La presa in carico multidisciplinare nel paziente in riabilitazione. A cura di Sara De Franceschi

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1 La presa in carico multidisciplinare nel paziente in riabilitazione A cura di Sara De Franceschi

2 Presa in Carico

3 Presa in Carico È il processo integrato e continuativo attraverso cui deve essere garantito il governo coordinato dell insieme degli interventi sulle condizioni che ostacolano l inserimento sociale, inteso a favorire il più completo dispiegarsi della personalità dei singoli individui Bioetica e riabilitazione, marzo 2006

4 Presa in carico Significa farsi carico Significa saper scegliere Significa avere una meta Significa condividere

5 Multidisciplinare Gruppo Composto da diversi professionisti Ognuno col suo specifico punto di vista

6 Multidisciplinare Permette di considerare le diverse particolarità di ogni paziente Visione del paziente a tutto tondo

7 Multidisciplinare Fisiatra Fisioterapista Logopedista Assistente sociale Infermiere case manager Infermieri Oss Familiari Paziente

8 Multidisciplinare Collaborano tra loro per raggiungere insieme gli obiettivi

9 La nostra esperienza in riabilitazione

10 Partiamo dall inizio Il modello assistenziale auspicato nelle UU.OO. di riabilitazione è basato sul lavoro in team, che pone il paziente al centro del sistema attraverso l integrazione dei diversi apporti professionali I pazienti devono essere il fulcro del processo riabilitativo

11 Come era strutturata la RE (1998) DOTAZIONE: POSTI LETTO 27 SETTORI: 2 14 POSTI LETTO 3 CAMERE 13 POSTI LETTO 4 CAMERE 2 MEDICI STRUTTURATI 1 FISIOTERAPISTA REFERENTE (Case Manager) 5 FISIOTERAPISTI 1 MASSOFISIOTERAPISTA 2 INFERMIERE CASE MANAGER 6 TURNISTI + 2 UNITA SOSTITUENTI OSS ASSISTENTE SOCIALE CAPOSALA FLUSSI

12 Le patologie d elezione ESITI DI ICTUS FRATTURE DI FEMORE PATOLOGIE NEUROLOGICHE PATOLOGIE REUMATOLOGICHE AMPUTAZIONI

13 Il ruolo del Case Manager Il ruolo dell ICM consiste nello stabilire la relazione con il paziente e i famigliari allo scopo di raccogliere dati anamnestici, analizzare i motivi del ricovero, valutare le condizioni fisico/psicologiche, la disponibilità di risorse e di supporto sociale. Unitamente al paziente alla famiglia e all equipe identifica i problemi attuali e potenziali, stabilisce un piano di interventi infermieristici da realizzare durante la degenza e formula un piano di dimissione, collabora inoltre con l equipe interdisciplinare per agevolare l ottenimento dei risultati concordati

14 L Accoglienza del Paziente in reparto ( prima) Visita medica e valutazione del danno motorio Prima formulazione da parte del medico di un progetto riabilitativo Valutazione infermieristica Richiesta esami, predisposizione della scheda terapeutica Prime modalità del piano assistenziale Valutazione capacità di deglutizione (water shallow test) Scelta della dieta appropriata Eventuale attivazione del fisioterapista o logopedista per il trattamento della disfagia Predisposizione della presa in carico riabilitativa da parte del fisioterapista referente e segnalazione sulla tabella di reparto del nominativo fisioterapista e orario delle cure

15 Il team riabilitativo multiprofessionale Ogni giovedì mattina si svolgeva la riunione del team multidisciplinare composto dai medici di reparto, medici specializzandi, fisioterapista referente, infermiere case manager, logopedista, coordinatore dei flussi di ricovero al PARE e al RE, assistente sociale. La scelta del TEAM era motivata dalla necessità di porre il paziente al centro del sistema e di integrare i diversi apporti professionali in un progetto coordinato

16 Gli obiettivi del team riabilitativo multiprofessionale pronta identificazione dei bisogni di assistenza identificazione dei problemi in modo anticipato piuttosto che retrospettivo assistenza individuale e personalizzata riduzione o eliminazione di duplicati di assistenza e di trattamenti grazie alla sequenza coordinata di attività valutazione complessiva della condizione di ogni paziente

17 L infermiere Case Manager Agente di Cambiamento Nel 2008 la regione Emilia Romagna ha convertito i posti letto dell U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione 52 posti letto di Riabilitazione Intensiva con cod 56. La U.O. costituisce uno snodo fondamentale all'interno dei principali percorsi diagnosticoterapeutici aziendali quali ad esempio il percorso stroke, il percorso fratturato di femore e il percorso continuità terapeutica, garantendo la pronta presa in carico di tutti i soggetti con disabilità.

18 Che cosa è cambiato Formazione e divulgazione dei nuovi percorsi aziendali ortogeriatria (lavoro di gruppo per creare il percorso con icm), percorso ictus (lavoro di gruppo con case manager + formazione da parte di altri ICM), continuità assistenziale ospedaleterritorio. Lavori di gruppo (medico, icm, infermieri, terapisti, oss) implementano ed elaborano nuovi strumenti organizzativi.

19 Percorso del Paziente in Riabilitazione ( ora) Accettazione Accoglienza Valutazione/progetto riabilitativo Condivisione e socializzazione del progetto Realizzazione dei programmi riabilitativi Monitoraggio valutazione Dimissione restituzione Follow up

20 L Accettazione Viene svolta dall Infermiere Case Manager all ingresso del paziente in Unità Operativa. L Infermiere Case Manager VISITA il paziente, DOCUMENTA e TRASFERISCE le informazioni ai colleghi, nella Cartella Infermieristica

21 La Cartella Infermieristica Registra i dati anagrafici Assegna il numero del letto e del settore, sfruttando l occasione per presentare l Unità Operativa e la sua organizzazione (orari, attività )

22 La cartella infermieristica Raccoglie i dati relativi alla residenza, chi contattare, la situazione sociofamiliare, la diagnosi medica, i precedenti ricoveri, le comorbilità, allergie, positività sierologiche

23 La cartella Infermieristica Con l accertamento esegue una prima valutazione dei bisogni del paziente secondo il modello delle attività di vita (stato di coscienza, stato emotivo, sonno/riposo, comunicazione, mobilizzazione, igiene personale, respirazione, dolore, alimentazione

24 La Cartella Infermieristica eliminazione intestinale, eliminazione urinaria, condizioni della cute) Compila tre scale di valutazione: Conley, Braden, Barthel (BIM)

25 Focalizziamo l attenzione Scala di Conley: misura il rischio di cadute Scala di Braden: misura il rischio di insorgenza di lesioni da pressione Scala di Barthel: misura il livello di autonomia del paziente nello svolgimento delle attività di vita

26 Barthel Index Modificated (BIM) Utilizzata nella nostra Unità Operativa a partire dal 2008 Un gruppo di lavoro multidisciplinare partendo dall utilizzo di questa scala ha sviluppato una nuova procedura interna per la presa in carico multidisciplinare del paziente in riabilitazione

27 La Scala di Barthel (BIM) Migliora la sensibilità/discriminabilità espandendo il numero delle categorie per ogni area (5 categorie) Ad ognuna delle 10 aree viene assegnato un punteggio variabile da 0 (totale dipendenza) a 4 (totale indipendenza) con precise indicazioni per favorire l accuratezza dell assegnazione Il punteggio viene poi riportato a 100 come nella versione originale con un meccanismo di conversione che tiene conto del peso di ciascun item all interno dell area

28 La scala di Barthel (BIM) Viene compilata entro 72 ore dall ingresso del paziente Viene compilata in parte dall infermiere in parte dal fisioterapista La scelta di un valore è strettamente legata alla visione diretta delle capacità effettive del paziente

