LA DIETOTERAPIA NEL DIABETE MELLITO

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1 PRESIDIO OSPEDALIERO Area Nord Guastalla - Correggio Servizio di Diabetologia accreditato AMD Resp. Dott.ssa G. Chierici LA DIETOTERAPIA NEL DIABETE MELLITO Reggio Emilia, 15 Maggio 2013 Dietista Dott.sa Elisa Monzali

2 Introduzione 1 La Terapia Nutrizionale Medica (TNM) per il Diabete richiede l applicazione di principi nutrizionali, medici e comportamentali La TNM è parte integrante della terapia del Diabete La TNM influenza positivamente la qualità della vita del paziente diabetico

3 Introduzione 2 Fondamentale quindi la conoscenza, da parte del team diabetologico, dei principi nutritivi e della metodologia di approccio nutrizionale, dall anamnesi alimentare alla raccolta delle abitudini alimentari del paziente fino alla elaborazione della dieta che deve essere integrata con consigli di educazione alimentare importanti quanto la dieta stessa

4 Introduzione 3 La TNM include: valutazione dei comportamenti nutrizionali medici e sociali elaborazione di un programma nutrizionale basato sui normali comportamenti alimentari elaborazione di un programma di autocontrollo della malattia diabetica valutazione dei risultati della terapia

5 MNT: Obiettivi ottenere e mantenere il compenso metabolico ottimale e il controllo dei valori di glicemia, HbA 1c, LDL-colesterolo, HDLcolesterolo, trigliceridi, pressione arteriosa e peso corporeo; migliorare lo stato di salute attraverso adeguate scelte alimentari e promozione dell attività fisica; raggiungere i fabbisogni nutrizionali individuali tenendo in considerazione le preferenze culturali e personali e rispettando desideri e volontà dell individuo; modificare l assunzione di nutrienti e lo stile di vita con scelte finalizzate alla prevenzione e trattamento delle complicanze croniche e le co-morbidità del diabete come obesità, dislipidemia, malattia cardiovascolare, ipertensione e nefropatia.

6 RACCOMANDAZIONI: CALORIE Sufficienti a ottenere e/o mantenere un appropriato peso corporeo negli adulti, una normale crescita nei bambini e un adeguato apporto in gravidanza

7 Trasformazione degli alimenti assunti con l alimentazione in glucosio

8 CARBOIDRATI Individualizzati in base alle abitudini alimentari del paziente e allo stato nutrizionale La percentuale e la distribuzione variano in base alla terapia Non esistono evidenze per suggerire l uso di diete a basso contenuto di CHO (<130gr/die) 45-55% Kcal totali (di cui 80% CHO complessi)

9 CHO SEMPLICI Fino al 10% delle Kcal totali (o 20% dei CHO totali) Il saccarosio non deve superare il 5% delle calorie totali e comunque ne è consigliabile l uso nel contesto di pasti misti

10 I carboidrati complessi rilasciano, ad opera delle amilasi, il glucosio più lentamente nel tempo e vengono assorbiti in un tratto intestinale più lungo; in tal modo, l assorbimento del glucosio viene rallentato ed il picco glicemico ridotto.

11 Quindi la risposta glicemica all assorbimento di amido è migliore rispetto a quella che si ottiene con CHO semplici

12 INDICE GLICEMICO (GI) Parametro di riferimento tra area di incremento della glicemia di un determinato alimento rispetto all area di incremento ottenuta con un alimento di riferimento contenente la stessa quantità di CHO (solitamente glucosio o pane bianco) Dipende da diversi fattori: amilosio o amilopectina Manipolazioni tecnologiche Cottura Presenza di fibre Concentrazione di zucchero Interazioni tra grassi e proteine

13 Tabelle internazionali dell indice glicemico del 2008 (Diabetes Care Ed.Italiana, numero 35-giugno 2009)

14 PROTEINE 10-20% delle Kcal totali Limitato a 0,8 gr/kg di peso ideale/die nei pz con IRC

15 LIPIDI Fino al 35% delle kcal totali purché questi siano così rappresentati: Saturi <7-8% Polinsaturi (PUFA) <10%, Monoinsaturi (MUFA) = 10-20% Evitare a.grassi trans Colesterolo <200mg/dl

