22-24 marzo 2018 FORM DI ISCRIZIONE

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1 22-24 marzo 2018 FORM DI ISCRIZIONE Compilare il seguente form ed inviare via mail a: Il pdf è editabile ed è possibile compilarlo direttamente dal computer. Contatti: (mobile) (ufficio) Le iscrizioni incomplete non saranno valutate. Pagamento e dettagli di fatturazione Bonifico bancario intestato a: Equipe International S.r.l.. Causale: iscrizione Coppa Milano-Sanremo 2018 Coordinate Bancarie: Banca Generali, piazza Sant Alessandro, Milano IBAN: IT 66 J C C BIC (Swift): BGENIT2T N.B. L iscrizione sarà valida solo in seguito al pagamento e avrà la data di accettazione dello stesso.

2 Conducente/Driver Nazionalità: Sig. Sig.ra Sig.na Nome: Data di nascita: Cognome: Codice Fiscale: Indirizzo (via e numero civico) CAP: Città: Provincia: Telefono di emergenza (familiare/amico) Telefono cellulare: Taglia: S M L XL Num. patente: Licenza Concorrente* Tipo: Rilasciato da: Paese: Navigatore/Co-driver Nazionalità: Sig. Sig.ra Sig.na Nome: Data di nascita: Cognome: Codice Fiscale: Indirizzo (via e numero civico) CAP: Città: Provincia: Telefono cellulare: Telefono di emergenza (familiare/amico) Taglia: S M L XL Il navigatore vuole alternarsi alla guida: SI NO Num. patente: Licenza Concorrente* Tipo: Rilasciato da: Paese: * Una licenza concorrente di Regolarità può essere ottenuta in sede di controlli amministrativi e tecnici presso il Circuito di Monza, giovedì Siete pregati di contattare preventivamente l Organizzazione.

3 Vettura Marca: Anno: Numero telaio: Modello: Targa: Numero motore: La vettura partecipante arriverà a Monza con carrello/truck: SI NO FICHE ACI DI REGOLARITA AUTOSTORICHE FIA HRCP HTP FIA O HTP ACI Carta d identità FIVA Fiche FIVA-ASI Certificato di omologazione o d identità ASI Certificato d iscrizione al Registro Storico Nazionale AAVS Numero: Rilasciato da: Inviare la scansione del documento/certificato vettura a: race.office@milano-sanremo.it Assicurazione Compagnia: N polizza: Data di scadenza: Dichiaro che chi condurrà la vettura è inserito nella lista dei nominativi coperti dall assicurazione: Opzionale: dati storici (eventuali partecipazioni a precedenti edizioni Coppa Milano-Sanremo, nozioni storiche sulla vettura) Foto della vettura da inviare via mail a: race.office@milano-sanremo.it - Foto ¾ frontale - Foto ¾ posteriore - Foto attuale vano motore - Foto targhetta riassuntiva - Foto punzonatura del telaio Posizione numero telaio:

4 Quote partecipazione vettura partecipante ed equipaggio Hospitality [Tipologia di Camere Giovedì 22 Marzo Venerdì 23 Marzo Sabato 24 Marzo] Camera Doppia [Cat. Standard] Euro IVA 22% = Euro N. 2 Camere Singole Categoria / N. 2 Camere Doppie Uso Singola [Cat. Standard] Euro IVA 22% = Euro Camera Doppia [Cat. Superior] Euro IVA 22% = Euro n. 2 Camere Singole / n. 2 Camere Doppie Uso Singola [Cat. Superior] Euro IVA 22% = Euro TOTALE EURO: Dati di fatturazione [solo se differenti da quelli del partecipante] Nome (Ragione Sociale): Indirizzo: CAP (Provincia): P.IVA: Data: Firma: Per richieste ed esigenze specifiche relative ad hospitality e servizi inclusi nelle quote se differenti dai pacchetti presentati è possibile contattare l organizzazione ai numeri , (mobile) oppure all indirizzo mail race.office@milano-sanremo.it.

5 Servizi aggiuntivi [opzionale] Vettura di Supporto/Accompagnamento (2 persone) Telefono Cellulare: Hospitality [Tipologia di Camere Giovedì 22 Marzo Venerdì 23 Marzo Sabato 24 Marzo] N. 3 BOLLI VETTURA e N.1 Roadbook inclusi Camera Doppia [Cat. Standard] Euro IVA 22% = Euro n. 2 Camere Singole Categoria / N. 2 Camere Doppie Uso Singola [Cat. Standard] Euro IVA 22% = Euro Camera Doppia [Cat. Superior] Euro IVA 22% = Euro n. 2 Camere Singole / n. 2 Camere Doppie Uso Singola [Cat. Superior] Euro IVA 22% = Euro Vettura di Assistenza (2 persone) Hospitality* [Tipologia di Camere Giovedì 22 Marzo Venerdì 23 Marzo Sabato 24 Marzo] *Hotel categoria 3* N. 3 BOLLI VETTURA e N.1 Roadbook inclusi Telefono Cellulare: Camera Doppia Twin * [Cat. Standard - *se disponibile] Euro IVA 22% = Euro Bolli Gara, Roadbook addizionali [n. 3 bolli gara e n. 1 roadbook sono già inclusi nei pacchetti Vettura di supporto/accompagnamento e Vettura di assistenza, se acquistati] n. 3 Bolli vettura + Roadbook Euro IVA 22% = Euro 244 Dati di fatturazione [solo se differenti da quelli del partecipante] Nome (Ragione Sociale): Indirizzo: CAP (Provincia): P.IVA: