La sindrome delle apnee ostruttive notturne OSAS

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1 Università degli Studi di Foggia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea In Medicina e Chirurgia Medicina Interna V anno professore Gianluigi Vendemiale A.A. 2012/2013 La sindrome delle apnee ostruttive notturne OSAS Dr Giuseppe Rossi Ambulatorio obesità e DCA Medicina Interna Universitaria Direttore Prof. Gianluigi Vendemiale

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3 Meccanismo del russamento

4 prevalenza russamento Lugaresi et al (1980) Koskenvuo et al (1985) Cirignotta et al (1989) Schmidt-Nowara et al (1990) 19% della popolazione 24% degli uomini 14% delle donne 9% degli uomini 3,6% delle donne 10% degli uomini 27,8% degli uomini 15,3% delle donne

5 OSAS

6 AHI distribution by age (Cleveland Family Study) Prevalence (%) Habitual snoring AHI >5 AHI >10 AHI >15 <25 yr yr >50 yr Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154:

7 normale snoring Sleep apnea

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9 OSAS: patogenesi Obesità Ipertrofia dei tessuti molli Deposizione di grasso nel collo, infiltrazione m. dilatatori Vie Aeree Superiori pervietà delle Vie Aeree Superiori < funzione m. dilatatori (alcool, farmaci, ecc) Età? Russamento OSAS

10 Meccanismo apnea / arousal

11 dimensione del problema OSAS 3-5% popolazione adulta europea (9-15% americana) 2-3% popolazione pediatrica (45% bambini Down) 40% pazienti obesi 20% pazienti con BPCO 10% ipertesi 10% pazienti con insufficienza cardiaca rapporto M:F= 2:1 (1:1 nei bambini) aritmie notturne nel 4% di tutte le OSAS

12 Fattori di rischio per OSAS Obesitá Etá Sesso, razza Rischio familiare e genetico Uso di tabacco e alcool Russamento Sonnolenza Farmacici Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154:

13 eta e sesso (maggior frequenza nei maschi di età superiore a 40/50 anni ed incremento di incidenza nelle donne dopo la menopausa); farmaci (tranquillanti ed ipnotici); fumo (ipertrofia tonsilla linguale); alcool (effetto miorilassante).

14 fattori di rischio congeniti DRS dismorfismo craniofacciale riduzione diametri a-p del cranio malocclusione micrognazia atresia delle coane collo corto e tozzo retrognazia retroposizione mascellare e mandibolare

15 fattori di rischio acquisiti DRS ostruzioni nasali e rinofaringee: deviazioni del setto nasale adenoidi ipertrofia dei turbinati inferiori ipertrofia adenoidi aumento dello spessore della mucosa nasale (rinite vasomotoria e allergica) poliposi nasale

16 fattori di rischio acquisiti DRS ostruzioni oro-ipofaringee: macroglossia, ipertrofia del palato molle ipertrofia delle tonsille palatine ipertrofia o flaccidità dell ugola scivolamento all indietro della lingua durante il sonno in posizione supina ostruzioni laringee: malformazioni dell epiglottide stridor laringeo per reflusso gastroesofageo

17 OSAS e obesità La circonferenza del collo è un forte predittore di OSAS tra gli obesi ( 41 cm ; 43 cm ) Il calo ponderale riduce la gravità dell OSAS OSAS non trattato si associa ad ulteriore e progressivo incremento di peso L adiposità viscerale è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di OSAS Prevalenza OSAS fra i pazienti con BMI 30 varia dal 30 al 60%

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20 % 90 DIPPERS NON-DIPPERS % Arterial pressure decrease AHI SI Lugaresi et al. - Sleep 1980

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23 OSAS e IGT / DIABETE In DM2 aumentata prevalenza di apnee ostruttive notturne e disturbi respiratori del sonno (Mondin,1985; Ann Neurol) 70% diabetici obesi presenta OSAS medio - severa (Brooks, 1994, JCEM)

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26 European Heart Journal 2004, 25:

27 caratteristiche del sonno OSAS

29 sonno fisiologico e sonno OSAS

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32 Conseguenze sul sistema cardiovascolare

33 Conseguenze sul SNC

34 e sul sistema endocrino

35 He J. et al: Chest 94: 9-14;1988 Copyright 2000 QUBIsoft sopravvivenza in pazienti con OSAS 40 anni 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 * * Indice di Apnea <20 (n=37) Indice di Apnea >20 (n=61) * * * * * * *p< Entry Anni

