IL CONTESTO E LE CARATTERISTICHE GENERALI DELLA LIBERA PROFESSIONE Carlo Orlandi

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1 Capitolo 1 IL CONTESTO E LE CARATTERISTICHE GENERALI DELLA LIBERA PROFESSIONE Carlo Orlandi L infermiere libero professionista nel nostro paese ha una storia che si può far iniziare nei primi anni ottanta, quando i collegi IPASVI cominciarono ad occuparsi degli aspetti normativi, fiscali e contributivi che consentivano all infermiere di poter esercitare la libera professione in un ambito dai confini ancora sfumati e a volte contraddittori. Da quegli anni ad oggi il quadro lavorativo e normativo per tutti gli infermieri italiani, non solo per i liberi professionisti, è cambiato radicalmente: le due novità più importanti sono l abolizione del mansionario e l approdo alla formazione universitaria. L infermieristica italiana è in evoluzione costante e il libero professionista, che per sua stessa natura lavora da solo o con pochi colleghi, senza una struttura alle spalle che possa tutelarlo e guidarlo, ha bisogno di avere dei punti di riferimento ben definiti, che possano dirigerlo nell esercizio del suo mandato professionale. Obiettivo di questo capitolo è quello di chiarire i processi che hanno generato l attuale contesto socioeconomico e di considerare le norme più importanti che hanno segnato l ambito professionale degli infermieri del nostro paese. La libera professione oggi I liberi professionisti italiani sono notevolmente aumentati di numero negli ultimi anni: oggi sono circa 9200 e lavorano in molti campi (vedi capitolo 3). Le ragioni di questo aumento sono molteplici e proveremo ad elencarne alcune. L infermiere libero professionista è diventato una necessità insostituibile nell attuale contesto socioeconomico. La sanità italiana risente della contrazione economica mondiale e deve fare i conti con disponibilità finanziarie minori rispetto al passato. Di conseguenza sta cominciando a subire tagli consistenti nei finanziamenti. I due effetti più immediati per le aziende sanitarie sono la riduzione dell offerta dei servizi da una parte e dall altra la riduzione delle spese, con quella del personale fra le prime. Per quanto riguarda il primo punto, la riduzione dell offerta dei servizi, si sta assistendo alla diminuzione progressiva delle attività non destinate ai pazienti acuti e all esternalizzazione (o outsourcing, termini che significano l acquisto di prestazioni fornite da erogatori esterni) di servizi gestiti prima all interno degli ospedali, come l assistenza domiciliare. Di conseguenza, la domanda di assistenza infermieristica espressa dal territorio, dalle case di riposo e dalle strutture di lungodegenza è in rapido aumento: questa domanda è sempre più soddisfatta da erogatori privati che ricorrono soprattutto al lavoro di infermieri liberi professionisti; è proprio in questi ambiti, inoltre, che esiste una tradizione consolidata di ricorso al lavoro infermieristico non in regime di dipendenza. Per il secondo punto, quello della riduzione delle spese di personale, si può affermare che anche per le aziende sanitarie è ormai diventato abituale ricorrere a professionisti non dipendenti, che si possono impiegare secondo le necessità; in questo modo è possibile mettere in atto la flessibilità organizzativa che un azienda sanitaria deve possedere per la sua stessa sopravvivenza: la sua dotazione di personale in organico dev essere la più efficiente possibile. Nelle grandi aziende ospedaliere pubbliche non è infrequente assistere al blocco delle assunzioni; non possono più essere tollerati sprechi e tutto il personale dev essere in grado di coprire più posizioni organizzative. Per questi motivi il ricorso a infermieri in regime libero professionale è quasi una necessità obbligata anche per le aziende ospedaliere: il libero professionista può essere 1

2 chiamato solo nei momenti di bisogno e inoltre alcuni servizi possono essere appaltati all esterno, con costi gestionali sensibilmente inferiori per l azienda; si moltiplicano quindi le opportunità per gli infermieri che possono ottenere, per esempio, appalti di servizi pubblici che possono soddisfare sia in forma singola sia in forma associata (vedi il capitolo 4). Proprio per l importanza che sta via via assumendo la libera professione, si sono elaborati strumenti normativi sempre più specifici (la pubblicità sanitaria, la cassa di previdenza ecc. - vedi i capitoli 5 e 6). Gli obiettivi di queste norme sono quelli di disciplinare un settore in rapida espansione e di tutelare e garantire il lavoro libero-professionale. Affronteremo ora quattro aspetti fondamentali: il ruolo sociale dell infermiere libero professionista, la responsabilità del proprio operato; le modalità operative specifiche; le più importanti indicazioni normative. 