IL WEANING RESPIRATORIO IN NEONATOLOGIA.

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1 IL WEANING RESPIRATORIO IN NEONATOLOGIA. Dott. Gianfranco Maffei Dirigente Medico U.O. di Terapia Intensiva Neonatale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia, Italy Lo svezzamento graduale di un neonato dal ventilatore automatico fino alla riconquista del proprio respiro spontaneo può essere un operazione relativamente semplice ed attuarsi con successo nel giro di poche ore, oppure estremamente complessa, tale da richiedere tempi piuttosto lunghi. CONSIDERAZIONI GENERALI L abilità di un paziente a respirare autonomamente dopo la ventilazione meccanica, dipende da molti fattori quali la malattia di base, le condizioni cliniche generali ed il tempo trascorso in ventilazione. (1) Alcuni criteri generali possono costituire il punto di partenza per lo svezzamento, quali: 1. Condizioni generali soddisfacenti; 2. Presenza di un drive ventilatorio integro; 3. Capacità di respiro spontaneo e senza impiego di muscolatura accessoria: assenza di tachipnea, alitamento nasale, movimenti paradossi torace-addome; 4. Stabilità emodinamica, in assenza di farmaci inotropi positivi; 5. Assenza di segni clinici e radiologici di processi infettivi in atto; 6. Soddisfacente stato nutrizionale senza gravi squilibri idro-elettrolitici; 7. Soddisfacente saturazione periferica in O2. E buona norma tener conto anche di alcuni aspetti pratici al momento di iniziare la procedura, quali: 1. Non iniziare il weaning dopo un pasto, quando il neonato potrebbe presentarsi affaticato e poco reattivo; 2. Non è buona norma iniziare il distacco dal ventilatore nelle tarde ore pomeridiane o notturne, quando la presenza medica ed infermieristica è numericamente ridotta, o al cambio-turno, quando il personale è distratto da consegne, compilazioni di diari clinici etc. Nel corso degli anni, numerosi Autori (2,3,4,5) hanno proposto indici e parametri atti a predire l andamento del weaning come riportato nella tabella 1. Tab. 1 Indici predittivi di weaning. Misure di meccanica ventilatoria Frequenza Ventilatoria (f) 15 atti/min. ( 2 Kg) e 20 atti/min. ( 2 Kg) (6) Ventilazione minuto spontanea/ventilazione minuto meccanica 0,5 (3) Volume corrente (Vt) > 5 ml/kg (7) MIP (Massima Pressione Inspiratoria) - 35 cm H2O (2) Rapporto Frequenza ventilatoria/volume corrente (f/vt) < 11 bpm/ml Kg (8) Csr 1,3 ml/cm H2O (5) Lavoro ventilatorio (WOB) < 0,4 J/L (9) PIP 15 cm di H 2 O (per neonati 2 Kg) e 20 cm di H 2 O (per neonati 2 Kg) (6) Misure di ventilazione e del trasporto di O2

2 D(A-a)O2 < 160 mmhg con FiO2 al 40% (6) PaO2/FiO2 > 150 mmhg (6) PaO 2 55 mmhg con una FiO 2 0,40 (6) PaCO 2 56 mmhg (6) Un indice predittivo ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: 1. Identificare e valutare i veri determinanti fisiopatologici dell esito del weaning; 2. Essere di facile misurazione; 3. Possedere una buona riproducibilità; 4. Possedere alti valori predittivi positivi e negativi. Chen J. (2) in uno studio su 33 neonati, ventilati per più di 24 ore, con peso medio di g, ha dimostrato che quelli con una MIP (Massima Pressione Inspiratoria) superiore a 35 cm di H2O, misurata prima dell estubazione a livello dell estremità orale del tubo endotracheale (ETT) potevano essere svezzati con tranquillità dalla ventilazione meccanica. Wilson B.et al. (3), hanno paragonato, in neonati con peso < 2000 g e ventilati per più di 24 ore, la Ventilazione Minuto in respiro spontaneo, valutata durante un periodo preestubazione di CPAP, con la Ventilazione Minuto meccanica generata in modalità A/C, dimostrando che quando la prima era 50% della Ventilazione Minuto meccanica, l estubazione veniva coronata da successo in una elevata percentuale dei casi. Per quanto attiene alle misure di ossigenazione, Krieger et al. (10), hanno valutato in pazienti adulti il potere predittivo del rapporto PaO2/FiO2 riportando che un rapporto di 238 (corrispondente