36 He J. et al: Chest 94: 9-14;1988 sopravvivenza in pazienti con OSAS anni 1 0,9 Copyright 2000 QUBIsoft 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 * * * età compresa tra 40 e 70 anni Indice di Apnea <20 (n=142) Indice di Apnea >20 (n=104) * * *p< Anni

37 Mortalità nell OSAS Aumentata in pazienti ipertesi e di mezza età (Noda et al, 1998) Aumentata (follow-up di 10 anni) nei soggetti russatori e con sonnolenza diurna (Lindberg et al, 1998) Follow-up ANTADIR dopo 6 anni di CPAP: mortalità totale simile alla popolazione generale (Veale et al, 2000)

38 Russamento Risvegli ricorrenti segni e sintomi della presenza di OSAS durante la notte Crisi di soffocamento Aritmie cardiache Nicturia Crisi convulsive generalizzate Sudorazione Insonnia

39 segni e sintomi della presenza di OSAS durante il giorno Cefalea mattutina Eccessiva sonnolenza Alterate prestazioni scolastiche e lavorative Modificazioni della personalità Problemi della sfera sessuale Deterioramento intellettivo

40 Anamnesi dettagliata in soggetti a rischio Esame obiettivo diagnosi Circonferenza collo: > 43 cm M; > 41 cm F Apnee testimoniate Questionario di Berlino Polisonnografia

41 Polisonnografia con sistema portatile Parametri monitorati: Flusso aereo oro - nasale Movimenti toraco -addominali SaO2 Frequenza cardiaca Russamento Posizione del corpo EMG sottomentoniero + rumore respiratorio EEG (almeno due derivazioni unipolari) EOG

42 Polisonnografia notturna in laboratorio Flusso aereo oro - nasale Movimenti toraco -addominali SaO2 Frequenza cardiaca Russamento Posizione del corpo EMG sottomentoniero + rumore respiratorio EEG (almeno due derivazioni unipolari) EOG Facoltativi: pressione endoesofagea e movimenti degli arti L esame va eseguito in laboratorio del sonno sotto controllo continuo del tecnico per tutto il tempo di registrazione Il paziente dorme in una stanza da solo Il sistema di registrazione va collocato in una stanza attigua (per poter sorvegliare ed intervenire sul sistema di registrazione senza disturbare il paziente)

43 AHI < 5 AHI > 5

44 Terapia OSAS Non chirurgica: Calo ponderale Misure comportamentali Devices Protesi orali CPAP BIPAP Chirurgica: Chirurgia nasale Chirurgia palatale Chirurgia maxillo- facciale Tonsillectomia Procedure riduzione base linguale Tracheotomia

45 Misure comportamentali ridurre il peso abolire il fumo evitare una vita troppo sedentaria evitare pasti serali abbondanti evitare farmaci ipnoinducenti evitare alcoolici

46 Calo Ponderale Copyright 2000 QUBIsoft ideale) 70% soggetti OSAS sono obesi L OSAS migliora in misura variabile dopo il dimagramento Lojander et al. J Intern Med 1998; 244: L OSAS può ricomparire anche quando il paziente riesce a non riprendere peso. Pillar et al. Chest 1994; 106:

47 Non esistono misure farmacologiche specifiche Terapia farmacologica della malattia principale o di accompagnamento Terapia farmacologica delle complicanze Terapia farmacologica

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54 Protesi Orali: effetti collaterali Eccessiva salivazione Xerostomia Dolori miofacciali Dolori all articolazione temporo - mandibolare Dislocazioni dentarie E necessaria la collaborazione di un odontoiatra La compliance del paziente si riduce nel tempo. Pantin et al, Sleep 1999

55 Copyright 2000 QUBIsoft Continous Positive Airway Pressure (CPAP) nasale Apparecchio che genera una pressione positiva nelle vie aeree L'aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle vie aeree che avviene durante l inspirazione

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57 Trattamento dell OSAS dell adulto Consensus statement Indicazioni CPAP Pazienti con AHI 30 Copyright 2000 QUBIsoft (Chest 1999; 115; ) Pazienti con 5 < AHI < 30 + sintomi : eccessiva sonnolenza diurna insonnia alterazioni cognitive disordini dell umore documentata malattia cardiovascolare Non indicata per OSA lieve

58 Copyright 2000 QUBIsoft Determinazione della pressione ottimale della CPAP nasale 1 - Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti) 2 - Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee 3 - Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi respiratori 4 - Ripristinare un normale ipnogramma Nella maggior parte dei pazienti la pressione ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/h2o

59 A. OSAS B. CPAP Blood Pressure (mmhg) Airflow SaO2 (%) Time (s)

60 Effetti collaterali CPAP Congestione nasale Rinorrea Secchezza orofaringea Abrasioni / rush cute del collo Congiuntiviti Fastidio toracico Claustrofobia

61 1 CPAP nasale e sopravvivenza Copyright 2000 QUBIsoft 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 età >19 ed < 90 anni Popolazione Generale Pazienti con OSAS trattati con CPAP Follow-up (anni) Chaouat A. et al.: Eur Respir J 13: ;1999.