1.1 Il ruolo sociale dell infermiere libero professionista Forse l infermiere non ha ancora un immagine professionale che non sia quella ospedaliera, però in alcuni settori (pensiamo all assistenza domiciliare) si può affermare che l infermiere che lavora per conto suo comincia a godere di una certa considerazione. Nella popolazione si sta diffondendo l idea che per alcune attività l infermiere è indispensabile: nessuno penserebbe di affidare a persone non qualificate la manutenzione a domicilio di un dispositivo d infusione continua o le medicazioni di lesioni da decubito effettuate sempre a domicilio. Siamo però ancora lontani da una vera considerazione sociale dell infermiere libero professionista. Per una serie di motivi, fra i quali i più importanti potrebbero essere individuati nella carenza di momenti formativi (che potrebbero incominciare dalla formazione di base e proseguire anche nella formazione specialistica) e nella difficoltà di concordare il proprio operato con la normativa fiscale e previdenziale in costante e radicale mutamento, l infermiere libero professionista è ancora lontano dall aver raggiunto un identità e una coscienza consolidate: mancano ancora capacità di gestione autonoma del proprio lavoro, capacità imprenditoriali e capacità decisionali tali da portare gli infermieri ai livelli più alti nella gestione dei soggetti che erogano servizi alla persona. Esistono sicuramente degli infermieri che possiedono già adesso queste capacità, ma la grande maggioranza degli infermieri liberi professionisti ha bisogno ancora di un supporto per sviluppare le proprie doti professionali. D altra parte è necessario tenere conto che l utenza con la quale i liberi professionisti si trovano ad operare è sempre più informata e consapevole dei propri diritti; la diffusione delle conoscenze sanitarie tra la popolazione di ogni livello sociale e culturale è sempre maggiore. Se a ciò aggiungiamo che fra gli utenti dei servizi sanitari è sempre più diffusa la consapevolezza di essere delle persone che pagano un certo servizio (direttamente o meno), ci si rende conto che possono mutare i rapporti di forza che l infermiere è tradizionalmente abituato a gestire in ospedale. In un rapporto libero-professionale, è chiarissimo che è il cliente che ha chiesto un dato servizio ed è lui che lo paga (direttamente o no): il suo parere ha molto più peso, rispetto a quello di un paziente ospedaliero, nella decisione sui tempi e sulle modalità di erogazione di quel servizio. Questo tipo di interlocutore (informato, cosciente, capace di scegliere) ha inevitabilmente delle aspettative nei confronti di tutti gli operatori con i quali ha rapporti. L infermiere libero professionista non può quindi pensare di erogare un servizio che non corrisponda ai più alti livelli qualitativi. 2

3 Per dare la miglior immagine di sé è fondamentale aver un buon modello di riferimento: l aver avuto dei buoni maestri, l aver compreso i loro insegnamenti, il conoscere il pensiero dei teorici dell assistenza infermieristica e l avere elaborato un proprio modello di comportamento, che possa guidare le molteplici scelte da compiere, daranno la cornice nella quale porre la propria immagine. A questo proposito, si può pensare di analizzare le caratteristiche specifiche del lavoro in regime di libera professione per cercare di trasmetterle nelle sedi formative che si riterranno più adatte. Gli insegnamenti potrebbero trovare una collocazione nel corso di laurea di base o in corsi specifici di formazione alla libera professione, da programmare dopo il conseguimento della laurea di base. 1.2 La responsabilità del proprio operato L infermiere libero professionista in genere assiste una persona per volta, quindi è l unica figura sanitaria presente in quel momento: questo incontro finisce inevitabilmente per rappresentare per il cliente l occasione per risolvere tutti i problemi che lo assillano (della natura più varia, da quelli fisici a quelli sociali, passando per quelli psicologici). L infermiere che voglia impegnarsi nel migliore dei modi in un rapporto libero-professionale deve mettere in atto un assistenza personalizzata, proprio perché è lo stesso tipo di rapporto che lo richiede: le variabili in gioco sono talmente tante (le caratteristiche del luogo di lavoro o di abitazione del cliente, il