SCHEMA: ISTRUZIONI PROCEDURE DI MEDICAZIONE in base a Stadiazione internazionale EPUAP/NPUAP/PAN PACIFIC e Cod.ColoreLCP

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1 1 Pagina 1 di 9 SCHEMA: ISTRUZIONI PROCEDURE DI MEDICAZIONE in base a Stadiazione internazionale EPUAP/NPUAP/PAN PACIFIC e Cod.ColoreLCP N.B. PREMESSA IMPORTANTE A) PRIMA e DOPO ogni Intervento/attività espletare il lavaggio sociale delle mani B) Per le Medicazioni delle Lesioni dal II Stadio o con Codice Colore ad esclusione del Bianco Le medicazioni richiedono un ambiente a carica microbica controllata ogni volta sia possibile Lasciare possibilmente trascorrere 30 minuti dal momento del rifacimento letto e dalle operazioni di pulizia. È necessario utilizzare medicazioni che mantengano il fondo della lesione costantemente umido (Prova I A) Le medicazioni avanzate devono essere sterili Gli operatori devono: a) portare il carrello delle medicazioni vicino al letto del paziente b) eseguire il lavaggio sociale delle mani c) prendere il set di medicazione e aprirlo con tecnica no touch sul carrello d) eseguire il lavaggio antisettico delle mani prima e dopo la medicazione e) adottare una tecnica no touch per medicare In caso di rinnovo della medicazione devono: portare il carrello delle medicazioni vicino al letto del paziente eseguire il lavaggio sociale delle mani indossare guanti monouso e rimuovere la vecchia medicazione rieseguire il lavaggio sociale delle mani prendere il set di medicazione e aprirlo con tecnica no touch sul carrello eseguire il lavaggio antisettico delle mani prima e dopo la medicazione adottare una tecnica no touch per medicare

2 2 Pagina 2 di 9 CUTE con presenza di ERITEMA NON REVERSIBILE Codice Colore BIANCO (codice liberamente inserito dal gruppo lavoro ASLCN2) Lesione STADIO I: Eritema non reversibile Obiettivo: migliorare lo stato della cute riducendo l eritema non reversibile 1. Detergere la lesione con soluzione detergente debolmente acida per non alterare il ph cutaneo fisiologico - risciacquare 2. Asciugare tamponando delicatamente per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare; 3. Idratare e proteggere con olio di mandorle dolci o pasta all ossido di zinco (o acidi grassi essenziali iperossigenati) 4. Non coprire con medicazioni secondarie per consentire la traspirazione dei tessuti 5. Rivalutare e trattare ogni 12 ore LESIONE bollosa FLITTENA (Integra o Aperta) Codice Colore ORO (codice liberamente inserito dal gruppo di lavoro ASLCN2) Lesione bollosa STADIO 2 Flittena integra o aperta Obiettivo: ottenere la riparazione tessutale 1. Detergere la lesione con Soluzione fisiologica/ringer e asciugare tamponando delicatamente (se lesione aperta usare garza sterile) 2. Medicare scegliendo tra: Flittena integra: NON bucare Idratare/Proteggere con pasta ossido di zinco/olio mandorle dolci Schiuma di poliuretano sottile per ridurre compressione e/o sfregamento Talloniera in schiuma di poliuretano se la lesione è sul tallone Se la cute è elastica utilizzare garza non aderente + medicazione di copertura Flittena aperta: Rimuovere i lembi di tessuto con forbice sterile/bisturi Se asciutta: Idrocolloide coprendo di almeno 3 cm. la cute sana intorno o Garza non aderente Se presente essudato: Idrogel poi medicazione secondaria con schiuma di poliuretano In caso di segni clinici di infezione: Garze Non Aderenti con antisettico 3. Rivalutare e Cambiare la medicazione: Per Flittena integra: Rivalutare ogni 12 ore - Rinnovare la schiuma ogni 7 gg. massimo Per Flittena aperta: Rivalutare ogni 48/72 ore esaminando il livello di saturazione della medicazione utilizzata

