Ossigeno ad alti flussi nella bronchiolite: un passo avanti? G.Barlocco; S.Falorni; L.Bertacca U.O.C. Pediatria e Neonatologia Grosseto

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1 Ossigeno ad alti flussi nella bronchiolite: un passo avanti? G.Barlocco; S.Falorni; L.Bertacca U.O.C. Pediatria e Neonatologia Grosseto

2 Lancet Vol 368 July 22,2006 Rosalind L Smyth, Peter J M Openshaw Bronchiolitis is a distressing, potentially life-threatening respiratory condition that affects young babies

3 RSV: Manifestazioni cliniche 60% solo interessamento alte vie 40% interessamento alte e basse vie BRONCHIOLITE OSPEDALIZZAZIONE Malattia dinamica evolutiva

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5 Bronchiolite: terapia Va modulata in base alla clinica ed alla risposta al trattamento messo in atto. Attento monitoraggio FC, FR, Sat O 2 e score clinico Fondamentale: a) adeguata idratazione b) pulizia e mantenimento pervietà naso/faringe-laringe con -postura corretta -lavaggi nasali c) aerosol con soluzione salina 3%

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7 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY definizione La terapia ad alti flussi (HFT) consiste nella somministrazione di una miscela di gas ARIA/O 2 a concentrazione nota (generata da una fonte esterna all organismo) attraverso la nasocannula, il cui flusso è superiore al flusso inspiratorio normale del paziente.

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9 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY Meccanismo d azione LAVAGGIO DELLO SPAZIO MORTO NASO-FARINGEO RIDUZIONE DELLE RESISTENZE INSPIRATORIE CONDIZIONAMENTO OTTIMALE DEI GAS RESPIRATORI RIDUZIONE DEL LAVORO METABOLICO PRESSIONE POSITIVA DI DISTENSIONE (CDP) Dysart K. et al. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) xx, 1e6

10 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d azione WASHOUT OF NASOPHARYNGEAL DEAD SPACE Uno dei meccanismi principali della HFT consiste nel lavaggio dello spazio morto della nasofaringe. La riduzione dello spazio morto totale comporta un aumento della frazione della ventilazione minuto destinata alla ventilazione alveolare. In questo modo migliora l efficienza respiratoria. *Dysart K. et al. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine (2009) xx, 1e6

11 extrathoracic dead space [ml/kg] vs. age [yr] *Numa A. et al. Anatomic dead space in infants and children. J. Appl. Physiol (5):

12 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d azione REDUCTION OF INSPIRATORY RESISTANCE (WORK OF BREATHING) A differenza della CPAP, che consente di ridurre le resistenze sopraglottiche fino al 60% spingendo e stabilizzando le prime vie aeree*, il meccanismo d azione della HFT nella riduzione delle resistenze inspiratorie appare diverso. La HFT molto probabilmente riduce le resistenze inspiratorie legate alla nasofaringe somministrando/garantendo un flusso di gas che corrisponde o addirittura supera il picco del flusso inspiratorio del paziente (peak inspiratory flow). La variazione delle resistenze inspiratorie comporta la riduzione del lavoro respiratorio resistivo. *Miller MJ. et al. Effects of nasal CPAP on supraglottic and total pulmonary resistance in preterm infants. J Appl Phys 1990;68(1):141e6.

13 2010

14 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d azione SUPPLYING ADEQUATELY WARMED AND HUMIDIFIED GAS Gli studi clinici condotti negli anni novanta hanno evidenziato gli effetti negativi della respirazione di gas medicali non opportunamente riscaldati e umidificati. Il lavoro di Greenspan et al. ha dimostrato che la respirazione di gas ambientali nei pazienti ventilati, anche per solo 5 minuti, risulta in una significativa riduzione della conduttività e della compliance polmonare.* Inoltre, i ricettori situati nella mucosa nasale reagiscono ai gas respiratori freddi e secchi generando una risposta in termini di bronco-costrizione sia nei soggetti sani sia in quelli con aumentata reattività delle vie aeree (Fontanari et al.). *Greenspan JS. et al. Airway responsiveness to low inspired gas temperature in preterm neonates. J Pediatr 1991;118(3):443e5.

15 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY meccanismo d azione REDUCTION IN THE METABOLIC COST OF GAS CONDITIONING L energia per il condizionamento dei gas respiratori nelle prime vie aeree è richiesta non solo per riscaldare il gas ma anche per fornire un adeguata quantità di vapore acqueo. Questo processo di vaporizzazione richiede un importante quota di energia.

16 Heated, Humidified High-Flow Nasal Cannula Therapy: Yet Another Way to Deliver Continuous Positive Airway Pressure? Z.J. Kubicka; J. Limauro Pediatrics, Jul 2007 NON è una CPAP

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18 Precision Flow Vapotherm Inc. USA CONTROLLO di FLUSSO (1-40 l/min) CONTROLLO di FiO 2 (0,21 1) CONTROLLO di TEMPERATURA (33-43 C)

19 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY quando usarla? Sempre come primo step con FiO 2 adeguata alla necessità (SatO 2 > = 94%) in presenza di interessamento delle basse vie aeree Non va usata se -anomalie vie aeree superiori -insufficienza respiratoria grave (ARF) -crisi di apnea subentranti

20 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY monitoraggio frequenza respiratoria frequenza cardiaca SaO 2 CO 2

21 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY criteri di fallimento FiO2 persistentemente > 60% Livelli CO2 > 65 mmhg e PH < 7,25 Persistenza di crisi di apnea Altro supporto ventilatorio

22 HIGH FLOW NASAL CANNULA THERAPY analisi dei risultati della letteratura

23 Buona accettabilità Migliora SatO 2 Riduce lo score clinico

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25 Riduce tasso di intubazione Riduce lavoro respiratorio Riduce frequenza respiratoria

26 Cambiamento drammatico nel supporto ventilatorio Riduzione tasso intubazione

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28 Gestione del bambino con bronchiolite Anamnesi, obiettività, valutazione respiratoria, test RSV SI Ricovero Rx torace Aspirato ipofaringeo Stato tossico Grave difficoltà respiratoria Fattori di rischio NO Età < 2 mesi Scarsa alimentazione Prematurità Patologie (mal.respiratorie croniche,cardiopatie, immunodeficit) Ossigeno se SatO 2 < 92% HFNP 7-8 lt/min Reidratazione Aspirazione alte vie aeree Aerosol con sol.ipertonica 3% Epinefrina (1 dose) Salbutamolo (se responder) Valutare dopo 60 min FC,FR, SaO 2

29 Gestione del bambino con bronchiolite Valutare dopo 60 min FC, FR, SaO2 SI FC e FR>20% SaO 2 >94% con FiO 2 <0,5 NO OBI per ore RICOVERO

30 Benvenuti in AMIETIP. e grazie

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