tipo di rapporto lavorativo instaurato, il tipo di patologia predominante, le caratteristiche del personale di supporto, il tipo di professionista da coinvolgere in un rapporto di collaborazione ecc.) che ogni situazione fa storia a sé. Il punto più attraente per gli infermieri ospedalieri che decidono di intraprendere la libera professione è la libertà d azione concessa da un rapporto lavorativo con pochissimi interlocutori che, nella maggior parte dei casi, sono solo tre: il cliente, l infermiere e il medico. La sensazione prevalente negli infermieri liberi professionisti è quella di mettere alla prova le proprie capacità, più di quanto si possa fare in ospedale: in un gruppo così ampio ed eterogeneo come quello degli infermieri di un unità operativa le capacità del singolo possono risultare sicuramente più difficili da riconoscere da parte dei dirigenti del gruppo stesso. L infermiere libero professionista, anche se si troverà per forza a lavorare con altri professionisti, con medici, con psicologi, con terapisti della riabilitazione, con altri colleghi, proprio per le caratteristiche del rapporto di lavoro non dipendente sarà sempre tenuto a rispondere di persona del proprio operato di volta in volta al cliente, ai colleghi, al medico, ecc. Il libero professionista è, per forza di cose, una persona che deve assumersi la responsabilità di quello che fa. Per assunzione di responsabilità si intende: essere chiamati a rispondere a un autorità; mantenere un comportamento congruo e corretto nella risposta ai bisogni dell assistito, nel rispetto dei principi scientifici dell attività, dei valori etici e delle norme di riferimento (penali, civili, amministrative). In ospedale la responsabilità degli atti compiuti dagli infermieri è diluita fra molte persone ed individuare il responsabile di un singolo atto è sempre molto difficile. In un rapporto libero-professionale non si può sfuggire invece all imputazione diretta della responsabilità per ogni atto compiuto. Qui è molto importante considerare anche le implicazioni derivanti dall applicazione della legge 42/99 (abrogazione del mansionario, vedi l appendice legislativa): l infermiere libero professionista dev essere ben conscio della propria sfera di responsabilità e degli ambiti propri dell esercizio professionale. È evidente che con l abrogazione del mansionario il campo delle attività dell infermiere, e quindi delle responsabilità di queste attività, è diventato certamente più ampio, meno delimitato e, di conseguenza, più problematico. Di fronte a una nuova pratica o a un nuovo compito (nuovi per quell infermiere) un infermiere responsabile dovrebbe chiedersi: 3

4 per la mia formazione, quello che mi si chiede di fare mi è stato insegnato? per la mia competenza e la mia esperienza, sono preparato per farlo? Ho bisogno ancora di addestramento? C è qualcuno che lo sa fare meglio di me e dal quale posso imparare? Se lo so fare, sono in completa sicurezza nel caso di imprevisti? per quanto riguarda le competenze di altre professioni, quello che devo fare non è di competenza di nessun altro? Se lo faccio cosa migliora nel mio rapporto con l utente? La mia attività migliora il mio piano assistenziale per quell utente?. È utile ricordare a questo proposito, in caso che le risposte a queste domande non siano certe, che l infermiere è tenuto, secondo l articolo 3.3 del Codice Deontologico dell infermiere (Testo approvato dal Comitato Centrale della Federazione Nazionale dei collegi IPASVI, febbraio 1999, vedi allegato), a riconoscere i limiti delle proprie conoscenze e competenze; dev essere poi in grado di declinare le responsabilità se ritiene di non poter agire in sicurezza. Ha il diritto e il dovere di chiedere formazione e supervisione per pratiche nuove o per le quali non ha esperienza. Anche i rischi legati alla responsabilità civile sono senz altro maggiori in regime liberoprofessionale che in regime di dipendenza (vedi il capitolo 2). I rischi di un attività liberoprofessionale in campo sanitario sono molteplici, ingigantiti dal fatto di non poter contare sul continuo controllo e sull aiuto dei colleghi e degli altri professionisti e sull abbondanza di materiali e di presidi tipici dell ambito ospedaliero. Inevitabilmente si compiranno degli errori, soprattutto all inizio dell attività. È indispensabile che i liberi professionisti ricorrano con facilità e consuetudine agli organismi di tutela specifici: i Collegi IPASVI offrono sempre la possibilità di affidare i propri iscritti a legali di fiducia (vedi il capitolo 6); è allo studio