ATTIVITA DI AUTOSCUOLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA VARIAZIONI Prot. n del

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1 S.C.I.A. PROVINCIA DI ROMA Dipartimento.XIV- Governo della mobilità e della sicurezza stradale Servizio2 Vigilanza sulle attività di motorizzazione civile e autotrasporto Viale di Villa Pamphili n. 84/ ROMA tel /5501/5500/5515 fax ATTIVITA DI AUTOSCUOLA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA VARIAZIONI Prot. n del Carta Semplice ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE COGNOME NOME NATO A PROV IL RESIDENTE IN PROV. C.A.P. VIA/C.SO/P.ZZA N. C.F. Tell Fax IN QUALITA DI (*) DELL IMPRESA DENOMINATA CON SEDE IN CAP VIA C.F. P.IVA Iscritta alla Camera di Commercio di con n del Del tel cell fax COMUNICA LA TRASFORMAZIONE SOCIETARIA E/O VARIAZIONE ASSETTO SOCIETARIO (art. 335 commi 6,7 e 8 del D.P.R. 495/92) (Specificare) COMUNICA LA SOSTITUZIONE DEL RESPONSABILE DIDATTICO (solo per la seconda sede) DELL ATTIVITA DI AUTOSCUOLA DENOMINATA CON SEDE IN VIA N CAP TEL FAX (*) specificare: titolare, Amministratore, socio accomandatario, socio amministratore, Consigliere ecc del Dipartimento XIV è certificato 1 UNI

2 (Requisiti Legale Rappresentante) DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI (art. 123 C.D.S.) DI ESSERE IN POSSESSO del Seguente Diploma di secondo Grado Rilasciato nell anno dall Istituto Con sede in DI ESSERE IN POSSESSO delle seguenti ABILITAZIONI: 1) Insegnante di Teoria Attestato n rilasciato in data Da 2) Istruttore di Guida Attestato n rilasciato in data Da DI aver MATURATO una Esperienza BIENNALE negli ultimi Cinque svolgendo effettivamente le mansioni di: 1) Insegnante di Teoria presso 2) Istruttore di Guida presso DI ESSERE IN POSSESSO della Patente di Guida n di categoria Rilasciata da in data che la suddetta patente non è stata SOSPESA ne REVOCATA ed è quindi VALIDA DI ESSERE IN POSSESSO della Cittadinanza Italiana o di uno Stato appartenente all Unione Europea DI ESSERE regolarmente residente/soggiornante in Italia con permesso di Soggiorno n Rilasciato da in data DI NON ESSERE Dipendente dello Stato, Ente Pubblico o Azienda Privata DI NON ESSERE stato Dichiarato Delinquente abituale, professionale o per tendenza DI NON ESSERE stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall art. 120 comma 1 del Codice della Strada( sorveglianza speciale di P.S, divieto di soggiorno, obbligo di soggiorno o dimora) DI aver riportato con sentenza definitiva condanne OSTATIVE all esercizio dell attività di Autoscuola relativamente alle misure sopra citate ma di aver ottenuto per esse riabilitazione con provvedimento in data (Dimostrazione Capacità Finanziara di cui all art. 2 D.M. 317/95) In caso di Apertura Prima Sede: DI POSSEDERE una CAPACITA FINANZIARIA di EURO ( ALLEGA Capacità Finanziaria in Originale) DI POSSEDERE Beni Immobili di Proprietà liberi di gravami ipotecari di valore NON Inferiore a Euro ( ALLEGA Copia Documenti di Proprietà degli Immobili) 2

