RIASSUNTO. Il Diabete Mellito è una malattia cronica che si manifesta con

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1 RIASSUNTO Il Diabete Mellito è una malattia cronica che si manifesta con alterazioni del metabolismo dei glucidi, dei lipidi e dei protidi e si esplica attraverso la carenza di insulina. Si riconoscono due tipi di Diabete Mellito: il tipo 1 che insorge di solito nelle prime due decadi di vita e che è dovuto alla carenza assoluta di insulina, ed il tipo 2 che insorge in età più avanzata, si ritrova più facilmente nei soggetti obesi e con altri fattori di rischio cardiovascolari nei quale la carenza di insulina è relativa. Le nuove classificazioni riconoscono poi il Diabete Mellito secondario a tutta una serie di patologie e/o farmaci ed il Diabete Gestazionale, cioè il Diabete Mellito che insorge durante la gravidanza. La prevalenza del Diabete Mellito è in continuo aumento: i diabetici erano 135 milioni e si prevede che nel 2025 saliranno a 300 milioni. L'incremento previsto è globalmente del 120%, 40% per le nazioni industrializzate e 170% in quelle in via di sviluppo. In Italia, i pazienti

2 diabetici noti sono attualmente circa e saliranno nel 2025 a Le complicanze macroangiopatiche sono causa di morte per il 70% dei diabetici adulti e la mortalità per cardiopatia coronarica è, nei diabetici, da due a quattro volte quella dei non diabetici. Il rischio di andare incontro a un evento cardiovascolare maggiore è del 2-5% per anno; ciò significa che, per il singolo paziente, il rischio cumulativo di un evento a 10 aa è del 20-30%. Inoltre nonostante la mortalità per cardiopatia ischemica nella popolazione generale sia in diminuzione, nei diabetici maschi tale diminuzione è minore mentre nelle donne diabetiche la mortalità è addirittura in aumento. Il paziente diabetico presenta anche una prognosi peggiore anche per quel che riguarda l infarto del miocardio sia nel breve che nel lungo periodo: la mortalità totale è 2-3 volte quella dei non diabetici. Dati sulla prevalenza ed incidenza della macroangiopatia in nostro possesso derivano da studi effettuati su popolazione nordamericane o 5

3 nordeuropee. Lo studio DAI si proponeva perciò di riempire questo buco e grazie alla collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità e AMD è stato concepito questo studio inizialmente osservazionale e poi longitudinale di coorte su circa pazienti diabetici tipo 2 italiani reclutati in 200 Servizi di Diabetologia sparsi uniformemente per il territorio nazionale. Nei pazienti venivano raccolti dati riguardo ai fattori di rischio classici, dati antropometrici e presenza di patologia cardiovascolare in atto e registrato un ECG basale esaminato poi centralmente secondo i criteri del Minnesota. I dati che riportiamo si riferiscono ai primi due anni di follow up e si riferiscono al Servizio di Diabetologia di Massa dove sono stati esaminati 354 pazienti diabetici tipo 2 che hanno mostrato all arruolamento il 15% di prevalenza di patologia cardiovascolare mentre bassi livelli di Retinopatia ed Ulcerazione rispetto a dati già noti. Nel corso del tempo, anche se troppo poco per poter permettere elaborazioni statistiche significative, si è notato nei pazienti un chiaro incremento del 6

4 Peso, del BMI e della Circonferenza Vita mentre i valori pressori sono rimasti invariati. Dati di significativa correlazione sono emersi dalla relazione fra Peso e presenza di Dislipidemia (intesa come Colesterolo > 200 mg/dl) al 1 follow up (p < 0,01) e tra fra il Peso e la Pressione Diastolica al 1 ed al 2 follow up; ed anche fra i valori pressori sistolici e diastolici (cioè all aumentare dell uno aumenta anche l altro) all arruolamento (p < 0,01), al 1 follow up (p < 0,01) ed al 2 follow up (p < 0,05). In questo studio la figura dell infermiere è stato fondamentale nella raccolta dei dati (antropometrici, pressori, anamnestici) ed anzi ha chiaramente evidenziato a nostro giudizio il suo ruolo fondamentale ed insostituibile nel processo educativo del paziente diabetico. I dati infatti mostrano chiaramente come i pazienti con l andar del tempo aumentino di peso e accumulino adipe a livello centrale che sono fattori di rischio per lo sviluppo delle complicanze microangiopatiche; e chi allora meglio dell infermiere può essere la figura professionale investita del compito di 7