inoltre la possibilità di offrire anche una tutela legale vera e propria e si è concluso l iter per la stipulazione di una polizza assicurativa nazionale sui rischi legati alla responsabilità civile (vedi il capitolo 2). Per questi motivi la libera professione è per persone che sono pienamente coscienti del proprio ruolo e che non temono di assumersi tutte le responsabilità che da esso derivano. La capacità di assumersi delle responsabilità si gioca nel caso di scelte difficili, che impegnano l esperienza, le convinzioni e i valori: un esempio potrebbe essere scegliere assieme al medico e allo psicologo se continuare o no a praticare una medicazione dolorosa di una ferita in un malato terminale. Quanto più la propria attività sarà pensata, quanto più sarà fondata su una prassi consolidata, quanto più sarà il frutto di una discussione, tanto minori saranno i rischi che si correranno nella sua applicazione. Ottenere questo risultato è possibile se gli infermieri che si cimentano nella libera professione si abituano a sottoporre costantemente la propria attività al giudizio dei colleghi, che possono essere anche i soci della cooperativa o dello studio per il quale si lavora. È indispensabile abituarsi ad affrontare e risolvere insieme ad altri i problemi assistenziali e quelli organizzativi, come fanno comunemente gli altri professionisti. Infine, potranno e dovranno essere elaborati degli indicatori di qualità del proprio operato, ai quali aggiungere anche indicatori di efficacia, di efficienza o di gradimento da parte dell utenza (facilmente derivabili da quelli in uso in ambito ospedaliero), che serviranno a valutare nel modo più obiettivo la propria attività, ricordando che il giudice inappellabile rimarrà sempre il cliente. 1.3 Le modalità operative specifiche Le modalità operative della libera professione si differenziano in una certa misura da quelle in uso nell ambiente ospedaliero, principalmente perché devono rispondere ad esigenze assistenziali di 4

5 natura diversa. Qui di seguito vedremo nel dettaglio quali sono le caratteristiche specifiche che devono possedere strumenti ormai ben noti, ma ancora lontani da una piena applicazione e da un unanime condivisione da parte di tutto l ambiente infermieristico. Lo sviluppo e l applicazione di nuove modalità operative, seppure provenienti sempre dallo stesso alveo culturale, può essere l occasione per un passo avanti di tutto il mondo infermieristico. Gli ambiti sui quali è necessario riflettere potrebbero essere: a) assistenza per mansioni /assistenza personalizzata : come è facilmente intuibile, il libero professionista non può lavorare per mansioni, affidando parti dell incarico assistenziale a varie persone, anche perché si trova spesso ad assistere da solo (ci si riferisce qui in modo particolare all assistenza domiciliare). Questa limitazione fisica al lavoro per mansioni deve essere considerata tuttavia come l opportunità per mettere in atto finalmente la tanto auspicata assistenza personalizzata. Il libero professionista, infatti, si trova a dover assistere di solito una persona per volta e quest ultima, inevitabilmente, finisce per riversare su di lui tutte le paure, i dubbi e le domande su questo o quell argomento, come si diceva già all inizio. Spesso sul problema assistenziale principale, quello che ha provocato la richiesta di assistenza (una medicazione importante, un dolore neoplastico da monitorare, un precario compenso emodinamico) s innestano una serie di altri problemi (la difficoltà ad eliminare, la depressione, i problemi familiari) che devono essere risolti in ogni caso. Il libero professionista deve avere quindi la capacità di considerare tutti i problemi del suo cliente come egualmente importanti, mettendo in atto quindi la ormai datata, ma sempre valida, teoria olistica. Per far questo, deve mettere in gioco tutta la propria esperienza e tutte le proprie qualità; deve essere un buon comunicatore, con grandi doti di umanità, deve possedere un buon bagaglio tecnico e una grande flessibilità mentale (vedi anche più avanti), deve infine saper collaborare con professionisti diversi e saper coordinare operatori con competenze diverse: OSS, OTA, ASA ecc., che cominciano a comparire sempre più spesso negli stessi ambiti lavorativi dell infermiere. È assolutamente necessario che l infermiere conosca le diverse competenze lavorative di queste figure (vedi l appendice legislativa), in modo che possa integrarle al meglio nell erogazione di un piano assistenziale efficace e coordinato. Non è inopportuno poi ricordare che