3.1 ALCUNI INDICATORI DI CONFRONTO TRA I MAGGIORI PAESI OCSE La spesa sanitaria pubblica e privata PRIMARY CARE: ESPERIENZE INTERNAZIONALI

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1 .1 ALCUNI INDICATORI DI CONFRONTO TRA I MAGGIORI PAESI OCSE Nel presente paragrafo viene presentata l analisi di un set selezionato di indicatori, adottati anche dalle tre principali Organizzazioni sovranazionali che si occupano di valutare i sistemi sanitari (UE, WHO e OCSE), con l obiettivo di effettuare un primo confronto tra il sistema sanitario italiano e quello di alcuni Paesi benchmark (Germania, Regno Unito, Stati Uniti, Francia, Olanda, Spagna, Canada, Svezia e Norvegia). PRIMARY CARE:.1.1 La spesa sanitaria pubblica e privata Come già anticipato 66, l incidenza della spesa sanitaria sul Prodotto Interno Lordo (PIL) varia fortemente tra i Paesi analizzati, caratterizzati tra l altro da modelli di sistema sanitario spesso molto diversi 67. La spesa sanitaria pubblica supera quella privata in tutti i Paesi europei, seppur in modo più o meno significativo. L incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL in Italia (6,7% del PIL nel 2005) risulta allineata alla media europea (7% del PIL), con valori decisamente più contenuti rispetto ad alcuni Paesi di riferimento - quali Francia (8,9%), Germania (8,2%) e Regno Unito (7,2%) - e superiori ad altri Paesi, quali Spagna (5,9%) e Paesi Bassi (5,7%). Nel confronto internazionale gli Stati Uniti rappresentano una evidente anomalia. La spesa privata risulta infatti nettamente superiore a quella di tutti gli altri Paesi analizzati, anche se quella pubblica conserva un ruolo tutt altro che marginale (se alla quota ufficiale di spesa pubblica circa 45% della spesa totale si aggiungono anche le spese indirette sotto forma di vantaggio concesse al settore privato, come ad esempio le esenzioni fiscali ai community hospital o il finanziamento attraverso i DRG di Medicare di parte degli stipendi degli specializzandi, si ottiene un valore ancora superiore). Figura 55. Il peso della spesa sanitaria pubblica e privata sul PIL, 2005 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data Si veda il Cap. 2 Facts and Figures del Servizio Sanitario Nazionale in Italia del presente Rapporto Per un approfondimento relativo ai diversi modelli di sistema sanitario adottati dai Paesi benchmark si rimanda al Rapporto Meridiano Sanità

2 Anche in termini di spesa sanitaria complessiva pro capite 68 le differenze risultano piuttosto marcate, non solo confrontando la spesa degli Stati Uniti (pari a USD pro capite) con gli altri Paesi, ma anche osservando le differenze tra gli stati europei. Nel complesso l Italia, con una spesa sanitaria pro capite pari a 2.52 USD, segna un valore tra i più bassi nel confronto internazionale (il più basso è rappresentato dalla Spagna con USD). Figura 56. La spesa sanitaria complessiva pro capite (USD PPP), Il dato per i Paesi Bassi si riferisce al 2004 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data 2007 Figura 57. Spesa pubblica in farmaci su spesa sanitaria pubblica, media Il dato per i Paesi Bassi si riferisce al periodo Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data Calcolata in Dollari statunitensi (USD) e a parità di potere d acquisto (PPP).

3 Va inoltre sottolineato il fatto che gli Stati Uniti, che fanno registrare di gran lunga il più elevato livello di spesa complessiva pro capite, sono il Paese che presenta il maggiore livello di partecipazione privata alla spesa sanitaria. PRIMARY CARE: La Figura 57, infine, mostra i livelli di spesa in farmaci da parte del settore pubblico sul totale della spesa sanitaria pubblica, prendendo in esame la media del periodo Anche in questo caso le disomogenietà tra i diversi Paesi di riferimento appaiono piuttosto marcate. In particolare è interessante osservare come la Spagna, che nel periodo in oggetto ha destinato mediamente circa un quarto della propria spesa sanitaria pubblica all acquisto di prodotti farmaceutici, sia al contempo il Paese con la minore spesa pro capite tra quelli analizzati. Per contro la Norvegia (6,5%) ha registrato il livello di spesa farmaceutica più contenuto tra i Paesi di riferimento nel periodo considerato ( )..1.2 Gli occupati e la disponibilità di figure professionali nella sanità L analisi del numero di occupati e del tipo di figure professionali impiegate nella sanità, pur con le differenze legate alle diverse strutture dei sistemi sanitari, evidenzia chiaramente la rilevanza strategica del settore sanitario all interno della realtà occupazionale di tutti i Paesi analizzati. In particolare, a livello internazionale, la Norvegia e la Germania presentano la maggior incidenza di occupazione del settore sanitario sull occupazione complessiva, con valori rispettivamente pari a 11,2% e 10,6%, nettamente superiori a quanto registrato in Italia (5,2%) e in Spagna (4,5%). Figura 58. Percentuale di occupati nel settore sanitario sul totale degli occupati, Il dato per gli Stati Uniti si riferisce al 2004 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data 2007 Analizzando i dati relativi al numero di medici ed infermieri, la situazione dell Italia appare piuttosto anomala nel confronto con gli altri Paesi. In Italia, infatti, si registra al contempo il numero più alto di medici (,8 al pari della 6

4 Spagna) ed il numero più basso di infermieri (7) ogni mille abitanti. A livello internazionale è interessante invece osservare il caso della Norvegia e dei Paesi Bassi, che presentano il maggior numero di infermieri (rispettivamente pari a 15,4 e a 14,5) e una presenza di medici tra le più elevate (,7) ogni mille abitanti. Figura 59. Numero di medici e di infermieri ogni mille abitanti, 2005 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data 2007 Figura 60. Numero di Medici di Medicina Generale ogni mille abitanti, Il dato per Italia e Svezia si riferisce al 2004 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data

