Il Case Management infermieristico per la presa in carico, il governo e la sostenibilità del percorso di cura, la verifica dei risultati due anni dopo

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1 Il Case Management infermieristico per la presa in carico, il governo e la sostenibilità del percorso di cura, la verifica dei risultati due anni dopo Badiali Cinzia, Franchi Fabia, Petroni Manuela, Morini Mara, Ciotti Emanuele

2 lavorare per percorsi case manager per i pazienti complessi

3 Complessità e Continuità dell assistenza come MODELLO ORGANIZZATIVO sia Ospedaliero sia Territoriale

4 CASE MANAGER pazienti con coomorbilità -cronici complessi, fragili non autosufficienti o ad alto rischio di non autosufficienza, con significative difficoltà nell orientarsi nel sistema di offerta di servizi e per i quali si rende necessario definire veri e propri progetti individuali di cura ed assistenza, - multiproblematici, con bisogni multidimensionali che necessitano di risposte complesse e di continuità di cura ed assistenza nella fase di post dimissione ospedaliera,per i quali vi è elevata probabilità o certezza di non poter essere inseriti in PDTA predefiniti, In fase di terminalità di vita Chi è il paziente complesso? con limitazioni nell autocura con caregiver/famiglie in difficoltà

5 CASE MANAGER Necessità di individuare e condividere il target di pazienti su cui attivare l infermiere case manager -scheda di valutazione della complessità con presupposti concettuali comuni

6 CASE MANAGER Il modello individua e declina alcune variabili che, rilevando lo stato della persona, ne definiscono il livello di complessità assistenziale e il relativo impatto sull assistenza infermieristica Modello Silvestro-Pitacco

7 Scheda di valutazione della complessità Variabile Stabilità / Instabilità Clinica Patologie croniche assenti Presenza di una o piùpatologie croniche senza limitazioni funzionali significative per cui necessita di controlli medici periodici non necessita di assistenza infermieristica continuativa Presenza di una patologia cronico degenerativa con limitazioni funzionali per cui necessita di controlli medici e necessita di assistenza infermieristica continuativa Variabile Autonomia / Dipendenza Autonomo in spostamenti fuori dal domicilio Autonomo in spostamenti nell ambito domiciliare Non autonomo: necessita di essere trasportato per spostamenti Variabile Comprensione e scelta Comprende Comprende solo ordini semplici Non comprende Contesto Socio-Famigliare Assistenziale

8 Cultura Due direttrici: cultura e organizzazione A. iniziativa allargata a tutti Infermieri domiciliari e ai Medici Direttori di UOC Cure Primarie per creare cultura ( da dicembre 2011 al maggio 2012) B. discussione casi, nelle equipe di assistenza domiciliare C. sviluppo MULTIPROFESSIONALITA che è alla base del modello di Case Management incontri NCP presentato modello e illustrato scheda + modello assistenziale Organizzazione NCP 53 Case Manager 2. Punto Coordinamento Assistenza Primaria - PCAP

9 Cultura - Punto A OBIETTIVO Sviluppare una visione comune sul modello di case management nelle Cure Primarie Prima parte: Giornata di approfondimento con Dott. Mario Del Vecchio e Dott.ssa Annalisa Silvestro Seconda parte: Focus su Educazione Terapeutica ( teoria+role play) Focus su aspetti giuridici, responsabilità ( analisi in piccoli gruppi di documentazione e discussione allargata)

10 Cultura - Punto B Confronto multiprofessionale su esperienze complesse di presa in carico Organizzazione di gruppi di lavoro multiprofessionali così composti: Case manager MMG (coordinatori NCP) Fisioterapista Assistente sociale Coordinatore assistenziale Medico di DCP

11 Cultura - Punto C Gruppo di lavoro per lo sviluppo degli strumenti principi e criteri di complessità Condivisi con MMG Scheda valutazione complessità Adattati e Diffusi dentro al DCP con gli Infermieri, con i MMG Testata la scheda sui pazienti già in carico La scheda è stata applicata in modo sperimentale ai pazienti di un gruppo di MMG con cui sono stati condivisi i criteri di complessità

12 Cultura Due direttrici: cultura e organizzazione A. Iniziativa allargata a tutti Infermieri domiciliari e ai Medici Direttori di UOC Cure Primarie per creare cultura ( da dicembre 2011 al maggio 2012) B. B) discussione casi, accompagnamento nelle equipe di assistenza domiciliare C. C) Sviluppo MULTIPROFESSIONALITA che è alla base del modello di Case Management incontri NCP presentato modello e illustrato scheda + modello assistenziale Organizzazione NCP 53 Case Manager 2. Punto Coordinamento Assistenza Primaria - PCAP

13 Organizzazione - Punto 1 Individuazione attraverso Disponibilità volontaria Valutazione dei curricula Colloqui individuali Circa 200 infermieri di assistenza domiciliare Competenza richieste: o Relazionali o Metodologiche di valutazione e pianificazione assistenziale o Attitudini organizzative, capacità di orientarsi e di leggere il sistema o Capacità di lavorare in gruppo

14 Organizzazione - Punto 1 IDENTIFICATI PER NUCLEO DI CURE PRIMARIE NCP INFERMIERI CASE MANAGER assistiti in carico al 31 marzo 2013

15 Organizzazione - Punto 2 Punto di Coordinamento dell Assistenza Primaria Sulla base delle segnalazioni ricevute (MMG, famiglie, Servizi Sociali, strutture di ricovero, altri servizi) assicura l attivazione dei percorsi di presa in carico territoriale e dei servizi di supporto alla domiciliarità più appropriati in base alle condizioni del paziente, del contesto familiare e del tipo di risposte e risorse disponibili.

16 PIANURA EST (Budrio) BORGO RENO (Borgo) NAVILE S.ISAIA ( Marco Polo) RENO GALLIERA (San Pietro in Casale) S. isaia (S. Isaia) PIANURA OVEST (San Giovanni) PCAP S. DONATO S. VITALE (Chersich) PORRETTA SANTO STEFANO (Mazzacorati) SAVENA (Mazzacorati) CASALECCHIO S. LAZZARO

17 ASSISTENTE SOCIALE MMG INFERM IERE MEDICO DI DCP PARABO LA FISIOTE RAPISTA

18 PRESA IN CARICO APPROFONDIMENTO e DECODIFICA del BISOGNO IDENTIFICAZIONE della RETE PROFESSIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IDENTIFICAZIONE del SETTING ASSISTENZIALE PREPARAZIONE Del SETTING TRASFERIMENTO delle INFORMAZIONI

19 Presa in carico del CASE MANAGER STRUTTURE di RICOVERO Segnalazione del caso MMG ASS. SOC. CITTADINO MMG P.C.A.P. SCHEDA valutazione della COMPLESSITA CASO COMPLESSO? INFERMIERE DOMICILIARE CASE MANAGER

20 grazie per l attenzione

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