Le resezioni polmonari nei pazienti con scarsa riserva respiratoria

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1 Le resezioni polmonari nei pazienti con scarsa riserva respiratoria Franco Stella Franco Stella Chirurgia Toracia Università degli Studi di Bologna Policlinico Sant Orsola-Malpighi

2 Resezioni per neoplasia primitiva Aumento dell'età media dei pazienti operati ( ):116 ultra settantacinquenni Aumento delle resezioni polmonari allargate Aumento del numero dei pazienti trattati con CT neoadiuvante Ri-resezioni

3 Resezioni per neoplasia primitiva Pazienti con ridotta funzionalità polmonare ( )139 pz. FEV1 preoperatorio < 80% 99 pz. 60 < FEV1 <70% 20 pz 50 < FEV1 <60% 20 pz. FEV1 <50%

4 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

5 ppofev1 Non è un parametro predittore di complicanze cardiopolmonari nei pazienti con FEV1 preop < 70% La sua attendibilità varia nel tempo, in particolare risulta inattendibile nell immmediato postoperatorio

6 ppofev1 L accuratezza della predizione è maggiore per valori elevati di FEV1 Il ppofev1 fallisce proprio dove la sua utilità è maggiore! A Brunelli, M Refai,M Salati, F Xiumé, A Sabbatini. Predicted versus observed FEV1 and DLCO after major lung resection: a prospective evaluation at different postoperative periods. Ann Thorac Surg 2007;83:

7 D L CO E un predittore indipendente di Morbilità e Mortalità cardiopolmonari pz con FEV1 > 80% 45% DLCO < 80% 7% DLCO < 40% Mortalità 3 vv > rispetto a DLCO 40% Brunelli A, Al Refai M, Salati M, Sabattini A, Morgan-Hughes NJ, Rocco G. Carbon monoxide lung diffusion capacity improves risk stratification in patients without airflow limitation: evidence for systematic measurement before lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:

8 D L CO Il tasso di incidenza di complicanze polmonari e generali postoperatorie si è visto essere correlato solamente all età ed al ppo DLCO%, e che il rischio di tali eventi correla direttamente con il grado di compromissione di quest ultimo Ciò significa che pazienti affetti da COPD hanno un profilo di rischio perioperatorio che è simile a quello dei pazienti non affetti, se hanno lo stesso ppo DLCO% Ferguson MK, Vigneswaran WT. Diffusing capacity predicts morbidity after lung resection in patients without obstructive lung disease. Ann Thorac Surg 2008; 85:

9 Impatto della CT neoadiuvante sulla funzione polmonare FEV1 ed FVC dopo CT non sono validi indicatori di morbilità respiratoria postoperatoria Il rischio di di sviluppo di complicanze è direttamente correlato al DLCO DLCO dopo CTneo è il più sensibile indicatore di rischio di morbilità postoperatoria Leo F, Solli P, Spaggiari L, et al. Respiratory function changes after chemotherapy: an additional risk for postoperative respiratory complications? Ann Thorac Surg 2004;77:260 5 Takeda S, Funakoshi Y, Kadota Y, et al. Fall in diffusing capacity associated with induction therapy for lung cancer: a predictor of postoperative complication? Ann Thorac Surg 2006;82:232 6

10 EGAA l ipercapnia è sempre stata considerata un criterio di possibile esclusione per resezione polmonare I pochi studi in merito, tuttavia, hanno dimostrato che l ipercapnia da sola non è un fattore di rischio indipendente per aumento delle complicanze Un ipossiemia preoperatoria è invece stata associata ad elevato rischio di complicanze

11 Scintigrafia Polmonare

12 VO 2 max VO2max è predittore indipendente di complicanze cardiopolmonari nei pazienti sottoposti a resezione polmonare maggiore Pz pvo2 < 12 ml/kg/min Mortalità 10vv 12<pVO2<20 Morbilità 5-8vv pvo2 > 12 ml/kg/min

