PROVE D EFFICACIA DEL BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO IN AMBITO DOMICILIARE

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1 Distretto di Ravenna Dipartimento Cure Primarie u.o. Assistenza Infermieristica Domiciliare Ravenna 2007 PROVE D EFFICACIA DEL BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO IN AMBITO DOMICILIARE COMPONENTI GRUPPO di LAVORO - Bianchi Alessandro Infermiere - Assistenza Domiciliare AUSL Ravenna - Malucelli Silla Infermiere Assistenza Domiciliare AUSL Ravenna Documento elaborato e redatto da: Bianchi Alessandro e Malucelli Silla ABSTRACT Evidenza a prove d efficacia del bendaggio elastocompressivo in lesioni degli arti inferiori, complesse, in ambito domiciliare, in tempi brevi e con abbattimento dei costi. INTRODUZIONE Nella visione olistica dell utente e nella pianificazione assistenziale, ai numerosi pazienti affetti da patologie di natura vascolare non riuscivamo a fornire prestazioni tecniche efficaci in quanto non si riusciva ad arrivare ad una risoluzione del problema. Questi pazienti rimanevano in carico all Assistenza Domiciliare a lungo con dispendio di risorse umane, materiale, tempo, senza risoluzione del problema andando a pesare anche sulla lista d attesa. Coscienti dei nostri limiti ci siamo consultati, documentati giungendo a questa conclusione: ci mancava una diagnosi medica specifica, quale l insufficienza venosa, che ci indirizzasse verso l applicazione di un bendaggio elastocompressivo elemento centrale e decisivo nella risoluzione delle lesioni degli AAII (vedi indicazioni International Leg Ulcer Advisory Board). Un altro problema da superare è la mancanza di fornitura del materiale occorrente per il bendaggio elastocompressivo. PRESENTAZIONE Nell ambito dell assistenza domiciliare infermieristica ci si occupa di persone con patologie e problematiche assistenziali complesse e diverse fra loro (mai uguali e standardizzabili). Il presente lavoro nasce dall esigenza comune dell equipe di trovare le migliori risposte assistenziali a determinati e frequenti bisogni quali le ferite degli arti inferiori. L equipe all interno della propria organizzazione ha individuato i sottoscritti infermieri per la conduzione dello studio avendo interesse alla tecnica ed effettuata specifica formazione. Il nostro Servizio Infermieristico copre un vasto territorio e nel solo ambito territoriale di Ravenna può vantare i seguenti dati: ANNO PAZIENTI ACCESSI ( occasionali) ( occasionali) Tabella n.1 OBIETTIVI DELLO STUDIO Individuare i pazienti da trattare con la tecnica del bendaggio elastocompressivo. 1

2 Acquisire consapevolezza sulle modalità gestionali delle lesioni agli arti inferiori con terapia compressiva. Acquisire manualità su specifiche tecniche e/o materiali di bendaggio Assistere con un nuovo approccio il paziente con lesioni agli arti inferiori. Dare evidenza ai risultati così da arrivare ad un cambiamento in ambito aziendale AZIONI Gli autori dello studio hanno provveduto a: Selezionare i pazienti affetti da probabile insufficienza venosa ed indirizzarli allo specialista Angiologo. Effettuare l approvvigionamento del presidiato tramite Farmacia Aziendale. Stilare lo schema di monitoraggio dell andamento del piano assistenziale e dei risultati. Redigere, attuare e monitorare il piano assistenziale. Organizzare incontri informativi nell equipe per socializzare l andamento dello studio. MATERIALI Cartella infermieristica, piano assistenziale, schema di monitoraggio Con l obiettivo di ottenere un monitoraggio standardizzato, misurazioni precise ed accurate dell area della lesione è stato utilizzato un dispositivo di rilevazione e calcolo digitale con annesso software informatico. Il software nello specifico permette la realizzazione di una cartella informatizzata, un report di presa in carico paziente con relativo trattamento e curve di guarigione. Medicazioni topiche: ARGENTO - per il controllo delle infezioni POLIURETANO - per la gestione dell essudato VISITRAK Sistema di bendaggio elastocompressivo (PROGUIDE KIT ): BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO Nonostante la terapia compressiva sia sempre stata applicata con successo nella guarigione delle ulcere venose non è disponibile a tutt oggi una procedura ottimale d esecuzione di tale terapia. Personalmente faremo riferimento alle Linee Guida Diagnostico - Terapeutiche delle Malattie delle Vene e dei Linfatici stilate dal Collegio Italiano di Flebologia ( ) e all International Leg Ulcer Advisory Board (2002). 2

