio (infermiere, puericoltrici, maestre d'asilo, insegnanti ecc.), che risultino prive di anticorpi (titolo anticorpale inferiore a 1 8). In questi casi occorre accertarsi che la donna non sia gravida e raccomandare di evitare il concepimento nei 6 mesi successivi alla vaccinazione; alle donne che risultino prive di anticorpi, immediatamente dopo il parto. da «La Prevenzione nella Medicina Generale», SIMG Bergamo) Epatite da virus B (in gravidanza) Obiettivo Individuare le donne gravide HBsAg positive al fine di prevenire l'infezione perinatale da epatite B che comporta la comparsa di gravi sequele croniche. Dimensione del problema Nel caso la madre risulti contemporaneamente positiva oltre che per PHBsAg anche per l'hbeag 4% dei casi) la trasmissione perinatale si avvicina al 100% dei parti. Prevenzione primaria Si attua mediante la profilassi passiva con Ig specifiche da praticarsi entro 6 ore dal parto ai figli di madri HBsAg positive. La profilassi attiva vaccinale del neonato da eseguirsi entro i primi sei giorni di vita, costituisce per questi soggetti il provvedimento più importante di prevenzione dell'epatite da virsu B. Metodologia La ricerca dell'hbsag va effettuata alla 32 a settimana, in caso di positività è importante poter disporre al momento del parto del quadro completo antigenico ed anticorpale HBs e HBe per permettere al medico un orientamento corretto e tempestivo circa i provvedimenti da adottare. (da «La Prevenzione della Medicina Generale», SIMG Bergamo) Gestosi (ipertensione indotta dalla gravidanza) Obiettivo Prevenire l'insorgenza della gestosi o instaurare un trattamento precoce allo scopo di ridurre la morbosità e la mortalità fetale e materna. Dimensione del problema La sindrome gestosica si presenta approssimativamente nel 5% delle gravidanze. Caratteristiche fondamentali sono la maggiore prevalenza nelle primi gravide (circa il 15%), la comparsa nel 3 trimestre e comunque non prima della 20 a settimana, e l'ipertensione arteriosa a cui si associano proteinuria, ede- 135

18 ma, iperuricemia e, nei casi più gravi, anomalie dell'emostasi, insufficienza renale, manifestazioni convulsive. Prevenzione primaria Sono stati individuati alcuni fattori di rischio come la primigravidanza in età inferiore a 16 anni o superiore a 40 e 1 obesità, fattori che potrebbero essere influenzati favorevolmente da iniziative di educazione sanitaria. Alcune condizioni predisponenti come 'ipertensione preesistente, le nefropatie croniche e il diabete mellito, richiedono trattamenti specifici. Prevenzione secondaria Sono stati individuati alcuni fattori di rischio, come la storia familiare di gestosi, la gravidanza gemellare, il polidramnios e Palfatalassemia, non suscettibili di interventi di prevenzione primaria ma la cui presenza richiede un'attenta sorveglianza della gravidanza per consentire un riconoscimento precoce e un trattamento tempestivo dell'ipertensione. È importante far notare che in gravidanza valori di pressione arteriosa uguali o superiori a 135/85 mmhg, riscontrati almeno tre volte nel corso della visita a paziente seduta tranquillamente in ambiente confortevole, sono già da considerare patologici. Metodologia L'ipertensione lieve (dialostica fra 85 e 95 mmhg), purché non associata a proteinuria, può essere trattata a domicilio con misure generali quali il riposo a letto, una alimentazione moderata, l'astensione dal fumo e frequenti controlli clinici e/o di laboratorio. Livelli più elevati di pressione arteriosa, oppure ipertensione lieve accompagnata da proteinuria richiedono il ricovero in ambiente ospedaliero. (da «La Prevenzione nella Medicina Generale», SIMG Bergamo) 5.5. Assistenza al paziente diabetico (S Giovannoni R. Sanesi) Il diabete rappresenta oggi una realtà sociale di così grande importanza che indubbiamente merita un'attenzione particolare ed una serie di interventi mirati e preordinati alla prevenzione delle complicanze. La frequenza del diabete, passata negli ultimi decenni dal 1-2% al 6% attuale, lo caratterizza come