la responsabilità dell intero processo assistenziale è sempre dell infermiere; se l infermiere decide di assegnare parti dell assistenza di un determinato utente a una figura di supporto, rimane in ogni caso il responsabile ultimo dell assistenza a quell utente. b) registrazione delle attività: non si può mettere in atto un assistenza personalizzata se non si dispone di buoni strumenti di registrazione delle attività. Una buona scheda infermieristica, studiata ad hoc, è indispensabile. Un infermiere che debba seguire contemporaneamente una decina di clienti e che voglia cercare di rispondere ai loro problemi in modo professionale e personalizzato deve scrivere tutto quello che vede, che discute, che fa. Se poi è necessario che sullo stesso cliente intervengano più professionisti, è obbligatorio che tutti seguano un piano di assistenza concordato e scritto (vedi anche il paragrafo seguente). La documentazione dell assistenza erogata diventa infine un obbligo nei confronti del cliente che paga per un certo servizio e che quindi ha il diritto di sapere per cosa paga: il professionista ha il dovere di documentare la propria attività e di esibirla al cliente se richiesto. (vedi il capitolo 5). c) pianificazione dell assistenza: il fatto di essere responsabili di una grossa parte dei problemi assistenziali di un cliente, il non dover condividere questa responsabilità con nessuno o con pochi colleghi, l ampia discrezionalità nella presa di decisioni che coinvolgono anche altri professionisti, tutti questi fattori rendono indispensabile lo sviluppo di capacità di pianificazione e di organizzazione del lavoro. Come già visto in precedenza, la libera professione non può essere esercitata senza un approccio personalizzato ai problemi del cliente: per dare delle scadenze a 5

6 quanto si sta facendo, per dare degli obiettivi al proprio operato, per valutare ciò che si fa, non si può fare a meno della pianificazione. Inoltre, per il fatto già citato che i nostri interlocutori sono sempre più informati e consapevoli delle proprie necessità e limiti, diventa necessario riuscire a coinvolgere nella pianificazione anche il cliente, decidendo con lui tempi, modalità operative e obiettivi d) assistenza di routine /assistenza per problemi: proprio perché l assistenza è personalizzata, è per definizione imprevedibile. Non è pensabile quindi programmare rigidamente la durata delle visite o riuscire a seguire scrupolosamente dei protocolli standardizzati. Molto spesso, anzi, i clienti avranno bisogno di poter contare sul professionista anche al di fuori dell orario prestabilito, chiamandolo magari a casa di notte o nei giorni festivi. È necessario prevedere eventualità di questo tipo e concordarne le modalità con il cliente, per evitare spiacevoli sorprese. Tutto ciò non vuol dire che l assistenza non sia pianificabile, si vuole far riflettere sul fatto che, per esempio, una bella mattina il nostro cliente può non aver voglia di uscire dal letto o può non aver voglia di assumere un determinato farmaco, semplicemente perché non ha dormito bene perché nella strada sotto casa c è stato un incidente, e noi saremo magari costretti ad accettare queste decisioni. Questo esempio banale c insegna che, al contrario dell ospedale dove le situazioni assistenziali sono comunemente sotto controllo e facilmente prevedibili, al di fuori dell ambiente ospedaliero può succedere di tutto. Non è pensabile quindi risolvere tutti i problemi secondo modalità prestabilite, ma ognuno di essi richiede una soluzione appropriata, secondo la logica dell approccio per problemi. Un buon professionista deve essere in grado di erogare il servizio richiesto in tutte le situazioni, adattandosi all ambiente sfavorevole. L attività libero-professionale non può quindi essere standardizzata secondo i criteri dell attività ospedaliera: un catetere vescicale può essere posizionato in dieci minuti in ospedale e in un ora al domicilio. Le caratteristiche ambientali sono completamente diverse e l approccio personalizzato alla risoluzione dei problemi richiede una grande elasticità mentale. e) tecniche assistenziali: come si diceva poco sopra, l assistenza al di fuori dell ambiente ospedaliero pone spesso di fronte a problemi di difficile soluzione: la mancanza o la scarsità di tutti i dispositivi ospedalieri (si pensi ai costi del materiale monouso, per esempio), la necessità di dover sterilizzare in casa, l esigenza di dover creare degli ausili (dalla classica piantana per fleboclisi fatta con l attaccapanni alle posate con manico speciale per i problemi