5 insegnare e motivare il paziente a cambiare le proprie abitudini di vita, a fargli capire l importanza di fare esercizio fisico ogni giorno e di avere una dieta povera in grassi e ricca in fibre, a prevenire quindi lo sviluppo delle complicanze microangiopatiche e macroangiopatiche che la malattia diabetica comporta. 8

6 INTRODUZIONE 1. DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO Il Diabete Mellito è una malattia cronica che si manifesta con alterazioni del metabolismo dei glucidi, dei lipidi e dei protidi. Si esplica attraverso la carenza di insulina, ormone prodotto dalle cellule β delle insule di Langerhans contenute nel pancreas e che ha lo scopo di permettere l ingresso del glucosio all interno delle cellule epatiche, adipose e muscolari; inoltre l insulina regola finemente i livelli di Glucosio nel sangue adattandoli momento per momento in base alle esigenze fisiologiche regolando finemente l immissione in circolo di glucosio da parte del fegato oppure il suo stoccaggio nel fegato, nel muscolo striato e nel tessuto adiposo (in quest ultimo tessuto sottoforma di Glicerolo, molecola componente i trigliceridi) quando presente in eccesso come nel periodo post prandiale. Si riconoscono due tipi di Diabete Mellito. Il tipo 1 che insorge di solito nelle prime due decadi di vita e che è dovuto alla completa 9

7 distruzione e morte delle cellule, a causa dell instaurarsi di processi autoimmuni dovuti ad una predisposizione genetica che si intreccia con fattori ambientali. Si ha di conseguenza una carenza assoluta di insulina e la necessità di fornirla dall esterno per permettere la vita. Il tipo 2 che invece insorge di solito in età più avanzata, si ritrova più facilmente nei soggetti obesi e con altri fattori di rischio cardiovascolari (insulinoresistenti), nei quale la carenza di insulina è relativa nel senso che l insulina circolante è in eccesso (iperinsulinemia) ma non riesce ad esplicare la sua azione in quanto è presente il fenomeno dell insulinoresistenza cioè di una ridotta azione della stessa dopo legame con il suo recettore cellulare. In questo caso la terapia deve essere rivolta al miglioramento di tale fenomeno, oppure nell aumentare la secrezione del pancreas oppure ancora in casi estremi alla somministrazione dall esterno dell ormone come per il tipo 1. 10

8 Le nuove classificazioni riconoscono poi il Diabete Mellito secondario a tutta una serie di patologie e/o farmaci ed il Diabete Gestazionale, cioè il Diabete Mellito che insorge durante la gravidanza (tabella 1). Tabella 1 11

9 2. EPIDEMIOLOGIA DEL DIABETE MELLITO E DELLE SUE COMPLICANZE La prevalenza del Diabete Mellito è in continuo aumento come si evince da questi dati: nel 1995 l'area geografica con il più alto numero di diabetici era l'europa, seguita dalle Americhe e dal Sud Est Asiatico. Nel 2025 però, sarà il Sud-Est Asiatico ad avere il maggior numero di diabetici, per la maggior parte indiani, con incrementi significativi ma di minore entità per l'europa, che diventerà la IV area geografica per numero di pazienti. A livello mondiale, nel 1995, i diabetici erano 135 milioni e si prevede che nel 2025 saliranno a 300 milioni. L'incremento previsto è globalmente del 120%, 40% per le nazioni industrializzate e 170% in quelle in via di sviluppo. Le cause principali sono l'incremento dell'urbanizzazione, il cambiamento dello stile di vita e l'invecchiamento della popolazione (figura 1). In Italia, i pazienti diabetici noti sono attualmente circa e saliranno nel 2025 a (figura 2). 12