5 Il numero di Medici di Medicina Generale (MMG) appare particolarmente elevato in Francia (1,7 ogni abitanti). Negli altri Paesi risulta pari o poco inferiore ad 1 ogni abitanti, ad eccezione di Paesi Bassi, Svezia e Regno Unito che fanno registrare valori compresi tra i 0,5 e i 0,7 MMG. PRIMARY CARE:.1. Le risorse a disposizione Un ultimo aspetto che consente di cogliere le differenze tra i sistemi sanitari dei vari Paesi riguarda la dotazione di risorse infrastrutturali tra cui, ad esempio, il numero di posti letto ospedalieri, e la dotazione tecnologica, come il numero di dispositivi per la TAC e la risonanza magnetica. Analogamente a quanto osservato in precedenza, anche in questo caso si evidenziano significative disomogeneità tra i Paesi analizzati. Il numero di posti letto ospedalieri ogni mille abitanti, ad esempio, varia dai,2 negli Stati Uniti, ai 4 in Italia, fino agli 8,5 in Germania. Figura 61. Numero di posti letto ospedalieri ogni mille abitanti, Il dato per Spagna e Canada si riferisce al 2004; il dato per i Paesi Bassi si riferisce al 200 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data 2007 Tra i Paesi con una maggiore dotazione tecnologica in materia di TAC e risonanza magnetica si colloca l Italia (27,7 TAC e 15 risonanze magnetiche per milione di abitanti), che può contare su una dotazione nettamente superiore rispetto agli altri Paesi analizzati per entrambe le tecnologie, inferiore solo a quella degli Stati Uniti (2,2 TAC e 26,6 risonanze magnetiche per milione di abitanti). 65

6 Figura 62. Numero di apparati TAC e risonanza magnetica per milione di abitanti, 2005 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Health Data

7 .2 PRINCIPALI RIFORME DI PRIMARY CARE I cambiamenti di scenario socio-demografici, culturali e tecnologici, le nuove esigenze di salute e il tema della sostenibilità della spesa sanitaria interessano molti Paesi, non solo l Italia. PRIMARY CARE: La Primary Care è certamente uno degli aspetti fondamentali per rispondere ai cambiamenti in atto. Negli ultimi anni sono state introdotte in molti Paesi diverse riforme che hanno introdotto cambiamenti nelle modalità di organizzazione e finanziamento della Primary Care. L assistenza primaria si riferisce a servizi, prestazioni e strutture sanitarie e socio-sanitarie presenti sul territorio. Esistono numerose definizioni di assistenza primaria, originatesi in momenti storici diversi e in contesti differenti. La prima definizione di assistenza sanitaria di base può essere identificata con quella definita in occasione della Conferenza Internazionale sull Assistenza Sanitaria Primaria che ha avuto luogo ad Alma Ata nel 1978: L'assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione. L'assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l'assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria. Per contro, secondo la definizione fornita dall European Observatory on Health Systems and Policies Series, l assistenza primaria: - si riferisce all assistenza ambulatoriale ad accesso diretto e di primo contatto per generici problemi di salute; - fornisce servizi di tipo diagnostico, curativo, riabilitativo e palliativo in risposta alla maggior parte di tali problemi; - promuove attività di prevenzione a favore di individui e gruppi a rischio all interno della popolazione servita; - tiene conto del contesto personale e sociale del paziente; - assicura ai pazienti la continuità dell assistenza nel tempo e tra i differenti fornitori di servizi sanitari. Di seguito si riportano alcuni esempi di riforme dell assistenza primaria realizzate nei principali Paesi OCSE. In particolare: - in Inghilterra tra il 1999 e il 2002 sono stati introdotti i Primary Care Trust; - in Spagna, a partire dal 2000, vi è stato il decentramento organizzativo della medicina territoriale in Zone e Aree della salute e l erogazione delle cure primarie è stata organizzata nei Centri di Salute, in cui operano team multidisciplinari; - i Paesi Bassi sono stati interessati dalla diffusione della medicina di gruppo e dall utilizzo intensivo delle tecnologie informatiche presso gli studi medici; - In Germania, nel 2004, sono stati introdotti i Medizinische Versogungszentren (MVZ), poliambulatori medici; - in Francia, dal 2005, è stato introdotto un sistema di gatekeeping facoltativo per i Medici di Medicina Generale, incentivato a livello di persone assistite. I successivi paragrafi affrontano nel dettaglio tali riforme e i modelli organizzativi adottati. 67