della prensione), pone spesso di fronte all esigenza di inventare tecniche nuove per eseguire determinate manovre conservando l asepsi e la sicurezza del cliente. Il dover contare solo sui propri mezzi richiede che l infermiere sia già molto esperto delle tecniche tradizionali e dei principi scientifici che le sottendono, in modo da garantire questi ultimi anche con mutamenti radicali nella tecnica di esecuzione di una determinata manovra. Il fatto di dover poi operare nel luogo di abitazione o di lavoro del cliente richiede spesso che il professionista sia in grado di lavorare osservato da terzi (qualora questa eventualità non leda l intimità e il desiderio del cliente, ovviamente): pensiamo, per esempio, a quanto possa essere difficile allontanare una moglie durante l esecuzione di una medicazione al proprio marito (e viceversa), anche perché diventa spesso indispensabile coinvolgere i familiari nel programma di assistenza. La necessità di saper lavorare osservati richiede una grande sicurezza nei propri mezzi e nelle proprie conoscenze e una grande tranquillità di esecuzione, in modo da poter trasmettere al cliente e ai suoi familiari il senso di fiducia indispensabile alla prosecuzione del rapporto. g) rapporti con altri professionisti: con la libera professione l infermiere acquista la dignità e la capacità di poter gestire autonomamente un rapporto con la propria clientela. È intuitivo che questo rappresenta l occasione per collaborare con gli altri professionisti, i medici in particolare, ma anche gli psicologi, i terapisti della riabilitazione ecc., su un piano di parità: riuscire ad erogare un servizio di qualità elevata, che comporti l intervento integrato di molti professionisti, richiede 6

7 necessariamente che si concordino insieme obiettivi e modalità operative. È il momento quindi di dimostrare sul campo le capacità di analizzatori e di risolutori dei problemi assistenziali. 1.4 le più importanti indicazioni normative Gli ultimi anni rappresentano una vera svolta epocale per l ambiente infermieristico italiano: a partire dal 1994, l anno dell emanazione del profilo dell infermiere, fino al 2002, l anno della legge sull emergenza, si sono susseguiti provvedimenti legislativi che hanno impresso un accelerazione prima impensabile allo sviluppo professionale dell infermiere. Vediamoli in ordine cronologico. Legge 5 febbraio 1992, n. 175, Norme in materia di pubblicità sanitaria e di repressione dell esercizio abusivo delle professioni sanitarie. Si tratta della legge fondamentale che disciplina tutte le forme di pubblicità sanitaria, e quindi anche quella che possono mettere in atto gli infermieri che vogliano esercitare la libera professione in forma singola o in forma associata. Questa legge regola le modalità di affissione di una targa sull edificio nel quale si svolge un attività professionale, le inserzioni nell elenco telefonico, la realizzazione di biglietti da visita e di carta intestata ecc. (vedi il capitolo 5). DM 14 settembre 1994, n. 739, Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere. Con il profilo l infermiere non è più una professione sanitaria ausiliaria ma assurge al rango di professione come molte altre; d altra parte, in questo modo, per il campo delle responsabilità, non c è più una professione che si assume le responsabilità dell infermiere, ma è quest ultimo che è tenuto a rispondere in prima persona del proprio operato. L infermiere non è più un semplice esecutore, ma ha potere decisionale e quindi deve rispondere in toto del proprio operato, non può più pensare di agire per conto di qualcun altro. Legge 26 febbraio 1999, n. 42, Disposizioni in materia di professioni sanitarie (cosiddetta abrogazione del mansionario ) Non c è dubbio che per l infermiere libero professionista la legge 42/99 è il caposaldo che influenza profondamente il proprio operato. Come diceva il Presidente dei Collegi IPASVI nel 1996, è necessario che l infermiere professi ciò che è, lasciando ciò che fa alla strumentalità del risultato atteso 1. Tutto l operato di un infermiere è ora normato dall art. 2 della legge che recita: Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie ( ) è determinato dai decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base, nonché dagli specifici codici deontologici ( ). In altri termini, tutto quello che può fare o no un infermiere non si trova più in un elenco dettagliato di mansioni ma si ricava da tre fonti positive che sono: il profilo dell infermiere (DM 14 settembre 1994, n. 739, Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere ), il contenuto degli ordinamenti didattici (DI 2 aprile 2001, Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie e Determinazione delle classi delle lauree specialistiche delle professioni sanitarie ) e il codice deontologico (Testo approvato dal C.C. della Federazione Nazionale dei collegi IPASVI, febbraio 1999). A queste tre fonti positive si affianca poi un limite o una connotazione negativa, sempre individuata dalla legge nella frase che segue subito dopo l elencazione delle tre fonti positive, che recita fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario ; con questa affermazione la legge fissa il limite che non può essere sorpassato 1 Carli E., Mansionario: è tempo di cambiare..., in Foglio Notizie, 4, 96. 7

8 dall infermiere, ovvero il campo di attività degli altri professionisti della salute. (per i testi vedi l appendice legislativa) La legge, salutata con grande entusiasmo in tutto l ambito professionale, apre tuttavia un grande varco nell ambito della sicurezza e della tranquillità dell esercizio: avere un mansionario nell ambito del quale muoversi da una parte limitava molto l ambito di attività, dall altra però dava molta sicurezza; nei confronti di un medico che chiede all infermiere di eseguire un prelievo arterioso o di riportare in cartella clinica un osservazione fatta insieme l infermiere senza mansionario non sa, in prima battuta, cosa rispondere. Deve fare appello a tutta la sua coscienza professionale e pensare se quello che sta per fare può o no rientrare nell ambito delle conoscenze dell infermiere e se può o no arricchire il suo rapporto assistenziale con il suo cliente: paradossalmente ogni infermiere, dopo la legge 42, è chiamato da solo a decidere se quello che fa è di sua competenza o meno. In realtà la pratica quotidiana e i Collegi IPASVI hanno ormai definito un quadro abbastanza certo di quello che compete o no all infermiere: le difficoltà sorgono per i nuovi campi di attività (le terapie complementari, per esempio) e per l assistenza domiciliare, che ha sempre rappresentato uno dei punti più controversi. La legge 42/99 apre il campo, di fatto, all attività extraospedaliera: prima l esercizio professionale dell infermiere era limitato all ambito ospedaliero o comunque sanitario (basti pensare alle limitazioni all attività domiciliare dell infermiere poste con la richiesta della presenza obbligatoria del medico per le iniezioni endovenose o la terapia infusionale). La responsabilità del proprio operato è in ogni caso sempre dell infermiere, sia in campo sanitarioospedaliero sia in ambito extraospedaliero. Richiamando il profilo, con la legge 42/99 l infermiere diventa responsabile di tutto il processo assistenziale: dalla raccolta dei dati all identificazione dei bisogni, alla pianificazione, alla gestione e alla valutazione finale. Proprio per questa sua responsabilità è praticamente obbligatorio che l infermiere documenti la propria attività (vedi il capitolo 5); per gli effetti qualitativi, professionali, deontologici e legali l infermiere deve sempre registrare tutto quello che fa. Per dare ulteriori confini a questo ambito che può sembrare possedere dei limiti piuttosto vaghi, bisogna menzionare anche tutta la produzione scientifica degli infermieri, che potrà non essere ampia e sufficientemente diffusa, ma che comunque annovera linee guida, protocolli e procedure ormai consolidati; quanto contenuto all interno di queste fonti costituisce un punto di riferimento insostituibile per chi avesse dubbi su sfere di attività e competenze. Possono costituire altrettanti punti di riferimento anche i Collegi IPASVI e le associazioni scientifiche, che svolgono istituzionalmente compiti di regolamentazione e di sviluppo culturale: in caso di dubbi sulle competenze infermieristiche devono esprimere pareri approfonditi e motivati. Codice deontologico Testo approvato dal C.C. della Federazione Nazionale dei collegi IPASVI, febbraio Il punto di maggior interesse per il libero professionista è il già citato articolo 3.3 (vedi testo nell allegato): L infermiere dev essere in grado di riconoscere i limiti delle proprie conoscenze e competenze; dev essere poi in grado di declinare le responsabilità se ritiene di non poter agire in sicurezza. Ha il diritto e il dovere di chiedere formazione e supervisione per pratiche nuove o per le quali non ha esperienza. Questo punto richiama, infatti, le competenze dell infermiere alla luce del superamento del mansionario. Legge 10 agosto 2000, n. 251, Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica (cosiddetta legge della dirigenza ). 8