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18 FIBRA > 40 gr al giorno (o 20 gr/1000 kcal) soprattutto solubili (frutta e legumi) Almeno 4-5 porzioni al giorno di frutta e verdura; Almeno 2 volte a settimana legumi

19 VITAMINE E SALI MINERALI Fabbisogni come per la popolazione generale (LARN) SODIO: raccomandabile mantenersi a quantitativi < 6 gr/die NaCl < 3 gr/die NaCl in ipertesi e cardiopatici)

20 DOLCIFICANTI I dolcificanti ACALORICI (saccarina, aspartame, acesulfame K, sucralosio), non nutritivi sono sicuri quando consumati in quantità giornaliere moderati (DGA) Gli altri alimenti definiti per diabetici vanno sconsigliati in quanto contengono SPESSO dolcificanti calorici che non hanno nessun vantaggio rispetto allo zucchero (es.fruttosio).

21 ALCOOL E accettabile un consumo giornaliero di alcool di: 10 gr per le donne (= 92ml di vino rosso) 20 gr per gli uomini (= 185 ml di vino rosso) preferibilmente sotto forma di vino o birra Limitata nei soggetti OBESI (185ml di vino = 140KCal) o con ipetrigliceridemia Sconsigliata in donna in gravidanza o in pz con storia di pancreatite

22 In pazienti in trattamento insulinico o con ipo orali, l alcool andrebbe sempre consumato all interno di un pasto contenente carboidrati per evitare il rischio di ipoglicemie secondarie al blocco della glicogenolisi epatica da esso indotto.

23 DIETOTERAPIA NEL DIABETE TIPO 2 Pazienti obesi Gestione del peso corporeo La maggior parte dei diabetici tipo 2 è obesa e viene incoraggiata a perdere peso nell ottica del controllo metabolico ottimale non solo del diabete ma anche delle dislipidemie e della pressione arteriosa Riduzione di peso pari al 5-10 % del peso iniziale

24 Modificare lo STILE di VITA

25 STILE DI VITA Moderata riduzione dell apporto calorico ( Kcal/die) Modesto incremento dell attività fisica ( Kcal/die) Lento ma progressivo calo ponderale (0,45-0,90Kg/settimana)

26 ATTIVITA FISICA IL diabetico tipo 2 obeso presenta spesso resistenza insulinica che può essere corretta con la riduzione del peso corporeo mediante esercizio fisico Nel DMT2 l esercizio fisico contro resistenza è efficace nel migliorare il controllo glicemico e alcuni parametri della sindrome metabolica e nel contrastare la perdita di massa muscolare

27 ATTIVITA FISICA Almeno 10 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima) (frequenza cardiaca massimale (220-età in anni) Almeno 3 volte a settimana e non più di 2 giorni consecutivi senza attività

28 Praticare esercizio fisico in modo regolare e moderato: aiuta a perdere il sovrappeso migliora la pressione arteriosa brucia i grassi e migliora il tasso di colesterolo nel sangue aiuta a prevenire e controllare il diabete aumenta il consumo energetico e diminuisce la tendenza ad aumentare di peso riduce lo stress fa diminuire la voglia di fumare è un buon modo per socializzare è il miglior cosmetico

29 La sedentarietà è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, il diabete e i tumori. Quindi un attività fisica regolare è uno degli elementi più importanti per mantenersi in buona salute.

30

31 Indagine Alimentare e Indagine sullo Stile di Vita Cosa modificare?

32 NON E NECESSARIO PER I PAZIENTI DIABETICI ASSUMERE PASTI DIFFERENTI DAL RESTO DELLA FAMIGLIA!

33 Ma è importante tenere sotto controllo gli zuccheri complessivi del pasto..

34 .. secondo lo schema farmacologico prescritto!!

35 COME E POSSIBILE SEGUIRE UNA DIETA EQUILIBRATA? È necessario CONOSCERE gli alimenti, cioè le cose che mangiamo, per DOSARLI e COMBINARLI nel migliore dei modi. Conoscere Dosare Combinare Il QUANDO e il QUANTO dipendono innanzitutto da cosa c é nel piatto.