ad una PaO2 di 50 mmhg con una FiO2 di 0,21) ha un valore predittivo positivo del 90%. Sfortunatamente, il suo valore predittivo negativo ( cioè la probabilità che un paziente fallisca il weaning quando il test predice insuccesso), arriva solo al 10%. LO SVEZZAMENTO DOPO UN BREVE PERIODO DI VENTILAZIONE MECCANICA Gran parte dei neonati ricoverati in T.I., richiedono un supporto ventilatorio limitato nel tempo, solitamente da poche ore ad alcuni giorni. Si tratta di neonati che richiedono assistenza ventilatoria post-operatoria oppure che presentano quadri di RDS a rapida risoluzione. In generale, questi pazienti non presentano importanti patologie polmonari o particolari scompensi metabolici-nutrizionali ovvero gravi quadri di compromissione neurologica. Di sovente le loro condizioni cliniche soddisfano gran parte dei requisiti per lo svezzamento precedentemente esposti, ma anche se solo parzialmente soddisfatti, ugualmente si potrà iniziale lo svezzamento se l andamento clinico del neonato lo consente. In quest ultimo caso, il monitoraggio e la sorveglianza del neonato, in particolar luogo l analisi dei gas arteriosi e la saturimetria pulsatile, assumeranno estrema rilevanza clinica per il repentino rilevamento di eventuale insuccesso della manovra. Sono queste le situazioni in cui il distacco dal ventilatore è facilmente realizzabile, indipendentemente dalla specifica metodica impiegata per lo svezzamento. LO SVEZZAMENTO DOPO UN LUNGO PERIODO DI VENTILAZIONE MECCANICA Una lunga dipendenza dal ventilatore è a volte il destino dei VLBW che non hanno ricevuto profilassi cortisonica prenatale, e che alla nascita presentano una impegno polmonare marcato o perché particolarmente prematuri. In questi casi il supporto ventilatorio viene mantenuto per diversi giorni ed il processo del weaning si presenta lungo e difficoltoso, richiedendo spesso ripetuti tentativi. In tali pazienti

3 occorre prendere in considerazione aspetti respiratori e non, che possono influenzare direttamente o indirettamente lo svezzamento stesso. TAB.2 Cause d insuccesso del weaning Generali Alta prematurità Infezioni Alterazioni idro-elettrolitiche ed acido-basiche Deficit nutrizionali (p.c. inadeguato, intake calor.-proteico) Lung failure Alterazioni dello scambio gassoso (BPD) Atelettasie Pneumotorace Processi broncopneumonici Respiratory pump failure Depressione del Drive respiratorio Aumentato lavoro ventilatorio Scarsa endurance diaframmatica Instabilità della parete toracica Circulatory pump failure Instabilità emodinamica Scompenso cardiaco Numerose sono le ragioni per cui si realizza una dipendenza dal ventilatore, ma tuttavia il meccanismo ultimo che porta al fallimento del processo di weaning rimane il seguente: uno squilibrio fra l aumento del lavoro ventilatorio e l incapacità del sistema respiratorio a svolgere lo stesso. CRITERI DI SVEZZAMENTO Sebbene l esperienza del neonatologo intensivista è in grado di prevedere abbastanza agevolmente l esito dello svezzamento dalla ventilazione meccanica sarebbe opportuno però disporre anche di criteri e misurazioni oggettive. Nell ambito dei criteri di svezzamento, bisogna distinguere: Criteri respiratori Criteri non respiratori - Convenzionali - Aspetti cardio-circolatori - Il Pattern Ventilatorio - Aspetti metabolico-nutrizionali - Il Drive Respiratorio - Il Lavoro Ventilatorio (WOB) - La Fatica muscolare Per quanto riguarda i criteri convenzionali (valori emagasanalitici, setting ventilatorio), essi rappresentano i parametri di più facile rilevazione e costituiscono la base delle indagini predittive del weaning. Diversi Autori (16,17,6), in passato, hanno valutato gli indici emogasanalitici ed il setting ventilatorio a cui è possibile svezzare i neonati VLBW dal ventilatore, giungendo a risultati non molto dissimili tra loro. ph PaCO2 PaO2 FiO2 PIP PEEP Rate Kim E., <3 6 Vaness K., Tapia J., Dimitriou G. et al. (11) misurando il volume polmonare nei VLBWI subito dopo l estubazione, avvenuta nei primi 10 giorni di vita, ha correlato l insuccesso della manovra con una ridotta Capacità Funzionale Residua