3 La compressione è comunque solo una fase della terapia effettiva, essenziale una valutazione accurata ed una diagnosi dettagliata a monte della terapia stessa. Le controindicazioni alla terapia elastocompressiva sono : arteriopatia ostruttiva neuropatie gravi: poiché l assenza o la riduzione di sensibilità cutanea aumenta il rischio di danni provocati dalla pressione del bendaggio compressioni estrinseche sui vasi venosi: linfoadenopatie, noduli, cisti, etc. insufficienza cardiaca non compensata fibromialgia reumatica: intolleranza spiccata a qualsiasi pressione sulla superficie cutanea patologie osteoarticolari: sindromi acrocianotiche, fenomeno di Raynaud Per consentire una diagnosi d insufficienza venosa servono: esami strumentali (doppler) rilevazione indice ABPI L indice ABPI si ottiene in un paziente disteso, con la rilevazione della pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia e dividendola per la pressione sistolica brachiale. I valori normali sono tra 0,8 e 1,2 mentre valori inferiori a 0,5 escludono un trattamento elastocompressivo. TERAPIA TOPICA La terapia topica dell ulcera venosa, sempre associata alla terapia compressiva, rappresenta oggi un ausilio terapeutico molto importante. Chiamati a dover compiere scelte sul trattamento topico della lesione venosa la nostra valutazione ha tenuto conto delle indicazioni della International Advisory Board on Wound Bed Preparation espresse nel TIME: osservazione della situazione locale volta alla ricerca della risposta più appropriata rispetto al tessuto, infezione, ambiente di lesione, progressione del bordo epiteliale. Ciò detto le tappe successive nell affrontare la lesione sono: detersione: irrigazione con soluzione salina od altro in caso di medicazioni a base d argento sbrigliamento: rimozione del tessuto necrotico attraverso sbrigliamento meccanico, chirurgico, autolitico, chimico ed enzimatico. Medicazione: con bassa aderenza, congruo costo ed accettata dal paziente. TECNICHE E RACCOMANDAZIONI sul bendaggio elastocompressivo L intensità di compressione di un bendaggio dipende da quattro fattori tra di loro correlati: proprietà elastomeriche del bendaggio, grandezza e forma dell arto, abilità ed esperienza infermieristica., attività fisica del paziente. Il bendaggio elastocompressivo può essere realizzato con vari materiali e con varie tecniche a seconda della patologia, di esigenze particolari e a seconda della forma dell arto o della sede della lesione. Le bende possono essere anaelastiche, ad allungamento corto oppure bende ad allungamento medio e lungo. La prima può rimanere in sede per diversi giorni, nella seconda è necessaria la rimozione serale. Le tecniche di bendaggio sono: bendaggio ad otto, ad otto fissato alla caviglia, a srotolamento spontaneo, multistrato e quello utilizzato da noi BENDAGGIO A SPIRE REGOLARI. Il bendaggio a spire regolari è formato da una benda in viscosa naturale od ovatta sintetica da stendere a spire regolari coprendo anche il tallone arrivando fin sotto il ginocchio e da un secondo strato composto dalla benda elastica, nel nostro caso ad allungamento corto con lunghi tempi di permanenza. Si parte dalla radice delle dita del piede e dopo aver posto 2-3 giri sul piede stesso si sale alla caviglia e si procede prossimamente con l accortezza di sovrapporre del 50% le spire, cioè si stende la benda coprendo metà della sottostante completando il giro sotto il ginocchio. Comune a tutte le tecniche è la regola di srotolare la benda dall interno all esterno cioè, in direzione mediale laterale. In pratica per bendare l arto destro si procederà in senso antiorario, per l arto sinistro in senso orario. COSTI Le terapie più a basso costo non sono comunque sempre le migliori da un punto di vista del rapporto costo/efficacia. 3