10 Figura 1 Figura 2 13

11 Essendo una malattia cronica, che dura tutta la vita, il Diabete Mellito comporta a lungo andare lo sviluppo di complicanze a livello dell apparato cardiovascolare, del sistema nervoso periferico, della retina, del rene, del piede; queste complicanze comportano un aumentata mortalità nei pazienti diabetici, che varia da 1.46 per l'italia a 2.35 per la Finlandia e si attesta intorno a 2 per gli Stati Uniti, con una ridotta spettanza di vita stimabile a 15 anni per il diabete tipo 1 e a 5-10 anni per il tipo 2 in funzione dell'età di insorgenza. Le complicanze del Diabete Mellito si suddividono classicamente in microangiopatiche, e per queste si intendono la Retinopatia Diabetica, la Nefropatia Diabetica e la Neuropatia Diabetica, e macroangiopatiche: Cardiopatia Ischemica, Vasculopatia Cerebrale e Arteriopatia Periferica (figura 3). Tali complicanze si sviluppano a distanza di vari anni dalla diagnosi di malattia ma particolare non trascurabile data la sua lunga fase misconosciuta, nel tipo 2, tutte le complicanze possono essere presenti con prevalenze non trascurabili già al momento della diagnosi di malattia. 14

12 Figura 3 La Retinopatia Diabetica è la più frequente complicanza cronica del diabete ed il rischio aumenta in funzione della durata della malattia. Dopo circa 15 anni, la forma non proliferativa è presente nella totalità del pazienti con diabete tipo 1 ed in una notevole percentuale (80%) dei soggetti con diabete di tipo 2. Una volta che i pazienti hanno sviluppato la forma senza proliferazione vascolare diventano vulnerabili alla forma 15

13 proliferativa che, dopo circa 40 anni di malattia, è presente nel 60% dei diabetici di tipo 1. Nel tipo 2, dopo 15 anni circa di malattia, osserviamo una incidenza cumulativa di retinopatia proliferante intorno al 10-15%; con prevalenza analoga possiamo osservare la maculopatia. Entrambe queste forme di retinopatia sono causa di disabilità visiva che può arrivare alla cecità, tanto che questa complicanza è la causa principale di cecità legale nel mondo occidentale nella fascia di età dai 35 ai 70 anni. L'incidenza cumulativa della Nefropatia Diabetica conclamata, che raggiunge il suo massimo nel diabete tipo 1 dopo 30 anni di malattia, non differisce sostanzialmente fra i due tipi di diabete. La microalbuminuria può precedere di molti anni l'insorgenza della nefropatia conclamata e il diabete è la più comune causa di insufficienza renale terminale che rende conto di circa 1/3 dei nuovi casi di dialisi. L'insufficienza renale terminale è la principale causa di morte prima dei 50 anni nei pazienti con diabete di tipo 1. In questi pazienti il rischio di ESRD è 23 volte maggiore rispetto ai non diabetici. Il rischio è anche notevolmente aumentato, 17 16

14 volte, nel diabete tipo 2. L'incidenza di nuovi casi di insufficienza renale terminale nei diabetici sta crescendo in tutti i paesi e nonostante l'alto tasso di mortalità dei diabetici in dialisi, il numero complessivo dei pazienti in trattamento dialitico è salito di circa 12 volte negli ultimi 20 anni. In Italia i diabetici in trattamento dialitico sono circa (10% di tutti i pazienti in dialisi). La neuropatia diabetica è presente dopo anni di malattia nel 60-70% dei casi sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2. La forma più comune di neuropatia, quella periferica, è la principale causa di ulcere ai piedi e quindi una concausa molto rilevante per il rischio di amputazioni. La forma autonomica comporta alterazioni della funzione a livello di molti organi, cuore compreso. E' causa di Disfunzione Erettiva nel 30% dei pazienti diabetici fra anni ed è, quando presente in modo massivo, un indice prognostico sfavorevole per la sopravvivenza del malato. La vasculopatia periferica e la neuropatia, spesso associate, sono le principali cause di amputazione. 17