Uso del citrato nella terapia sostitutiva renale continua nel paziente epatopatico:alcune riflessioni

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1 Uso del citrato nella terapia sostitutiva renale continua nel paziente epatopatico:alcune riflessioni Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana S. Galeotti - SOD Anestesia e Rianimazione Direttore: Gianni Biancofiore

2 L uso del citrato nel paziente epatopatico è una valida alternativa in quei pazienti in cui si ha un elevato rischio emorragico. L anticoagulazione regionale con citrato è ottenuta mediante la riduzione della concentrazione di calcio ionizzato tramite infusione di una soluzione di citrato.

3 L attivazione di molti fattori della coagulazione è Ca++ dipendente, la cascata coagulativa viene così interrotta a diversi livelli.

4 Schema generale di utilizzo del citrato in dialisi L anticoagulazione è relativa solo al circuito extracorporeo,mentre al paziente viene re infuso sangue con valori di calcio adeguato. SOLUZIONE DI CITRATO FILTRO CALCIO LINEA ARTERIOSA LINEA VENOSA DIALISATO SENZA CALCIO CVVHD con Ci-Ca Emodialisi veno-venosa continua con anticoagulazione con citrato

5 Cosa considerare quindi: Metabolismo del citrato: tre molecole di bicarbonato per ogni molecola di citrato e liberazione del calcio precedentemente chelato. Protocolli gestione delle infusioni di citrato e calcio:modificazioni del calcio in base al Ca++ sistemico,modificazioni del citrato in base al controllo del calcio post filtro. Possibilità di gestire il flusso sangue e il dializzato per ottimizzare la terapia

6 La velocità di infusione necessaria per raggiungere livelli di calcio desiderati è strettamente correlata al flusso ematico ed alla concentrazione di citrato nella soluzione impiegata. Sacche con bagno di dialisi prive di calcio e arricchite con Mg. Possibilità di utilizzare metodiche diffusive. La breve emivita del citrato.

7 Monitoraggio parametri: Equilibrio acido base Monitoraggio dei lattati Capacità metabolica del paziente di eliminazione del citrato Protocollo a basso carico di citrato Monitoraggio : Calcio del circuito (post filtro) Monitoraggio Calcio sistemico ad intervalli variabili Calcemia totale sistemica(mmol/l) Rapporto Ca tot./ca++ indice diretto di accumulo del citrato per valori > 2,5

8 La metodica di anticoagulazione con citrato nel paziente epatopatico deve essere valutata con particolare attenzione. Fattori correlati come l ipoperfusione,ipossiemia, l aumento del consumo di O2, presenza di fattori pro infiammatori richiedendo valutazioni mirate..

9 Citrato coagulazione Riduzione Ca++ Equilibrio acido base Metabolismo epatico muscolare

10 ..al fine di trovare il giusto equilibrio della giusta anticoagulazione nel giusto paziente. Bibliografia:Anticoagulazione regionale con citrato in CVVH Dr Santo Morabito Dr.ssa Valentina Pistolesi (redattore),elio Vitaliano (redattore) Anticoagulazione regionale con citrato nella CRRT dott. Michele Messa SOS Emodialisi - SOC Nefrologia Azienda Ospedaliero-UniversitariaS. Maria della MisericordiaUdine Morabito S, Guzzo I, Solazzo A et al. [Acute renal failure following cardiac surgery]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2006 May-Jun;23 Suppl 36:S52-60