4 Il rapporto costo/efficacia concerne nell uso efficiente delle risorse disponibili allo scopo di migliorare la qualità della vita dei pazienti dal punto di vista sanitario. L AUSL di Ravenna - Assistenza Infermieristica Domiciliare ha collaborato con il Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità dell Università Carlo Cattaneo, Università degli Studi di Roma II Torvergata, Istituto Superiore di Sanità per la rilevazione ed elaborazione dei costi nelle medicazioni eseguite con materiali da linee guida. Da questo ne abbiamo estrapolato i seguenti costi che applicheremo nei nostri casi clinici: COSTO INFERMIERE pagato dall AUSL ad accesso : 22,83 Euro, che comprendono 1 ora di lavoro ed il viaggio con auto aziendale USL COSTO DEI MATERIALI: CASI MATERIALE QUANTITÀ COSTO TOTALE garze guanti monouso fisiologica 100cc siringa 10cc poliuretano Kit bendaggio idrogel cerotto 30 cm 0.07 Tabella n.2 In ambito aziendale abbiamo individuato tra i nostri utenti quelli che ritenevamo idonei, contattato l angiologo cui indirizzarli, presi accordi con il medico di medicina generale, ottenuta la collaborazione di Anna Montanaro (ditta Smith-Nephew) ed effettuato una ricerca del materiale disponibile tramite il canale farmaceutico distrettuale. Gli utenti individuati in base alla particolare criticità al momento sono dieci (8 guariti, 2 in trattamento) di questi ne presentiamo tre: 1 caso: F. L. - condizioni generali scadenti - di anni 91 - di sesso maschile, - vive solo con assistenza privata nelle prime ore del mattino - situazione igienica dell abitazione scarsa - in carico all Assistenza Domiciliare da ottobre presenta ulcere vascolari agli arti inferiori particolarmente complesse e complicate da sovrainfezioni ricorrenti - presente dolore elevato diffuso arti inferiori risolto con l elastocompressione Bisogni (Virginia Henderson) : - Respirazione: autonoma, eupnoico - Alimentazione: naturale, autonomo, assume liquidi in scarsa quantità. - Eliminazione: alvo e diuresi regolari, non incontinente - Mobilità: limitata, utilizza presidi (deambulatore) - Dormire e riposare: riposa a tratti con sonno spontaneo - Vestirsi e svestirsi: necessita d aiuto - Mantenere la temperatura adeguata: necessita d aiuto - Igiene personale: necessita d aiuto - Evitare i pericoli derivanti dall ambiente: non autosufficiente, presenti barriere architettoniche che impediscono l uscita se non accompagnato. - Comunicazione: sensorio lucido, cosciente ed orientato nel tempo e nello spazio - Seguire la propria fede: cattolico non praticante - Lavorare: in pensione - Divertimento: non ha svaghi, non ascolta musica, non ha contatti relazionali - Imparare, scoprire e soddisfare la curiosità: televisione, non legge 4