8 . LE CURE PRIMARIE AL CENTRO DEL SISTEMA SANITARIO: MODELLI A CONFRONTO..1 Inghilterra Figura 6. Inghilterra: dati demografici Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Demographic and Labour Force database, 2006 Il sistema sanitario inglese (National Health Service, NHS) ha storicamente posto notevole enfasi sull organizzazione delle cure primarie e l assetto attuale è frutto del susseguirsi di riforme che hanno progressivamente valorizzato e responsabilizzato la figura del Medico di Medicina Generale (General Practitioner, GP) e hanno posto al centro del sistema la primary care. Elemento centrale del sistema sanitario inglese, infatti, sono i Primary Care Trust (PCT), introdotti dalla riforma Blair nel 1999 (Health Act) nella forma transitoria di Primary Care Groups. I PCT sono aziende sanitarie a carattere locale e territoriale, con una pluralità di compiti istituzionali, volte a garantire ai cittadini l accesso a tutti i servizi sanitari necessari. I PCT gestiscono un network formato da studi medici di GP, dentisti, oculisti, farmacisti, NHS Direct e Walk-in Centres, ovvero da tutti gli operatori erogatori di cure primarie appartenenti ad una determinata area territoriale. Primary care is the care provided by people you normally see when you first have a health problem. It might be a visit to a doctor or a dentist, an optician for an eye test, or just a trip to a pharmacist to buy cough mixture. NHS walk-in centres and the NHS Direct phone line service are also part of primary care. All of these services are managed for you by your local Primary Care Trust (PCT) 69. I Walk-in Centres sono centri di cure primarie aperti ogni giorno, per l accesso ai quali non occorre appuntamento, che offrono, mediante personale infermieristico specializzato (non è prevista la presenza del medico), valutazioni e assistenza per malattie e lesioni non gravi, informazioni sul NHS e consigli vari sulla prevenzione. Solitamente sono situati in punti di grande affluenza, come aeroporti, stazioni e centri commerciali. NHS Direct è un servizio telefonico attivo 24 ore su 24, a cui rispondono infermieri professionisti che offrono informazioni, consigli e valutazioni in materia di salute, con il fine di fornire indicazioni sulle strutture sanitarie a cui rivolgersi Le cure primarie sono le cure fornite da personale sanitario con cui per primo normalmente si viene in contatto in caso di problemi di salute. Può trattarsi di una visita presso un medico o un dentista, di un test della vista da un oculista, o dell acquisto di un farmaco per la tosse in farmacia. Anche i NHS walk-in centres e il servizio telefonico NHS Direct fanno parte delle cure primarie. Tutte queste cure sono gestite dal Primary Care Trust (PCT) locale. Fonte: sito internet del Servizio Sanitario Nazionale Inglese (National Health Service - NHS),

9 Figura 64. Le cure primarie e secondarie all interno del sistema sanitario inglese Fonte: sito internet del Servizio Sanitario Nazionale Inglese (National Health Service - NHS), I PCT: - svolgono il ruolo di amministratori delle risorse del sistema sanitario destinate all area di competenza; - esercitano la funzione di istituzione committente, in quanto acquistano le cure primarie, secondarie e i farmaci per conto della popolazione residente nell area; - sono in gran parte anche erogatori di cure primarie, disponendo di medici e strutture proprie. I PCT devono raggiungere l obiettivo del miglioramento dello stato di salute della comunità, valutando i fabbisogni sanitari della comunità di riferimento e stabilendo le risorse adeguate a soddisfare la domanda di assistenza sanitaria, assicurando che una vasta gamma di servizi sanitari siano resi disponibili per la popolazione e siano erogati con qualità, efficacia ed efficienza, operando in stretto collegamento con pazienti, operatori sanitari e partner locali. In particolare i PCT: - devono perseguire lo sviluppo dei servizi di primary care, costituiti dai servizi sanitari forniti al primo contatto con il mondo sanitario, come ad esempio visite mediche, dentistiche o oculistiche, farmacie, Walk-in Centres e NHC Direct, e di community health, vale a dire di servizi rivolti sia alla collettività 70, ad esempio assistenza domiciliare e residenziale, riabilitazione, educazione sanitaria, sia all ambiente, con azioni di risanamento. - hanno il compito di indirizzare il paziente ai servizi di secondary care e commissionare tali cure ai soggetti pubblici competenti (in primis NHS Trust) o privati, garantendo che essi siano accessibili alla popolazione. Nella loro doppia funzione di acquirente di cure secondarie ed erogatore di cure primarie queste organizzazioni gestiscono complessivamente circa l 80% del fondo sanitario inglese, che di fatto appare guidato dalla primary care I PCT fanno anche parte della Crime and Disorder Reduction Partnership, una partnership costituita tra polizia, autorità locali, probation service, autorità sanitarie, volontariato e popolazione locale e finalizzata a ridurre il crimine in una determinata area, con il compito di supporto nella fase di audit e di formulazione ed applicazione delle strategie. 69

10 Ogni PCT dispone di un proprio budget e definisce delle priorità autonomamente e in base alle proprie valutazioni, anche se deve sottostare alle linee guida tracciate dalla Strategic Health Authority (SHA) 71 da cui dipende e dal Department of Health. I PCT inglesi attualmente sono circa 150, cifra che deriva da un processo di ristrutturazione ed accorpamento realizzatosi nel corso del 2006, che ha portato di fatto al dimezzamento del loro numero. Questa ristrutturazione si è resa necessaria per ampliare il bacino di utenza dei PCT (attualmente, in media, circa 0 mila abitanti) e per consentire una gestione più efficiente degli stessi (si stima che la ristrutturazione possa liberare risorse per circa 260 milioni di Sterline ogni anno circa 72 milioni di Euro). Ogni PCT è diretto da un Consiglio di Amministrazione composto dal presidente, da membri esterni senza funzioni operative (la maggioranza del Consiglio) e da membri con funzioni operative (inclusi il direttore generale, il direttore finanziario e il direttore di sanità pubblica). La gestione operativa del PCT è invece affidata ad un comitato di professionisti composto principalmente da GP e personale infermieristico. Il finanziamento della spesa sanitaria pubblica, e quindi dei PCT, è assicurato dal sistema di tassazione generale. Il processo di finanziamento è illustrato nella figura successiva. Figura 65. Finanziamento dei PCT Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti I fondi vengono innanzitutto allocati al Department of Health, che definisce gli stanziamenti disponibili da assegnare ai NHS Regional Offices. Questi a loro volta traducono sul territorio le decisioni e le impostazioni prese a livello nazionale e ripartiscono le risorse tra le 10 Strategic Health Authorities, che effettuano il riparto delle risorse ai PCT in funzione del numero di assistiti e delle funzioni assegnate ad ognuno di essi. A partire dal prossimo anno i PCT riceveranno i fondi direttamente dagli uffici regionali del Department of Health. Sono pertanto i PCT a gestire in piena autonomia le risorse loro destinate, allocandole alle strutture di cui sono responsabili, le quali a loro volta acquistano direttamente servizi ospedalieri e di comunità, ivi incluse le prescrizioni, ed investono in infrastrutture per la pratica dei GP. Nella gestione del budget, i PCT possono contare su un ampia autonomia. Per affrontare il problema delle liste di attesa, incrementare i percorsi di cura extra ospedalieri ed utilizzare in modo più appropriato le strutture dei NHS Trust (ospedali), la riforma Blair ha introdotto due nuovi canali di accesso all assistenza sanitaria, con lo scopo di rendere disponibile una prima valutazione filtro ed indirizzare in modo opportuno i pazienti alle successive forme di assistenza: i Walk-in Centres e il NHS Direct di cui si è già detto. In aggiunta, sono stati recentemente introdotti due nuovi strumenti Le Strategic Health Authorities (il cui numero si è recentemente ridotto a 10 rispetto alle iniziali 28) hanno il compito principale di monitorare i rapporti tra PCT e i Trust della secondary care e di predisporre gli Health Improvement Programmes, documenti di programmazione strategica volti a coordinare l azione per la tutela della salute dei diversi soggetti di un territorio.

