LAZIO PREVENZIONE 2017

Transcript

1 LAZIO PREVENZIONE 2017 PREVENIAMO I DISTURBI CIRCOLATORI E LE COMPLICANZE Sala Orsini Castello Orsini Comune di Fiano Romano 18 NOVEMBRE 2017 PDTA NELLO SCOMPENSO CARDIACO ( A. FRANCESCATO)

2 Aumento della popolazione anziana, Miglioramento della prognosi delle diverse cardiopatie, come l infarto incremento epidemico dei tassi di incidenza e prevalenza dello SC risposta globale del sistema ai bisogni di questi pazienti non è tuttora ottimale, assistenza spesso discontinua e frammentaria Eterogeneità culturali, professionali, organizzative presenti a tutti i livelli e mancanza di un coordinamento generale,

3 mutamenti socio-demografici + progressi della medicina cambiamento dello scenario dei bisogni assistenziali Spostamento asse delle cure dalle patologie acute a malattie croniche popolazione sempre più anziana Max assorbimento di risorse Max spesa sanitaria.

4 necessità messa in atto di strategie di integrazione gestionale, condivise dalle diverse professionalità sanitarie raccordo con i Piani Regionali di Prevenzione; impiego degli strumenti offerti dalla telemedicina; riordino e potenziamento delle attività territoriali.

5 Insufficienza cardiaca (IC) o scompenso cardiaco (SC) incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto alle effettive richieste Lo SC può essere preceduto da una lunga fase di disfunzione ventricolare sinistra asintomatica (DVSA)

6 mortalità 50% a 5 anni dalla diagnosi 80% a 10 anni dalla diagnosi Prevalenza di SC (Lazio: studio di popolazione condotto su un campione casuale di circa 2000 persone tra il 65 e gli 84 anni nel periodo ) = 6,7% SC conclamato = 35% forma preclinica preclinica (disfunzione ventricolare sinistra asintomatica) Ricoveri attribuibili a SC nel Lazio (2014) = 2,4 per mille (2009) ricoveri SC ripetuti nell anno = 31% Tasso di riammissioni precoci a 30 gg. = 9% (senza sostanziali differenze percentuali per classe d età)

7 Impatto dello SC sopravvivenza, qualità di vita Autosufficienza assorbimento di risorse.

8 Patologie associate allo SC cardiopatia ischemica cardiopatia ipertensiva il diabete mellito = entità cliniche ad elevata prevalenza nella popolazione generale

9 Classificazione dello SC Modalità di comparsa dello SC Severità dei sintomi (NYHA) Fase della malattia (ACC/AHA)

10 Modalità di comparsa dello SC Acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno) Cronico (frequenti riacutizzazioni) Sezione del cuore interessata Destro (congestione venosa sistemica) Sinistro (congestione venosa polmonare)...

11 severità dei sintomi (NYHA) Classe I: nessuna limitazione: l attività fisica abituale non causa astenia, dispnea o palpitazioni Classe II: limitazione lieve all attività fisica: benessere a riposo ma l attività fisica abituale causa affaticamento, palpitazioni, dispnea Classe III: limitazione notevole all attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore alle abituali causa la comparsa dei sintomi Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti già a riposo ed aumentano ad ogni minima attività

12 fase della malattia (ACC/AHA) STADIO A: pazienti non ancora malati ma con patologie a rischio di evoluzione verso lo scompenso (ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattia coronarica, uso di farmaci cardiotossici) STADIO B: pazienti con cardiopatia, senza sintomi di scompenso (precedente infarto miocardico, malattia delle valvole cardiache, ipertrofia delle pareti del cuore). STADIO C: pazienti con cardiopatia che accusano sintomi di scompenso STADIO D: pazienti con scompenso avanzato o refrattario alle normali terapie. ACC: American College of Cardiology AHA: American Heart Association

13 DVSS (disfunzione ventricolare sinistra) La diagnosi non invasiva di disfunzione ventricolare sinistra sistolica viene posta quando la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro determinata ecocardiograficamente è <50%, ma in alcuni studi vengono indicati valori di FE più bassi, <45 o 40%4-6. La presenza di disfunzione ventricolare sinistra sistolica anche in assenza di sintomi comporta un rischio aumentato di sviluppare uno SC, con un aumento quindi di morbilità e mortalità

14 obiettivi primari di sanità pubblica 1) identificare precocemente a livello di cure primarie o in ospedale il paziente ad alto rischio (stadio A e B) e inserirlo in un percorso finalizzato a evitare o ritardare la comparsa di scompenso cardiaco manifesto (stadio C) PREVENZIONE PRIMARIA; 2) inserire il paziente con SC manifesto (stadio C e D) in un modello di cura continuativa che sia finalizzato alla prevenzione delle instabilizzazioni e a rallentare la progressione della malattia PREVENZIONE SECONDARIA.