29 infermiere terapista occupazionale infermiere Capace di alimentarsi da solo se i cibi sono preparati sul vassoio e raggiungibili. Autonomo nell'uso di eventuali ausilii (tutte le attività: tagliare, spalmare ecc,). Capace di alimentarsi da solo, ma non di tagliare, aprire il latte, svitare un barattolo ecc. Non è necessaria la presenza di una persona. Capace di alimentarsi da solo con supervisione. Richiede assistenza nelle attività come versarsi il latte, mettere il sale, girare un piatto ecc. Necessita di aiuto per tutto il pasto. Capace di usare una posata (es. cucchiaio). Totalmente dipendente, deve essere imboccato. Capace di lavarsi mani, faccia e denti, pettinarsi. Un uomo deve sapersi radere (tutte le operazioni e con tutti i tipi di rasoio), una donna deve sapersi truccare (esclusa l'acconciatura dei capelli) se abituati a farlo. In grado di eseguire tutte le operazioni di igiene, ma necessita di minimo aiuto prima e/o dopo le operazioni. Necessita di aiuto per una o più operazioni. Necessita di aiuto per tutte le operazioni. Totalmente dipendente. Incapace di provvedere all'igiene personale. Capace di farsi il bagno in vasca o la doccia o una spugnatura completa, completamente autonomo. Necessita di supervisione per sicurezza (es. trasferimenti, controllo temperatura dell'acqua ecc.). Necessita di aiuto per il trasferimento o per lavarsi/asciugarsi Necessita aiuto per tutte le operazioni. Totalmente dipendente nel lavarsi. ALIMENTAZIONE IGIENE PERSONALE FARSI IL BAGNO O LA DOCCIA

30 L Accoglienza È un momento dedicato Avviene al letto del paziente Infermiere e fisioterapista insieme valutano il paziente, la sua motilità nel letto e nei passaggi posturali (trasferimento lettocarrozzina), possono valutare la capacità o meno di recarsi in bagno (posizionamento sul WC) Infermiere e fisioterapista insieme DOCUMENTANO sulla cartella medica le decisioni prese di concerto

31 Dopo l accoglienza L infermiere Case Manager attraverso la Pianificazione Assistenziale comunica a tutti gli operatori (infermieri e OSS) come rapportarsi al paziente CONTINUITA ASSISTENZIALE

32 Il team individuale Avviene entro i primi cinque giorni di ricovero del paziente Coinvolge i professionisti che prendono in carico il paziente (medico, ICM, fisioterapista, logopedista) Ha un momento dedicato e un tempo limitato (15 minuti) Viene redatto il programma riabilitativo, in cui tutti gli operatori coinvolti stabiliscono gli obiettivi a breve, medio e lungo termine

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35 Il team settimanale È un momento dedicato in cui sono presenti tutti i professionisti che si prendono cura dei pazienti di un settore (medici, specializzandi, assistente sociale, referente dei fisioterapisti, referente dei logopedisti, ICM) Serve per verificare l aderenza dei pazienti al progetto riabilitativo iniziale, a valutare le eventuali difficoltà, a rivalutare gli obiettivi e affrontare le problematiche che insorgono durante la degenza

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37 La scheda del team settimanale Ha la stessa impostazione del team individuale Serve a tenere costantemente sotto controllo gli obiettivi iniziali Viene compilata ogni settimana Vengono tenute tutte all interno di un raccoglitore per ogni ala È uno strumento UNICO e MULTIDISCIPLINARE

38 Il Team con i famigliari Può essere utile in vista della dimissione o qualora sia necessario un momento di scambio con i famigliari e con il paziente

39 Come prenotare i team individuali I team si svolgono all interno dell Unità Operativa, nella sala adibita alle riunioni Per evitare che i team si sovrappongano abbiamo predisposto una lavagna con gli orari, in cui viene programmato il team dal medico responsabile del paziente, che successivamente allerta tutto il team

40 Alla dimissione del paziente Viene compilata nuovamente la BIM I risultati vengono consegnati al paziente all interno della lettera di dimissione I risultati vengono anche registrati nel data base dell Unità Operativa

41 L Infermiere Case Manager Accetta il paziente in reparto Accoglie il paziente assieme al fisioterapista Partecipa a tutti i team (individuale, settimanale, con i famigliari) Con la sua presenza costante tutte le mattine verifica il raggiungimento degli obiettivi con il paziente e lo rinforza

42 L Infermiere Case Manager Ha come centro il paziente Comunica con tutti i componenti del team facilitando la comunicazione con il paziente Si rapporta con la famiglia educandoli alla presa in carico

43 Grazie per l attenzione!

44 Congresso Nazionale Infermieri Case Manager I Pionieri del Case Management: i percorsi del futuro Luci ed ombre nell introduzione del modello di Case Management nella ASL Roma B Bologna, 2 e 3 Dicembre 2010

45 BENVENUTI UODC PSAIO Antonella Leto 2

46 ASL ROMA B ATTO AZIENDALE 2007 DIPARTIMENTO ASSISTENZA ALLA PERSONA. Garantisce il raggiungimento degli standards assistenziali coerenti con il principio della globalità dell approccio all utente e della presa in carico del bisogno assistenziale, in un ottica di rete umanizzante e di collegamento con le altre professionalità. Assicura la risposta ai bisogno dell individuo e della famiglia, attraverso, la valutazione della complessità assistenziale, utilizzando la metodologia della pianificazione propria del processo di nursing, la valutazione muldimensionale dei bisogni e di quelli propri delle professioni sanitarie coinvolte, documentando i processi e le relative attività di competenza, e del personale di supporto. per raggiungere tale obiettivo, utilizza il Case management, come strumento per ricondurre all unitarietà gli interventi necessari a mantenere lo stato di salute. Il dipartimento garantisce direttamente il percorso formativo e di aggiornamento delle diverse professioni in esso rappresentate.

47 LE DIMENSIONI DELL AREA METROPOLITANA (ROMA Ab ) n. ab (Palermo) sup. kmq 220,44 densità per kmq Ospedale S. Pertini P.L. 350 Accessi P.S !!! N. ab sup. kmq 49,35 densità per kmq (Reggio Calabria) H N. ab sup. kmq 19,06 - densità per Kmq (Siracusa) N. ab sup. kmq 113,35 - densità per kmq (Trieste) N. ab sup. kmq 38,68 - densità per kmq (Reggio Calabria) UODC PSAIO Antonella Leto 4

48 Riprendiamo da dove ci siamo lasciati un anno fa RISULTATI ASSISTENZIALI? ESITI INFERMIERISTICI/OSTETRICI? COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI? VALUTAZIONE? PRODUZIONE DI VALORE AGGIUNTO PER LE PERSONE ASSISTITE? UODC PSAIO Antonella Leto 5

49 La nostra Storia IL PERCORSO DEL PROGETTO DI CASE MANAGEMENT NELLA ASL ROMA B INIZIA NEL 2008 PROGETTO COMPLESSIVO PROPOSTO ALLA DIREZIONE STRATEGICA INSERITO IN UN PIU AMPIO PERCORSO DI REVISIONE DELL ASSETTO ORGANIZZATIVO DELL AZIENDA (OSPEDALE PER INTENSITA DI CURA, VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONI INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE) APPROVAZIONE DEL PROGETTO E ADOZIONE DEL PIANO FORMATIVO PER 27 OPERATORI NEL 2009 (26 INFERMIERI E 1 OSTETRICA) UODC PSAIO Antonella Leto 6

