PSV in maschera C A R E

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1 PSV in maschera Stefano Bambi Terapia Intensiva di Emergenza e del Trauma AOU Careggi Firenze Alberto Lucchini Terapia Intensiva Generale AO San Gerardo - Monza; Università Milano Bicocca Giuseppe Foti Anestesia e Rianimazione II AO della Provincia di Lecco C A R E

2 Dove e quando utilizzare la NIV

3 CPAP a flusso continuo vs. Mask PSV CPAP Mask PSV Defaticamento dei muscoli respiratori Supporto circolatorio + ++ Miglioramento ossigenazione Problemi interazione macchina-pz Applicabilità a lungo termine ++ +/- Learning time breve lungo

4 Oro-nasal mask Usata soprattutto nell acuto: tollerabilità < nasal mask Pazienti dispnoici respirano attraverso la bocca: FM>NM Pz BPCO e restrittivi FM > NM nel ridurre PaCO2, ma meno tollerata Navalesi P. Chest 2000;28: Utilizzabile con qualsiasi modalità ventilatoria

5 La maschera oronasale, sempre al primo posto

6 Scelta dell interfaccia: cosa ne pensa l intensivista? pneumologi intensivisti Crimi et al. Eur Respir J 2010; 36:

7 Utilizzare la ventilazione in maschera Training!

8 NIV con maschera: il training e l esperienza aiutano * p<0.01 Carlucci et al Intens.Care Med. 2003;29:419-25

9 La NIV nel pz. BPCO Auto-PEEP (PEEP Intrinseca) : Pressione positiva di fine espirazione (sopra la pressione atmosferica o alla PEEP impostata) dovuta ad incompleto svuotamento alveolare

10 Perché è difficile la PSV in maschera? Perdite Autociclaggio Intrappolamento aria Devo saper leggere le curve del ventilatore Vignaux Intensive Care Med (2009) 35: Gestione in TI : aspetti respiratori

11 Il problema dell asincronia in NIV Quote di fallimento della NIV (necessità di intubazione) fino al 40% Dal 13% al 100% dei pz può andare incontro ad asincronia durante NIV Dovuta a patologia sottostante e perdite Carron et al. Br J Anaesth. 2013;110(6): Riducendo le perdite dall interfaccia e usando un ventilatore con buona compensazione delle perdite si può diminuire l asincronia Ma ne abbiamo sempre uno a disposizione? Hess R. Respir Care 2013;58(6):

12 PSV in maschera & perdite La perdita aerea influenza la pressione assistita e la gestione PEEP del tempo inspiratorio Lettura impedendone PS il corretto funzionamento flusso LA SINCRONIZZAZIONE PZ. VENTILATORE E INEFFICACE Perdite

13 PSV: come funziona? Limitato a pressione Trigger inspiratorio Ciclaggio espiratorio

14 Ciclo off Frank van Rooyen, Krisztina Soltész. Non-invasive Ventilation A century of experience.drager

15 PSV e perdite: effetto su fine inspirazione picco 25% picco Inspirazione prolungata

16 Fenomeno di HANG-UP inspiratorio durante NIMV Calderini E. Intensive Care Med 1999;25:

17 PSV e perdite: effetto su fine inspirazione 35% 30% Ti

18 Ti max trigger espiratorio Ti max in Evita 4 in modalità NIMV Trigger espiratorio in Servo I

19 1 sec. Ti max

20 Leak with Flow triggering

21 PSV e perdite: effetto sul trigger Frank van Rooyen, Krisztina Soltész. Non-invasive Ventilation A century of experience.drager

22 Con poca PSV in più. Calderini E. Intensive Care Med 1999;25:

23 Conoscere le onde serve?

24 Ottimizzazione dei parametri ventilatori in NIV 1- Individuare autotrigger Azione : controllare le perdite Riduzione sensibilità trigger inspiratorio 2- Individuare atti non condotti Regola PSV, controlla trigger insp-esp e PEEP esterna 3-Ciclo OFF tardivo ( la pressione aumenta al termine dell inspirazione flusso insp continuo ) Riduzione perdite Sensibilità trigger espiratorio o Regola Ti Max 4-Ciclo OFF precoce ( pattern convesso dell onda di flusso espiratoria e onda di pressione concava ) Regola trigger esp o Ti Max 5-PEEP intrinseca non bilanciata ( onda di flusso espiratorio che non va a zero ) Regola PEEP

25 Pressioni di supporto: cosa implicano sulle perdite Schettino SPP Intensive Care Med 2001;27:

26 Complicanze emergenti della NIV in maschera: NIV induced blindness!!!! Eur J Emerg Med Jun;15(3):184-5

27 Gestire le perdite ma senza prenderle di punta!

28 Mask fitting e perdite Importanza di scegliere una maschera con un profilo il più possibile aderente al volto 15 cmh2o 30 cmh2o 15 cmh2o 20 cmh2o

29 Face mask & dead space Il volume interno della maschera costituisce uno spazio morto aggiunto a quello del paziente Le maschere in commercio hanno volumi tra 50 e 250 ml Al fine di limitare il rebreathing di CO 2 si raccomandano maschere con spazio morto contenuto e l utilizzo di circuiti a doppia via International consensus conference Intensive Care Med 2001;27: BTS guideline Thorax 2002;57:

30 Full face mask Ampio spazio morto (1500 ml) Ampio spazio morto ( ml) Nava et al. Respir Care 2009;54(1):71 82.

31 Algoritmo scelta interfacce Papa et al. Minerva Anestesiol 2012;78:

32 Circuiti e maschere: occhio! Hess R. Respir Care 2013;58(6): Ad ognun (ventilatore) il suo (raccordo a gomito per la maschera)

33 Oronasal vs. total face Matos da Silva J Bras Pneumol. 2013;39(3):

34 Problemi correlati alla NIV in maschera oronasale Gay C. Respir Care 2009;54(2):

35 Ventilazione in maschera: il Protezione con idrocolloide : Radice naso Aree maschera Aree nucale problema delle LdC

36 Strategie di riduzione delle lesioni cutanee da interfaccia Hess R. Respir Care 2013;58(6): Nava et al. Respir Care 2009;54(1):71 82.

37 NIV in maschera: come iniziare? Spiegare al pz. la metodica (la patologia influenza la tolleranza) Scegliere il tipo e la misura di maschera più adatta al paziente Valuta posizionamento e tipo SNG (non indispensabile) Verifica la dentatura (a volte l utilizzo della protesi dentaria facilita la tenuta della maschera) Inizio graduale PSV/PEEP = 10/5 Pmax = cmh2o Trigger Considera hang-up inspiratorio : regolare Ti max; modulare trigger esp.

38 Prevenzione della distensione addominale Luria O et al., Analysis of non-invasive ventilation effects on gastric inflation using a non-linear mathematical model, Resuscitation (2006), doi: /j.resuscitation

39 NIV in maschera: l esperienza dei pazienti con BPCO Torheim et al. Scand J Caring Sci; 2010; 24;

40 NIV in maschera:quanto carico di lavoro? Lucchini et al. Assist Inferm 2012; 32:

41 PSV e Scafandro: perchè è meglio la maschera? Durante PSV (e ventilazioni a demand) con helmet, esiste un problema di rebreathing della CO 2 simile a quello osservato con la CPAP in scafandro applicata con un ventilatore (sebbene probabilmente più limitato) Chiumello et al. Intensive Care Med 2003;29: In attesa di evoluzioni tecniche future, gli scafandri attualmente in commercio non permettono di applicare il PSV in modo altrettanto efficace alla FM Ruolo della NAVA?

42 Key concepts Giusta interfaccia per il giusto malato Familiarizzazione Valutazione effetti e comfort/dolore Rotazione delle interfacce Umidificazione Il valore delle pause Sferrazza Papa et al. Minerva Anestesiol 2012;78:

43 Conclusioni Selezione interfaccia Mask fitting Raggiungere adattamento alla NIV Garantire ventilazione efficace Rispondere alle percezioni del pz in NIV Gestione perdite Ventilazione sincrona Monitoraggio clinico e strumentale Setting ventilatore Rispondere al discomfort Garantire benessere Attenzione a outcome e empowerment Perdite, ansia, fame d aria, FR, autocontrollo respiro Fame d aria, secchezza, caldo, perdite, rumore, pressioni Sørensen et al. Intensive and Critical Care Nursing (2012) in press

44 Grazie per l attenzione

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