Insufflazioni-Essufflazioni con apparecchi meccanici. Ft Maurizio Sommariva A.O. Niguarda Milano

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Teodoro Pagano
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1 Insufflazioni-Essufflazioni con apparecchi meccanici Ft Maurizio Sommariva A.O. Niguarda Milano

2 ASSISTENZA MECCANICA ALLA TOSSE APPERECCHI RECENTEMENTE INTRODOTTI SUL MERCATO E STUDIATI PER ASSISTERE LA TOSSE APPLICANDO PRESSIONE POSITIVA ALLE VIE AEREE (INSUFFLAZIONE) A CUI SEGUE L APPLICAZIONE DI PRESSIONE NEGATIVA (ESSUFLAZIONE).

5 QUANDO USARLO? DOPO VALUTAZIONE MEDICA SPECIALISTICA. IN SELEZIONATE CATEGORIE DI PAZIENTE CHE, A CAUSA DI UNA RIDUZIONE DELLA FORZA DEI MUSCOLI INSPIRATORI ED ESPIRATORI, HANNO TOSSE INEFFICACE. QUANDO LE TECNICHE CONVENZIONALI DI FISIOTERAPIA RESPIRATORIA NON SONO EFFICACI O SONO TROPPO IMPEGNATIVE (TEMPO E FATICA).

6 ASSISTENZA MECCANICA ALLA TOSSE Quali caratteristiche aggiunge alle altre metodiche di assistenza alla tosse?

7 Aggiunta di una pressione negativa espiratoria Scopi: Favorire la risalita delle secrezioni verso le vie aeree superiori aumentando i flussi espiratori

8 Mechanical insufflation-exsufflation. Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques John R. Bach, M.D. Pulmonary complications are major causes of morbidity and mortality for patients with severe expiratory muscle weakness. The purpose of this study was to compare peak cough expiratory flows (PCEFs) during unassisted and assisted coughing and review the long-term use of mechanical insufflation-exsufflation (MI-E) for 46 neuromuscular ventilator users. These individuals used noninvasive methods of ventilatory support for a mean of 21.1 h/d for / years. They relied on manually assisted coughing and/or MI-E during periods of productive airway secretion. They reported a mean of 0.7 +/- 1.2 cases of pneumonia and other serious pulmonary complications and 2.8 +/- 5.6 hospitalizations during the 16.4-year period and no complications of MI- E. A sample of 21 of these patients with a mean forced vital capacity of 490 +/- 370 ml had a mean maximum insufflation capacity (MIC) achieved by a combination of air stacking of ventilator insufflations and glossopharyngeal breathing of 1,670 +/- 540 ml. The PCEFs for this sample were: following an unassisted inspiration, / L/s; following a MIC maneuver, / L/s; with manual assistance by abdominal compression following a MIC maneuver, / L/s; and with MI-E, /1.02 L/s. Each PCEF was significantly greater than the preceding, respectively (p < 0.01). We conclude that manually assisted coughing and MI-E are effective and safe methods for facilitating airway secretion clearance for neuromuscular ventilator users who would otherwise be managed by endotracheal suctioning. Severely decreased MIC, but not necessarily vital capacity, is an indication for tracheostomy.

9 PRATICA: ADATTAMENTO SPIEGARE AL PAZIENTE LA MANOVRA FARE PROVARE AL PAZIETNE LA MASCHERA FACCIALE COMPRIMERE BENE LA MASCHERA FACCIALE SUL VISO DEL PAZIENTE (LE FUGHE D ARIA SONO MOLTO FASTIDIOSE!) COLLEGARE IL CIRCUITO E INIZIARE IN MODALITA MANUALE UNA SOLA INSPIRAZIONE CON PRESSIONI RIDOTTE CM H2O E VERIFICARE L ESPANSIONE DEL TORACE SALIRE PROGRESSIVAMENTE CON LA PRESSIONE INSPIRATORIA FINO AD ALMENO 40 CM H2O SEMPRE VERIFICANDO L ESPANSIONE TORACICA

PRATICA: ADATTAMENTO INTRODURRE LA PRESSIONE NEGATIVA RICHIEDENDO AL PAZIENTE DI TOSSIRE AL TERMINE DELLA INSPIRAZIONE PROVARE ANCHE 2 O 3 CICLI

10 PRATICA: ADATTAMENTO INTRODURRE LA PRESSIONE NEGATIVA RICHIEDENDO AL PAZIENTE DI TOSSIRE AL TERMINE DELLA INSPIRAZIONE PROVARE ANCHE 2 O 3 CICLI RESPIRATORI CONSECUTIVI SEMPRE CON TOSSE RICHIESTA IN FASE ESPIRATORIA VERIFICARE COMFORT DEL PAZIENTE E ADEGUARE LE PRESSIONI (OBBIETTIVO ALMENO )