15 Non esiste un solo paziente con SC ma è possibile individuare diversi profili clinici in cui uno stesso paziente può transitare a seconda della fase e che rappresentano la base su cui impostare un PDTA individuale: 1. disfunzione ventricolare asintomatica (stadi A e B, classe NYHA I); 2. SC acuto di nuova diagnosi o in stabilizzato (stadio C, classe NYHA III-IV); 3. SC ambulatoriale stabile /oligosintomatico (stadio C, classe NYHA II); 4. SC severo candidabile al trapianto cardiaco (stadio D-C, classe NYHA IV); 5. SC con comorbilità e/o anziano (stadio C, classe NYHA III-IV); 6. SC avanzato/ terminale (stadio D, classe NYHA IV)

16 Obiettivi del trattamento della SC miglioramento della sopravvivenza miglioramento della qualità della vita Miglioramento del livello di autonomia Riduzione dei costi e dell impiego di risorse.

17 Cosa fare? NO l attuale modello di cura, ancora incentrato su un sistema frammentato e basato più sulla singola prestazione specialistica e sull'ospedale che sul paziente, SI un approccio che recuperi la centralità del paziente nel processo di cura, attraverso la definizione di precisi PDTA, basati sulla continuità assistenziale e una stretta collaborazione tra specialisti, medici di medicina generale, infermieri e operatori sociali.

18 approccio sistematico di case-management e multidisciplinare Benefici dell'approccio Riduzione significativa di ricoveri reiterati Riduzione (talora) della mortalità totale Miglioramento dell appropriatezza prescrittiva Miglioramento dello stato funzionale Miglioramento della qualità di vita. Requisiti essenziali del modello 1) continuità assistenziale; 2) valutazione globale (multidimensionale) 3) multidisciplinarietà 4) rete di servizi

19 Selezione del modello (e del percorso) Variabili: 1) severità di malattia (NYHA) 2) stabilità clinica e complessità (età, comorbosità) 3) mobilità del paziente (autosufficienza)

20 Modalità di accesso Stadio del rischio Stadi iniziali Stadi avanzati / instabili Esordo acuto

21 Modalità di accesso L accesso ai servizi sarà programmato dovrà avvenire mediante segnalazione del MMG, ma anche da qualsiasi servizio sanitario (Ospedale, Ambulatorio Specialistico, altri ) non può sostituire il servizio dell Emergenza sanitaria né vicariare le prestazioni in Emergenza-Urgenza che sono proprie del Pronto Soccorso ospedaliero. Di particolare rilevanza è la presa in carico precoce post-dimissione poiché talvolta i pazienti vengono dimessi dall ospedale senza avere recuperato completamente le condizioni di stabilità clinica o devono completare l ottimizzazione terapeutica. Tutti i pazienti presi in carico firmeranno un consenso informato che, di fatto, costituirà il documento ufficiale di inserimento nel progetto

22 Valutazione iniziale 1) inquadramento del paziente, obiettività generale, comorbosità 2) terapia farmacologica in atto e aderenza alla stessa 3) valutazione dei determinanti non sanitari di malattia 4) impostazione del follow-up (timing dei controlli)

23 Ruoli specifici Il MMG rappresenta il case manager della maggioranza dei pazienti con SC. La prevenzione primaria cardiovascolare, compresa l identificazione dei pazienti a rischio per disfunzione ventricolare asintomatica (Stadi A e B), è suo compito precipuo, La prevenzione secondaria (Stadi C e D) va attuata, secondo il livello di rischio e di stabilità clinica, congiuntamente con lo Specialista Cardiologo. Il paziente sarà accolto dal Medico di Medicina Generale (MMG) e dall infermiere che coordinano l attivazione del PDTA.

24 Classificazione del rischio nel paz con SC (valutazione frequenza controlli)

25 PDTA SC: acuto o instabile

26 Diagramma di flusso per la diagnosi di SC

27 IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO

28

29 CRITERI PER LA CONSULENZA SPECIALISTICA Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di stretto interesse cardiologico o Coronaropatia o Aritmie significative o Significativa patologia valvolare o Endocardite o Miocardite o Pericardite o Cardiomiopatia Inadeguata risposta alla terapia domiciliare Classi NYHA III, IV Iponatriemia (< 130 meq/l) Necessità di elevati dosaggi di diuretico (> 75 mg/die di furosemide) Ipotensione (PAS < 90 mmhg) Insufficienza renale (creatinina > 2.5 mg/dl) Aterosclerosi severa generalizzata Grave BPCO o cuore polmonare cronico o ipertensione polmonare

30 CONTENUTI ESSENZIALI PER LA RICHIESTA DI CONSULENZA SPECIALISTICA Storia clinica Descrizione dei sintomi Dati più rilevanti dell esame obiettivo Terapie in atto Eventuali risultati di esami già effettuati Ipotesi diagnostiche Alleregie/intolleranze Che cosa è stato detto al paziente

