RIUNIONE GICOP Le complicanze chirurgiche più frequenti nella Chirurgia del Neuroblastoma

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1 RIUNIONE GICOP 2013 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon-SS. Annunziata Napoli U.O. di Chirurgia Pediatrica ad indirizzo oncologico (Direttore: Dott. Giovanni Tedesco) Le complicanze chirurgiche più frequenti nella Chirurgia del Neuroblastoma Dott.ssa Rosalba Caldarazzo Napoli, 31 Maggio 2013

2 Complicanze chirurgiche Il ruolo del chirurgo pediatra: Contribuire alla diagnosi tempestiva Attivare collaborazione con il pediatra oncologo, l anestesista rianimatore, il radiologo, il patologo ed eventuali aa. professionalità Valutare i fattori di rischio e le indicazioni/controindicazioni all intervento chirurgico Definire la strategia e la tattica operatoria e assistenziale Eseguire la procedura chirurgica Coordinare la gestione postoperatoria Cooperare al follow up Rischio globale di complicanze in rapporto alla presenza o meno di Fattori di rischio cala dal 17% al 5% (p=0.0001) Cecchetto G et al. JCO, 2005

3 Tipologie di procedure chirurgiche Biopsie chirurgiche diagnostiche diagnosi istologica e ricerche biologiche Escissione completa: rimozione in modo macroscopicamente radicale di tutto il tumore localizzato, con o senza residui microscopici, e dei LN anomali e campionamento dei LN normali (stadio 1 INSS) Escissione quasi completa: asportazione del tumore localizzato, con residui macroscopici minimi (<5%, e di eventuali LN omolaterali infiltrati (stadio 2A e 2B INSS) Escissione incompleta: asportazione parziale del tumore, con residuo macroscopico >5% o, raramente, asportazione completa o quasi completa del tumore e LN controlaterali infiltrati (stadio 3 INSS)

4 Appropriatezza dell opzione chirurgica Neuroblastoma localizzato: La resezione chirurgica resta il cardine del trattamento, ma occorre valutare preventivamente e con attenzione gli eventuali fattori di rischio chirurgico (IDRF) Neuroblastoma metastatico: Non giustificata aggressività chirurgica Simon T et al. JCO, 2013 Zwaveling S et al. Ped Surg Int, 2012

5 Prevenzione e controllo del rischio di complicanze chirurgiche 1) Approccio interdisciplinare e multiprofessionale integrato 2) Chemioterapia preoperatoria (ove indicata) 3) Migliore valutazione radiologica preoperatoria 4) Corretta e completa identificazione e valutazione dei IDRF 5) Adeguata preparazione del pz. all intervento chirurgico 6) Appropriata pianificazione, organizzazione e gestione dell atto operatorio e dell assistenza postoperatoria

6 SFR in NB addomino-pelvico SOGGETTIVI: Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: Inclusione del tripode celiaco Inclusione dell arteria mesenterica sup. Inclusione dell aorta Inclusione della vena cava inferiore Inclusione dei vasi iliaci e/o ipogastrici Infiltrazione della vena porta Infiltrazione di peduncolo/i renale/i Compromissione di rene e/o uretere Dumbbell tumors Tumore pelvico che attraversa il plesso sciatico Infiltrazione muscolare Altri

7 Complicanze della chirurgia addominale del NB Totale complicanze: 72/207 pz. (34,7%), di cui: Complicanze renali: - 2 Insufficienza renale 59/72 (81,9%) - 10 Idronefrosi (4,8 %) - 15 Atrofia renale (7,2 %) - 1 Ridotta funzione renale - 22 Atrofia polare renale (10,6 %) - 6 Nefrectomia (2,9 %) - 2 Infarto renale parziale - 1 infarto renale Complicanze del tratto gastrointestinale: 9/72 (12,5%) - 1 infarto splenico e perforazione gastrica - 1 perforazione intestinale - 4 ostruzione dell intestino tenue - 2 infarto intestinale - 1 paresi gastrica Complicanze vascolari: - 1 posizionamento di innesto aortico 2/72 (2,7%) - 1 aneurisma renale Altre: - 1 ascesso retroperitoneale 2/72 (2,7%) - 1 trombosi della vena porta e splenica (*) Rich BS et al. J Pediatr Surg, 2011

8 Nefrectomia quale complicanza della chirurgia addominale del NB INDICAZIONI ALLA NEFRECTOMIA: Severa infiltrazione tumorale ilo e/o parenchima renale Rene non funzionante alla valutazione pre-operatoria FREQUENZA DELLA NEFRECTOMIA: tra il 10% e il 25% La Quaglia MP et al, J Pediatr Surg, ,9 % (6 su 207 pz.) Rich BS et al, J Pediatr Surg, 2011