11 - Gli Independent Treatment Centre, centri privati specializzati prevalentemente in prestazioni ortopediche e oftalmologiche, che si sono impegnati a garantire al NHS 1,7 milioni di prestazioni nei prossimi 5 anni. - Il monitoraggio dei pazienti in stand by. Ogni mese il Ministero pubblica tempi e numeri dei cittadini ancora in lista di attesa, il che permette di stabilire obiettivi concreti da raggiungere (il prossimo obiettivo, da raggiungere entro il 2008, è quello di non far trascorrere più di 18 settimane tra la visita del Medico di Medicina Generale e la prescrizione richiesta) 72. PRIMARY CARE:..2 Spagna Figura 66. Spagna: dati demografici Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Demographic and Labour Force database, 2006 L organizzazione attuale dell Atención Primaria in Spagna è frutto dell istituzione nel 1986 del Servizio Sanitario Nazionale (pubblico e universale), del processo di trasferimento delle competenze in materia sanitaria alle 17 Regioni (Comunidades Autonomas) completato nel 2002 e della ricerca di un sistema di gestione alternativo al precedente (Asistencia Medica Ambulatoria), che risultava insufficiente ed incompleto per copertura di popolazione e qualità del servizio offerto. L attività di programmazione e gestione sanitaria sul territorio da parte delle 17 Regioni (Figura 67) è organizzata in: - Aree Sanitarie (Areas de Salud), che rappresentano il nucleo del sistema sanitario spagnolo e sono definite secondo criteri geografici e demografici (coprono una popolazione compresa tra i 200 e i 250 mila abitanti). Sono responsabili dell organizzazione dei programmi sanitari e della gestione delle strutture ospedaliere presenti sul proprio territorio; sono gestite da area manager che rispondono alla Regione di appartenenza; - Zone Base Sanitarie (Zonas Basica de Salud), in cui è divisa ciascuna Area Sanitaria. Le Zone rappresentano le unità minime del sistema di cure primarie e coprono aree con una popolazione variabile tra i 5 e i 25 mila abitanti. All interno delle Zone si trovano i Centros de Salud, gli erogatori delle cure primarie. In ogni Zona è dislocato un Centro, a cui tutti gli abitanti della Zona stessa devono fare riferimento. La localizzazione di ogni Centro de Salud è determinata in modo da renderlo raggiungibile entro 15 minuti da ogni luogo di residenza dalla Zona de Salud di cui fa parte. I Centros de Salud attivi nel sistema sanitario spagnolo sono (la media risulta di un centro ogni 16 mila abitanti circa). In aggiunta ci sono degli ambulatori medici in piccole località, specialmente rurali, in cui lo staff dei Centri può spostarsi temporaneamente per garantire la prossimità del servizio alla popolazione residente, spesso in prevalenza anziana. Le cure primarie in Spagna sono quindi fornite tramite un sistema integrato e pubblico, con propri Centri e staff dedicati, gestito e organizzato a livello territoriale Il Sole 24 ore Sanità n. 9, del 7-1 marzo Anno Fonte: Ministry of Health and Consumer Affairs. Regional Departments of Health of the Autonomous Communities. 71

12 Figura 67. Organizzazione delle cure primarie in Spagna Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti Solo una piccola parte dell assistenza sanitaria è erogata da alcuni centri di Medicina Generale privati, ai quali si rivolgono soprattutto le aziende per i propri dipendenti. I medici di questi centri non sono né dipendenti né convenzionati con il sistema sanitario pubblico. A fronte di un offerta più consistente in termini di tempo e attenzione dedicati alle persone assistite, i medici di tali centri, però, non possono prescrivere farmaci coperti dal sistema sanitario e richiedere esami o visite specialistiche. L attuale organizzazione dell erogazione delle cure primarie ha portato benefici in relazione alla diminuzione della frequenza delle visite degli adulti, l aumento delle visite di pediatria, la diminuzione delle visite ospedaliere ed il ricorso al Pronto Soccorso e la diminuzione delle spese farmaceutiche. Il livello di soddisfazione dei cittadini è piuttosto elevato. Nel 2002 ben il 90% della popolazione utilizzava esclusivamente il servizio pubblico di primary care, contro il 70% nel 1975, e nello stesso periodo la percentuale di cittadini soddisfatti è aumentata dal 50% all 80% circa... Catalogna Numerosi aspetti del sistema sanitario della Catalogna (7,1 milioni di abitanti) differiscono rispetto al resto della Spagna. In particolare, le cure primarie sono erogate non solo da organizzazioni pubbliche (i centri di salute), ma anche da provider privati, finanziati dall Istituto Catalan de Salud (ICS). 72

13 Nel 1995, infatti, il Governo catalano ha approvato una riforma della legge istitutiva del sistema sanitario catalano (Llei d Ordenació Sanitària de Catalunya), con la quale ha introdotto un nuovo modello di gestione che permette ai professionisti sanitari, in particolare a MMG, pediatri, dentisti ed infermieri, di partecipare al mercato dell erogazione dei servizi di assistenza sanitaria pubblica in qualità di proprietari delle organizzazioni incaricate della loro gestione. PRIMARY CARE: Si è posto fine, in questo modo, al monopolio dell erogazione dei servizi di primary care da parte di strutture pubbliche in cui gli operatori sanitari sono dipendenti pubblici. Si tratta infatti di vere e proprie imprese private for-profit chiamate Entità Associative di Base (Entitat de Base Asociativa, EBA), gestite da un team composto da personale medico ed infermieristico, che devono garantire l erogazione di cure primarie ad un determinato bacino di popolazione (Area Basica di Salute) ad esse assegnato dall autorità pubblica (mediante concorso pubblico). Le EBA ricevono un budget definito su base capitaria per l erogazione delle cure primarie, che possono utilizzare in totale autonomia. L impegno è quello di rendicontare le prestazioni erogate, raggiungere determinati standard tecnici ed obiettivi di risultato, garantire un livello di soddisfazione attraverso l erogazione di cure di qualità. Il servizio catalano di salute paga direttamente ai fornitori di secondo livello (cure specialistiche) le visite richieste a questo livello dall assistenza primaria. A partire dal 2004, tuttavia, anche le EBA dispongono direttamente di un budget per l'acquisto delle seguenti prestazioni specialistiche: oftalmologia, traumatologia, otorinolaringoiatria, urologia, dermatologia, chirurgia vascolare e tutela della salute della donna. L immobile o gli immobili in cui operano i professionisti sanitari di un EBA possono essere resi disponibili dall autorità sanitaria oppure, essere affittati dalla società. Le EBA devono rispettare alcuni aspetti giuridici e legali, per cui: - possono essere costituite da solo personale sanitario, oppure da personale sanitario insieme ad altri soggetti giuridici (che abbiano come oggetto sociale l erogazione di servizi sanitari) o persone fisiche, a condizione che il personale sanitario detenga la maggioranza assoluta del capitale sociale dell impresa (51%); - nessun socio può detenere una quota societaria superiore al 25%. Pertanto il numero minimo di soci per la costituzione di un EBA è 4, di cui almeno devono essere professionisti sanitari; - per costituire l impresa si può scegliere tra le diverse possibilità offerte dal diritto commerciale spagnolo: società limitate, società anonime, cooperative di lavoro. La maggioranza delle società opta per una forma a responsabilità limitata. La costituzione di nuove EBA e l accesso a società già esistenti da parte di personale sanitario che ha un contratto di dipendenza con il sistema sanitario pubblico vengono favoriti da una regola che prevede per tali professionisti la possibilità di ritornare, dopo anni, alla posizione occupazionale antecedente l ingresso in un EBA. Dal punto di vista professionale, le EBA si caratterizzano nel modo seguente. - Concedono un autonomia piuttosto ampia al personale sanitario per svolgere la propria attività nel quadro della sanità pubblica. Si riscontra in genere una maggiore disponibilità di orario rispetto alle strutture pubbliche, l erogazione di servizi aggiuntivi agli standard imposti, una maggiore responsabilità verso l appropriatezza nell utilizzo delle risorse; - Creano una serie di aspettative professionali e personali legate ai risultati ottenuti nell erogazione dei servizi e al rispetto del contratto stipulato con il servizio sanitario pubblico, ovvero maggiore responsabilizzazione nei 7

14 professionisti sanitari; - Offrono un ambiente di lavoro che facilita l assunzione di competenze professionali in modo da affrontare con maggiore efficacia i problemi di salute della popolazione; - Facilitano il lavoro in equipe e multidisciplinare. Le EBA garantiscono in media una maggiore capacità di risposta ai bisogni di salute della popolazione e una maggiore flessibilità al cambiamento degli stessi, una maggiore disponibilità di strumenti e tecnologie avanzati e un maggiore livello di informatizzazione. Attualmente in Catalogna esistono 8 EBA che prestano i propri servizi in 1 Aree Basiche di salute (per un totale di circa persone). Il modello di gestione delle EBA potrebbe portare a miglioramenti sostanziali nel sistema sanitario pubblico catalano e spagnolo. I professionisti sanitari, infatti, non sembrano molto disposti ad assumere una quota maggiore di responsabilità nel loro ambito di lavoro a meno di non ricevere in cambio una remunerazione sostanzialmente migliore e sperimentare modalità di lavoro molto più autonome con la disponibilità di mezzi adeguati per raggiungere la piena realizzazione professionale...4 Paesi Bassi Figura 68. Paesi Bassi: dati demografici Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Demographic and Labour Force database, 2006 Il sistema sanitario olandese rappresenta un misto tra i servizi sanitari nazionali universalistici finanziati attraverso la fiscalità generale (sistemi Beveridge) e i sistemi basati sulle assicurazioni sociali obbligatorie finanziati attraverso i contributi dei dipendenti e delle imprese (sistemi Bismark). L ultima riforma del sistema, entrata in vigore all inizio del 2006, prevede: - un assicurazione universalistica, finanziata attraverso la fiscalità generale, per la copertura delle spese sanitarie e socio-sanitarie eccezionali (ad esempio ricoveri ospedalieri superiori ad un anno e assistenza domiciliare e residenziale agli anziani non autosufficienti e ai disabili fisici e psichici); - un assicurazione malattia privata e obbligatoria per tutta la popolazione (non più soltanto per coloro al di sotto di una determinata soglia di reddito), da stipulare presso una compagnia di assicurazione scelta dall utente, che garantisce un pacchetto standard di prestazioni (di primary e secondary care): - assistenza del Medico di Medicina Generale e dell ostetrica; - assistenza odontoiatrica (fino a 18 anni); - assistenza farmaceutica; - assistenza paramedica (limitatamente a fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale e consulenza dietologica); - ricoveri ospedalieri e attività specialistiche; 74

