Il sottoscritto nato a ( ) il Codice fiscale n. residente nel Comune di ( ) domiciliato in via n Tel. CHIEDE

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1 Marca da bollo di 16,00 ALLEGATO B ALLA REGIONE LAZIO DIREZIONE REGIONALE AGRICOLTURA E SVILUPPO RURALE CACCIA E PESCA AREA DECENTRATA AGRICOLTURA DI Via Oggetto: Richiesta rilascio licenza di pesca cat. B Il sottoscritto nato a ( ) il Codice fiscale n residente nel Comune di ( ) domiciliato in via n Tel. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.p.r. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, CHIEDE il rilascio della licenza di pesca di categoria B", ai sensi della Legge Regionale n 87/90 e a tal fine Dichiara: di non avere riportato condanne per reati in materia di pesca e di non essere stato colpito per più di due volte da sanzioni amministrative per violazioni in materia di pesca. ALLEGA: Due foto formato tessera recenti. W W W. R E G I O N E. L A Z I O. I T

2 Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità, dal quale si rilevi la residenza (in caso di variazione della residenza rispetto a quanto indicato nel documento, provvedere ad autodichiarazione della nuova residenza). Dichiarazione di assenso per minori tra i quattordici e i diciotto anni. Licenza di pesca scaduta, in caso di rilascio nuova licenza dopo la scadenza dei sei anni. Ricevuta di versamento di 31,71, comprensivo del costo della stampa del libretto, sul c/c n intestato a: Regione Lazio Direzione Regionale Agricoltura con la causale: Tassa rilascio licenza pesca categoria B. Per il rinnovo annuale il versamento da effettuare è di 29,13 sullo stesso numero di c/c con la causale: Tassa rinnovo licenza pesca categoria B. Versamento di 16,01, comprensivo del costo della stampa del libretto, sul c/c n intestato a: Regione Lazio, (Direzione Regionale Agricoltura ) con la causale: Tassa annuale rilascio licenza pesca B, per i pescatori di età compresa tra i 14 e 18 anni e superiore ai 65 anni nonché i disabili con certificazione ai sensi dell art.3 della legge 104/92 da allegare in copia (comma 10 bis, art. 9 legge RL 87/90). Per il rinnovo annuale il versamento da effettuare è di 13,43 da versare sullo stesso c/c. Versamento di 23,86, comprensivo del costo della stampa del libretto, sul c/c intestato a : Regione Lazio, Direzione Regionale Agricoltura ) con la causale: Tassa annuale rilascio licenza pesca B, per i cittadini residenti nei comuni montani, nei comuni facenti parte delle comunità montane e nei territori montani esclusi ai sensi dell art. 28 della L. 142/90 e ai sensi dell art. 43, comma 1 della legge regionale 22 giugno 1999, n. 9 e s.m.i., per i quali la tassa di concessione per l esercizio della pesca di tipo B è ridotta del cinquanta percento. Per il rinnovo annuale il versamento da effettuare è di 21,28 sullo stesso numero di c/c con la causale: Tassa rinnovo licenza pesca categoria B. Al fine di applicare l agevolazione prevista dall art. 43, comma 1 della legge regionale 22 giugno 1999, n. 9 e s.m.i., e dall art. 28 della L. 142/90, ogni A.D.A dovrà verificare se il comune di residenza del richiedente rientra nell elenco dei comuni montani, nei comuni ricadenti nelle comunità montane e nei territori montani dei comuni esclusi ai sensi dell art. 27 del decreto legislativo 18 agosto 2000, n Al momento del ritiro della licenza, il titolare della stessa deve consegnare una marca da bollo del valore corrente ( 16,00), che va applicata sulla licenza. La marca da bollo di cui sopra NON deve essere allegata alla domanda. DATA FIRMA IL FUNZIONARIO INCARICATO

3 INFORMATIVA Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali: - finalità del trattamento dei dati: rilascio tesserino per la raccolta di funghi epigei spontanei; - modalità di trattamento: informatico e cartaceo; - natura del trattamento: obbligatoria; - conseguenze del rifiuto a rispondere: non procedibilità; - soggetti interessati ad eventuale comunicazione o diffusione dei dati: personale interno dell Ufficio preposto, organi di vigilanza e controllo; - diritti dell interessato previsto dagli art 7,8,9,10 del D.Lgs 196/2003; - titolare del trattamento: la Regione Lazio; - responsabile del trattamento dei dati: il Direttore della Direzione Regionale Agricoltura, Sviluppo rurale, Caccia e Pesca. SPAZIO AD USO UFFICIO Eventuali annotazioni Luogo e data, firma dell impiegato addetto

4 DELEGA PER IL RITIRO DELLA LICENZA DI PESCA Il sottoscritto residente a in Via (specificare l indirizzo solo se diverso da quello riportato sulla copia del documento di identità) delega il sig. nato a il residente a in via. al ritiro della propria licenza di pesca di categoria B Data Firma N.B. allegare copia del documento di identità del delegante.

5 DICHIARAZIONE DI ASSENSO - per i minori di 18 anni che abbiano compiuto 14 anni (Art. 9.2 legge R.L. n. 87/90) Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di domiciliato in via, in qualità di genitore (o che ne eserciti la potestà genitoriale) del minore. Dà il proprio assenso al rilascio della licenza di pesca di tipo B al figlio. FIRMA Data N.B. Qualora la firma non sia apposta di fronte al funzionario incaricato, allegare copia di un documento d'identità. Il sottoscritto funzionario incaricato a ricevere la presente comunicazione dichiara che la stessa è resa in sua presenza, avendo accertato l'identità mediante IL FUNZIONARIO INCARICATO