5 DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Attuale compromissione cutanea Rischio elevato di infezione Deficit della cura di sè Diagnosi medica: cardiopatia (blocco completo branca destra), ipertensione arteriosa, anemia, ipotiroidismo, insufficienza venosa arti inferiori. - Al momento della presa in carico nell ottobre 2004 presentava lesioni multiple complesse agli AAII elevatamente essudanti, con fondo necrotico a tutto piano, infette e con cute perilesionale disidratata, tumefatta e distrofica. - Inizia l assistenza infermieristica con medicazioni quotidiane utilizzando prodotti per lesioni da compressione (linee guida aziendali) fino a maggio Visti gli inefficaci risultati, è stata necessaria un ulteriore verifica clinico-assistenziale attraverso la quale si è concordato di procedere ad una visita specialistica angiologica. - Diagnosi specialistica: INSUFFICIENZA VENOSA ARTI INFERIORI e prescrizione di bendaggio elastocompressivo. TRATTAMENTO Da ottobre 2004 medicazioni avanzate da linee guida per ulcere da decubito quotidianamente od a giorni alterni con IDROCOLLOIDI, POLIURETANO, ALGINATI. Da maggio 2006 BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO a cadenza settimanale con ARGENTO, POLIURETANO e PROGUIDE KIT RILEVAZIONE ESTENSIONE ULCERA DI F.L. IN CM 2 nov dic gen-05 21,5 feb-05 21,9 giu lug ago-05 19,5 set ott-05 20,5 nov dic gen-06 21,9 feb mar-06 21,7 apr-06 22,3 mag-06 21,9 giu-06 16,8 lug-06 12,8 ago-06 13,4 set-06 7,5 ott-06 3,9 nov-06 0 dimensione in cm nov-04 AREA ULCERA F.L. in cm2 feb-05 mag-05 ago-05 nov-05 feb-06 mag-06 date rilevazioni ago-06 nov-06 Durata trattamento elastocompressivo: 24 maggio ottobre 2006 ( 5 mesi) 5

6 EVOLUZIONE da maggio 2006 Inizio elastocompressione guarigione Maggio 2006 Settembre 2006 Ottobre 2006 RISULTATI - Dall inizio del trattamento il paziente ha tollerato bene il bendaggio elastocompressivo sia di giorno che di notte ed il dolore è da subito diminuito fino alla completa scomparsa alla terza settimana di bendaggio COMPARAZIONE DEI COSTI/ MEDICAZIONI su F.L. Per poter effettuare la comparazione è stato necessario definire un costo medio per ogni medicazione, basandoci sui quantitativi e tipologia di presidiato descritti nelle linee guida e sui contenuti della documentazione assistenziale. Nello specifico il costo medio di una medicazione avanzata da linee guida, comprende: 2 garze, 2 guanti, 100cc di sol. Fisiologica, 1 siringa da 10cc, 1 medicazione in poliuretano e cerotto di fissaggio 30cm per un totale di 4,76 mentre il costo medio di una medicazione elastocompressiva comprende: Kit di bendaggio (1 medicazione a base d argento, 1 medicazione in poliuretano, 1 benda in viscosa, 1 benda elastica), 2 garze, 2 guanti, 100cc d acqua ppi, 1 siringa da 10cc, 1 tubetto di idrogel per un totale di 19,503 MEDICAZIONE AVANZATA DA LINEE GUIDA Accessi complessivi Costo singola 4,76 19,503 medicazione Costo tot. 1232,84 624,096 medicazione Tempo operatore 30 min 60 min Costo tot. 2956, ,56 operatore COSTO 4189, ,656 COMPLESSIVO Tabella n.3 MEDICAZIONE ELASTOCOMPRESSIVA 6