malattia sociale in rapido aumento, e se consideriamo che per ogni caso noto ne esiste uno disconosciuto, e se esaminiamo le cause che stanno alla base di questo rapido aumento (maggiore sopravvivenza della popolazione diabetica, iperalimentazione ed obesità, stress, sedentarismo, abuso di farmaci, inurbamento, ecc.) comprendiamo quale necessità di programmazione ed organizzazione esista in questa patologia specifica. Ruolo del medico di Medicina Generale Il medico di famiglia rappresenta oggi senz'altro la figura più importante nella gestione del paziente diabetico, rivestendo quel ruolo insostituibile di responsabile a tempo pieno e di coordinatore di interventi multidisciplinari. È al medico di famiglia che spettano la prevenzione, la diagnosi e la cura del diabete, nonché il recupero della globalità dell'uomo e la difesa della sua salute fisica e mentale. Infatti egli solo può conoscere e valutare, in quanto punto di riferimento costante, le problematiche psicologiche individuali, familiari e sociali di un paziente affetto da una malattia metabolica caratterizzata da cronicità, rapide variazioni glicemiche e possibili invalidità. 136

19 Al medico di medicina generale (MMG) spetta quindi il compito di individuare i soggetti a rischio (prevenzione primaria) attraverso una attenta valutazione dei fattori predisponenti e favorenti l'insorgere della malattia, nonché di attuare i controlli e le indagini più necessarie per la prevenzione delle complicanze e della sua progressione. Il MMG dovrà inoltre avere una parte attiva nell'insegnamento dell'educazione sanitaria in generale e dell'autocontrollo in particolare al proprio paziente diabetico, avvalendosi in questo dell'aiuto delle Associazioni diabetiche. In questo settore particolare le Associazioni di volontariato in base all'art. 9 della legge n 115 del 16/3/87 collaboreremo per «favorire l'educazione sanitaria del cittadino diabetico e della sua famiglia». Prevenzione primaria Compito fondamentale del MMG sarà quello di individuare i soggetti a «rischio diabetico» (prevenzione primaria). A questo scopo dopo una adeguata valutazione dei fattori di rischio (età, familiarità diabetica, attività lavorativa, vita sedentaria, errate abitudini alimentari, obesità) il MMG elaborerà dei programmi di controllo (facilmente eseguibili in ambulatorio con spettrofotometro a strisce reattive) sulla propria popolazione di assistiti a rischio. Tali controlli dovrebbero essere eseguiti almeno una volta ogni sei mesi con valutazione di una glicemia a digiuno ed una glicemia post-prandiale (da eseguirsi fra 90 e 120 minuti dalla fine del pasto). Fondamentale sarà agire in ogni caso sui fattori favorenti più influenzabili quali l'obesità, le errate abitudini alimentari, il sedentarismo. In casi selezionati e limitati il MMG, nell'intento di svelare una ridotta tolleranza glucidica (IGT = Impaired Glucose Tolerance), potrà sottoporre il proprio paziente alla prova da carico orale di glucosio (OGTT = Oral Glucose Tolerance Test). Invece, in gravidanza l'ogtt dovrebbe essere eseguito soltanto nei seguenti casi: Rilievo di glicosuria Pregresso aborto o morte del feto Malformazione fetale in gravidanza precedente Pregressa macrosomia fetale Obesità o età avanzata della madre Oltre la quarta gravidanza Protocollo di monitoraggio clinico-metabolico del paziente diabetico finalizzato al raggiungimento del compenso glicemico ed alla prevenzione secondaria e terziaria Compiti del MMG saranno: 1) Eseguire almeno ogni sei mesi un esame clinico generale del proprio paziente diabetico. Durante l'esame obiettivo dovranno essere valutati. Apparato cardiovascolare (funzionalità cardiaca, P.A., polsi) Funzione visiva (in base ad una attenta anamnesi ed eventuale studio del fundus oculi con oftalmoscopio) Sistema nervoso, sia somatico che autonomico (riflessioni OT pallestisia, P.A. in clino ed ortostatismo, handgrip test, ecc.) Cute ed annessi (Trofismo cutaneo, eventuali ulcerazioni, zone di atrofia-ipertrofia nelle sedi di iniezione nei diabetici di tipo I, ecc.) Peso (variazioni ponderali rispetto alle visite precedenti, variazioni in eccesso od in difetto rispetto al peso ideale, ed in rapporto al tipo di diabete) Glicemia e/o glicosuria (con rifrattometro e strisce reattive). Particolare importanza assume anche la valutazione dei denti e delle gengive, nonché una particolareggiata raccolta anamnestica dei dati riguardanti eventuali disturbi dell'apparato urinario, viscerali e sessuali. 