3 Dati Relativi ai Rappresentanti Legali CHE all interno della società ci sono altri soggetti aventi legale Rappresentanza cosi identificati: Allega per ciascuno dei suddetti il Modello Dichiarazione Requisiti Personali e Morali ( MOD 01) e copia Documenti d identità Dati Relativi al Nuovo Responsabile Didattico (solo seconda sede) che l autoscuola si avvarrà del Nuovo Responsabile Didattico NOME COGNOME Assunto con la seguente Posizione Giuridica: Lavoratore Dipendente Tempo Pieno Lavoratore Dipendente Tempo Parziale Allega modulo dichiarazione requisiti personali e morali ( mod. 01) (Insegnanti di Teoria e Istruttori di Guida) Lavoratore Autonomo (P.Iva ) Altro ( ) CHE L Autoscuola si avvarrà dei seguenti Insegnanti e/o Istruttori: 1. Sig./Sig.ra ( ) insegnante ( ) Istruttore Assunto con la seguente Posizione Giuridica: Lavoratore Dipendente Tempo Pieno Lavoratore Dipendente Tempo Parziale Lavoratore Autonomo (P.Iva ) Altro ( ) 2. Sig./Sig.ra ( ) insegnante ( ) Istruttore Assunto con la seguente Posizione Giuridica: Lavoratore Dipendente Tempo Pieno Lavoratore Dipendente Tempo Parziale Lavoratore Autonomo (P.Iva ) Altro ( ) Allega per ogni Insegnante e per ogni Istruttore: Accettazione Incarico (MOD 02) Copia Certificato Idoneità Professionale Copia Comunicazione Obbligatoria Assunzione 3

4 (Dati Relativi alle Attrezzature Art. 6 D.M. 317/95) Che l Autoscuola è dotata dei seguenti Veicoli per le esercitazione di Guida: FABBRICA E TIPO TARGA TITOLO DI DISPONIBILITA (proprietà, leasing o altro) Allega Copia Carta di Circolazione, Certificato di Proprietà e Assicurazione con Clausola Scuola Guida Nel caso l autoscuola aderisse ad un Consorzio, specificare: Consorzio Denominato Con sede in Via n Allega Lettera Iscrizione Consorzio e Copia Atto Costitutivo del Consorzio dal quale si evince la partecipazione dell autoscuola (Dati Relativi alle Attrezzature Art. 4 e 5 D.M. 317/95) Che l Autoscuola è dotata dell attrezzatura Didattica di cui ali articoli 4 e 5 del D.M. 317/98 Allega il Modulo Elenco Attrezzature Didattiche ( MOD 04) 4

5 (Dati Relativi ai Locali) Che i Locali sono di PROPRIETA Di C.F. con atto trascritto presso la Conservatoria di in data al n Che i Locali sono in LOCAZIONE Con contratto tra C.F. E C.F. Sottoscritto in data e registrato presso l Agenzia delle entrate di Al numero serie con validità fino al Che i Locali sono in COMODATO/ALTRO DIRITTO REALE (specificare ) Con atto tra C.F. e C.F. sottoscritto in data e registrato/trascritto presso al numero serie Che i Locali rispettano i criteri di cui all art. 3 del D.M. 317/95 (aula di almeno 25 mq di superficie dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico, ufficio di segreteria di almeno 10 mq di superfice antistante l aula oppure laterale alla stessa con ingresso autonomo, servizi igienici composti da bagno ed antibagno illuminati e aerati, altezza minima dei locali prevista dal regolamento edilizio del Comune) Allegare Planimetria (Pianta e Sezione in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato) di essere in possesso dell autorizzazione sanitaria Prot. N del rilasciata dal Comune di ; oppure nel caso in cui il Regolamento comunale non preveda il rilascio di Autorizzazione Sanitaria di essere in possesso del parere igienico sanitario Prot. N del Rilasciata dalla A.S.L. DI Oppure: Dichiarazione Conformità Locali sottoscritta da un Tecnico Abilitato (Mod 03) Che l Impresa ha assolto tutti gli adempimenti e gli obblighi in materia di IGIENE e SICUREZZA sul Lavoro; AVVISO: NON VERRANNO ACCOLTE LE ISTANZE SE INCOMPLETE IN TUTTE LE AUTOCERTIFICAZIONI SOPRA ELENCATE LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE. L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. 5