36 LE LISTE DI SCAMBIO (sostituzioni ISOGLUCIDICHE) Particolarmente importanti se il paziente è insulino-trattato o in terapia con ipoglicemizzanti orali che possono dare ipoglicemie.

37 SCEGLI IL MENU... MENU 1 MENU 2 Pasta al pomodoro gr.80 Lasagne gr.250 Vitello alla griglia gr.100 Arrosto di maiale gr.80 Radicchio rosso gr.50 Patate lesse gr.120 Pane comune gr.60 Pera gr.170 Mela gr.150 Vino gr.150

38 MENU 1: CHO = 122

39 MENU 2: CHO = 83

40

41 La COLAZIONE: OPPURE 1 tazza di latte parzialmente scremato 1 yogurt magro

42 Il PRANZO e la CENA: Un piatto piccolo di pasta (gr.60)..fusilli 60gr..SPAGHETTI 60gr

43 Il PRANZO e la CENA: Un panino (gr.60) corrisponde a..crackers 40gr....PURE 130gr..

44 Una mela medio-piccola (gr.150) corrisponde a Albicocche gr.300 Ananas gr.200 Arance gr.250 Banana gr.100 Ciliegie gr.250 Cocomero gr.400 Fichi gr.150 Fragole gr.300 Kaki gr.100 kiwi gr.250 Mandarini gr.100 Melone gr.300 Pere gr.250 Pesche gr.300 Pompelmo gr.300 Prugne gr.200 Uva gr.100 Crostata gr.30 Gelato gr.70

45 DIETOTERAPIA NEL DIABETE TIPO 1 Paziente spesso molto giovane NORMOPESO/SOTTOPESO

46 La DIETA a SCAMBIO Prevede quantità di CHO FISSE ai pasti e unità di insulina FISSE ai BOLI POCA ELASTICITA per chi mangia spesso fuori casa/giovani/sportivi

47 Il calcolo dei CHO Il bolo di insulina viene calcolato sulla base dei CHO assunti al pasto buona capacità di calcolo, elasticità

48 Il Calcolo dei Carboidrati: Percorso Educativo Istruzione su 3 livelli differenziati

49 1 livello: sapere cosa sono i carboidrati, dove sono, quanti se ne trovano negli alimenti e come stimarli Il dietista in questa fase ha il compito di istruire il paziente a riconoscere il contenuto quali-quantitativo dei macronutrienti; Allenare l occhio alla porzionatura è indispensabile per tutte le occasioni in cui la bilancia non è alla portata di mano ed sicuramente il metodo migliore ai fini di rendere la vita del paziente diabetico più flessibile.

50 2 livello: sapere interpretare le variazioni glicemiche in relazione al cibo, alla terapia e all attività fisica L uso del diario glicemico e alimentare consente: di capire gli effetti che hanno i singoli alimenti o varie associazioni nella risposta glicemica; aumenta la flessibilità del paziente nella scelta dei cibi pur mantenendo sotto controllo la glicemia

51 Ipoglicemia Definizione: valori glicemici < 70mg/dl; Più frequente complicanza acuta del diabete mellito insulino-dipendente; Principale limite della terapia intensiva; 1 grado o lieve: presenti solamente i sitomi neurogeni(tremori, palpitazioni,sudorazione): il pz riesce ad autogestire il problema 2 grado o moderato: si aggiungono sintomi neuroglicopenici (confusione, debolezza): il pz riesce ad autogestire il problema 3 grado o grave: stato di coscienza alterato: il pz necessita dell aiuto o della cura di terzi per risolvere la situazione

52 Correzione delle Ipoglicemie È importante infatti standardizzare il metodo di correzione delle ipoglicemie al fine di rassicurare il paziente durante le crisi ipoglicemiche