9 SRF in NB cervicale SOGGETTIVI: Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: Inclusione dell arteria vertebrale Coinvolgimento di altri vasi maggiori Inclusione del plesso brachiale Crossing della linea mediana Estensione toracica Dumbbell tumors Altri

10 Cecchetto G et al. JCO, 2005 Chirurgia distretto cervicale NB Incidenza globale di complicanze: 33% Incidenza nei pz. SRF-: 11% - Danno tracheale - Sindrome di Bernard-Horner Incidenza nei pz. SRF+: 77.8% - Sanguinamento prolungato - Sindrome di Bernard-Horner - Paresi diaframmatica - Pneumotorace P<0.0015

11 IDRF in NB toracico SOGGETTIVI: Dimensioni del tumore (in rapporto al pz.) Fragilità del tumore (componente necrotica) OGGETTIVI: Inclusione dei vasi succlavi Interessamento di altri vasi maggiori Tumore mediastinico basso Estensione addominale Inclusione della trachea e/o dei bronchi principali Dumbbell tumors Altri

12 Chirurgia distretto toracico NB Incidenza globale di complicanze: 10.8% Incidenza nei pz. IDRF-: 7.9% Incidenza nei pz. IDRF+: 17.4% Sanguinamento prolungato Chilotorace Effusione pleurica Sindrome di Bernard-Horner Sepsi Paresi n. mediano Distress respiratorio Paresi diaframmatica Pneumotorace

13 COMPLICANZE CHIRURGICHE NEL NB PEDIATRICO (*): BIOPSIA DIAGNOSTICA (201 pz.): 4 complicanze non fatali / 201 pz. (1,9%), di cui - 2 emorragie gravi - 1 sindrome Bernard-Horner - 1 trombosi venosa INTERVENTO OPERATORIO (518 pz.): 2 decessi chirurgia-correlati - entro 60 gg. (0,4%), di cui - 1 insufficienza renale in pz. SRF neg. - 1 insufficienza multiorgano ed emorragia grave in pz. SRF pos. sottoposto a pancreasectomia parziale 45 complicanze non fatali (8,7%), di cui - 20/343 in pz. con asportazione completa (5,8%) - 18/142 quasi completa (12%) - 7/33 incompleta (21,2%) (*) Cecchetto G et al. JCO, 2005

14 La sicurezza e la completezza degli interventi chirurgici dipende fondamentalmente dalla localizzazione del tumore e dai suoi rapporti con i principali vasi, strutture nervose e organi vitali La valutazione di eleggibilità all intervento operatorio di escissione deve tener conto della fattibilità della chirurgia completa e della probabilità di provocare lesioni alle strutture contigue I FATTORI DI RISCHIO CHIRURGICO (IDRF), rilevabili attraverso le tecniche di imaging, sono attualmente considerati i più importanti predittori dell esito chirurgico ed in particolare del rischio di complicanze postoperatorie

15 LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE CHIRURGICHE NEL NB Diagnostica tempestiva e completa Appropriata selezione della casistica eleggibile per il trattamento chirurgico Valutazione preoperatoria interdisciplinare integrata Individuazione e valutazione preoperatoria dei fattori di rischio chirurgico ed anestesiologico, generali e loco-regionali, oggettivi e soggettivi Utilizzo degli IDRF come predittori di outcome chirurgico Corretta pianificazione della strategia e della tattica chirurgica Corretta esecuzione tecnica delle procedure chirurgiche ed anestiologicorianimative Corretta gestione dell assistenza postoperatoria Attivazione del follow up interdisciplinare integrato dei pz. operati

16 CLINICAL RISK MANAGEMENT E un approccio al miglioramento della qualità delle cure dedicato a: - Identificazione delle circostanze che mettono il pz. a rischio di danno - Prevenzione e controllo di tali circostanze PRINCIPALI STRUMENTI GENERALI DI PREVENZIONE DEL RISCHIO - Ottimizzazione dei protocolli e migliore implementazione di politiche e protocolli - Migliore controllo della qualità dei processi e degli esiti - Migliore formazione e addestramento - Health Technology Assessment - Approccio interdisciplinare e multiprofessionale integrato

17 S.R NEUROBLASTOMA PARAVERTEBRALE SINISTRO TC

18 S.R NEUROBLASTOMA PARAVERTEBRALE SINISTRO TC

19 F.C NEUROBLASTOMA MEDIASTINICO IV STADIO RMN

20 F.C NEUROBLASTOMA MEDIASTINICO IV STADIO RMN

21 Grazie per l attenzione