6 SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALIE DELEGA A PRIVATI Il sottoscritto delega a presentare la domanda in sua vece Il sig. nato a il Informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge. Data Firma INDICARE GLI ESTREMI DELL EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA Cognome e Nome Estremi di un documento di riconoscimento PARTE RISERVATA ALL UFFICIO ( si invita ad non scrivere nello spazio sottostante) Il sottoscritto In qualità di dipendente attesta che: la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data Il sottoscrittore èstato identificato a a mezzo esibizione di Rilasciata da in data la domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenuteper mezzo del sistema postale o a mani dell interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI, con sede in Via Pianciani, ROMA. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE 6

7 RIEPILOGO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE VARIAZIONE TITOLARITA 1. FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITA 2. COPIA ATTO COSTITUTIVO E DELLO STATUTO DELLA SOCIETA 3. ATTO DI ACQUISTO DEL COMPLESSO AZIENDALE 4. COPIA PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE O NULLA OSTA 5. CERTIFICATO ISCRIZIONE CCIAA (Camera di Commercio) 6. ATTESTAZIONE CAPACITA FINANZIARIA IN ORIGINALE O IN ALTERNATIVA CERTIFICATI DI PROPRIETÀ DEGLI IMMOBILI 7. DICHIARAZIONE REQUISITI PERSONALI E MORALI ( MOD. 01) 8. CERTIFICATO IDONEITA INSEGNANTE E ISTRUTTORE e COPIA PATENTE GUIDA 9. DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE INCARICO INSEGNANTE/ISTRUTTORE (Dipendenti) (MOD. 02) 10. COPIA CONTRATTO LOCAZIONE O ATTO PROPRIETA LOCALI; 11. PLANIMETRIA LOCALI IN SCALA 1: NULLA OSTA TECNICO-SANITARIO O DICHIARAZIONE CONFORMITA LOCALI A FIRMA DI UN TECNICO ABILITATO (MOD. 03) 13. COPIA CARTA DI CIRCOLAZIONE DEI VEICOLI; 14. COPIA DOCUMENTO PROPRIETA VEICOLI; 15. COPIA POLIZZA ASSICURAZIONE DEI VEICOLI; 16. ISCRIZIONE CONSORZIO ED ATTO COSTITUTIVO CONSORZIO 17. ELENCO ATTREZZATURE DIDATTICHE; (MOD.04) VARIAZIONE AMMINISTRATORE 18. FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITA 19. COPIA DEL VERBALE ASSEMBLEA E ACCETTAZIONE AMMINISTRATORE 20. COPIA PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE O NULLA OSTA 21. CERTIFICATO ISCRIZIONE CCIAA 22. ATTESTAZIONE CAPACITA FINANZIARIA IN ORIGINALE O IN ALTERNATIVA CERTIFICATI DI PROPRIETÀ DEGLI IMMOBILI 23. DICHIARAZIONE REQUISITI PERSONALI E MORALI ( MOD. 01) 24. CERTIFICATO IDONEITA INSEGNANTE E ISTRUTTORE e COPIA PATENTE GUIDA 25. DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE INCARICO INSEGNANTE/ISTRUTTORE (Dipendenti) (MOD. 02) VARIAZIONE SOGGETTO LEGALE CON RAPPRESENTANZA DELLA GESTIONE DELL AUTOSCUOLA 26. FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITA 27. COPIA DEL VERBALE ASSEMBLEA E ACCETTAZIONE INCARICO 28. COPIA PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE O NULLA OSTA 29. CERTIFICATO ISCRIZIONE CCIAA 30. DICHIARAZIONE REQUISITI PERSONALI E MORALI ( MOD. 01) 31. CERTIFICATO IDONEITA INSEGNANTE E ISTRUTTORE e COPIA PATENTE GUIDA NOTE RISERVATE ALL UFFICIO 7