50 CONDIVISIONE CON LA DREZIONE STRATEGICA OBIETTIVI E STRATEGIE La riorganizzazione nel Presidio Ospedaliero Sandro Pertini delle attività di ricovero dei propri cittadini secondo l intensità di cura nelle aree di degenza medica e chirurgica, a gestione infermieristica; La riorganizzazione dell Area Ostetrico/ginecologica a completa gestione della professione Ostetrica, che si occupa della presa in carico assistenziale dall ingresso della donna dal Pronto Soccorso, fino alla sua dimissione UODC PSAIO Antonella Leto 7

51 CERTIFICAZIONE DEGLI OPERATORI COINVOLTI NEL PROGETTO NEL 2009 FORMAZIONE DEI COORDINATORI E DEI DIRIGENTI MEDICI PER RINFORZO DEL PROGETTO ATTRAVERSO FORMAZIONE OBBLIGATORIA 2009 ACCOMPAGNAMENTO AL CAMBIAMENTO, ATTRAVERSO FORMAZIONE IN AULA CON UN CONSULENTE ESTERNO ESPERTO IN PSICOLOGIA DEL LAVORO 2009 INSERIMENTO DEL PROGETTO DI CASE MANAGEMENT NEGLI OBIETTIVI DI BUDGET ANNO 2009 E ANNO 2010 UODC PSAIO Antonella Leto 8

52 LE LUCI NORMATIVA REGIONALE FAVOREVOLE DIREZIONE STRATEGICA ORIENTATA ALLA VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE UODC PSAIO Antonella Leto 9

53 PIANO SANITARIO REGIONE LAZIO RICONOSCIMENTO DELLA FUNZIONE DI CASE MANAGER QUALE RISORSA PER GLI INTERVENTI DI INTEGRAZIONE E DI EFFICACIA UODC PSAIO Antonella Leto 10

54 ASSISTENZA DISTRETTUALE: sviluppo delle Unità di valutazione ove si realizzino, oltre alle funzioni valutative, anche quelle relative alla progettazione condivisa (Piano di assistenza individuale), con l individuazione del referente del caso (case manager) qualora necessario e l uso di strumenti di valutazione multidimensionale standardizzati sviluppo e diffusione e attivazione sperimentale dell infermieristica di comunità e della funzione di case management; UODC PSAIO Antonella Leto 11

55 3c) Centri di Assistenza Domiciliare, Assistenza Domiciliare integrata: l individuazioneall interno dell equipe multi professionale di un responsabile del caso (case manager), che in collaborazione con il MMG, orienta e coordina gli interventi in base a quanto definito dal PAI, compresa l assistenza protesica e farmaceutica UODC PSAIO Antonella Leto 12

56 Cure intermedie (presidi territoriali di prossimità - residenze sanitarie assistenziali hospice) Su queste basi, la Regione Lazio propone l introduzione di un nuovo ambito assistenziale a livello distrettuale, i Presidi territoriali di prossimità (PTP), strutture a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale (con particolare valorizzazione della figura dell infermiere-case manager) destinate a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale degenza ospedaliera. UODC PSAIO Antonella Leto 13

57 3.e Infermiere di comunità La funzione principale dell infermiere di comunità consiste nella presa in carico globale della situazione di bisogno, attraverso un processo che vede una modulazione variabile dei seguenti elementi: identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica della persona e della comunità; promozione della salute, educazione sanitaria, prevenzione; orientamento, informazione ed empowerment (cittadino competente); presa in carico anticipata, valutazione multidimensionale; case management, messa in rete dei servizi; facilitazione dell integrazione fra professionisti (in primo luogo medico di medicina generale); pianificazione, gestione e valutazione dell intervento assistenziale infermieristico; promozione e attivazione di reti informali; valorizzazione della funzione delle famiglie; garanzia della continuità assistenziale. UODC PSAIO Antonella Leto 14

58 DECRETO COMMISSARIO AD ACTA REGIONE LAZIO N 90 DEL Riorganizzazione della rete ospedaliera regionale. Allegato A - L ospedale di Distretto Nelle funzioni CORE dell Ospedale di Distretto, è presente l Ambulatorio Infermieristico/infermiere di comunità PUA specialistica ambulatoriale, diagnostica per immagini e di laboratorio, continuità assistenziale e l ADI. UODC PSAIO Antonella Leto 15

59 Ambulatorio Infermieristico si tratta di funzioni gestite da personale infermieristico che, nell ambito delle proprie competenze professionali, assume un ruolo non solo prestazionale ma soprattutto, in forte integrazione con gli altri professionisti della salute, di care management e di case management, dalla gestione di un singolo processo di cura fino alla piena presa in carico di situazioni più complesse secondo il modello già sperimentato in alcune ASL della regione. UODC PSAIO Antonella Leto 16

60 COME ABBIAMO TRADOTTO LE INDICAZIONI REGIONALI Ridefinizione dell offerta dell assistenza nelle cure domiciliari, con la creazione del Servizio Infermieristico domiciliare; IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 3 INFERMIERI CASE MANAGER PER LA PRESA IN CARICO E L ASSISTENZA DELLE SLA E MALATTIE CHE NECESSITANO DI SOSTEGNO RESPIRATORIO IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERA PEDIATRICA CASE MANAGER PER LA GESTIONE DELL ASSISTENZA PEDIATRICA DOMICILIARE UODC PSAIO Antonella Leto 17

61 L evoluzione del Progetto Bambino cronico nelle Scuole, le cui prestazioni sono in carico agli infermieri della Medicina Preventiva dell Età Evolutiva; IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PER L ASSSITENZA DEL BAMBINO CRONICO NELLE SCUOLE, CON PREVALENTE PATOLOGIA DIABETICA UODC PSAIO Antonella Leto 18

62 Percorso senologico presso l Ospedale S. Pertini IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER NEL PERCORSO SENOLOGICO PER LA PRESA IN CARICO DELLE DONNE AFFETTE DA PATOLOGIA NEOPLASTICA MAMMARIA UODC PSAIO Antonella Leto 19

63 Dipartimento di Salute Mentale: IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 2 INFERMIERI CASE MANAGER NEL PERCORSO ASSISTENZIALE PER IL DISAGIO DEI GIOVANI UTENTI UODC PSAIO Antonella Leto 20

64 UOC Tutela salute Anziano e Hospice IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PER L ASSISTENZA DEI PAZIENTI ONCOLOGICI IN ASSISTENZA DOMICILIARE UODC PSAIO Antonella Leto 21

65 Comunità Alloggia Casa Iride per persone in Stato Vegetativo e Stato di Minima Coscienza a completa gestione infermieristica IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER NEI PERCORSI SOCIO ASSISTENZIALI DEGLI OSPITI COLLABORANDO CON IL V DIPARTIMENTO DEL COMUNE DI ROMA E CON L ASSOCIAZIONE RISVEGLIO UODC PSAIO Antonella Leto 22

66 Definizione dei percorsi di accompagnamento alla nascita con elevata integrazione territorio (consultori familiari)/ospedale; PROGETTO INIZIATO MA CHE HA SUBITO UNA BATTUTA D ARRESTO PER L INDISPONIBILITA DELL OSTETRICA UODC PSAIO Antonella Leto 23

67 Riorganizzazione dei processi di accoglienza/front-office/ nei servizi ad accesso diretto da parte della popolazione (CSM, Consultori Familiari, Servizi Vaccinali, Cure Domiciliari, Handicap Adulti, Protesica, Medicina Legale, ), a carico prevalente della professione infermieristica. IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PRESSO IL SERVIZIO DI DISABILITA ADULTA E RIABILITAZIONE PER L ASSISTENZA DELLE PERSONE CON DOPPIA DIAGNOSI PER L INSERIMENTO LAVORATIVO UODC PSAIO Antonella Leto 24

