DOMANDA di ISCRIZIONE AI CAMPIONATI E/O TORNEI GIOVANILI REGIONALI

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1 DOMANDA di ISCRIZIONE AI CAMPIONATI E/O TORNEI GIOVANILI REGIONALI Denominazione della Società (inclusa la ragione sociale) Matricola Lega o Settore di appartenenza Professionisti Dilettanti Puro Settore La Società consegna la documentazione di seguito elencata per l iscrizione a: CAMPIONATO REGIONALE ALLIEVI CAMPIONATO REGIONALE GIOVANISSIMI n 1 (una) B Dati informativi COPPA LAZIO ALLIEVI COPPA LAZIO GIOVANISSIMI n C Tesseramento dirigenti e collaboratori per i Campionati/Tornei Giovanili Regionali n D Campo di gioco, Abbinamenti/Alternanze n Disponibilità del campo di gioco n Tesseramento Tecnico Abilitato n 1 (una) Ricevuta della tassa di adesione al S.G.S. (se già versata al Comitato Prov.le) n 1 (uno) Assegno circolare non trasferibile intestato a COMITATO REGIONALE LAZIO SGS n emesso da il per l importo di seguito indicato: (spazio riservato al Comitato Regionale) Campionato Regionale Allievi Tassa di Iscrizione Società Professionista ( 350,00) Tassa di Iscrizione Società Dilettante ( 250,00) Tassa di Iscrizione Società di Puro Settore ( 200,00) Campionato Regionale Giovanissimi Tassa di Iscrizione Società Professionista ( 300,00) Tassa di Iscrizione Società Dilettante ( 200,00) Tassa di Iscrizione Società di Puro Settore ( 150,00) Tassa di Adesione ( 25,00) se già non versata Deposito cauzionale (solo per le società di puro settore) ( 420,00 x una squadra nei Camp. Reg.li) ( 620,00 x più squadre nei Camp. Reg.li) ( 520,00 x più squadre nei Camp. Reg.li e Camp. Prov.li) IMPORTO TOTALE LA PRESENTE PAGINA VA CONSEGNA IN DUPLICE COPIA

2 Società DOMANDA ISCRIZIONE AI CAMPIONATI E/O TORNEI GIOVANILI DATI INFORMATIVI INDIRIZZO SEDE Via/Piazza n RECAPITI TELEFONICI Telefono sede COLORI SOCIALI Partita IVA/Codice Fiscale PRESIDENTE SEGRETARIO Comune Prov. CAP Sito internet EVENTUALE DELEGATO ALLA FIRMA www. TECNICO ABILITATO dal SETTORE TECNICO Telefax sede Per la conduzione della squadra che partecipa al Campionato Regionale Allievi Per la conduzione della squadra che partecipa al Campionato Regionale Giovanissimi Per la conduzione della squadra che partecipa alla Coppa Lazio Allievi Per la conduzione della squadra che partecipa alla Coppa Lazio Giovanissimi B

3 Della Società TESSERAMENTO DIRIGENTI E COLLABORATORI C / Il presente modulo fa parte integrante del foglio di censimento (contenente il Consiglio Direttivo della Società) consegnato alla Lega o al Settore di appartenenza. Ogni variazione dovrà essere comunicata entro venti giorni dal suo verificarsi e, agli effetti federali, ha efficacia a decorrere dalla data di ricezione della comunicazione. Si chiede il tesseramento per i CAMPIONATI / TORNEI GIOVANILI REGIONALI dei seguenti dirigenti che, con la sottoscrizione del presente modulo, si obbligano in proprio verso la F.I.G.C. all osservanza dello Statuto Federale e dei Regolamenti Federali. SIGLE da UTILIZZARE nel riquadro QUALIFICA DIR = Dirigente DRA = Dirigente Accompagnatore Il Presidente sottoscrivendo il presente documento certifica che le firme apposte dai dirigenti e collaboratori sono autentiche. Data,

4 DOMANDA ISCRIZIONE AI CAMPIONATI E/O TORNEI GIOVANILI La Società con le seguenti categorie iscritte: CAMPIONATO REGIONALE ALLIEVI CAMPIONATO REGIONALE GIOVANISSIMI COPPA LAZIO ALLIEVI COPPA LAZIO GIOVANISSIMI D / disputerà le proprie gare interne sul seguente campo di gioco di cui allega disponibilità e come da ABBINAMENTI / ALTERNANZE indicate: CAMPO DI GIOCO (di cui si allega disponibilità) manto: sintex erboso terra battuta Denominazione: Ente proprietario Località Telefono cod. impianto ABBINATE: indicare l orario di gioco e la categoria della prima squadra iscritta e di TUTTE le altre squadre (anche di altre Società) che giocano sul campo nello stesso giorno. Ore Ctg Società sabato domenica ALTERNATE: indicare l orario di gioco e le categorie (anche di altre Società) che giocano sullo stesso campo la settimana successiva. Ore Ctg Società sabato domenica SIGLE delle CATEGORIE da UTILIZZARE NELLA COLONNA CTG CND = Serie D Maschile JN = Juniores Nazionali EC = Eccellenza PR = Promozione 1CTG = 1 a Categoria 2CTG = 2 a Categoria JR = Juniores Regionali FA = Nazionale Femm.le Serie A FA2 = Nazionale Femm.le Serie A2 FB = Nazionale Femm.le Serie B FC = Regionale Femm.le Serie C AN = Allievi Nazionali GN = Giovanissimi Nazionali AR = Allievi Regionali GR = Giovanissimi Regionali CLA = Coppa Lazio Allievi CLG = Coppa Lazio Giovanissimi N.B. Se le squadre da iscrivere disputano le gare su campi di gioco diversi tra loro andrà compilata un ulteriore copia del presente modello. Verranno tenute in considerazione le sole indicazioni di abbinamenti/alternanze con le categorie aventi la priorità in caso di concomitanza (non vanno quindi indicati i Campionati/Tornei Provinciali)

5 Federazione Italiana Giuoco Calcio Comitato Regionale Lazio L.N.D. S.G.S. STAGIONE SPORTIVA DICHIARAZIONE DISPONIBILITÀ CAMPO DI GIUOCO Il Sindaco del Comune di Il Signor in qualità di proprietario alla Società: CONCEDE per lo svolgimento di tutte le gare del Campionato e di tutte le altre Manifestazioni Ufficiali organizzate dalla LEGA NAZIONALE DILETTANTI e SETTORE GIOVANILE E SCOLASTICO, nonché per quelle gare da disputarsi ai sensi dell art. 69 delle Norme Organizzative interne della F.I.G.C. per l utilizzo del campo sportivo IL NULLAOSTA sito in Via.. Città.. Prov Si assicura la perfetta idoneità del campo di giuoco e degli annessi servizi. Si garantisce, altresì, che nel corso della stagione sportiva 2006/2007 non si effettueranno lavori di miglioria tali da impedire l utilizzo dell impianto stesso. Il presente nullaosta non potrà essere sottoposto a revoca nel corso della stagione sportiva 2006/2007. Data, Timbro del Comune IL SINDACO (f i r m a) IL PROPRIETARIO DEL CAMPO SPORTIVO (f i r m a)

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