3 3 Pagina 3 di 9 LESIONE ASCIUTTA (FONDO PALLIDO) Codice Colore ARANCIONE (codice liberamente inserito dal gruppo lavoro ASLCN2) Lesione STADIO 2 Fondo pallido, arancione senza essudato Obiettivo: promuovere un ambiente umido del letto della ferita 3. Detergere la lesione con Soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando; 4. Medicare scegliendo tra: Idrogeli + medicazione secondaria di schiuma di poliuretano sottile o idrocolloide sottile; Idrocolloidi (può rimanere in situ più a lungo) 3. Rivalutare e Cambiare la medicazione: max ogni 2 gg in caso di utilizzo degli Idrogeli e a seconda del grado di idratazione del letto della lesione al; max 5 gg in caso di utilizzo degli Idrocolloidi. Controllare la macerazione della cute perilesionale. LESIONE IN FASE DI RIEPITELIZZAZIONE Codice Colore ROSA Lesione STADIO 2: indica la riepitelizzazione In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di colore rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sotto forma di isole all interno della superficie della lesione. Obiettivo: Favorire la ricostruzione tessutale proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo 1. Detergere la lesione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando 2. Medicare con: Schiuma di Poliuretano (medio/alto essudato) Idrocolloide, schiuma di poliuretano sottile (basso essudato) o Garza Non Aderente 3. Rivalutare e Cambiare la medicazione in media ogni 2 3 gg. in caso di utilizzo di schiuma di poliuretano o idrocolloidi o Garza Non Aderente. Nel caso si usi la schiuma di poliuretano valutare la saturazione della medicazione per poterne riprogrammare il cambio successivo (es. se non è satura potrebbe gestire più a lungo la lesione e si può allungare il tempo del cambio di medicazione fino ad un massimo di 7 gg). L idrocolloide va invece rimosso quando il gel arriva a circa 2 cm dal bordo (valutabile dall esterno)

4 4 Pagina 4 di 9 LESIONE GRANULEGGIANTE (DETERSA, BASSO ESSUDATO ) Codice Colore ROSSO Lesione STADIO 2 3: indica il tessuto di granulazione Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione che, se sano, ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato ha un colore rosso vivo o rosa intenso, che indica la normale progressione della cicatrizzazione. Obiettivo: Prevenire la macerazione della cute perilesionale. Favorire la ricostruzione tessutale. 1. Detergere con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando; 2. Medicare scegliendo tra: Idrocolloidi Schiume di poliuretano sottili Collagene (da non usare se la lesione è infetta) NB: Se si tratta di lesioni cavitarie: Idrogel + Alginato + garze e fissaggio con film in poliuretano o cerotto in TNT come medicazioni secondarie; Collagene. Rivalutare e Cambiare la medicazione ogni 3-5 gg. LESIONE GRANULEGGIANTE (DETERSA MEDIO ALTO ESSUDATO) Codice Colore ROSSO Lesione STADIO 2 3 : indica il tessuto di granulazione. Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione che, se sano, ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato ha un colore rosso vivo/rosa intenso che indica il normale progredire della cicatrizzazione Obiettivo: ridurre la quantità di essudato sul letto ferita; prevenire l eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale 1. Detergere con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando; 2. Medicare con (ordine dal medio all alto essudato) : Collagene (da non utilizzare se la lesione è infetta) Schiume di poliuretano (solo per essudato medio) Alginati Idrofibra da sostituire quando completamente gelificata NB: Se si tratta di lesioni cavitarie: Alginati Idrofibra Collagene + medicazione secondaria di riempimento (alginato-idrofibra) E possibile proteggere il bordo perilesionale anche con Garza Non Adesiva Pellicola di poliuretano come medicazione di chiusura. 3. Rivalutare e cambiare la medicazione: ogni 3 giorni, al massimo.