68 Ambulatori Infermieristici Territoriali: prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari nel percorso di continuita assistenziale ospedale - territorio IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 1 INFERMIERE CASE MANAGER PRESSO L AMBULATORIO INFERMIERISTICO DEL 4 DISTRETTO

69 OBIETTIVI GENERALI REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI PREVENZIONE SECONDARIA CHE MIRINO ALLA RIDUZIONE DI EVENTI CARDIOVASCOLARI DIMINUZIONE DEI RICOVERI OSPEDALIERI RIPETUTI REALIZZAZIONE DI PROGRAMMI DI TUTELA SANITARIA E DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER LA POPOLAZIONE A RISCHIO RIDUZIONE E CONTENIMENTO DELLE COMPLICANZE ATTRAVERSO UNA RISPOSTA ASSISTENZIALE ANTICIPATA SPECIFICI PRESA IN CARICO NELL AIT PROMOZIONE DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE NEL TERRITORIO DELLA ASL ROMA B PROGRAMMAZIONE E PIANIFICAZIONE DI INTERVENTI EDUCATIVI SUL CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO COSTRUZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI COLLABORAZIONE E INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE IMPLEMENTAZIONE DI NUOVI MODELLI ORGANIZZATIVI

70 IL PERCORSO TERRITORIALE E LA FASE OPERATIVA RESPONSABILITA PROCESSO DOCUMENTI M.M.G. I.C.M. osp A.I.T. I.C.M S.C.C. I-II-III classe NYHA Prescrizione terapeutica CARTELLA INFER.CA M.M.G. M. SPECIALISTI ACCOGLIENZA PRESA IN CARICO VALUTAZIONE DEI BISOGNI P.A.I. Parametri vitali-peso Dispnea-Diuresi-Edemi Alimentazione-Digestione Dolore-Astenia Mobilizzazione-Autonomia Attività di vita quotidiana Scheda AIT educ. terapeutica

71 Riorganizzazione della Degenza Medica dell Ospedale S. Pertini per intensità di cura IDENTIFICAZIONE E INSERIMENTO DI 4 CASE MANAGER RESPONSABILI DELLA CONTINUITÀ CON L ASSISTENZIALE TERRITORIALE, RESPONSABILI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE NEI CASI INDIVIDUATI: - ICTUS - SCOMPENSO CARDIACO - SLA (SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA) GESTIONE PIANI EDUCATIVI PER CAREGIVER INTERAZIONE CON IL MEDICO TUTOR NEI CASI INDIVIDUATI RESPONSABILI ELABORAZIONE LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA ANTONELLA LETO 28

72 L organizzazione assistenziale 80 p.l. su 8 nuclei colore equipe clinica 4 equipe mediche diverse (medicina 1, medicina 2, oncologia, broncopneumologia) I pazienti a loro ingresso in reparto, sono assegnati dal dirigente medico al medico tutor Pre-visita in ogni nucleo tra infermiere referente e medico tutor in stanze dedicate Presenza di Wireless che alimenta pc portatile utilizzato in visita SUT,Gestione on line dei ricoveri e degli ordini Equipe infermieristica Standard minimi: 1 infermiere referente per nucleo (8 nuclei) nelle 12 ore e 4 oss. Nel turno notturno gli standard si riducono 4 Infermieri Case Manager la mattina 1 Coordinatore Infermieristico Nelle stanze di ogni Nucleo sono presenti armadi contenitori per la gestione della cura e igiene della persona (riduzione dei tempi di percorrenza Letti divisi da tende per garantire la privacy ANTONELLA LETO 29

73 ANTONELLA LETO 30

74 Case Manager Ospedaliero Attiva il processo con resp. Clinico Seleziona e arruola i candidati Somministra il CA Pianifica la dimissione Programma la rilevazione MD II livello CONTINUITA ASSISTENZIALE C.A.(ASP) Case Manager - C.I.CAD Programma la rilevazione MD II Informa l MMG Attiva la convocazione VMD Gestisce la presa in carico del paziente Entro 24/48 ore Rilevazione Multidimensionale di II livello Medico UVGO, I.C.M,I.C.M.O., Resp. Clinico Valuta il paziente Identifica il percorso Definisce il PAI provvisorio Richiede ausili e protesi Informa i familiari PERCORSO DOMICILIARITA I.C.M Fornisce istruzioni ai familiari/care giver per la richiesta di protesi/ausili Concorda, in collaborazione con il I.C.M.O., la formazione dei familiari/care giver Stila il piano operativo di intervento Verifica disponibilità ausili e protesi Accoglie il paziente a domicilio Effettua verifiche previste dal PAI Pianifica le visite di controllo ed accertamenti diagnostici Gestisce gli eventuali nuovi ricoveri del paziente Concorda la chiusura del PAI con il MMG PERCORSO RESIDENZIALITA C.I. TSA Garantisce la presa in carico del paziente Fornisce le istruzioni operative per l inserimento del paziente nella struttura assistenziale appropriata Attiva percorso ricerca letto Effettua verifiche previste dal PAI Attiva i processi di rivalutazione per eventuali proroghe o passaggio a setting diversi Concorda la chiusura del PAI con il MMG Concorda con il C.I.CAD eventuale presa in carico domiciliare ANTONELLA LETO 31

75 LE OMBRE: PER ACCOMPAGNARE I CAMBIAMENTI, È NECESSARIO CHE IL SISTEMA SIA STABILE. GRAVOSO PIANO DI RIENTRO CAMBIAMENTO DI VERTICE AZIENDALE IL E INSEDIAMENTO DEL NUOVO DG IL RIORGANIZZAZIONE AZIENDALE SOSTANZIALE MODIFICA DELL ORGANIZZAZIONE OSPEDALIERA PER EFFETTI DEL PIANO DI RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA RIDUZIONE PROGRESSIVA DELLE RISORSE, BLOCCO TOTALE DEL TURN OVER, UODC PSAIO Antonella Leto 32

76 DIFFICILE APPROVAZIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI DOVE INSERIRE L INFERMIERE/OSTETRICA CASE MANAGER ASSENZA DI UNA CLINICAL GOVERNANCE ECCESSIVA AUTOREFERNZIALITA DEGLI OPERATORI, IN MERITO ALLE SCELTE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE ALTA CONFLITTUALITA DI RUOLO, RISPETTO ALLA FUNZIONE DEL CASE MANAGER (DSM, SPECIALISTI, MMG) VALUTAZIONE IN CORSO D OPERA, DELLE QUALITA DEGLI INFERMIERI/OSTETRICHE CASE MANAGER FORMATI: SUL CAMPO ALCUNI NON HANNO RISPOSTO AL MANDATO UODC PSAIO Antonella Leto 33

77 DIFFICOLTA DA PARTE DEGLI INFERMIERI/OSTETRICHE CASE MANAGER A FAR RICONOSCERE IL LORO RUOLO ALL INTERNO DELL ORGANIZZAZIONE, NONOSTANTE ATTI FORMALI DI INCARICO SCARSA ATTENZIONE DA PARTE DEI DIRIGENTI MEDICI ALLA FUNZIONE DEL INFERMIERE CASE MANAGER MOLTI INFERMIERE CASE MANAGER ANCORA NON SVOLGONO ATTIVAMENTE QUESTO RUOLO, PERDENDO PROGRESSIVAMENTE LA MOTIVAZIONE UODC PSAIO Antonella Leto 34

78 CHI BEN COMINCIA E ALLA META DELL OPERA E INIZIATO UN NUOVO CORSO PER INFERMIERE/OSTETRICHE CASE MANAGER, NONOSTANTE AVESSIMO DELLE PERPLESSITA, VISTA LA MANCATA VALORIZZAZIONE DELLE COMPETENZE MA LA SELEZIONE E STATA EFFETTUATO DA ESPERTI ESTERNI CHE HANNO VALUTATO LA MOTIVAZIONE DEGLI OPERATORI AD ASSUMERSI IL RISCHIO DI IMPRESA UNO DEI PROBLEMI PIU GRANDI AFFRONTATI DOPO LA PRIMA CERTIFICAZIONE DEGLI OPERATORI E STATO MANUTERE LE MOTIVAZIONI E RENDERE GLI STESSI AUTONOMI E CONSAPEVOLI DEL LORO RUOLO. UODC PSAIO Antonella Leto 35

79 I pionieri del futuro ALLA CONQUISTA DI UNA NUOVA TERRA? O CONFINAMENTO IN UNA RISERVA? UODC PSAIO Antonella Leto 36

80 GRAZIE PER L ATTENZIONE E BUON LAVORO UODC PSAIO Antonella Leto 37

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82 Francesco De Gregori

83 Bologna 2.3 dicembre 2010 ICM Valentina De Biase ICM Laura Lorello

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85 Il cielo!!!