4 (CFR), dimostrando che quando questa era 26 ml/kg presentava una sensibilità del 71%ed una specificità del 77% nel predire l evento. Non meno importante è l analisi del pattern ventilatorio ( breathing pattern ) attuabile attraverso lo studio di indici quali la Frequenza ventilatoria, il Volume corrente, il Volume minuto e la motilità toraco-addominale. In altre parole, lo studio del modo con cui il Volume minuto è suddiviso fra volume corrente e frequenza ventilatoria può fornire indicazioni sullo stress a cui sono sottoposti i muscoli ventilatori. Infatti è noto come la tachipnea è considerata elemento probante di weaning non soddisfacente (7). Per gli adulti sono stati proposti per il weaning due indici predittivi (12), il Rapid Shallow Breathing Index (RSB), rappresentato dal rapporto frequenza ventilatoria/volume corrente (f/vt), che può riflettere una respirazione rapida e poco profonda ed il CROP index un indice integrato che prende in considerazione la Compliance, il Rate, l Ossigenazione e la Pressione; tali indici sono stati convalidati da Baumeister et coll. (8) nei pazienti pediatrici dimostrandosi altamente predittivi per una estubazione con successo; diversamente per neonati con EG superiore a 37 wks, Khan N. e coll (13) non sono giunti alle medesime conclusioni, ad indicare come siano poco attuabili e determinanti in campo neonatale. Il drive respiratorio è un elemento di estremo interesse nella procedura del weaning, in quanto se depresso conduce inevitabilmente ad ipoventilazione ed ipercania. Negli adulti, la pressione negativa misurata alla bocca nei primi 100 msec. di uno sforzo inspiratorio effettuato a vie aeree bloccate a FRC, denominata P0,1, esprime l attività neuromuscolare complessiva e pur essendo influenzata dal livello di forza muscolare e dal volume polmonare, riflette abbastanza fedelmente il comando neurale, la sua trasmissione e la contrazione dei muscoli respiratori. In campo neonatale sono pochi studi sulla P0,1, ed attualmente il Drive Inspiratorio Centrale viene stimato dall analisi del Flusso Medio Inspiratorio (Vt/Ti) (13). Per quanto riguarda il WOB è ovvio che la capacità del paziente a riprendere il proprio respiro spontaneo è correlata in gran parte alla possibilità che lo stesso ha di realizzare un adeguato lavoro ventilatorio per vincere le forze elastiche e resistive toraco-polmonari. Questo viene valutato calcolando il lavoro per minuto ovvero il lavoro per litro di ventilazione. Vi sono formule che rendono possibile il calcolo del WOB è così pure una sua analisi la si può fare dallo studio della curva volume-pressione. Rappresenta un ottimo indice predittivo per lo svezzamento, soprattutto quando viene calcolato in corso di respirazione spontanea (WOB ATTIVO) allorquando viene presa in considerazione anche la forza generata dal diaframma persa nella distorsione della gabbia toracica, fenomeno frequente nel prematuro e che non viene necessariamente preso in considerazione allorquando si valuta il WOB cosiddetto PASSIVO cioè misurato in corso di ventilazione meccanica. La fatica dei muscoli respiratori gioca essa pure un ruolo importante nel processo del weaning dal ventilatore meccanico. Essa può essere definita come la condizione in cui il muscolo non è in grado di produrre o mantenere nel tempo un certo livello di forza; cioè è vero soprattutto nel VLBWI che per l inadeguata nutrizione, le limitate riserve energetiche ed il ridotto metabolismo ossidativo muscolare presentano una resistenza a lungo termine (endurance) veramente esigua. Tuttavia, rimane un parametro elusivo e la sua corretta definizione deriva dalla possibilità di distinguere la forza e la potenza muscolare, i parametri che la determinano e quindi eventualmente l affaticamento muscolare già nella fase iniziale della sua comparsa.