13 Stair-climbing Test h < 12m Morbilità 50% h > 14m 6,5% pazienti deceduti avevano raggiunto meno di 12m pz con ppo FEV1 < 35% avevano VO2max > 15 ml/kg/min

14 Prova di blocco con Swann Ganz e Clampaggio AP intraoperatorio Nei pazienti con riserva respiratoria compromessa, in cui il chirurgo nutra dei dubbi sulla tollerabilità effettiva della resezione polmonare Razionale MIMARE PNEUMONECTOMIA

15 Prova di blocco con Swann - Ganz Il catetere

16 Prova di blocco con Swann - Ganz Catetere di Swann Ganz in arteria polmonare del polmone da asportare Misurare: - PAP s/m/d - PaO2 e PaCO2 Gonfiare il palloncino Blocco per 10 min

17 Prova di blocco con Swann - Ganz Durante il blocco valutare le modificazioni a FiO2 costante: - fc - PAS - Q - PAP - PaO2 e PaCO2 - PAPm e PAPm PAPm < 25 mmhg max 5-6 mmhg Criteri di esclusione: PAPm > 25 mmhg Riduzione portata cardiaca Desaturazione

18 Prova di Clampaggio Clampaggio intraoperatorio dell Arteria Polmonare Durata: 10min FiO2 = 21% Valutare modificazioni: - PAS - fc - PVC - EGAA a t = 0 t = 5 min t = 10 min

19 Prova di Clampaggio Criteri di esclusione: - persistente PAS - alterazioni sostenute fc - PVC > 5 mmhg - PaO2 persistente Dopo la prova di clampaggio è possibile una stima realistica della tollerabilità cardiopolmonare della resezione polmonare

20 LE OPZIONI CHIRURGICHE Nodulectomia Resezione atipica (wedge resection) Segmentectomia Lobectomia Bilobectomia Pneumonectomia Broncoplastiche (Sleeve lobectomy) Sleeve pneumonectomy

21 Resezione atipica/segmentectomia Resezione limitata, destinata SOLO a pazienti che non tollerano resezioni maggiori (per tumori primitivi) Alto rischio di recidive

22 Lobectomia Resezione anatomica, ideale nelle neoplasie polmonari primitive Allargabile anche a strutture limitrofe (parete toracica, atrio) Minor tasso di recidive Ottima sopravvivenza

23 Pneumonectomia Il primo intervento polmonare per neoplasia Molto impattante sulla funzionalità cardiopolmonare Mortalità operatoria alta (20%)

24 Sleeve lobectomy Stadi iniziali di neoplasie ilari In pazienti con diminuita funzionalità respiratoria che non possono sostenere una Pneumonectomia Pazienti giovani con funzionalità respiratoria buone (risparmio di parenchima e rispetto della radicalità oncologica) Sleeve bronchiale Sleeve bronchiale ed arteriosa Neoplasie periferiche con infiltrazione bronchiale da linfoadenopatia extracapsulatalare

25 VALUTAZIONE PREOPERATORIA valutazione standard del paziente valutazione broncoscopica: definizione dei limiti anatomici, controllo del movimento bronchiale peritumorale Invasione del Bronco principale dx Non invasione distale

26 Sleeve lobectomy sup dx -Caso clinico- Pz. C.A. Ca. squamoso G2 T3N1 EGAA : PaO2:80; PACO2 34 PFR: FEV1= 83% IT= 73 DLCO= 57% EGAA alla dimissione: PaO2:61; PACO2 36; SatO2:93

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36 LIMITI DELLE SLEEVE LOBECTOMY Tecnicamente più complesse ---> esperienza dell'operatore atelettasia denervazione bronco reimpiantato 5% blocco clearence muco-ciliare interruzione dei linfatici complicanze anastomotiche stenosi bronchiale cicatriziale <5% deiscenza anastomotica fistola broncopleurica rischio maggiore di recidiva locale? impiego nei pazienti N 1 e N 2?