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87 Una scelta equa basata sulla priorità di bisogni assistenziali. Una decisione di governo clinico a partire da pazienti con bisogni complessi Individuazione della linea assistenziale specifica e della care map. Monitoraggio dell efficacia delle scelte di gestione e del cambiamento indotto.

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89 4 UU.OO. CAD LA SPECIALISTICA TERRITORIALE 40 MEDICI DI MEDICINA GENERALE LE COOPERATIVE SOCIALI CHE EROGANO ASSISTENZA SOCIALE.. PAZIENTE 2 UU.OO. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE LA COOPERATIVA IN SERVICE FORNITRICE DEL SERVIZIO DI PRYMARY NURSE CARE GIVER CASE MANAGER 1SERVIZIO DI GASTROENTEROLOGI A TERRITORIALE + 4 UU.OO. NAD PRESCRITTRICI(extra territoriali) 10 DITTE FORNITRICI DI PROTESI VENTILATORIE E MATERIALI DI CONSUMO 2 SERVIZI FARMACEUTICI TERRITORIALI 4 UU.OO. AUSILI E PROTESI 9

90 pneumologo specialis ta della deglutizi one nutrizio nista gastroent erologo fisiatra otorino logopedist a fisiotera pista psicologo psichiatra Medico MG e 118. caregiver Ass. sociale Assistente familiare L operatore sociale volontariato infermiere 10

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92 Segnalazione al Cad da parte di ospedale /medico di Medicina generale Programmazione /Monitoraggio degli interventi Monitoraggio piano educazionale del care giver Contatto con centro di cura indicazione dei requisiti per la domiciliazione di pazienti in ventilazione meccanica domiciliare Accoglienza a casa e programmazione degli interventi integrati tra le figure professionali (assistenza infermieristica,sociale fisioterapica,pneumologo,g astroenterologo,o.r.l., Individuazione degli eventi critici e delle integrazioni necessarie socio-sanitarie Unità valutativa multidisciplinare in ospedale (medico resp.cad,pneumologo,mmg, I CM,fisioterapista,assistente sociale CAD e Municipio)per la formulazione del PAI Valutazione del domicilio /adeguamento da parte dei familiari su indicazione del case manger (legge 46/90 per l impianto elettrico,disposizione dell unità letto e del materiale per l assistenza ventilatoria e nutrizione enterale Revisione del PAI e valutazione degli obbiettivi raggiunti

93 Attività dirette di cura del paziente Rinforzo /addestramento del care giver su piano educazionale Manutenzione dei presidi elettromedicali Verifica /controllo delle scorte dei materiali Segnalazione eventi critici al MMG e all ICM Diario clinico e documentazione 13

94 Gestione delle dimissioni ospedaliere Gestione dei piani di assistenza su pazienti già a domicilio in ventilazione non invasiva Gestione ed implementazione dei percorsi con altre strutture ed unità ospedaliere o territoriali La diagnostica a domicilio I trasporti per attività sanitarie I trasferimenti per vacanze

95

96 35 pazienti affetti da SLA 25 altre patologie ed insufficienza respiratoria cronica 32 pazienti presi in carico dal maggio 2009 ad oggi 7 pazienti stadio A/B SLA distretto sul I e II 12 pazienti stadio A/B SLA sul III e IV distretto 2 pazienti in attesa di dimissione ospedaliera 16

97 6 RICOVERI NON PROGRAMMATI (COMPLICANZE METABOLICHE) 1 RICOVERO PER COMPLICANZE RESPIRATORIE 18 RICOVERI PROGRAMMATI IN STRUTTURE OSPEDALIERE (80% OSP. PERTINI ) 9 PAZIENTI IN VENTILAZIONE NON INVASIVA GESTITI A DOMICILIO IN COLLABORAZIONE CON ONLUS PER CURE PALLIATIVE ED HOSPICE GESTIONE AMBULATORIALE CAMBI CANNULA NON EFFETTUABILI A DOMICILIO 2 DECESSI AL DOMICILIO PER COMPLICANZE 6 DECESSI AL DOMICILIO AL TERMINE DI CURE PALLIATIVE 17

98 Strumenti di valutazione della complessità assistenziale,condivisi con UVMD. Percorsi territorio ospedale - territorio Modulistica/archiviazione cartella Integrazione sociale dei bisogni assistenziali con i Municipi. Gestione dello stress del care-giver 18

99

100 Ricovero in urgenza Contatto con PS Dimissione e rientro a casa Ricovero e evoluzione clinica Dimissione con indicazioni terapeutiche Valutazione evento critico 20

101 VALUTAZIONE DEL BISOGNO CHIRURGICO A DOMICILIO PROGRAMMAZIONE PREOSPEDALIZZAZIONE CON ICM DAY SURGERY PREPARAZIONE DEL PAZIENTE E PREOSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO RICOVERO PROGRAMMATO ED INTERVENTO GESTIONE DELL ASSISTENZA INTRAOSPEDALIERA CON PROTOCOLLI SPECIFICI ICM TERRITORIO-ICM OSPEDALE ACCESSO-RISOLUZIONE BISOGNI CLINCI SPECIFICI (CHIRURGIA DI I LIVELLO) DIMISSIONE E FOLLOW UP AL DOMICILIO COMUNICAZIONE ESITO ICM DAY SURGERY-ICM TERRITORIO MONITORAGGIO CLINICO- TERAPIA, CONTROLLI MMG E SPECIALISTICI 21

102

103 Presa in carico dei pazienti affetti da SLA insieme con il centro di riferimento regionale Comunicazione con i pazienti via mail quotidiana Integrazione dei percorsi con documentazione validata e percorsi formalizzati validazione nella cartella informatizzata di documentazione infermieristica elaborata e sperimentata introduzione di processo di valutazione dello stress del care giver ADI SOGGIORNI ESTIVI LE VACANZE PER PAZIENTI E FAMILIARI QUALITA DI FINE VITA

104

105 IL SOSTEGNO ALLA FAMIGLIA I piani di sollievo La formazione degli assistenti familiari La valutazione dello stress del care giver Le cure palliative a domicilio o in hospice Il piano educazionale abbiamo calcolato la portata massima di un ponte, la stazza delle navi e il carico massimo degli aerei, ma non siamo stati capaci di calcolare il peso massimo che possono portare le spalle di un uomo Albert Schweitzer 25

106 Non sono morta mi sono solo avviata prima Andreana

107 Grazie per l attenzione

108 Il case management nel paziente affetto da scompenso cardiaco PDTA ospedale-territorio: esperienza del Policlinico S.Orsola di Bologna Virna Bui Azienda Universitario-Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna, 03 Dicembre

109 Situazione attuale Infermiere Case Manager 1. Il case manager gestisce una situazione acuta focalizzata su un DRG o una patologia o una condizione di rischio per la salute (ospedale e ospedale/territorio) 2. Il case manager gestisce una condizione che riguarda un gruppo di persone in un territorio (salute mentale) 3. Il case manager gestisce una situazione cronica o di disabilità (post acuti) (4. Telemedicina e-nurse*)

110 Partiamo dal concetto di continuità assistenziale attraverso un PDTA.. Ma da dove siamo partiti e dove vogliamo arrivare?