5 Per quanto riguarda gli aspetti clinici non respiratori, bisogna tener presente che: i neonati con funzione cardiaca compromessa, possono aggravarsi durante il passaggio dalla ventilazione assistita a quella spontanea, essenzialmente in rapporto ad un improvviso aumento del precarico ventricolare sinistro, per aumentato ritorno venoso nelle sezioni destre e per ridotta compressione esercitata sui capillari polmonari dalla ventilazione meccanica stessa; l assetto metabolico-nutrizionale assume particolare rilievo; basti pensare all ipofosfatemia ed all ipomagnesiemia quali fattori importanti della debolezza muscolare, e come una iponutrizione calorico-proteica si riflette, tra l altro, sulle proprietà contrattili dei muscoli respiratori determinandone una riduzione della loro efficienza e della tolleranza al lavoro prolungato. l equilibrio acido-base può condizionare un insuccesso nel weaning; infatti l ipocapnia, anche modesta, e l alcalosi acuta in neonati VLBW con ipercapnia cronica (BPD) possono deprimere il drive ventilatorio. TECNICHE E MODALITA DI SVEZZAMENTO Gli obiettivi da prefiggersi in corso di weaning dalla ventilazione meccanica sono due: 1) Realizzare modelli ventilatori simili alla ventilazione spontanea; 2) Rendere le procedure del weaning più semplici possibili. A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA NELLE VIE AEREE (CPAP) Tale metodica può essere utilizzata sia come unico momento del weaning sia a seguire la SIMV ed il razionale nel suo impiego consiste in un aumento della FRC, in grado di portare il volume corrente in un più favorevole range della curva pressione-volume, ed in una riduzione del WOB. Può essere attuata mediante tubo nasale o endotracheale, o mediante dispositivi che posti in vicinanza del naso convertono l energia cinetica del flusso dei gas in pressione positiva. Con quest ultima modalità si è dimostrato un più facile mantenimento della FRC ed una significativa riduzione del WOB.(15) La CPAP tracheale (ET-CPAP) prima dell estubazione, era raccomandata in passato al fine di evitare un rapido esaurimento muscolare dopo la sospensione del supporto ventilatorio. In verità tale modalità di svezzamento si è dimostrata meccanicamente sfavorevole soprattutto quando il calibro dei tubi risultava estremamente ridotto tanto da aumentare le Raw ed il WOB con conseguente fatica muscolare. Tapia J. et al. (16, 17) in uno studio controllato che confrontava tre modalità di svezzamento nei VLBWI (estubazione diretta dall IMV, ET-CPAP per ore prima dell estubazione e NCPAP per ore dopo l estubazione) non riuscirono ad evidenziare differenze statisticamente significative d insuccesso tra le differenti metodologie. Davis P. et al. (18) hanno pubblicato un trial controllato e randomizzato sugli effetti della NCPAC nell estubazione dei VLBWI, dimostrando che quando è applicata profilatticamente dopo l estubazione tracheale, riduce l incidenza di eventi clinici avversi, in particolare l apnea, che conducono all insuccesso dell estubazione stessa. B VENTILAZIONE PAZIENTE-TRIGGERATA La ventilazione paziente triggerata è realizzata assistendo tutti gli atti ventilatori del paziente (A/C) oppure solo alcuni di essi (SIMV). B1 Assistita/Controllata (A/C)

6 In questa modalità ogni sforzo respiratorio che supera un determinato livello di trigger determina il rilascio di un ciclo meccanico. Pertanto con tale modalità è il neonato a determinare la frequenza con cui vuole essere ventilato e la strategia di svezzamento si limiterà, quindi, ad una semplice riduzione della Pressione di Picco (PIP) (19). L inspirazione attiva del neonato, sincrona con l attività del ventilatore consente l impiego di pressioni di picco relativamente più basse ed una migliore distribuzione del flusso aereo con conseguente beneficio degli scambi gassosi. Jerreau P. et al. (9) hanno dimostrato che la messa in fase della pressione negativa intratoracica con quella positiva generata dal ventilatore attuabile in corso di ventilazione A/C, comporta nel neonato un aumento del Volume corrente a cui si associa a una riduzione della frequenza ventilatoria con diminuzione del WOB rispetto ai neonati trattati con la IMV (0,48 J/L vs 0,81 J/L) e ciò contribuiva ad una minore durata della ventilazione meccanica. B2 Ventilazione mandatoria intermittente sincronizzata (SIMV) L inconveniente principale della IMV, l asincronismo fra l attività ventilatoria propria del paziente ed i cicli meccanici del ventilatore, viene superata grazie ad un dispositivo trigger identico a quello adottato per la ventilazione A/C, con la differenza che mentre in quest ultima modalità ogni atto ventilatorio del neonato viene assistito dal ventilatore, nella SIMV solo alcuni di questi trovano supporto da parte della macchina. Con la SIMV la strategia di svezzamento prevede oltre alla riduzione della PIP anche la possibilità di ridurre la frequenza ovvero il numero delle insufflazioni a pressione positiva mandate dal ventilatore. In pratica la quota di ventilazione controllata viene progressivamente ridotta, aumentando così, in modo graduale, il carico di lavoro ventilatorio del paziente. Recentemente, Roze J et al. (20) partendo dall osservazione che i neonati al momento dello svezzamento dalla ventilazione meccanica possono avere un elevato costo d ossigeno per la respirazione (OCB), hanno valutato il consumo di ossigeno (V O2) durante tre modalità di svezzamento ventilatorio (PTV, SIMV e CPAP) dimostrando che la PTV era la modalità di svezzamento respiratorio che significativamente riduceva l incremento del consumo di ossigeno se paragonata alla SIMV ed alla CPAP. La SIMV rispetto alla IMV, nei VLBWI, è in grado ridurre meglio la pressione parziale del gas carbonico nel sangue arterioso e di migliorare significativamente l ossigenazione permettendo altresì l impiego di pressioni ventilatorie più basse associate a frequenze solitamente ridotte, riducendo altresì il tempo d esposizione all ossigeno (21). Tale abbassamento della frequenza ventilatoria in corso di SIMV è da correlarsi, secondo Smith K. e coll. (22), non tanto alla ridotta produzione di CO2 ed al minor consumo di O2 quanto al più efficiente pattern ventilatorio instaurato con tale metodica. E stata, pure, comparata l efficacia e la durata dello svezzamento attuato con modalità A/C e SIMV in neonati pretermine ventilati per RDS, senza però evidenziare alcuna differenza significativa tra le due metodiche di assistenza ventilatoria (23), confermando quindi l ipotesi che lo svezzamento attuato attraverso una combinata riduzione della pressione e della frequenza (SIMV) non offre significativi vantaggi rispetto alla sola riduzione pressoria (A/C) (24) B3 Ventilazione Volume Garantito (VG) Il Volume Garantito (VG) è una modalità, ottenibile con alcuni ventilatori di nuova generazione. Al posto di usare la pressione come un mezzo determinante la ventilazione, viene impiegato il volume

7 (e specificatamente il volume corrente). Il ventilatore rilascia il volume desiderato con la più bassa pressione possibile. Tutto ciò viene gestito respiro per respiro, nel senso che la macchina analizza il volume rilasciato con il precedente respiro e di conseguenza modifica la Pressione di Picco Inspiratorio in su o in giù per aumentare o diminuire il Volume corrente alla mandata successiva, tenendo conto di quello impostato dall operatore. Lo scopo del VG è ridurre il volutrauma ed il barotrauma nel polmone del neonato la cui premessa è quella che rilasciando la più bassa pressione possibile per un determinato volume corrente si determinerà a livello polmonare il minimo danno. C PRESSURE SUPPORT VENTILATION (PSV) Si tratta di una modalità ventilatoria patient-triggered, pressure-limited e flow cycled, in cui il neonato continua a possedere il perfetto controllo della frequenza, delle fasi inspiratoria ed espiratoria e del volume corrente, solo che per ogni atto inspiratorio viene aggiunta una certa quota di pressione di supporto. E quindi una forma di assistenza ventilatoria parziale che in un certo senso sostiene uno sforzo ventilatorio spontaneo con un incremento di pressione positiva nelle vie aeree (pressione di supporto). La pressione di supporto viene di solito rilasciata sotto forma di un onda quadra all inizio dello sforzo inspiratorio del paziente e si arresta quando il flusso inspiratorio cade ad un livello percentuale prestabilito (pari di solito al 25% del picco di flusso inspiratorio) oppure raggiunge un valore di soglia assoluto. La durata del supporto pressorio è quindi regolata dal neonato in quanto controlla la durata Tempo Inspiratorio. Inizialmente utilizzata come supporto ventilatorio nel corso del weaning, essenzialmente per superare le resistenze offerte dal tubo tracheale, attualmente viene accettata come vera e propria modalità ventilatoria