2) Prescrivere esami ematochimici e strumentali. Per monitoraggio metabolico: glicemia a digiuno e post-prandiale, Hb glicosilata e/o fructosamina, glicosuria (ed acetonuria) delle 24/h e frazionata, OGNI DUE-TRE MESI. Peptide C; OGNI DODICI MESI. 137

20 Per funzionalità renale: Esame urine completo creatininemia e Azotemia urinocoltura con event. AB, OGNI DUE-TRE MESI Clearance creatinina microalbuminuria (filtrato glomerulare); OGNI SEI MESI Per monitoraggio immunologico: anticorpi anti-insula, anticorpi anti-insulina, anticorpi antiorgano specifici, ALLA DIAGNOSI E DOPO DODICI MESI SE NECESSARIO NEL DIA BETE DI TIFO I (SU PAZIENTI SELEZIONATI) Per monitoraggio quadro emocoagulativo. OGNI DODICI MESI (SU PAZIENTI SELEZIO NATI) Per funzionalità cardiovascolare: E.C.G OGNI DODICI MESI. Esami doppler E.C.G sotto sforzo; OGNI DODICI MESI (SU PAZIENTI SELEZIONATI) Per funzione visiva. Esame fondo oculare (previa dilatazione); OGNI SEI-DODICI MESI Fluorangiografia retinica, OGNI DODICI TRENTASEI MESI (SU PAZIENTI SELEZIO NATI) Per studio sistema nervoso: Elettromiografia, VCM, Lyng to standing test, Dep breathing test, Hndgrip test, bit to bit test, Potenziali evocati (su pazienti selezionati) Esami ematochimici generali (indicativamente): Colesterolo totale ed HDL, Trigliceridi, Uricoemia, Emocromo, Protidogramma, Transaminasi, Na K, OGNI SEI MESI LA FREQUENZA DEI SUDDETTI ESAMI SARÀ NATURALMENTE VARIATA IN PRESEN ZA DI COMPLICANZE MANIFESTE. Istruzione del paziente diabetico ed insegnamento della pratica dell'autocontrollo L'utilità dell'educazione e dell'insegnamento dell'autocontrollo al paziente diabetico è stata oramai ampiamente ed inequivocabilmente dimostrata nel corso di questi ultimi anni. Numerosi studi confermano come il numero delle complicanze acute (ipoglicemia e chetoacidosi), croniche (neuropatia, vasculopatia periferica, ecc.) e dei ricoveri ospedalieri si sia notevolmente ridotto in quei pazienti istruiti sulla malattia diabetica ed avviati alla pratica dell'autocontrollo. Quindi un altro compito primario per il MMG sarà quello di istruire ed avviare i propri pazienti alla pratica dell'autocontrollo, in ciò affiancato ed aiutato dalle Associazioni diabetiche di volontariato. Dopo un adeguato periodo di istruzione, il paziente diabetico e/o i suoi familiari saranno invitati ad eseguire a domicilio valutazioni della glicosuria, della acetonuria e della glicemia con strisce reattive. Le cadenze di detti controlli saranno consigliate dal MMG in base al tipo di diabete e del compenso glicemico: a) nel diabete insulino-dipendente sarà opportuno fare eseguire glicosuria ed acetonuria anche più volte nella giornata, mentre un profilo glicemico (con più glicemie nella giornata) sarà consigliato a cadenze variabili in base al compenso. Sarà fondamentale che il paziente annoti su un apposito diario i risultati rilevati. b) Nel diabete non insulino dipendente le valutazioni della glicosuria e dei profili glicemici saranno ovviamente meno frequenti od anche mensili. Nel diabetico di tipo I, sarà utile fare eseguire la glicemia. a digiuno prima di pranzo prima di cena prima di coricarsi Nel diabetico di tipo II i controlli saranno consigliati. a digiuno due ore dopo pranzo e cena Impiego delle strisce reattive Un'attenzione particolare merita l'impiego delle strisce reattive. Sarà fondamentale che il MMG sia a conoscenza delle varie caratteristiche delle strisce reattive in commercio e delle loro possibilità di impiego nei vari tipi di diabete. 138

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