111 Modelli culturali di cura: relazioni Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) operatori/utenti Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient/client oriented) L operatore sanitario è l esperto, lo specialista, il tecnico che sa e che sta in una posizione superiore rispetto al paziente che non sa e che sta male. Intervengono più operatori che si trovano sempre in mezzo a relazioni multiple e variegate tra diversi attori che vanno riconosciuti come soggetti attivi e propositivi, ci sono dei familiari, dei caregivers, operatori di altri servizi con cui va costruita la comunicazione, che non può essere data e certa. E importante ascoltare anche le emozioni, cooperare, gestire micro conflittualità e offrire tutti i supporti per promuovere autonomie

112 Funzionamento organizzativo: destinatari/fruitori Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient/client oriented) Singoli portatori di patologia Vari soggetti: pazienti, familiari, operatori e servizi pubblici e privati, amministratori locali associazioni di volontariato e associazioni di familiari

113 Funzionamento organizzativo: modalità di lavoro Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred) Divisione di compiti per specializzazioni e livelli gerarchici Procedure collaudate, controlli di osservanza Alla presa in carico dei pz affetti da m. cronica (patient/client oriented) Organizzazione per équipe che sostiene un lavoro per processi, con forti coordinamenti più funzionali che gerarchici

114 Organizzarsi per la continuità dell assistenza: alcune parole chiave Strutture territoriali di riferimento patient/client oriented (coordinamento della rete di cura per le cronicità) Case management infermieristico Disease management Definizione scritta dei percorsi Integrazione nei percorsi Tra i professionisti Strutturare l integrazione organizzativa (ad esempio tra i nodi della rete assistenziale) Con il sociale Progettazione integrata continua

115 Organizzarsi per la continuità dell assistenza: alcuni strumenti per l efficacia 1. Definizione scritta e condivisa del percorso a. Definizione percorso b. Individuazione responsabile del percorso c. Individuazione di strumenti condivisi di valutazione d. Individuazione di indicatori di efficacia del percorso 2. Analisi delle criticità 3. Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione 4. Strumenti di integrazione

116 Organizzarsi per la continuità dell assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco Individuazione responsabile del percorso: Case manager di U.O./case manager di percorso/case manager territorio (chi fa che cosa) Individuazione di strumenti condivisi: Scale di valutazione, scheda di dimissione, piano assistenziale Individuazione di indicatori di efficacia del percorso Indicatori su 3 dimensioni della Continuità Informativa: relativa allo scambio di informazioni tra il casemanager, altri operatori e cittadino; Relazionale: relativa al rapporto tra operatori, tra operatori e servizi, e tra operatore e paziente/care-giver; Gestionale: relativa alla sequenza tempestiva e logicamente ordinata degli interventi: aderenza ai protocolli/prodotti

117 Organizzarsi per la continuità dell assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco Analisi delle criticità Progettazione integrata continua Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione: Costruzione percorso e strumenti in modo condiviso Condivisione obiettivi Definizione chiara del percorso con l utente (paziente o caregiver) Strumenti di integrazione: Accesso alle informazioni clinico-assistenziali Patient-summary SOLE Telemedicina

118 POSSIBILE APPROCCIO CLINICO E TERAPEUTICO SU LARGA SCALA PER PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO Interventional Emergency-based Preventive Hospital-based Heart failure clinic Preventive Home-based Integrated Heart Failure Clinic Nurse-based integration M.D. based integration Caregiver -based integration

119 PERCEZIONE DEL PEGGIORAMENTO CLINICO E PROPORZIONE DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO CHE RICEVONO UN TRATTAMENTO DOMICILIARE. N ,9 78,8 Percezione dei sintomi di scompenso entro le 24 h dal ricovero Percezione + telefonata al Dottore 27,9 Percezione + Dottore + intervento terapeutico domiciliare % dei pazienti Michalsen A et al, Heart 1999

120 PERCORSO DEL PAZIENTE AFFERENTE ALLA HFC DEL POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI BOLOGNA MMG Cardiologia territoriale Paziente con SC P.S. Counselling familiare e personale Centro Scompenso ICM esperto in CHF Attivazione Percorso assist. Medico di riferimento amb. (a) (b) (c) Inquadramento clinico Completamento diagnostico Impostazione terapeutica

121 Organizzarsi per la continuità dell assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco Dipartimento Cure Primarie Struttura organizzativa integrata ed interdisciplinare territoriale che coordina il sistema delle cure primarie intese come reti cliniche che assicurano: o l assistenza primaria, o la continuità assistenziale, o la realizzazione dei programmi di cura, o l accompagnamento al sistema delle cure specialistiche, Privilegiando: o la centralità dell utente o la personalizzazione del processo assistenziale o la continuità delle cure attraverso un percorso circolare OSPEDALE TERRITORIO

122 Organizzarsi per la continuità dell assistenza un esempio: il PDTA scompenso cardiaco Case manager di U.O. Medicina Interna o Cardiologia PAZIENTE Case manager di percorso ambulatoriale Case manager Dipartimento Cure Primarie territoriale

123 Remote Home Monitoring for CHF: System architecture 1.Insert new record HOSPITAL 2. Clinical data 3. Patient data Hospital Front-end TCP SQL SERVER DATABASE Application Server 4. Visits 5.Therapy Hospital Front-end HTTP 6. Patient notes INTERNET 1. Daily Reminders 2. Daily Activities Insert 3. Notes POCKET PC PHONE EDITION 4. Activities Tracking Patient Front-end Patient Front-end

124 SISTEMA DI TELECOMUNICAZIONE MEDICA ADOTTATO IN HFC-BOLOGNA

125 I punti di forza del nostro programma Scompenso Programma di educazione sanitaria e counselling con ICM dedicato Assistenza a distanza con continuo feedback telefonico Telemedicina

126 PROPORTION OF PATIENTS COMPLAINING HOSPITAL ADMISSION IN THOSE ENROLLED IN THE HFC PROGRAM % of patients month pre-enrollment % of patients Intervention (8-12 months) Nr.of admissions Nr.of admissions Dept. of Medicine, University of Bologna

127 ROUGH ESTIMATE OF ECONOMIC EFFECTS OF AND HOME-BASED MANAGEMENT OF CHF PATIENTS Admissions n.115 Average length of stay: 7 days Cumulative days in hospital: 805 Outpatients visits+exham: 0 Rough yearly costs (Euros): % of patients Nr.of admissions Admissions n.27 Average length of stay: 7 days Cumulative days in hospital: 196 Outpatients visits+exham:294 Rough 2-year costs (Euros): Rough yearly costs (Euros): % of patients Dept. of Medicine, University of Bologna Nr.of admissions

128 Concludendo PDTA cardiologico Bisogna proseguire: di successo Nell aumentare le conoscenze dei professionisti nella gestione del malato Nel rafforzare la multidisciplinarietà delle equipe Nel considerare l ospedale a tutti gli effetti punto della rete Nel dotarsi di strumenti per facilitare la comunicazione dei vari punti della rete Nella costruzione dei percorsi assistenziali omogenei e flessibili sempre più centrati sui complessi bisogni del paziente e della sua famiglia

129 Senza entusiasmo, non si è mai compiuto niente di grande. R.W. Emerson

130 L efficacia del modello di Case Management e l utilità del coinvolgimento della famiglia nel percorso dell assistito ( a cura di Manni Carlo ) LA STORIA DI INIZIO Il caso che Vi propongo è avvenuto nel febbraio del 2006 quando, con Silvana, mia moglie, venni coinvolto in un incidente stradale a Firenze. Personalmente me la cavai con una costola rotta ed una serie di ecchimosi di poca gravità; chi pagò il prezzo più alto fu Silvana che, essendo interposta fra me ed il veicolo investitore, ebbe il bacino fratturato e notevolissime ecchimosi, talmente numerose e gravi da indurre uno stato anemico abbastanza serio. Il trasporto di Silvana a Bologna ed il periodo iniziale immobilizzata a casa furono traumatici per la mia famiglia ; pur con la migliore buona volontà e determinazione non riuscivamo a garantire una assistenza adeguata e, oltretutto, erano necessari ulteriori accertamenti diagnostici. La situazione oggettiva era talmente pesante che il nostro medico di famiglia consigliò un ricovero ospedaliero per trattare adeguatamente il primo periodo e consolidare la situazione. Ero già abituato a ricoveri ospedalieri di familiari ma l impatto mi lasciò piacevolmente disorientato. Tutto era rigorosamente orientato alla cura del malato: e non c era dubbio che l ambiente fosse un ospedale ma il personale si muoveva in modo diverso dal solito, era più presente, più dinamico. Subito una grande sorpresa (e questa fu per me assai grande): per avere tutte le notizie sul decorso del ricovero di Silvana avrei dovuto rivolgermi ad una infermiera specializzata e non a un medico di reparto.

131 L INFERMIERE CASE MANAGER D impulso la reazione fu di sconcerto, tanta era l abitudine mentale ad avere un medico come punto di riferimento, ma, dopo pochi giorni, oltre ad apprezzare il lato umano della mia referente Case Manager, mi resi conto che il sistema era molto efficace. A mio giudizio l infermiere che viene investito della funzione di Case Manager svolge un ruolo centrale fra il medico, il paziente, i familiari e tutte le altre figure socio-sanitarie (Assistente sociale, Fisioterapista, Logopedista, Dietista, etc.). Se mi si passa un termine geometrico egli è il baricentro (centro del peso) di quattro realtà: medica, socio-sanitaria,familiare e del paziente. Credo che l introduzione del Case Management sia la soluzione per chiudere l arco di volta di una riorganizzazione della sanità ospedaliera a tutto vantaggio della qualità delle prestazioni erogate e della riduzione delle spese per le cure dei pazienti. Assistente Sociale Fisioterapista Logopedista Dietista.. FIGURA 1 OPERATORI SOCIO- SANITARI FAMILIARE INFERMIERE CASE MANAGER MEDICI PAZIENTE Medicina generale Medicina interna Cardiologia Ortopedia Neurologia Oncologia Fisiatria Otorinolaringoiatria Chirurgia Psichiatria..

132 Parlando sulla mia esperienza vissuta, posso dire che, per me, avere la possibilità di interfacciarmi frequentemente con l ICM ed avere notizie precise e sufficientemente circostanziate, era di grande aiuto psicologico e di grande sollievo morale. L ICM, nel caso di Silvana, ha svolto un azione preziosa di collegamento fra le varie realtà professionali che si occupavano di lei. L esperienza che ho fatto mi ha permesso di comprendere e valutare la cura e l attenzione che l ICM aveva per indirizzare gli sforzi terapeutici verso la migliore e più rapida soluzione del caso; all occorrenza, seguendo Silvana, i suoi progressi, ma registrando anche in tempo reale le difficoltà ed i problemi, l ICM si faceva parte attiva e proponeva al medico di riferimento l intervento di una figura professionale adatta alla soluzione del problema che si fosse evidenziato nell applicazione delle terapie. Questo ha significato una garanzia di tempestività di cura ma, sopra tutto, l abbreviazione del periodo di ricovero e la non insorgenza di inutili e dannose complicazioni nel decorso della malattia. Uno dei punti di forza della figura dell ICM è la visione completa, tridimensionale del paziente e delle sue necessità in quanto il paziente è un universo a sé, pur simile ad altri universi, ma contenente elementi che, giocoforza, lo distinguono e fanno la differenza. L ICM, relazionando al medico di riferimento, costituisce l elemento di retroazione (costituisce il feedback ) della terapia nei confronti di esso; egli svolge l attività terapeutica decisa dal medico di riferimento ma sorvegliando il paziente, intervenendo in modo attivo influenzando e deviando il percorso diagnostico sulla base dei numerosi elementi che la sua sensibilità clinica e la sua cultura, ad ampio spettro, gli consentono. Durante il ricovero di Silvana, ricordo che si avvicendarono, volta per volta, più medici specialisti che dettero suggerimenti per la variazione della terapia in atto per correggere alcuni disturbi che si erano presentati e potevano costituire una potenziale fonte di complicazione. Il recupero di Silvana fu lungo, lento e sufficientemente complesso ma ricordo bene l effetto positivo ed abbastanza rapido che sortirono le correzioni via via portate alla cura da questi consulti stimolati dalla azione professionale e discreta dell ICM.

133 IL COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI NEL PERCORSO DELL ASSISTITO In un reparto strutturato sul modello del case management risulta possibile il coinvolgimento dei familiari nell accudienza fattiva al paziente che, addirittura, viene, non solo tollerata, ma stimolata e favorita. Oltre ad aiutare il paziente al momento dei pasti, era permesso ai familiari di svolgere altre piccole incombenze di tipo assistenziale (non infermieristico) che potevano aumentare il benessere psico - fisico del paziente. Per esempio era concesso fare dei piccoli massaggi per alleviare gli effetti della lunga immobilità di Silvana, di aiutarla nel caso in cui fosse necessario eseguire dei piccoli spostamenti, preoccuparsi delle bevande o degli atti minuti che ella non poteva fare a causa della sua immobilità; il tutto senza necessariamente dover ogni volta coinvolgere il personale infermieristico che, in tal modo, era più utilmente impiegato per incombenze specialistiche o urgenti. Successivamente, durante il periodo di recupero, Silvana incominciò a poter utilizzare una sedia a rotelle per muoversi fuori del reparto, ma le sue forze erano scarse per cui la famiglia poté farsi parte attiva ed aiutarla nei movimenti. Migliorata ancora la situazione vi fu il momento in cui Silvana poté farsi la prima doccia; ovviamente non era ancora in grado di poter compiere tutti i movimenti necessari con una sufficiente autonomia; l ICM mi autorizzò ad occuparmi della cosa. Questi sono piccoli esempi di coinvolgimento dei familiari e degli effetti positivi che essi possono avere. Ma non bisogna valutare solo l aspetto pratico di questi atti di ausilio nei confronti delle necessità immediate del paziente; esiste anche un aspetto di sostegno morale, affettivo e psicologico che, a mio avviso, ha una importanza anche maggiore. Queste cure parentali permettono di ricostruire attorno al paziente un atmosfera di calore familiare che mitiga la spersonalizzazione dell ambiente ospedaliero nei suoi confronti. Traendo una conclusione personale riguardo alla figura professionale dell ICM e dell organizzazione ospedaliera che ne consegue, voglio sottolinearne la sua positività e l augurio che tale modello venga maggiormente introdotto nella attuale realtà ospedaliera.