62 CPAP nasale ed AHI Copyright 2000 QUBIsoft Indice di Apnea/Ipopnea (num/ora) Prima della CPAP Dopo 3 settimane di CPAP p<0.001 p< Constant CPAP Meurice J-C. et al.: Am. J Respir Crit Care Med 153:794-8;1996.

63 CPAP nasale e sonno REM Copyright 2000 QUBIsoft Percentuale di tempo delle diverse fasi del sonno Prima della CPAP Dopo 3 settimane di CPAP 100 CPAP nasale costante p< p<0.001 p< NREM I-II NREM III-IV REM Meurice J-C. et al.: Am. J Respir Crit Care Med 153:794-8;1996.

65 BIPAP Utilizza due livelli pressori: - uno inspiratorio + elevato (IPAP) - uno espiratorio + basso (EPAP) Permette di utilizzare pressioni inspiratorie superiori rispetto alla CPAP Permette di utilizzare pressioni espiratorie inferiori rispetto alla CPAP La differenza tra la pressione inspiratoria (IPAP) e quella espiratoria (EPAP) rappresenta il supporto di pressione (PS) che diminuisce il lavoro inspiratorio del paziente e ne aumenta il volume corrente di aria inspirata.

66 Ventilatore Bi-level (BIPAP) Preferito dai pazienti Nessuna differenza per numero di ore di utilizzo Indicato in caso di insuccesso della CPAP Possibile utilizzo per valori pressori > cm H2O Costo elevato

67 L uso della BiPAP è indicato se: CPAP poco tollerata (per es., leak dalla maschera nasale, o intolleranza alla pressione positiva) OSAS+ malattie restrittive, BPCO CPAP --> BiPAP: Non evidenza di aumento della compliance al trattamento Consensus statement (Chest 1999; 115; )

68 1. La ventiloterapia controlla i sintomi, riduce il rischio di complicanze ma, da sola, non è risolutiva. il paziente che non cala di peso la deve utilizzare per sempre. 2. Il pericolo è quello di prescrivere troppe CPAP/BiLevel rinunciando a trattare le problematiche di fondo, soprattutto l obesità.

69 Chirurgia nasale Terapia chirurgica Chirurgia palatale Chirurgia maxillo-facciale Tonsillectomia Procedure riduzione base linguale Tracheotomia

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74 Diagnosticare e trattare un OSAS determina sempre un significativo miglioramento di tutti i costi Diretti: Ricoveri ospedalieri Consumo di farmaci Ricavi Indiretti: Complicanze Incidenti stradali Infortuni sul lavoro

75 diagnosticare e trattare OSAS qualità di vita crisi coniugali!

76 Grazie, per l attenzione

77 Questionario di Berlino Paziente: data: Altezza (cm) peso (Kg) età Maschio Femmina Circonferenza del collo Gruppo etnico Categoria 1 lei russa? si no non so Se lei russa il suo russamento è: leggermente più alto del suo respiro tanto alto quanto la voce naturale più alto della sua voce naturale molto più alto; può essere sentito nelle stanze adiacenti quanto spesso russa? quasi ogni giorno 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai il suo russamento ha mai disturbato altre persone? si no nessuno ha mai notato che lei smette di respirare durante il sonno? quasi ogni giorno 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai

78 Categoria 2 con che frequenza si sente stanco o affaticato dopo il sonno? quasi ogni giorno 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai mentre è sveglio, si sente mai stanco, affaticato o fuori forma? quasi ogni giorno 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai si è mai addormentato o si è mai sentito ciondolare il capo mentre era alla guida? si no Se si: con che frequenza le è capitato? quasi ogni giorno 3-4 volte alla settimana 1-2 volte alla settimana 1-2 volte al mese mai o quasi mai Categoria 3 soffre di pressione alta? si no non so 2 punti per positività categoria 1 e 2; 1 punto per positività categoria 3 se 2 categorie sono positive il rischio x OSAS è alto, se 1 categoria positiva il rischio x OSAS è basso.