5 5 Pagina 5 di 9 LESIONE NECROTICA (e o con FIBRINA) GIALLA e FAGEDEMICA (SLOUGH) Codice Colore GIALLO Lesione STADIO 2 3 4: consistenza molle e giallastra, esito di una rimozione della necrosi nera, spesso accompagnata da accumuli di fibrina Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sotto forma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell ulcera appare di colore giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità nella combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo. Obiettivo: Rimozione del tessuto necrotico e conseguente ripristino del tessuto cutaneo e sottocutaneo con controllo del possibile processo infettivo. 1. Detergere la lesione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando; 2. Medicare scegliendo tra: in presenza di essudato moderato prodotti a base di collagenasi (uso in siti di lesione non a rischio di contaminazione) + medicazione secondaria con garze sterili TNT (anche in cavità). In sito di lesione a rischio di contaminazione, su prescrizione medica, si può utilizzare collagenasi con antibiotico (Iruxol) Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano Idrocolloidi in presenza di essudato abbondante Alginato di calcio (o calcio/sodio) o idrofibra + medicazione secondaria in Schiuma di Poliuretano Rivalutare e Cambiare la medicazione ogni 2 giorni al massimo, in caso di utilizzo degli Idrogeli o Collagenasi; ogni 3 giorni al massimo, in caso di utilizzo degli Idrocolloidi. In caso di utilizzo dell Idrofibra/Alginato con Schiuma di Poliuretano valutare i cambi in base alla saturazione delle medicazioni; cambio giornaliero per tutte le altre tipologie di medicazione

6 6 Pagina 6 di 9 LESIONE INFETTA A MEDIO-ALTO ESSUDATO Codice Colore VERDE Lesione STADIO 3 4 : indica la presenza di infezione/colonizzazione batterica critica Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti profondi possono causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, biofilm, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico. Obiettivo: Abbattere la carica batterica 1. Detergere con Soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugate tamponando 2. Disinfettare con soluzione antisettica acquosa a base di Iodopovidone (N.B. inefficace in caso di Pseudomonas e controindicato per pz. con Tireopatia) o di Clorexidina 3. Ripetere azioni del punto Medicare con: - Medicazioni avanzate base Argento - Argento+Carbone o antisettici/antibatterici topici+medicazione assorbente tradizionale + medicazione di fissaggio. Utilizzare Idrofibra con Ag cambiando in base alla quantità di essudato da valutare in base alla saturazione della medicazione che in tal caso gelifica completamente in lesioni piane o cavitarie) In presenza di tessuto misto nella lesione, il trattamento prevede di dare la precedenza alla gestione dell infezione, poi della necrosi e infine al tessuto di granulazione. ATTENZIONE A NON APPLICARE MEDICAZIONI OCCLUSIVE NELLE ULCERE CON INFEZIONI CLINICAMENTE PROVATE (Poliuretani, Idrocolloidi, Idrogeli su supporto poliuretanico occlusivo), ad eccezione delle infezioni da pseudomonas aeruginosa che muore in ambiente anaerobio. SCONSIGLIATO L UTILIZZO DELLA GARZA IODOFORMICA, specie se in presenza di grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di iodio, citotossico. 5. Rivalutare e Cambiare la medicazione ogni 24 ore. In caso di utilizzo di medicazioni all argento per i tempi rispettare le indicazioni del produttore. N.B. Questo tipo di lesione cutanea richiede il coinvolgimento del personale medico per eventuali prescrizioni di terapia antibiotica sistemica di supporto LESIONE NECROTICA (NERA-ASCIUTTA) Codice Colore NERO