134 Congresso Nazionale Infermieri Case Manager I pionieri del case management: i percorsi del futuro Bologna, 2 e 3 Dicembre 2010 ORATORIO S. FILIPPO NERI Case management: il punto di vista degli Enti Locali Maria Mongardi

135 I punti della mia presentazione a) Quali sono gli indirizzi regionali: I documenti e gli indirizzi Regionali b) Il PDTA e il profilo di assistenza c) Le esperienze di ICM a livello regionale e i punti di luce e di ombra d) Gli obiettivi futuri

136 Il contesto Gli Obiettivi del Piano Socio Sanitario Regionale (PSSR) Il nuovo modo di essere cittadino e paziente L epidemiologia dei bisogni sanitari e socio sanitari (es. patologie cronico degenerative..) Le nuove risposte ai bisogni di salute: PDTA, continuità delle cure L evoluzione delle professione, il Know houw professionale Il contesto sociale e finanziario del sistema socio sanitario italiano

137 Il PSSR Contesto attuale: l esempio dell anziano Aspetti demografici e stato di salute della popolazione anziana Informazione, accesso, relazioni, comunicazione Assicurare la promozione della salute e la prevenzione delle disabilità nell anziano Sviluppare la domiciliarità, valorizzare il lavoro di cura e sostenere le famiglie Ridisegnare la rete dei servizi per le persone non autosufficienti secondo un sistema di cure graduali nell ambito del Distretto Sperimentare servizi e interventi rivolti a rispondere a nuovi bisogni. CAP.5 - Persone con disabilita : alcuni punti Sviluppare e qualificare l organizzazione della rete dei servizi socio-sanitari Promuovere la qualità e l integrazione tecnico professionale

138 Il PSSR CAP. 1 - Governo Clinico e Qualita dei Servizi: alcuni punti L allargamento delle competenze del personale infermieristico e tecnico non è semplice sostituzione professionale, 2) utilizza strumenti di pianificazione dell assistenza come la progettazione di percorsi clinico-assistenziali concordati con il personale medico sulla base delle evidenze disponibili e comunque in un ambiente organizzativo orientato alla centralità del beneficiario dei servizi in cui gli apporti delle diverse professioni, e gli orientamenti alternativi espressi vengono valutati alla luce di questo criterio; 3) all interno dei percorsi individuati identifica le aree di esercizio della professionalità infermieristica e le relazioni con le altre professionalità, utilizzando gli strumenti del case management e del disease management; 4)..

139 Il PSSR L esempio della lungodegenza (punto 4.2) Il sistema dell assistenza poggia sul principio della rete integrata ed organizzata secondo livelli di intensità di cura, in cui l ospedale per acuti integra la sua attività ad alta intensità di assistenza con le attività delle fasi di postacuzie e di lungodegenza così come con le attività di residenza territoriale e con l assistenza domiciliare. La rideterminazione dell intero sistema di offerta assistenziale per la gestione della fase acuta, subacuta e cronica che prenda in considerazione la componente ospedaliera integrata a quella territoriale, senza soluzione di continuità nell assistenza ai pazienti, comporta la garanzia della continuità delle cure nelle varie fasi della malattia e la presa in carico del paziente da parte dell organizzazione sanitaria.

140 Delibera della Giunta Regionale 6 aprile 2009, n. 427 Linee di indirizzo regionali di attuazione del PSSR per l ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso lo Sviluppo delle professioni sanitarie assistenziali. 4. Lo sviluppo dell assistenza nelle cure primarie.. Case management può promuovere una migliore qualità delle cure, con conseguente miglioramento della qualità della vita, attraverso il coordinamento degli interventi, l integrazione dei diversi apporti Professionali e la garanzia della continuità assistenziale in tutte le fasi del progetto di cura. L Infermiere, per le sue caratteristiche professionali sia generali che specifiche, appare il professionista sanitario più idoneo ad esercitare il ruolo del case manager per gli assistiti per i quali è fondamentale una visione assistenziale olistica e globale.

141 CASA DELLA SALUTE: Indicazioni regionali per la realizzazione e l organizzazione Funzionale. Giunta regionale della RER, 8 febbraio 2010 Le Case della salute sono una rete di nuovi presidi socio-sanitari, pensati per essere luoghi di riferimento per i cittadini, dove i servizi di assistenza primaria si in-tegrano con quelli specialistici, ospedalieri, della sanità pubblica, della salute mentale e con i servizi sociali. Un luogo di accesso unico, diffuso in modo omogeneo in tutta la regione, dove si sviluppi un maggiore coordinamento tra gli operatori sanitari e una più efficace integrazione dei servizi, in modo da assicurare una risposta più vicina ai bisogni della persona, in ogni momento della giornata Medicina dell Iniziativa una realtà o una sfida o entrambe?

142 Il bisogno di salute è complesso, necessita di interventi curativi ed interventi assistenziali : nel garantire l appropriatezza dell intervento tecnico sanitario e la continuità tra cure primarie ed intermedie è necessario attivare un progetto individualizzato di presa in carico che richieda l integrazione di servizi ed attività a livello multidimensionale e multiprofessionale in particolar modo per i cittadini fragili.

143 Il Disease management (Approccio Continuo) rappresenta un approccio al paz. volto al coordinamento delle risorse sanitarie che il cittadino incontra nel suo percorso all interno dell intero sistema sanitario. L elemento caratterizzante quindi è il continuum dell approccio al paziente e non per singolo accesso al servizio Il Disease Management consta di tre elementi: 1. una conoscenza di base che serve a quantificare l impatto economico di una patologia e include le linee guida che devono essere utilizzate da chi e in quale parte del processo 2. un sistema di erogazione dell assistenza senza i tradizionali confini tra gli attori i servizi e le istituzioni 3. un processo di continuo miglioramento che sviluppa e ridefinisce le conoscenze di base, le linee guida e il sistema di erogazione dell assistenza

144 Case management: si intende il processo di collaborazione che valuta, pianifica, attua, coordina, conduce il monitoraggio e valuta le opzioni e i servizi richiesti per soddisfare un bisogno di salute. (Da Case management Society of America,1995) L infermiere case manager: è un riferimento stabile per il Paziente e contribuisce a garantire la continuità del percorso Clinico Assistenziale Assicura il rispetto dell intero percorso Clinico assistenziale integrando le prestazioni definite dai diversi componenti del team con le pianificazioni più strettamente assistenziali, garantendo l attuazione delle decisioni assunte e valutando i risultati raggiunti. Da:P.Chiari, A.Santullo, L infermiere Case Manager Mc Graw Hill, 2010

145 Dal percorso al profilo di assistenza Identificazione della patologia Per selezionare la condizione clinica per cui si ritiene necessario una rivisitazione e un miglioramento del processo gestionale generalmente ci si basa sui seguenti criteri : Alta prevalenza nella popolazione Alta incidenza di morbilità/mortalità Volume dei ricoveri Variabilità nella pratica clinica (es. procedure diagnostiche, interventi terapeutici, degenza media) Volume dei costi Eccesso di incidenti critici Eccesso di reclami Elevato impatto pubblico (interesse politico o dei mass media) Preferenza espressa dagli operatori Interesse espresso dai caregiver alla partecipazione al processo

146 Percorso di di Assistenza MACROPROCESSO FOLLOW-UP PREVENZIONE CURA RIABILITAZIONE DIAGNOSI microprocessi PROFILI DI ASSISTENZA La costruzione di un Profilo di Assistenza prevede le seguenti fasi: Identificazione della patologia Costituzione del gruppo di lavoro Revisione della letteratura Identificare la pratica corrente Stesura provvisoria del profilo Identificare gli indicatori e fissare gli standard Condivisione e revisione del profilo Applicazione sperimentale del profilo Messa a regime del profilo e suo monitoraggio continuo

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