11 PRATICA: ADATTAMENTO IMPOSTARE MODALITA AUTOMATICA IMPOSTARE TEMPO DI INSUFFLAZIONE (3 SEC) IMPOSTARE TEMPO DI ESSUFLAZIONE (2 SEC) IMPOSTARE PAUSA (1 SEC) EVENTUALMENTE UTILIZZARE RIDUTTORE DI FLUSSO INSPIRATORIO (TOSSE IRRITATIVA O DISCONFORT) ABBINARE MANOVRE DI ASSISTENZA ALLA TOSSE CON LA MANO LIBERA UNA VOLTA COMPLETATA LA DISOSTRUZIONE SI TERMINA CON UNA LUNGA INSUFFLAZIONE (EVITARE DERECLUTAMENTO)

12 Eleven patients had one notch indicating transient airway narrowing or collapse lasting from 0.05 to 0.15 s until the flow ceased The PCEF increased and the notches were reduced when exsuflation was coordinated with a manually deliverd abdominal thrust Bach J.R Chest 1993; 104:

13 These complementary techniques tend to decrease the transtracheal pressure gradient which tends to collapse the airway during exsufflation Except when controindicate, we now routinely use MI-E cordinated with abdominal thrust Bach J.R Chest 1993; 104:

14 Mechanical In-Exsufflation MI-E

16 Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp , 2004

17 Quali altri vantaggi sono documentati con l utilizzo di dispositivi meccanici per l assistenza alla tosse?

18 Chatwin M. Et al.respir Care 2009;54(11):

19 INEFFICACIA BULBAR MUSCLE FUNCTION IS INADEGUATE TO PERMIT FULL VOCAL CORD OPENING AND TO PREVENT UPPER AIRWAY COLLAPSE DURING THE FORCED EXSUFFLATION. Sancho Chest 2004

20 WHEN USED VIA THE UPPER AIRWAY IT ONLY TENDS TO BE EFFECTIVE WHEN BULBAR MUSCLE FUNCTION IS ADEGUATE TO PERMIT FULL VOCAL CORD OPENING AND TO PREVENT UPPER AIRWAY COLLAPSE DURING THE FORCED EXSUFFLATION. Kozo H et all Am J of Phys Med & Rehabil 1997; 76:

21 INEFFICACIA PCEF > 270L/min COPD ATS consensus statement 2004 Bach JR et al. Chest,1993, 2003.

22 INEFFICACIA Pazienti non collaboranti con interfaccia non invasiva???

23 L insufflazione esufflazione meccanica può essere pericolosa?

24 Physiological effects of exsufflation with negative pressure. MI-E may increase heart rate by up to 17 beats per minute Mean systolic blood pressure increased by 8 mmhg Mean diastolic blood pressure increased by 4 mmhg Cardiac output increased by about 2.1 L/min No electrocardiographic abnormalites occured Diaphragm excursion increased markedly Peak venous pressure increased by about 58 mm H2O Peak intragastric pressure increased by 1 to 55mmHg over the levels occurring during normal breathing Mean venous pressure increases generally one third or less than those occurring during unassisted coughing Peak intragastric pressure increases generally one third or less than those occurring during unassisted coughing Bech GJ, Scarrone LA.Dis Chest 1956;29:1-16

25 Vengono riportati 2 casi clinici in cui è descritta comparsa di pneumotorace in soggetti con patologie neuromuscolari associate a moderata BPCO e dipendenti da ventilazione meccanica. Non è stata stabilita una diretta correlazione fra pneumotorace e Insufflazione Esufflazione meccanica.

28 Quali precauzioni in caso di dubbio? Durante le prime sessioni effettuare l assistenza alla tosse sfruttando al meglio il monitoraggio disponibile riguardo il sistema cardio circolatorio (indicato valutare almeno frequenza cardiaca e variazioni della pressione arteriosa)

29 CONTROINDICAZIONI ENFISEMA BOLLOSO LESIONI POLMONARI PAZIENTI GRAVEMENTE IPOSSIEMICI PER DANNO PARENCHIMALE ACUTO PAZIENTI EMODINAMICAMENTE INSTABILI NON SOTTOPOSTI AD ADEGUATO MONITORAGGIO PAZIENTI CON RECENTE EPISODIO DI EDEMA POLMONARE CARDIOGENO O CON FUNZIONE VENTRICOLARE DEPRESSA TRACHEOMALACIA??????????

30 ASSISTENZA MECCANICA ALLA TOSSE Gli optionals: 1. Vibrazione/Percussione 2. Trigger inspiratorio

31 1. Vibrazione/percussione Queste metodiche hanno scarsa evidenza scientifica riguardo l effettiva mobilizzazione delle secrezioni Non esiste traccia di letteratura che ne documenti l efficacia applicata ad un singolo o pochi colpi di tosse consecutivi Non esiste nemmeno una spiegazione logica o fisiologica che spieghi come tempi di esecuzioni così brevi possano essere utili a favorire la mobilizzazione delle secrezioni.

32 2. Trigger inspiratorio Dovrebbe favorire la sincronia fra inizio inspirazione e inizio insufflazione Considerazioni: 1. Le pressioni di insufflazione sono molto elevate e i tempi inspiratori sono lunghi di conseguenza l aspetto curuciale non è la sincronia iniziale ma il lasciare passare l aria una volta iniziata l insufflazione. 2. I soggetti neuromuscolari hanno muscoli deboli e potrebbero non essere in grado di attivare il trigger inspiratorio in particolare in caso di importante ingombro bronchiale.

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