11 Introduzione: l uso del citrato nella terapia sostitutiva renale continua nel paziente epatopatico,si è dimostrata una valida alternativa in quei pazienti in cui l alto rischio emorragico non permette l anticoagulazione sistemica con eparina. L anticoagulazione regionale con citrato è ottenuta mediante la riduzione della concentrazione di calcio ionizzato tramite infusione di una soluzione di citrato. La perdita di ioni calcio e dei complessi calcio-citrato con l effluente determina una riduzione indesiderata del Ca++ sistemico che deve essere prevenuta tramite infusione al paziente di quantità variabili di calcio. Uso del citrato nella terapia sostitutiva renale continua nel paziente epatopatico:alcune riflessioni Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana S. Galeotti - SOD Anestesia e Rianimazione Direttore:Gianni Biancofiore Materiali e Metodi: la metodica prevede l infusione nel circuito extracorporeo di una soluzione contenente citrato trisodico che chela il calcio ionizzato (Ca++). Dato che l attivazione di molti fattori della coagulazione è Ca++ dipendente, la cascata coagulativa viene così interrotta a diversi livelli. L anticoagulazione è relativa solo al circuito extracorporeo,mentre al paziente viene re infuso sangue con valori di calcio adeguato. Il metabolismo del citrato, produce bicarbonato (tre molecole di bicarbonato per ogni molecola di citrato) e libera il calcio precedentemente chelato. I livelli di Ca++ nel circuito si modificano in rapporto alla concentrazione ematica di citrato e la velocità di infusione necessaria per raggiungere livelli di Ca++ desiderati è strettamente correlata al flusso ematico ed alla concentrazione di citrato nella soluzione impiegata. L analisi critica della letteratura e il confronto con la pratica clinica nel paziente con epatopatia ha permesso di comprendere meglio le difficoltà correlate all uso del citrato come anticoagulante nella terapia di sostituzione renale continua. La metodica di anticoagulazione con citrato nel paziente epatopatico deve essere valutata con particolare attenzione. Il trattamento con citrato necessita di monitoraggio continuo dell equilibrio acido base,della lattatemia come indice di eliminazione del citrato, metabolizzato sia a livello epatico che muscolare. CVVHD con Ci-Ca Emodialisi veno-venosa continua con anticoagulazione con citrato Schema generale di utilizzo del citrato in dialisi SOLUZIONE DI CITRATO LINEA ARTERIOSA FILTRO DIALISATO SENZA CALCIO CALCIO LINEA VENOSA Discussione: L anticoagulazione basata sul citrato trova la sua ragion d essere nella fisiologia della coagulazione che, nelle sue numerose reazioni enzimatiche a carico sia della via intrinseca che di quella estrinseca richiede come promotore proprio il calcio. Il citrato agisce come anticoagulante grazie alla capacità di formare complessi stabili con il calcio ematico. L aggiunta di citrato al sangue porta ad una significativa riduzione del calcio ionizzato, cioè del calcio nella sua forma disponibile. L approccio attento e scrupoloso all uso del citrato come anticoagulazione nella terapia di sostituzione renale continua nel paziente epatopatico permette un uso sicuro di tale metodica e un importante strumento di gestione dello stato coagulativo del paziente al fine di poter ottemperare alle necessità sia dialitiche che gestionali,mantenendo saldo il principio di giusta anticoagulazione in giusto paziente. coagulazione Riduzione Ca++ Citrato Equilibrio acido base Metabolismo epatico muscolare Monitoraggio parametri: Capacità metabolica del paziente Protocollo ha basso carico di citrato Monitoraggio Ca++ del circuito (post filtro) Monitoraggio Ca ++ sistemico ad intervalli variabili Calcemia totale sistemica(mmol/l) Ca++ sistemico Rapporto Ca tot./ca++ indice diretto di accumulo del citrato per valori > 2,5 Conclusioni: L uso del citrato nel trattamento extracorporeo continuo nel paziente epatopatico deve basarsi sia su rigorosi controlli dell equilibrio acido base,sia sul monitoraggio attento della capacità di eliminazione del citrato da parte del paziente che proprio per la condizione di epatopatia ha una ridotta clerance del citrato. Occorre considerare come i fattori correlati come l ipoperfusione, l aumento del consumo di O2 e la concomitante presenza di fattori pro infiammatori incidano notevolmente,richiedendo valutazioni mirate e attente al fine di trovare il gusto equilibrio tra anticoagulazione e assetto coagulativo del paziente. Bibliografia:Anticoagulazione regionale con citrato in CVVH Dr Santo Morabito Dr.ssa Valentina Pistolesi (redattore),elio Vitaliano (redattore) Anticoagulazione regionale con citrato nella CRRT dott. Michele Messa SOS Emodialisi - SOC Nefrologia Azienda Ospedaliero-UniversitariaS. Maria della MisericordiaUdine Morabito S, Guzzo I, Solazzo A et al. [Acute renal failure following cardiac surgery]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2006 May-Jun;23 Suppl 36:S52-60