7 7 Pagina 7 di 9 Lesione STADIO 3 4 : tessuto devitalizzato e tendenzialmente disidratato Quando un area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore. Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridment). 1. Detergere con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando; 2. Medicare scegliendo tra: Idrogel coperto con film di poliuretano o Idrocolloide (rafforza l efficacia di autolisi dell idrogel e favorisce uno sbrigliamento più rapido) o con film di poliuretano (se l area necrotica è piccola o non molto adesa). Prodotti a base di Collagenasi (o Collagenasi+antibi) + medic.ne second con garze. Rimozione chirurgica parziale o totale Dove possibile il debridment di tipo chirurgico è da preferire: +rapido rispetto ad altre metodiche. Si ricorda che la necrosi del tallone è l unica che non deve essere rimossa, a meno che non ci sia fluttuazione, infiltrazione, edema o fuoriuscita di liquido dalla stessa. 3. Rivalutare e Cambiare la medicazione: rivalutare quotidianamente, poi per lo sbrigliamento autolitico (Idrogel+ Idrocolloide) si può anche cambiare dopo 3-4 giorni. Nello sbrigliamento enzimatico (con Collagenasi) la medicazione si cambia con maggior frequenza (1-2 giorni massimo) LESIONE SANGUINANTE POST-ESCARECTOMIA O TRAUMATICA Obiettivo: Arrestare il sanguinamento 1. Detergere giornalmente la lesione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile e asciugare tamponando; 2. Medicare: - in caso di Sanguinamento modesto, utilizzando gli Alginati - in caso di Sanguinamento Abbondante o post chirurgico, consultare il Medico per la terapia del caso e le indicazioni del Chirurgo 3. Rivalutare e Cambiare la medicazione Gli Alginati vanno rimossi quando termina l azione emostatica. Seguire le prescrizioni del M. Chirurgo nel decorso post escarectomia (di solito le medicazioni post chirurgiche sono rinnovate giornalmente).

8 8 Pagina 8 di 9 LESIONE NECROTICA FIBRINOSA A MEDIO-ALTO ESSUDATO Codice Colore ARANCIO-GIALLO-VERDE Lesione STADIO NECROSI FIBRINOSA SETTICA (A MEDIO-ALTO ESSUDATO) indica presenza di infezione/colonizzazione batterica critica. Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti profondi possono causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere estremamente variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico. Obiettivo: abbattere la carica batterica e sbrigliamento del tessuto necrotico. 1. Detergere la lesione con soluzione fisiologica/ringer/acqua ster. e asciugare tamponando; 2. Disinfettare con soluzione antisettica a base di iodopovidone (inefficace per Pseudomonas e controindicato per pz. tireopatici) o clorexidina a base acquosa; 3. Detergere nuovamente come al punto 1. ; 4. Medicare: - con prodotti a base di argento, antisettici/antibatterici topici per abbattere la carica batterica - es. medicare con Idrofibra con Argento (Ag) (in caso di essudato medio alto e presenza di fibrina (aiuta a gestire l essudato ed a pulire il fondo della lesione) oppure con Ag+Carbone oppure con Alginato+Ag - con Garze a contenuto salino di tipo non occlusivo e Idrogeli per sbrigliare il tessuto necrotico. N.B. Gli Idrogeli vanno usati solo sulle zone di necrosi (mai in presenza di essudato abbondante poiché aumentano maggiormente la quantità di umidità della lesione) - con Collagenasi (uso in siti di lesione non a rischio di contaminazione - in sito di lesione a rischio di contaminazione su prescrizione medica si può utilizzare Collagenasi con antibiotico) 5. Rivalutare e Cambiare la medicazione ogni 24 ore. In caso di utilizzo di medicazioni all argento, per i tempi rispettare le indicazioni del produttore Non vanno applicate medicazioni occlusive nelle ulcere con infezioni clinicamente provate (poliuretani, idrocolloidi, idrogeli su supporto poliuretanico), tranne nel caso di infezione da pseudomonas aeruginosa (essudato verde) che muore in ambiente anaerobio. Da alcune evidenze risulta sconsigliato l utilizzo della garza iodoformica, specie se in presenza di grandi lesioni, perché provoca una cessione continua di iodio, citotossica. N.B. Questo tipo di lesione cutanea richiede il coinvolgimento medico per eventuali prescrizioni di terapia antibiotica sistemica di supporto e/o altre prescrizioni

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