31 CRITERI DI STABILITA Criteri clinici Bilancio idrico stabile, incremento del dosaggio del diuretico 1 volta a settimana Assenza di segni di congestione (ortopnea, edema, ascite) Pressione arteriosa stabile con sistolica > 80 mmhg (valori più alti negli anziani) Assenza di sintomi riferibili ad ipotensione posturale Frequenza cardiaca 50, 100 ( in generale) Assenza di angina, o angina stabile da sforzo Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica dell ICD 1/mese) Capacità funzionale invariata Criteri di laboratorio Funzione renale stabile (creatininemia < 2,5 mg/dl) Natriemia stabile (>133 meq/l) Consumo massimo di O2 senza significative variazioni (<2 ml/g/min)

32 INDICAZIONI AL RICOVERO Ospedale per acuti Ricovero immediato Edema polmonare, Fc >120 /min sinusale PA sistolica<75 mmhg, Ipoperfusione cerebrale Ricovero urgente Nuovi segni di congestione e ipoperfusione Distensione epatica, ascite, anasarca Instabilizzazione emodinamica se concomita malattia non cardiaca Ricovero rapidamente programmato rapida riduzione della sodiema [<130 meq/l] creatininemia aumentata di 2 volte o >2,5 mg/dl persistente congestione periferica e polmonare a riposo

33 PIANO DI DIMISSIONE La corretta gestione della fase di dimissione consente di consolidare i risultati favorevoli ottenuti nel corso del trattamento ospedaliero e di instaurare efficacemente un percorso integrato di continuità con il territorio. La dimissione deve avvenire dopo la verifica di stabilità clinica, in terapia orale, da almeno ore. Oltre al profilo clinico, è opportuno prendere precocemente in considerazione altri fattori quali caratteristiche culturali del paziente, contesto socio-sanitario, presenza e la qualità del supporto familiare disponibilità d assistenza domiciliare. Il trasferimento in regime di ricovero in strutture di cure intermedie (strutture di riabilitazione specialistica o generale/geriatrica) dovrebbe essere preso in esame per tutti i pazienti sufficientemente stabili ma non in grado di rientrare a domicilio.

34 Sono candidati al trasferimento diretto presso strutture riabilitative specialistiche: 1. Pazienti ad elevato rischio di eventi (score di rischio medio/alto) e/o con necessità di terapie farmacologiche la cui titolazione deve essere effettuata in regime di ricovero; terapie infusive; 2. Pazienti che necessitano di valutazione per porre indicazione a procedure cardiochirurgiche (trapianto, rimodellamento ventricolare, sostituzione valvolare,etc.) o pazienti in lista di attesa per intervento cardiochirurgico, indipendentemente dalle condizioni cliniche. 3. Pazienti anziani (>70 anni), indipendentemente dal profilo di rischio,con un grado di compromissione dell autonomia prima del ricovero acuto, di grado medio/lieve (BADL<=2); E necessario che il paziente abbia acquisito prima della dimissione la massima consapevolezza della propria malattia attraverso un processo informativo/educativo svolto da personale qualificato i cui contenuti sono riportati nell allegato. Altrettanto utile è fornire al paziente strumenti di autocontrollo in forma di diario

35 LETTERA DI DIMISSIONE La lettera di dimissione deve essere intesa come strumento cardine della continuità assistenziale e dovrebbe contenere le seguenti informazioni: motivo del ricovero con l indicazione alle possibili cause di instabilizzazione; modalità di presentazione clinica diagnosi eziologica dello SC severità della malattia e stratificazione del rischio di eventi valutazione della presenza di comorbidità dati relativi ad esami laboratoristici/strumentali e consulenze specialistiche terapie farmacologiche e non praticate durante il ricovero peso,frequenza cardiaca e pressione arteriosa alla dimissione terapia prescritta alla dimissione con indicazione di eventuali variazioni rispetto al trattamento prima del ricovero indicazioni alla titolazione dei farmaci programma di follow up a breve termine contatti telefonici preferenziali per comunicare con il centro indicazioni e contenuti di specifiche attività formative/educazionali indirizzate al paziente e ai familiari

36 Riferimenti normativi Accordo Assistenza Territoriale e Medicina d'iniziativa 23/7/2014 DCA 581 DEL 14/12/2015: Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio DCA 113 del 11/4/2016 (DCA 7 ottobre 20 15, n. 474 : Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (POTA) per Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e Diabete prestazioni prescrivibili DCA 474 del 7/10/2015: Linee di indirizzo per la gestione a livello territoriale della resa in carico delpaziente cronico e relativo percorso attuativo (BPCO, ScompensoCardiaco. TAO, Diabete)

37

38 es.: PDTA Diabete

39

40

41