9 Al libero professionista la legge che istituisce la dirigenza infermieristica nelle aziende sanitarie interessa per questi argomenti: pone l accento sulla centralità dell utente, che dev essere la linea guida di tutte le attività assistenziali pianificate ed erogate; dà completa autonomia all infermiere per la gestione dei processi di lavoro; dà completamento alla formazione universitaria; dà riconoscimento ufficiale allo sviluppo di carriera dell infermiere, che vede l opportunità di un ulteriore grado gerarchico al di sopra del caposala. DI 2 aprile 2001, Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie e Determinazione delle classi delle lauree specialistiche delle professioni sanitarie. È il corpo sistematico delle conoscenze teoriche e pratiche che consentono di insegnare all infermiere ad erogare le prestazioni proprie del profilo, una volta valutata e classificata la situazione dell utente. Inoltre con questo decreto la formazione dell infermiere è definitivamente inserita nell ambito sanitario con il titolo di laurea per il corso di base triennale e di laurea specialistica per l ulteriore completamento biennale post base. Legge 8 gennaio 2002, n. 1, Conversione in legge, con modificazioni, del Dl 12 novembre 2001, n. 402, recante disposizioni urgenti in materia di personale sanitario (cosiddetta legge sull emergenza infermieristica ). La legge risponde in modo urgente, come dice il suo titolo, alla situazione lavorativa degli infermieri dettando delle norme che offrono possibilità organizzative nuove alle aziende sanitarie, consentendo loro, per esempio, di stipulare contratti a tempo determinato, aumentando la flessibilità organizzativa. Si dà poi la possibilità di erogare prestazioni aggiuntive, in regime libero professionale, all interno di rapporti di dipendenza: anche questo provvedimento offre la possibilità di aumentare la flessibilità organizzativa. Si danno poi alcuni riferimenti alle possibilità formative: è riconosciuto il fatto che la formazione possa contribuire ad aumentare le possibilità di carriera. Conclusioni Come si è già più volte accennato, uscendo dall ambiente ospedaliero per giocare la propria professionalità direttamente a contatto dell ambiente sociale, in tutte le sue articolazioni, l infermiere ha di fronte una grandissima occasione per dimostrare le proprie qualità. L impresa non è certamente facile: guadagnarsi un ruolo sociale richiede anni di fatica e d impegno. L infermiere deve lasciare da parte sicurezze e comodità per avventurarsi in un campo minato da tasse, leggi e regolamenti, nel quale il suo principale interlocutore, il cliente, non è più in balia di un organizzazione, ma al contrario, è adesso a tutti gli effetti il padrone di casa. Per complicare ancora di più il quadro, non è difficile poi prevedere degli ostacoli frapposti da altre professioni, che potrebbero vedere nell infermiere un concorrente temibile: i campi d attività del medico, del terapista della riabilitazione, dello psicologo hanno molti punti di sovrapposizione con quello dell infermiere (pensiamo alle attività di prevenzione, di educazione sanitaria, di riabilitazione) e gli attriti saranno inevitabili. Sarà necessario dimostrare con forza, e difendere, l essenzialità del proprio ruolo: per far questo bisognerà diffondere capillarmente le conoscenze sulla propria specificità e fare in modo di poter mettere in campo un efficace apparato di tutela professionale. La libera professione, proprio per le sue caratteristiche, offre grandi opportunità di esprimere al meglio le proprie doti umane e professionali. La libertà offerta da un rapporto di lavoro con pochissimi interlocutori (spesso solo tre: l infermiere, il cliente e il medico) e la possibilità di scegliere liberamente la tecnica assistenziale, lo strumento operativo o il tipo di rapporto 9

10 comunicativo da utilizzare possono mettere alla prova le capacità di ogni infermiere, ma è altrettanto vero che le stesse capacità possono emergere in modo più netto ed esaltante rispetto al lavoro dipendente in grandi aziende. Solo ricorrendo alle migliori caratteristiche di ognuno di noi e agli strumenti operativi più all avanguardia, che siamo già riusciti a creare, potremo vincere la sfida. Dalla libera professione tutto il mondo infermieristico italiano ha l occasione per un grande sviluppo: per la conquista di un nuovo peso sociale, per lo sviluppo della propria identità, per lo sviluppo di nuovi modelli operativi. 10

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