richiedendo per il suo impiego semplicemente una modesta funzionalità della pompa ventilatoria ed un drive respiratorio integro. La PSV è meglio tollerata della SIMV, in quanto consente al neonato di controllare il ciclo respiratorio in tutte le sue fasi e di sincronizzarsi più facilmente al ventilatore. Il trigger impiegato in questa tecnica è quello di flusso in grado di garantire un minor ritardo di attivazione. La riduzione del WOB osservabile in corso di PSV può essere modulato variando opportunamente l entità del supporto pressorio (4). In corso di PSV, la Pressione Media nelle Vie Aeree (MAP) ed il rapporto I:E si riducono significativamente rispetto alla Ventilazione convenzionale pressione-controllata e ciò potrebbe spiegare l aumento dell output cardiaco che pure si realizza in tale modalità ventilatoria. (25) D PROPORTIONAL ASSIST VENTILATION (PAV) Si tratta di una modalità di supporto ventilatorio parziale per mezzo della quale la pressione rilasciata dal ventilatore aumenta in modo direttamente proporzionale allo sforzo inspiratorio. In pratica con la PAV, lo sforzo inspiratorio opportunamente amplificato determina nel ventilatore il rilasciamento di una pressione ad esso proporzionato, con ottimizzazione della relazione sforzo muscolare - ventilazione; nel contempo viene lasciato al paziente il completo controllo di tutte le fasi del ciclo respiratorio (volume corrente, andamento del flusso, tempo inspiratorio ed espiratorio). In definitiva, il supporto ventilatorio durante la PAV, viene commisurato atto per atto allo sforzo inspiratorio del neonato. Per quanto detto con tale metodica, come per la PSV, è indispensabile un drive respiratorio integro. Gli ipotetici vantaggi della PAV possono essere quindi riassunti nel maggior comfort, nella riduzione dei picchi

8 pressori richiesti per sostenere la ventilazione, e secondariamente nella ridotta incidenza di iperdistensione polmonare e di barotrauma. CONCLUSIONI Mentre nell adulto si hanno numerosi indici per iniziare lo svezzamento e per predire il suo outcome, nel neonato buona parte di questi devono essere ulteriormente validati. Tra le diverse modalità di svezzamento senza dubbio risultano efficaci la CPAP e le metodiche di PTV, mentre la PSV e la PAV pur essendo teoricamente molto promettenti, richiedono ancora ulteriori studi in campo neonatale. Tutte queste metodiche costituiscono solo una parte del programma di svezzamento, essendo esso imperniato anche sull impiego di farmaci, sull adozione di misure di fisiokinesiterapia e su un adeguato apporto nutrizionale. Per concludere l approccio ai VLBWI durante lo svezzamento, può rivelarsi pieno di difficoltà e non sempre coronato dal successo nell estubazione; per questi motivi è richiesto al neonatologo intensivista oltre a delle buone conoscenze cliniche e fisiopatologiche, anche una notevole fantasia operativa. Per riprendere una frase di Milic-Emili (26), attualmente nella pratica clinica, il weaning rimane ancora arte e scienza. RIASSUNTO L Autore esamina i parametri ventilatori predittivi per lo svezzamento, considerando le cause di insuccesso della procedura e i criteri generali respiratori e non respiratori da soddisfare quando è ipotizzabile il distacco del VLBWI dal supporto ventilatorio. Vengono inoltre riportate le attuali metodiche di svezzamento dalla ventilazione meccanica, riportando i dati della letteratura a favore e contro per ciascuna procedura e le tecniche applicabili al neonato in un prossimo futuro. ABSTRACT The Author examine the predictors of weaning success and failure, considering the criterions respiratory and not respiratory to satisfy during the detachment of the very low birth weight infants from the ventilatory support. He describe, moreover, the actual methodic of weaning from the mechanical ventilation, bringing again the data of the literature in favor and against for each procedure and the applicable techniques to the newborn in next future. Bibliografia 1. Rinaldi G.: Lo svezzamento difficile. Atti del Congresso Nazionale di Pediatria Ospedaliera, Roma Ottobre 1995, pg Chen J.Y.: Maximum Inspiratory pressure: a neonatal criterion for weaning from mechanical ventilation. Kao Hsiung I Hsueh Ko Hsueh Tsa Chih Oct; 8(10): Wilson B.J., Becker M.A. et al.: Spontaneous minute ventilation predicts readiness for extubation in mechanically ventilated

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