15 - presidi sanitari; - trasporti in ambulanza. PRIMARY CARE: Il premio assicurativo consiste in una quota fissa (1.100 Euro all anno) e in un contributo (6,5%) del reddito da lavoro (con una soglia massima di 0 mila Euro di reddito tassabile), con un rimborso di 255 Euro nel caso non vengano consumati servizi 74. Le assicurazioni possono offrire pacchetti assicurativi integrativi (che coprono, ad esempio, le cure dentistiche per adulti), ad un prezzo più alto. Gli assistiti possono scegliere tra più assicurazioni in concorrenza tra loro 75. Le assicurazioni non competono sul prezzo (stabilito per legge), né sulla tipologia delle prestazioni (definite dal pacchetto standard), ma sulla qualità dei servizi e sulla tempestività della risposta. Esse, a differenza del passato, possono scegliere i provider (studi medici, ospedali, ecc.) e negoziare con essi contratti e caratteristiche dell assistenza. Le cure primarie nei Paesi Bassi rappresentano il punto di primo contatto, si caratterizzano per elevata accessibilità, ampiezza e continuità e sono erogate dai seguenti attori: - Medici di Medicina Generale; - Ostetriche; - Dentisti; - Infermiere; - Fisioterapisti; - Farmacisti; - Dietologi. I Medici di Medicina Generale sono professionisti con 2 o anni di formazione specialistica in Medicina Generale. L approccio dei MMG nel rapporto con i pazienti è basato su lunghi colloqui e le capacità di comunicazione sono parte integrante della formazione medica stessa. La maggioranza dei MMG impiega nel proprio studio un medico praticante e molti di essi anche un infermiera, con autonomia professionale soprattutto nella cura dei pazienti affetti da patologie croniche. Le ostetriche rivestono un ruolo unico nel panorama internazionale, essendo responsabili della maggioranza dei parti, molti dei quali (4%) avvengono direttamente in casa. Anche i farmacisti rappresentano un attore importante della catena delle cure primarie, soprattutto da quando, a partire dai primi anni Novanta, la collaborazione tra MMG e farmacisti è stata fortemente incentivata. In particolare, sono stati istituzionalizzati incontri e colloqui su base regolare tra MMG e farmacisti di una determinata zona (in media, 19 minuti a settimana) e attualmente il 71% dei MMG olandesi ha stipulato un accordo con il proprio farmacista riguardo alle politiche di prescrizione dei farmaci 76. L assistenza sanitaria nelle ore notturne e nei giorni festivi è assicurata dalla presenza di organizzazioni chiamate primary care cooperatives, composte prevalentemente da MMG e infermiere, istituite tra il 2000 e il Ad ogni 74 - Ad esclusione delle visite del MMG, le cure prenatali e il parto Alle assicurazioni invece non è consentito selezionare i pazienti, ovvero rifiutarne l iscrizione per età o stato di salute, o aumentare il prezzo della polizza per tali motivi. È stato istituito un fondo di compensazione al fine di rimborsare le assicurazioni con livelli di rischio più elevati (risk equalization scheme). Fonte: Il sistema sanitario olandese. Un ibrido che si rinnova, G. Maciocco, L. Ombrosi, L. Roti, Toscana Medica n. 4/ Primary care in the driver s seat? Organizational reform in European primary care, European Observatory on Health Systems and Policies Series,

16 cooperativa è assegnato un numero di pazienti che varia tra i 100 e i 400 mila, in modo da rendere relativamente semplice l accesso alle cure a tutta la popolazione. In caso di emergenza al di fuori dell orario d ufficio degli studi medici, il paziente può telefonare alla cooperativa a cui è assegnato per un consulto, oppure recarsi presso il pronto soccorso di un ospedale: l 85% dei pazienti sceglie la prima opzione. Presso le cooperative, qualificate infermiere rappresentano il primo punto di contatto per le persone assistite e svolgono la funzione di triage e primo consulto telefonico (circa il 50% dei contatti si risolve con il solo intervento delle infermiere). A seguito del triage, i MMG sono chiamati ad un consulto telefonico, a visitare il paziente che ha raggiunto la sede della cooperativa, oppure a visitare il paziente a domicilio. In questo ultimo caso, il medico ha a disposizione un auto con autista per raggiungere il domicilio del paziente. Si ritiene che i Paesi Bassi abbiano un sistema di cure primarie ben sviluppato e di buon livello qualitativo. Il buon funzionamento del sistema è testimoniato dal fatto che la maggior parte dei problemi di salute (95%) sono trattati direttamente presso lo studio medico da parte del MMG e la percentuale dei pazienti indirizzati alle cure specialistiche è relativamente bassa. Le indagini sulla qualità del sistema percepita dai pazienti hanno ripetutamente indicato un elevato grado di soddisfazione per le cure primarie e in particolare per la relazione di lunga durata che si instaura tra MMG e persona assistita. Un altro aspetto rilevante è il basso grado di prescrizioni mediche (circa i 2/ dei contatti medico-paziente, rispetto a percentuali del 75%-95% che si riscontrano negli altri Paesi europei 77 ). Le prescrizioni di farmaci, in particolare, risultano essere molto selettive...5 Francia Figura 69. Francia: dati demografici Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati OECD Demographic and Labour Force database (2006) Il sistema sanitario francese è basato sull assicurazione sanitaria obbligatoria, che fa parte della Sécurité Sociale, il sistema di protezione sociale pubblico stabilito nel Negli ultimi anni, tuttavia, mediante le riforme avvenute nel 1996 (riforma Juppé) e nel 2004 (riforma Douste-Blazy), il sistema sanitario francese ha assunto anche alcuni tratti tipici dei servizi sanitari nazionali, come la forte ingerenza dello Stato nel finanziamento, la gestione e l organizzazione del sistema. Il sistema assicurativo svolge la funzione di intermediazione economico-finanziaria tra utenti e fornitori di servizi sanitari: da una parte raccoglie le risorse finanziarie, dall altra finanzia le strutture e gli operatori sanitari. Il sistema assicurativo può essere suddiviso in tre parti: sistema assicurativo obbligatorio su base professionale, copertura delle malattie universale (Couverture Maladie Universelle CMU) e assicurazione integrativa Health Care Systems in Transition - The Netherlands, European Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