37 ALTERNATIVE ALLE SLEEVE LOBECTOMY Broncoplastiche segmentarie (anastomosi tra un bronco segmentario e un lobare/principale) +tecnicamente più semplice delle sleeve lobectomy +complicanze anastomotiche più rare -usata da pochissimi autori -difficilmente eseguibile per ragioni oncologiche Resezioni cuneiformi bronchiali (resezione non tangenziale del bronco ma solo di una parte) -minor radicalità oncologica -maggior rischio di recidiva locale -stenosi bronchiale ed atelettasia più frequenti

38 SLEEVE PNEUMONECTOMY Sig. M.E., 73a BPCO, non altre patologie FEV1=1,07 (50%), rev 9% IT 65% EGA(base): PaO2 91; PaCO2 34 EGA(sforzo): PaO2 71; PaCO2 36 Scinti:Sx 95,25%, Dx 4,75% ppofev1: 47% Ca Squamo G2 ct4 N1

39 SLEEVE PNEUMONECTOMY

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42 Resezioni oltre limiti -caso clinico- B.P. 71aa FEV1: 37% IT: 41 DLCO: 98% Pneumologo: W.R. Novembre 2008:lobectomia inf dx Dicembre 2010:follow up negativo FEV1:34%

43 Resezioni oltre limite -caso clinico- B.G. 63aa AdenoCarcinoma G3 T2N1 del lobo sup sn FEV1: 22% ; IT: 37 EGAA:81/38 a riposo 75/41dopo sforzo LSsn ppofev1: 16% Pneumologo: non possibile alcuna resezione

44 luglio 2007 settembre 2010

45 RESEZIONI DOPO PNEUMONECTOMIA E possibile una resezione E possibile una resezione polmonare per recidiva controlaterale dopo pneumonectomia?

46 CASO CLINICO Sig. M.A., 71 anni A.P.R.:BPCO,fibrillazione atriale parossistica Ottobre 2008: pneumonectomia sx per Ca epidermoidale Non esegue trattamenti adiuvanti

47 CASO CLINICO Giugno 2009:PET positività polmonare dx Che fare?

48 CASO CLINICO Intervento chirurgico: Resezione polmonare atipica a polmone ventilato Dimesso dopo 30 giorni EGA in AA:PaO 2 :57mmHg;PaCO 2 :50mmHg indicata O 2 terapia al bisogno Follow up: ultima TAC,dopo 18 mesi Reperti del tutto sovrapponibili al precedente controllo; tuttora assenti alterazioni tomodensitometriche compatibili con recidive locali o localizzazioni a distanza del processo in anamnesi Ultima EGA (gennaio2011) :PaO 2 :65mmHg;PaCO 2 :45mmHg

49 RESEZIONI POST PNEUMONECTOMIA Resezioni atipiche Segmentectomie Lobectomie

50 RESEZIONI POST PNEUMONECTOMIA Indicate per neoplasie : metacrone Sincrone metastatiche Lobectomie? Pochi casi descritti Soprattutto dopo pneumonectomie sx, di LsDx e LmDx Attenta valutazione cardiopolmonare

51 SLEEVE LOBECTOMY DX E PNEUMONECTOMIA SX 1 caso descritto Uomo,47 anni Ca squamoso bilaterale FEV1: 2,3 (67%) DLCO 68% Scinti:Dx:81%, Sx 19%, Lobo sup Dx 14% ppofev1:1,45 (45%) Sleeve lobectomy sup dx pt2n0 FEV1 62%, DLCO 64% 3 settimane dopo Pneumonectomia sx pt2n1 follow up negativo a 7 mesi...

52 PAZIENTI NON SUSCETTIBILI DI ALCUNA RESEZIONE Prove di funzionalità respiratoria non permissive Comorbidità Età avanzata Che fare?

53 Tattamenti non chirurgici Termoablazione in radiofrequenza Termoablazione in radiofrequenza Chemioterapia Radioterapia Brachiterapia Radioterapia stereotattica

54 Conclusioni Pochi pazienti non sopportano resezioni polmonari lobari Stratificazione del limite di resezione a volte solo intraoperatoria E più spesso la funzione cardiaca, rispetto alla riserva respiratoria, a non permettere una resezione