53 CORREZIONE DELLE IPOGLICEMIE: LA REGOLA DEL 15 Il GLUCOSIO PER OS è il trattamento di scelta assumere immediatamente 15 gr di glucosio (che produce un incremento di circa 38gr/dl in 20 minuti) 15 gr di glucosio= 125ml di succo di frutta o bibita zuccherata oppure 3 bustine di zucchero (con acqua) aspettare 15 minuti e ripetere il trattamento con altri 15gr di zucchero fino a glicemia >100mg/dl

54 3 livello: Individuare il rapporto insulina/carboidrati per adattare la terapia ai carboidrati introdotti con il pasto. Pane e affini rapporto 1u:10g CHO A questo scopo è utile che il dietista costruisca Tabelle che indichino le unità di insulina necessaria per porzione in base al rapporto insulina/cho. Alimento PANE Dopo aver individuato insieme al medico diabetologo il rapporto Insulina/CHO, il dietista ha il compito di spiegare come calcolare le Unità di Insulina in base al quantitativo totale di carboidrati; CHO (g) 54,0 40,0 59,0 40,0 N U 1 rosetta 2 fette 1 crocetta 1 panino Peso (g) Integrale 1 panino lungo 60 32,0 3,0 Da toast 2 fette 33 17,0 2,0 Bianco Mulino Bianco 1 fetta 23 11,0 1,0 Integrale Mulino Bianco 1 fetta 23 10,0 1,0 Ai cereali Mulino Bianco Di soia Mulino Bianco 1 fetta 23 10,5 1,0 1 fetta 23 10,0 1,0 pacchetto pacchetto pacchetto pacchetto pacchetto ,5 24,0 17,0 19,0 19,0 2,0 2,5 2,0 2,0 2,0 N ,0 1,5 N ,0 2,0 Tipo Q.ta Torinese Tipo pugliese Comune All olio Non salati CRACKERS Salati Integrali Al formaggio Alla soia Essere Mulino Bianco Micchetti Mulino Bianco ,5 4,0 6,0 4,0

55 L obiettivo alla fine del percorso educativo è che i nostri pazienti ragionano così: Qual è il tuo rapporto Insulina CHO? 1:15 CHO gr120 8 U CHO gr 0.0U CHO gr 78 5U CHO gr 54 3,5U

56 DIETOTERAPIA NEL DIABETE GESTAZIONALE Obiettivi della terapia nutrizionale sono: assicurare un adeguata nutrizione materna e fetale, fornire un adeguato apporto calorico,vitaminico e minerale garantire un controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria.

57 La dieta deve essere personalizza in relazione alle abitudini alimentari e al BMI pre-gravidico Tab incremento peso Anche in caso di obesità grave, l utilizzo di diete drasticamente ipocaloriche è controindicato: non bisogna quindi ridurre l apporto calorico a valori inferiori a 1500 kcal/die.

58 DISTRIBUZIONE DI PASTI NELLA GIORNATA prima colazione: 10 15%; metà mattina: 5-10% pranzo: 20 30%; metà pomeriggio: 5-10% cena: 30 40%; dopo cena: 5 10% (25gr di CHO + 10gr di proteine = 125gr di latte + 2 fette biscottate = 2 grissini con 1 fetta di prosciutto cotto

59 RAPPORTO TRA I MACRONUTRIENTI 50% dei CHO (complessi a basso indice glicemico) (non sotto al 40%) 20% di proteine 30% di lipidi (mono e poliinsaturi) 28gr di fibre

60 FABBISOGNO DI MICRONUTRIENTI Raddoppiano i fabbisogni di CALCIO; FERRO E IODIO; Se non assunzione di latticini si consiglia l assunzione di alimenti foprtificati; Supplementazione di Fe Eventuale utilizzo di sale iodato

61 Sconsigliata l assunzione di alcool e caffeina; E ammesso l uso di saccarina, acesulfame K, aspartame e sucralosio in quantità moderate.

62 TERAPIA INSULINICA Liste di scambio per assicurare la giusta quantità di CHO ai pasti in concomitanza del bolo insulinico

63 RIFERIMENTI Standard di cura italiani per il diabete mellito Position ADA 2006 Tabelle internazionali dell indice glicemico del 2008 (Diabetes Care Ed.Italiana, numero 35-giugno 2009) LARN

64 Take Home Message

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