17 In generale i pazienti pagano i fornitori delle cure mediche e sono successivamente rimborsati dai loro fondi sanitari assicurativi sulla base della percentuale di rimborso stabilita dagli accordi nazionali. PRIMARY CARE: L assistenza medica, sia generica che specialistica, è fornita da medici singoli (in grande maggioranza) o associati, che sono liberi professionisti. Essi non svolgono il ruolo di regolatori di accesso al sistema e gli utenti sono liberi di rivolgersi di volta in volta a chi desiderano 78. Non esistono regole per la distribuzione dei medici sul territorio (anche per questo in Francia esistono delle disparità a livello geografico in termini di distribuzione del numero di medici), ma sono stati definiti dei vincoli di accesso alle iscrizioni alle facoltà di Medicina. La Francia, infatti, è uno dei pochi Paesi in cui viene effettivamente praticata la programmazione del numero complessivo dei medici. Attraverso l istituzione del numero chiuso sulle iscrizioni alla facoltà di medicina avvenuta circa dieci anni fa, si stima che a partire dal 2007 il numero di medici inizierà a diminuire, in quanto le nuove immissioni saranno inferiori alle cessazioni di attività. Negli anni successivi l andamento del numero di medici in attività sarà determinato dalle scelte operate sul numero chiuso effettuate in questi e nei prossimi anni. Dal 1990 (e a seguito della riforma Juppé) la qualità delle cure e la valutazione delle prestazioni mediche (e anche di quelle ospedaliere) hanno assunto un ruolo centrale. In particolare: - è stato istituito un sistema di linee guida (soprattutto per quanto riguarda le prescrizioni di medicinali e di esami); - è stata data particolare enfasi all aggiornamento dei medici e sono stati stabiliti dei percorsi di formazione e di aggiornamento continuo, sottoposti a verifica ogni cinque anni Dal 2005 è stato però inserito un sistema di gatekeeping facoltativo, lo schema del médécin traitant (si veda il paragrafo.5.4). 77

18 .4 FORME ASSOCIATIVE (MEDICINA DI GRUPPO) PER L EROGAZIONE DELLE CURE PRIMARIE.4.1 Inghilterra I General Practitioner, nella maggioranza dei casi, operano in piccoli gruppi presso studi medici associati. Lo studio medico è una struttura associativa che deve includere almeno un Medico di Medicina Generale, può comprendere manager e personale amministrativo, personale infermieristico, farmacisti e altri professionisti della sanità e anche assumere medici alle proprie dipendenze, mediante contratto di lavoro subordinato. Gli studi (e di conseguenza i MMG) fanno parte obbligatoriamente del PCT locale. Lo studio non deve obbligatoriamente garantire il servizio 24 ore su 24, 7 giorni alla settimana, ma è libero di decidere l orario di apertura e di gestire autonomamente il suo carico di lavoro e determinare i servizi che intende offrire. I contratti di medicina generale sono firmati dal PCT non più con il singolo medico ma direttamente con lo studio medico. Il nuovo accordo collettivo dei Medici di Medicina Generale entrato in vigore a partire dal conferma la tendenza in atto verso lo sviluppo e l aumento del peso della primary care (le risorse economiche stanziate sono cresciute del %) e offre agli studi medici (e quindi ai GP che vi lavorano) maggiore flessibilità nell organizzazione del proprio lavoro e nella scelta degli orari e dei servizi erogati e prevede agevolazioni economiche per la modernizzazione delle strutture e l acquisto di nuove tecnologie, nonché vari incentivi economici e di carriera per i GP, ancorando la remunerazione alla qualità clinica (EBM - basata sulle evidenze). Il nuovo contratto collettivo ha introdotto una tripartizione dei servizi di Medicina Generale in: - servizi essenziali (obbligatori); - servizi aggiuntivi (rinunciabili); - servizi potenziati (facoltativi). Figura 70. Tipologia dei servizi della Medicina Generale Fonti: Rielaborazione The European House-Ambrosetti da Il nuovo contratto dei Medici di Medicina Generale in Inghilterra e Il sistema sanitario inglese: raccordo tra medicina generale e specialistica, Monitor, Investing in general practice - the new general medical services contract, February 200.

19 Lo studio medico deve anzitutto garantire i servizi essenziali, definiti come: PRIMARY CARE: - cura dei pazienti che sono (o si ritengono) malati in condizioni in cui generalmente è da attendersi una guarigione, per la durata di tale condizione; - promozione della salute e regolazione dell accesso alla medicina specialistica, quando opportuno, rispettando la scelta della persona assistita quando possibile; - cura dei pazienti cronici secondo la possibilità offerta dallo studio medico, in accordo con il paziente; - cura generale dei pazienti malati terminali. Si tratta degli unici servizi obbligatori per tutti gli studi medici. Lo studio può, invece, decidere di rinunciare ai servizi aggiuntivi. Essi consistono in contraccezione, Pap Test, vaccinazioni, servizi di maternità escluse le cure intra partum, cure pediatriche e interventi chirurgici di minore entità (courettage, cauterizzazione, crioterapia per verruche e porri ed altre lesioni cutanee). Qualora lo studio decida di non voler più assicurare i servizi aggiuntivi, deve darne tempestiva informazione al PCT. In seguito a tale opzione di uscita, viene detratta dall ammontare dovuto allo studio una somma calcolata secondo parametri nazionali uniformi. La responsabilità per l erogazione di questi servizi si trasferisce quindi in capo al PCT che dovrà prendere accordi con altri soggetti per garantirne la continuità. È previsto che a tal fine si utilizzino le risorse derivanti dalle detrazioni effettuate a carico degli studi rinunciatari. L accordo collettivo contempla, infine, la categoria dei servizi potenziati, la cui erogazione è facoltativa per lo studio medico. Essi comprendono molte prestazioni che in precedenza erano fornite soltanto dalle strutture ospedaliere. L accordo collettivo li definisce come: - gli stessi servizi essenziali o aggiuntivi, quando vengano erogati con standard superiori, come ad esempio la chirurgia minore; - tutti i servizi che esulano dalle categorie dei servizi essenziali e aggiuntivi, come altri servizi che fungono da raccordo tra le prestazioni sanitarie di primo e secondo livello; - prestazioni che rispondono a specifici bisogni sanitari locali; - sperimentazioni e valutazione di servizi innovativi (ad esempio servizi straordinari tra le 18.0 e le 8.00 di mattina dei giorni feriali e durante i giorni festivi). Tutti i servizi potenziati vengono commissionati dal Primary Care Trust allo studio di medicina generale e si articolano in tre sottocategorie: - servizi potenziati obbligatori, che tutti i PCT devono commissionare nella propria area (ma che, come già ribadito, i MMG non hanno l obbligo di svolgere) e ai quali si applicano prezzi e condizioni stabiliti su base nazionale; - servizi che i PCT hanno la facoltà di commissionare nella propria area (per esempio l assistenza intra partum, il monitoraggio degli anti-coagulanti, l inserimento di IUD (dispositivo intrauterino), i servizi per la depressione, la cura dei senzatetto, il trattamento per gli abusi di droghe e alcool, la cura delle ferite minori); - servizi potenziati sviluppati localmente per sopperire alle specifiche esigenze di zona (per esempio servizi per il diabete e progetti pilota di vario genere). 79

20 La Commission for Healthcare Audit and Inspection 80 ha messo a punto un sistema di indicatori per la valutazione della performance dei Primary Care Trust. Ad esempio, per quanto riguarda il : - accesso al Medico di Medicina Generale: deve essere garantito entro le 48 ore (previo appuntamento); - accesso a un professionista della primary care: deve essere garantito entro le 24 ore (previo appuntamento); - tumori: al massimo un mese di tempo tra diagnosi e inizio del trattamento, per qualsiasi tipo di tumore; - tumori: al massimo due mesi di tempo tra il referto di urgenza da parte del MMG per sospetto tumore e l inizio del trattamento, per qualsiasi tipo di tumore; - tumori: al massimo due settimane di tempo tra il referto di urgenza da parte del MMG per sospetto tumore e la visita specialistica, per qualsiasi tipo di tumore; - accesso alle cure secondarie: deve avvenire secondo le preferenze della persona assistita e del suo MMG, che devono essere messi in grado di scegliere, fra almeno 4 diversi ospedali, quello che preferiscono in base a valutazioni congiunte; - dimissioni ritardate: il PCT deve interagire con l ospedale e i servizi sociali per garantire che la dimissione dall ospedale avvenga nel momento giusto e nel modo giusto (massima sicurezza) per la persona assistita 81, minimizzando il numero di dimissioni ritardate; - screening della retinopatia collegata al diabete: al 100% dei diabetici deve essere proposto di effettuare l esame per la diagnosi preventiva della retinopatia; - liste d attesa: non devono intercorrere più di 26 settimane tra la richiesta di ricovero ospedaliero del MMG e l effettuazione del ricovero. L indicatore rileva il numero di persone che attendono più di 26 settimane sul totale dei ricoverati; - liste d attesa: non devono intercorrere più di 1 settimane tra la richiesta del MMG e la visita specialistica. L indicatore rileva il numero di persone che attendono più di 1 settimane sul totale delle visite specialistiche effettuate; - liste d attesa: il tempo massimo entro cui deve avvenire la rivascolarizzazione è di mesi (by-pass coronarico, angioplastica; - prevenzione diabete e malattie cardiovascolari/registro delle persone a rischio: i MMG e più in generale i professionisti che operano all interno del PCT devono intercettare le persone a rischio di malattie cardiovascolari e diabete quando sono ancora nella fase asintomatica e intervenire il più possibile in fase preventiva (agendo prevalentemente sullo stile di vita). Le persone a rischio vengono censite in appositi registri. L indicatore si basa solo sul rischio di diabete; - emergenza/urgenza: per il 95% delle chiamate classificate codice A l ambulanza deve arrivare entro 19 minuti; - emergenza/urgenza: per il 75% delle chiamate classificate codice A l ambulanza deve arrivare entro 8 minuti. L evidenza clinica dimostra che raggiungere questo obiettivo significa salvare circa persone 82 l anno colpite da attacco cardiaco acuto; - emergenza/urgenza: per il 95% delle chiamate classificate codice B l ambulanza deve arrivare entro 19 minuti; - emergenza/urgenza: ogni anno deve aumentare del 10% il numero di persone colpite da infarto che riceve il trattamento trombolitico entro 60 minuti dalla chiamata Oggi solo l 85% di pazienti eleggibili riceve il trattamento trombolitico: è necessario incrementare la percentuale, soprattutto nelle aree più periferiche o laddove l intervento di angioplastica non è rapidamente effettuabile; - emergenza/urgenza: il tempo massimo di permanenza al pronto soccorso (arrivo, ammissione, dimissione) Healthcare Commission, Performance indicators for assessment 2006/ Existing national target indicators for primary care trusts (PCTs), June Nella maggior parte dei casi le dimissioni ritardate riguardano pazienti over Di età inferiore ai 75 anni.

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