12-Peggioramento/comparsa insuff. mitralica 13-Altra causa, 14-Causa non nota

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1 INSTABILIZZAZIONE DEL COMPENSO Avanzamento classe NYHA Congestione periferica e ritenzione Danno d organo Edema polmonare acuto Shock cariogeno Cause presumibili 1-Mancata aderenza prescrizioni 2-Processi infettivi 3-Ipertensione non controllata 4-Diabete scompensato 5-Embolismo periferico o polmonare 6-Ischemia miocardica instabile 7-Comparsa di fibrillazione atriale 8-Bradicardie o blocchi 9-Aritmie ventricolari frequenti 10-Distiroidismo 11-Insufficienza renale 12-Peggioramento/comparsa insuff. mitralica 13-Altra causa, 14-Causa non nota Causa principale SC indicare una causa da 1 a 14 oppure la causa n. 15 non determinabile Integrazione farmacologica Ultrafiltrazione Terapia inotropa o vasodilatatoria ev Adrenalina Nitroglicerina Dopamina Dobutamina Enoximone Altro Supporto meccanico IABP VAD: LVAD BVAD EVENTI ISCHEMICI Angina instabile IMA Tipo IMA: NSTEMI STEMI Scompenso durante ischemia Campi obbligatori IN-HF on line 1

2 EVENTI ARITMICI MAGGIORI (non mortali) Ipocinetiche data Ipercinetiche Sopraventricolari data tipo: FA altro Ventricolari data tipo: TV FA altro Scarica di ICD data appropriata: no si non so Possibile reazione avversa da farmaci Terapia amiodaronica già in atto intrapresa in data Terapia con antiaritmici già in atto intrapresa in data Terapia con betabloccanti già in atto intrapresa in data Defibrillazione elettrica: esito positivo sull aritmia Device Impianto ICD data tipo Monocamerale Bicamerale Impianto PM definitivo data tipo Monocamerale Bicamerale Impianto di CRT data tipo +ICD Impianto PM temporaneo Terapia chirurgica aritmie INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI intervento/i Tipo: Rivascolarizzazione miocardica Sostituzione valvolare Rivascolarizzazione laser Plastica valvolare Ventricoloplastica Cardiomioplastica Assistenza ventricolare meccanica Bridge Cronica Campi obbligatori IN-HF on line 2

3 Trapianto cardiaco Altro Associato/i a complicanze emodinamiche SINCOPE Causa: aritmia ipocinetica aritmia ipercinetica neuromediata neurologica non nota altro, specificare Tipo: presunta certa EMBOLIA Embolia periferica data Diagnosi: presunta certa Embolia cerebrale: TIA (risoluzione entro 24 ore) TIA-RIND (risoluzione entro 3 gg.) ischemia ingravescente (risoluzione oltre 3 gg.) Diagnosi: presunta certa Embolia polmonare data Diagnosi: presunta certa Altro Diagnosi: presunta certa ICTUS Eziologia: Ischemica Emorragica Non nota Possibile reazione avversa da farmaco, presso Campi obbligatori IN-HF on line 3

4 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA rilevazione Valore creatinina (mg/dl) Ultrafiltrazione: no si data inizio ultrafiltrazione Dialisi: no si data inizio dialisi OSPEDALIZZAZIONI Durata (gg) Causa primaria: Cardiovascolare: instabilizzazione compenso eventi aritmici eventi ischemici embolia ictus sincope altro Intervento CCH Non cardiovascolare: polmonare gastrointestinale genitourinaria renale ematologica altro Eventi occorsi durante l ospedalizzazione instabilizzazione compenso evento ischemico evento aritmico embolia ictus sincope intervento CCH altro Ricovero nel mio ospedale: no si Ricovero nella mia Unità Operativa: no si ALTRO EVENTO Descrizione Possibile reazione avversa da farmaco Campi obbligatori IN-HF on line 4

5 DECESSO Accertamento autoptico: no si Causa: cardiovascolare non cardiovascolare non nota Causa CV: scompenso cardiaco infarto aritmia (anche presunta) ictus embolia polmonare altra cardiaca altra vascolare non nota Tipo causa CV: improvvisa non improvvisa Causa NON CV: neoplasia accidentale/suicidio altra non cardiovascolare, Campi obbligatori IN-HF on line 5

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