7 2 CASO: M.R. - in carico all Assistenza Domiciliare dal 6 aprile 2006 e chiuso il 16 agosto di sesso maschile, - di anni 72 - vive con la moglie - con situazione igienica dell abitazione buona - con dolore elevato diffuso arti inferiori Bisogni (Virginia Henderson) : - Respirazione: autonoma, eupnoico - Alimentazione: naturale, autonomo, buona - Eliminazione: alvo e diuresi regolari, non incontinente - Mobilità: limitata - Dormire e riposare: riposa a tratti con sonno spontaneo - Vestirsi e svestirsi: autonomo - Mantenere la temperatura adeguata: autonomo - Igiene personale: parzialmente dipendente - Evitare i pericoli derivanti dall ambiente: autosufficiente - Comunicazione: persona lucida, cosciente ed orientata - Seguire la propria fede: ateo - Lavorare: in pensione - Divertimento: lettura e gioco di carte con amici - Imparare, scoprire e soddisfare la curiosità: televisione, lettura DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Attuale compromissione cutanea Rischio elevato di infezione Diagnosi medica: diabete non insulino dipendente in paziente sovrappeso, insufficienza venosa arti inferiori. TRATTAMENTO In carico al Servizio Interdisciplinare PIEDE DIABETICO e INFEZIONI NECROTIZZANTI PROGRESSIVE dei tessuti molli dal 11 gennaio 2005 (15 mesi) e medicato con garza iodoformica, crema cortisonica perilesionale previo disinfezione e detersione. Dal 6 Aprile 2006 tramite relativa richiesta medica, il paziente viene preso in carico dall Assistenza Infermieristica Domiciliare, trattato con bendaggio elastocompressivo e relative medicazioni avanzate e guarito dopo 4 mesi di trattamento. EVOLUZIONE Inizio Elastocompressione Fine trattamento 6 Aprile Agosto 2006 COSTI 7

8 ACCESSI COMPLESSIVI 22 COSTO KIT ELAST.NE 19,5 COSTO TOTALE MEDICAZIONI 429,0 TEMPO OPERATORE 60 minuti COSTO TOTALE OPERATORE 502,26 COSTO COMPLESSIVO 931,26 Tabella n.4 3 CASO: G.A. - In carico all Assistenza Domiciliare dal 28 marzo 2006 e chiusa il 15 giugno di sesso F - di anni 92 - vive con la famiglia (5 elementi) - con situazione igienica dell abitazione buona - con dolore elevato diffuso arto inf. DX Bisogni (Virginia Henderson) : - Respirazione: autonoma, eupnoico - Alimentazione: naturale, autonoma, buona - Eliminazione: alvo e diuresi regolare, non incontinente - Mobilità: limitata ma non utilizza presidi - Dormire e riposare: sonno spontaneo - Vestirsi e svestirsi: autonoma - Mantenere la temperatura adeguata: autonoma - Igiene personale: autonoma - Evitare i pericoli derivanti dall ambiente: autosufficiente - Comunicazione: persona lucida, cosciente ed orientata - Seguire la propria fede: cattolica praticante - Lavorare: in pensione - Divertimento: musica classica, televisione - Imparare, scoprire e soddisfare la curiosità: televisione, non legge DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Attuale compromissione cutanea Rischio elevato d infezione Diagnosi medica: insufficienza venosa arti inferiori TRATTAMENTO Al momento della presa in carico i famigliari riferiscono che era trattata da circa tre mesi con connettivina garze più medicazione a piatto con progressivo peggioramento. Dal 28 marzo applicata elastocompressione con relative medicazioni avanzate e guarita dopo tre mesi. EVOLUZIONE Dopo la prima elastocompressione Fine trattamento 30 Marzo Giugno

9 RISULTATI La paziente ha trovato sollievo già al primo trattamento, raggiungendo la completa guarigione dopo tre mesi di trattamento. COSTI ACCESSI COMPLESSIVI 11 COSTO KIT ELAST.NE 19,5 COSTO TOTALE MEDICAZIONI 214,5 TEMPO OPERATORE 60 minuti COSTO TOTALE OPERATORE 251,13 COSTO COMPLESSIVO 465,63 Tabella n.5 BIBLIOGRAFIA: - Allegra C. :Comprendere la terapia compressiva. Documento di posizionamento EWMA MEP (European Wound Management Association) Collegio Italiano di Flebologia: Le linee guida diagnostico - terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici. Ed. Minerva Medica The Compression Terapy Study Group CTG: Compression. Ed. Minerva AISLEC: Le ulcere dell arto inferiore a cura di Battistino Paggi ed Elia Ricci - Crocifissa Carducci: Tesi di Laurea in Infermieristica Assistenza infermieristica e monitoraggio delle ulcere venose 2005/ Gruppo di lavoro AUSL Ravenna: Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito