Ventilazione invasiva e non invasiva: impatto sul carico di lavoro infermieristico

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1 124 ASSIST INFERM RIC 2012; 32: 124- Alberto Lucchini, 1 Stefano Elli, 1 Stefano Bambi, 2 Giuseppe Foti, 3 Roberto Fumagalli 4 1 Dipartimento di emergenza e urgenza, Terapia intensiva generale, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza, Università degli Studi di Milano-Bicocca 2 Terapia Intensiva di Emergenza DAI DEA, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze, Università degli Studi di Firenze 3 Dipartimento di emergenza, Azienda Ospedaliera A. Manzoni, Lecco 4 Servizio di Anestesia e Rianimazione1, Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda, Università degli Studi Milano Bicocca, Dipartimento di Scienze della Salute Per corrispondenza: Alberto Lucchini, a.lucchini@hsgerardo.org Ventilazione invasiva e non invasiva: impatto sul carico di lavoro infermieristico Riassunto. Introduzione. La ventilazione non invasiva è sempre più diffusa sia nelle terapia intensive che nei reparti. Obiettivo. Rilevare l impatto della modalità di ventilazione sul carico di lavoro infermieristico. Materiali e metodi. Studio osservazionale retrospettivo su 200 pazienti ricoverati in una terapia intensiva generale. Il fabbisogno assistenziale è stato rilevato utilizzato il Nursing Activities Score (NAS), nei pazienti sottoposti ai seguenti trattamenti ventilatori: ossigenoterapia senza Pressione positiva di fine espirazione (PEEP), Continuous Airway positive Pressure (CPAP) con elmetto, Ventilazione invasiva controllata, Ventilazione invasiva assistita (PSV). Risultati. Il NAS medio globale dei pazienti era 74.27% (DS8.88 range 39/143) pari ad una ideale rapporto infermiere/paziente di 0.7, con variazioni tra le forme di ventilazione: nelle giornate di ossigenoterapia era 64.5% (±11.92), in CPAP con elmetto 69.7% (±12.69), in ventilazione invasiva controllata 86.11% (DS±15.08) ed infine in ventilazione invasiva assistita 76.39% (±11.37) [p=0.0001]. Nei pazienti in CPAP con elmetto il NAS aumenta del 14% con FiO 2 >0.6 e PEEP >10 rispetto all ossigeno terapia. Il NAS medio di 15 pazienti sottoposti a PSV con maschera facciale è stato di 80.2% (±12.53). Conclusioni. Globalmente il paziente sottoposto a CPAP con elmetto ha un carico di lavoro infermieristico più basso rispetto alla ventilazione invasiva. Quando le FiO 2 erogate (>0.6) ed il livello di PEEP sono elevati (>10 cmh 2 O) e quando il paziente è sottoposto a PSV in maschera il peso assistenziale è sovrapponibile a quello dei pazienti in ventilazione invasiva. Nella ventilazione invasiva la modalità controllata determina un NAS più elevato rispetto alla assistita. Parole chiave: CPAP con casco, ventilazione non invasiva, carico di lavoro infermieristico, Nursing activity score, ventilazione invasiva assistita. Summary. Invasive and non invasive ventilation: impact on nursing workload. Introduction. Non invasive ventilation (NIV) is increasingly used in intensive and non intensive wards. Objective. To detect the impact of ventilation modes on nursing workload. Methods. Retrospective observational study of 200 patients admitted to a General Intensive Care Unit (ICU). Nursing Activities Score (NAS) was used to measure the nursing workload. Patients enrolled were treated with the following ventilation modes: oxygen therapy without positive end-expiratory pressure (PEEP), helmet Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), controlled mechanical ventilation, Invasive pressure support ventilation (I-PSV). Results. The overall mean NAS score of patients was 74.3% (SD ± range 39/143) corresponding to an ideal nurse/patient ratio of 0.7 and varied with the different ventilation modes. In the days in oxygen therapy, the average NAS was 64.5% (±11.92), with helmet CPAP 69.7% (±12.69), with controlled mechanical ventilation 86.1% (SD ±15.08) and with invasive assisted ventilation 76.4% (±11.37) [p=0.0001]. In patients with helmet CPAP the NAS increased of 14% when FiO2 >0.6 and PEEP >10 compared to oxygen therapy. The average NAS score of the 15 patients (7.5%) with mask-psv was 80.2% (±12:53). Conclusions. Overall, the nursing workload of patient with helmet CPAP was lower than with invasive ventilation. In Helmet CPAP, with FiO 2 >0.6 and PEEP level >10 cmh 2 O and mask-psv, the nursing workload is similar to that of patients with invasive ventilation. NAS scores in patients with Invasive ventilation in the controlled mode is higher than with assisted mode. Key words: Helmet CPAP, Non invasive Ventilation, Nursing workload, Nursing Activities Score, Assisted Invasive ventilation.

2 125 INTRODUZIONE Le prime applicazioni della ventilazione non invasiva (NIV) in Italia risalgono a metà degli anni 70. La CPAP (Pressione positiva continua nelle vie aeree) a flusso continuo mediante maschere facciali era l unico trattamento disponibile. 1 Questo tipo di supporto ventilatorio era però applicabile solo ai pazienti ricoverati nei reparti di rianimazione. Con la commercializzazione di ventilatori polmonari sempre più performanti, all applicazione della CPAP a flusso continuo si è affiancato l utilizzo della Pressione di Supporto (PSV), soprattutto nei pazienti affetti da pneumo-broncopatia cronica riacutizzata (BPCO), 2 per evitare l intubazione orotracheale. Le maschere, possono essere tenute in sede per un tempo limitato perché provocano rapidamente discomfort e lesioni da pressione. Per cercare di risolvere queste complicanze, nei primi anni 90 è stata introdotta in Italia una nuova interfaccia, l elmetto. 3 Realizzato in materiale plastico biocompatibile, monopaziente, non sterile, è composto da una tenda trasparente, e un collare in PVC trattato con silicone e per questo adattabile alla forma del collo. Il sistema è a perfetta tenuta e il valore della pressione positiva è mantenuto costante durante tutte le fasi dell attività respiratoria. Lo scafandro, disponibile in modelli per la ventilazione in CPAP con apparecchi ad alti flussi o in PSV con ventilatore, è dotato di un ingresso per la miscela di gas, e di un uscita alla quale, nel primo caso, viene applicato il generatore di PEEP (valvola meccanica o ad acqua, Positive End Espiratory Pressure). L applicazione corretta dello scafandro 4-5 riduce notevolmente il senso di claustrofobia, permette la visione, facilita la mobilizzazione, consente la comunicazione. La semplificazione della tecnica e l allungamento del tempo di applicazione ha reso possibile l utilizzo della NIV anche al di fuori delle aree intensive. 6 La NIV è attualmente raccomandata per il trattamento dell Edema Polmonare di origine cardiogena 7 e non cardiogena (ARDS, adult respiratory distress syndrome), 8-9 nell insufficienza respiratoria post trauma toracico enell ipossiemia postoperatoria Inoltre può anche trovare largo impiego come assistenza respiratoria pre e post estubazione. 13 Rappresenta, ad oggi, la prima scelta per il trattamento dei pazienti immunocompromessi con insufficienze respiratorie di varia eziologia Alcuni autori sostengono che l utilizzo della NIV nelle aree intensive e non, non determini un aumento del carico di lavoro rispetto alla ventilazione invasiva mediante intubazione endotracheale. 16 Due recenti indagini hanno evidenziato come l utilizzo della NIV sia molto diffuso in Italia, sia nei reparti di degenza intensiva, sia nelle aree di degenza ordinaria. Questo aspetto non deve essere trascurato, dato che esistono aree di degenza ordinaria in cui il rapporto infermiere/paziente si basa su livelli di accreditamento dei posti letto elaborati sul finire degli anni novanta, quando l applicazione della NIV avveniva esclusivamente nelle aree intensive. L obiettivo principale del lavoro è verificare, attraverso una studio retrospettivo, quanto l applicazione della NIV possa determinare modifiche del carico di lavoro infermieristico. L obiettivo secondario è identificare se i fattori legati all impostazione della ventilazione invasiva e non invasiva (concentrazione dell ossigeno inspirato, livello delle pressioni erogate nelle vie aeree) determinino un aumento del carico di lavoro in base alla modalità ventilatoria applicata. Tabella 1. Le caratteristiche della popolazione. N (%) Sesso M 139 (69) Età media (DS) 63.8 (18.61) NAS popolazione (DS) 74.3 (8.88) SAPS 2 (DS) 36.5 (59.13) Diagnosi di ammissione NAS (DS) Insufficienza respiratoria acuta 72 (5) 78 (5) Trauma 10 (36) 77 (7) Broncopneumopatia 6 (3) 68 (6) Cronica Ostruttiva Edema Polmonare Acuto 18 (9) 64 (5) Patologia Chirurgica complessa 82 (41) 72 (8) Shock di settico 12 (6) 75 (12) MATERIALI E METODI Studio osservazionale retrospettivo. Per la rilevazione del carico di lavoro infermieristico è stato utilizzato il Nursing Activities Score (NAS), 19 composto da 23 item, che calcola la percentuale di tempo che un infermiere dedica all assistenza diretta di un paziente in terapia inten-

3 126 siva. Vengono rilevate attività specifiche quali: monitoraggio, analisi di laboratorio, trattamenti farmacologici, cure igieniche, gestione dei drenaggi, mobilizzazione e posizionamento del paziente, presa in carico dei parenti, attività amministrative/burocratiche, supporto ventilatorio, supporto cardiovascolare, supporto renale, supporto neurologico, supporto metabolico, interventi specifici. I punteggi oscillano tra 0% e 177%: un punteggio del 50% corrisponde ad un ideale rapporto infermiere/paziente di 1:2; un punteggio del 100% ad un rapporto 1:1). È possibile trasformare i valori NAS in minuti di assistenza: ad un punteggio di 100% equivale un fabbisogno assistenziale di 1440 minuti giornalieri. Il NAS è utilizzato da più di 7 anni dagli infermieri della terapia intensiva in cui si è svolto lo studio Sono stati inclusi i pazienti sottoposti durante la degenza in terapia intensiva, ad almeno 48 ore di supporto ventilatorio nelle seguenti 4 modalità, indipendentemente dalla sequenza: Ossigeno terapia con maschera venturi (senza applicazione della PEEP). Ventilazione non invasiva (CPAP con elemetto). Ventilazione invasiva controllata, con paziente sedato (eventualmente curarizzato). Ventilazione invasiva assistita (PSV/CPAP). Sono stati esclusi i pazienti tracheostomizzati per via percutanea durante il ricovero in terapia intensiva. In tutti i pazienti ogni 24 ore è stato registrato il NAS. È stata fatta una media dei valori per ognuna delle 4 modalità di ventilazione (la media è stata fatta per ogni singolo paziente nelle giornate con la stessa modalità ventilatoria). In una seconda analisi, i dati ottenuti sono stati suddivisi in base ai parametri di impostazione delle modalità ventilatorie: livello di frazione inspirata dell ossigeno (FiO 2 ), livello di PEEP, livello di pressione di supporto (PSV). Nei gravi casi di insufficienza respiratoria acuta si utilizzano elevati valori di FiO 2, PEEP e i PSV e per questo motivo la seconda analisi è stata condotta per verificare se la gravità clinica respiratoria potesse influenzare il carico di lavoro, in relazione alla modalità di ventilazione applicata. Lo studio è stato sottoposto approvato dal comitato etico locale. Analisi statistica. L analisi statistica dei dati è stata effettuata con il software SPSS (IBM) versione 19 per Windows. Sono state rilevate la media, la deviazione standard (DS) per i parametri investigati. I dati relativi alle 4 modalità di ventilazione sono stati sottoposti a test ANOVA per misure ripetute. Per i confronti tra le distribuzione delle medie nei gruppi è stato effettuato un T test di Student (significatività per p<0,05). RISULTATI Sono stati valutati i dati di 200 pazienti (età media di 63.8±18.61anni; range 8-89). La degenza media è stata di 10.1±8.1 giorni (range8/46). Il NAS medio globale era 74.3%±8.88 (range39/143) pari ad un ideale rapporto infermiere/paziente di 0.7. I pazienti hanno trascorso in ossigeno terapia mediamente 1.02±0.2 giorni, in CPAP con elmetto 2.4±4.2, in ventilazione invasiva controllata 3.2±5.8 ed in ventilazione invasiva assistita 4.3±7.2. Una giornata è stata identificata come tale in base alla modalità ventilatoria applicata, quando il paziente trascorreva più di 12 ore (anche non consecutive) con quel tipo di ventilazione. Nelle giornate in ossigenoterapia il NAS medio era di di 64.5% ±11.92 (range 39/103), nelle giornate in CPAP con elmetto 69.7% ±12.69 (range 41/113), nelle giornate in ventilazione invasiva controllata 86.11% ±15.1 (range 51/143) ed infine nelle giornate in ventilazione invasiva assistita 76.4% ±11.37 (range 44/116) (p<0.0001). Quindici pazienti (7.5%) sono stati sottoposti ad un ciclo di ventilazione >24 ore in modalità non invasiva con maschera facciale e PSV. Il NAS medio di questo sottogruppo è stato di 80.16% (DS±12.53 range 65/126). Nella Figura 1 viene presentato il grafico con le distribuzione dei punteggi NAS per le 4 modalità valutate più il sottogruppo PSV in maschera. Nei 15 pazienti con un valore di FiO 2 > 0.8 in ventilazione controllata il NAS medio era di 96.6% ±17.08, mentre nei 185 pazienti con valori di FiO 2 da 0.8 a 0.30 di 85.4% ±15.53 (p=0.002). Inoltre, sempre in ventilazione controllata, nei 16 pazienti con livello di PEEP >15 cmh 2 0, il NAS medio era di 90.9% ±15.92 vs 85.0% ±15.23 nei 184 pazienti con un livello di PEEP <15(p=0.014). Lo stesso si è osservato nei pazienti in ventilazione invasiva assistita, con differenze di NAS medio al limite della significatività statistica (p=0.052) in base al li-

4 127 Figura 1. Grafico a scatole relativo al NAS nelle modalità di ventilazione investigate NAS a vello di PSV erogato. La Tabella 2 riepiloga i valori NAS delle giornate in ventilazione invasiva assistita stratificate in base al livello di pressione di supporto. Infine, risultano statisticamente significative le differenze del NAS delle persone sottoposte a CPAP con elmetto (NAS medio vs ) quando si hanno contemporaneamente una FiO2 maggiore di 0.6 e una PEEP maggiore di 10 cmh 2 O (p=0.01). La Tabella 3 riepiloga il NAS nella ventilazione CPAP con elmetto, stratificata in base ai due parametri ventilatori sopraesposti. DISCUSSIONE O2 terapia CPAP con Elmetto PSV con maschera facciale Ventilazione invasiva Controllata Ventilazione invasiva Assistita Legenda: le scatole rappresentano mediana, quartile 1 e quartile 3. Le differenze tra I gruppi sono statisticamente significative (p=0.0001). L impatto della ventilazione invasiva sul carico di lavoro infermieristico e sul luogo dove la NIV può essere applicata è stato discusso fin dalla fine degli anni 90. Vitacca 22 nel 1997, suggerivano che tutti i pazienti trattati in CPAP con maschera facciale potessero essere gestiti solo in terapia intensiva o al massimo in aree dove il rapporto infermiere/paziente non scendesse mai sotto 1 infermiere ogni 3 pazienti. Queste affermazioni sono state riprese da Elliot e collaboratori, 16 che affermavano che oltre al rapporto di almeno 1/3, il personale doveva essere adeguatamente formato. A rinforzare questi due concetti, sono i risultati di un lavoro italiano 18 dove è registrata una associazione tra una maggiore formazione (teorica, training ed esperienza) del personale ed una migliore capacità nel gestire pazienti in NIV, nei pazienti più gravi clinicamente (in base al livello di ph plasmatico all ammissione. Questi assunti trovano, in parte, una conferma nei risultati del nostro studio. Nel paziente ricoverato in terapia intensiva, la CPAP con elmetto, determina globalmente un aumento di circa il 6% del carico di lavoro infermieristico, se paragonata alle giornate in cui viene erogata solo ossigenoterapia (69.7 vs. 64.5). È

5 128 possibile tradurre questo aumento del carico di lavoro in minuti di assistenza. Un punto di NAS equivale infatti ad un centesimo di una giornata pari a 14.4 minuti. Il passaggio da ossigeno terapia a CPAP con elmetto determina quindi un aumento di 86.4 minuti di assistenza (6%* 14.4 minuti). Tabella 2. Effetto del livello di PSV sul NAS nelle giornate in Ventilazione invasiva assistita. PSV < 10 cmh 2 O PSV cmh 2 O PSV > 15 cmh 2 O n=49 (24.5%) n=68 (34%) n=83 (41.5%) p. value MD (±DS) MD (±DS) MD (±DS) NAS ventilazione invasiva assistita (±11.20) (±11.84) (±13.61) Degenza 7.29 (±4.52) (±10.10) (±9.27) Età (±18.81) (±18.84) (±18.23) Tabella 3. Effetto del livello di FiO 2 e del livello di PEEP sul NAS delle giornate in CPAP con elmetto. FiO 2 <60 e PEEP <10 FiO 2 >60 e PEEP >10 n=162 (81%) n=38 (19%) p. value MD (±DS) MD (±DS) NAS CPAP Elmetto 68.67% (±12.12) 78.50% (±16.26) 0.01 Degenza 9.33 (±7.39) (±2.08) Età (±18.39) (±18.04) 0.84 Dai dati presentati emerge però anche un altro fattore: il NAS delle persone sottoposte a CPAP con elmetto con FiO 2 >60% e PEEP >10 cm H 2 O aumenta di 14 punti se confrontato con i valori registrati in ossigenoterapia, (NAS 78.5 vs 64.5 equivalenti a 200 minuti di assistenza). Questa notevole differenza può essere giustificata dal fatto che i pazienti con grave insufficienza respiratoria devono essere ventilati con alte concentrazioni di FiO 2 e di PEEP. In queste condizioni i pazienti diventano dipendenti dall elmetto, dovendo trascorrere buona parte della giornata in CPAP, determinando importanti ripercussioni sull assistenza infermieristica. Richiedono particolare attenzione tutte le attività di monitoraggio, di esecuzione delle cure igieniche, di mobilizzazione e gli interventi necessari per aumentare l applicabilità e l endurance del paziente al trattamento con elmetto 5 (umidificazione, riduzione del rumore e dolore legato al fissaggio). Questo sottogruppo di pazienti, avendo un NAS di 78.5, richiederebbe un rapporto ideale infermiere/paziente di 0.8. Determinano un elevato carico assistenziale anche le persone sottoposte a PSV in modalità non invasiva mediante maschera facciale. Anche se il campione è limitato (solo 15 persone), il NAS medio è di al 80.2% (rapporto 0.8 minuti di assistenza/die: 1154). È possibile che la diversità di punteggi NAS dei due ultimi gruppi, sia legata alle numerose ed importanti differenze nelle due tecniche di ventilazione: nella CPAP con elmetto, l erogazione del flusso viene effettuata con una miscela gas continua che non richiede, pertanto, una sincronizzazione tra paziente e flusso, dato che mantiene in modo costante la pressurizzazione impostata con la valvola PEEP. 3,23 Associato a questo, vi sono gli indubbi vantaggi sul tempo di applicabilità, garantiti dall elmetto rispetto alla maschera. 5,14 I pazienti sottoposti a PSV con maschera facciale, sono invece collegati ad un ventilatore meccanico: la gestione della pressione della maschera, il monitoraggio della corretta sincronizzazione tra paziente e ventilatore, la gestione delle perdite generata dalla maschera, la prevenzione delle lesioni sul ponte nasale, e della distensione gastrica 24 richiedono la presenza pressoché costante dell infermiere al letto del paziente, e questo impatta anche sulle altre voci del NAS (monitoraggio, gestione delle cure igieniche, mobilizzazione e alimentazione). Il

6 129 fabbisogno assistenziale richiesto in queste persone è quindi sovrapponibile a quello delle persone ventilate invasivamente. Nei pazienti intubati, la fase in cui questi sono gestiti in ventilazione controllata (NAS medio 86.1) determina un aumento del carico di lavoro, se confrontata alle giornate in cui si riduce la sedazione e si riprende la ventilazione assistita invasiva (NAS medio 76.4, p<0.0001). La differenza potrebbe essere in parte legata alla gestione della maggiore gravità clinica nelle due fasi, con conseguente ripercussione sulle attività infermieristiche (monitoraggio emodinamico, gestione della sedazione, prevenzione delle infezioni polmonari, mobilizzazione, supporto nutrizionale). Quando i pazienti sono in ventilazione controllata con valori di FiO2 >80% e alti livelli di PEEP (>15) il NAS supera il 90% (rapporto infermiere/paziente 0.9). Questo aumento del carico di lavoro è principalmente legato alla gestione del malato con grave insufficienza respiratoria, in cui sono necessari alti valori di PEEP e FiO 2. Tra le terapie rescue applicate a queste persone, vi sono il posizionamento in postura prona, 25 che richiede almeno 5 operatori 26,27 ed il supporto respiratorio extracorporeo, 28,29 che vengono associate ad un rapporto ideale infermiere/paziente 1/1. 20,21 Nelle giornate in ventilazione invasiva assistita vi è invece una graduale riduzione del carico di lavoro, proporzionale al livello di svezzamento dal respiratore (weaning), effettuato in tutti i pazienti investigati secondo le quattro fasi descritte: passaggio dalla ventilazione controllata a quella assistita con alti livelli di pressione di supporto abbinati ad un reclutamento periodico (sospiro); 30 riduzione progressiva del supporto titolando il livello con un indicatore di attività muscolare (recupero dell attività muscolare del paziente); 24 ore con pressione di supporto pari a zero con compensazione delle resistenze del tubo endotracheale; estubazione e conclusione dello svezzamento dalla PEEP con uso continuativo della CPAP con elmetto. Questa progressiva riduzione del supporto riduce il carico di lavoro infermieristico. Nella tabella 2 infatti le giornate dei pazienti in ventilazione invasiva vengono suddivise in base la livello di PSV: se >15 il NAS medio è simile a quello delle persone in ventilazione controllata (NAS medio 80.5 vs 86.11; p=0,337), mentre tra 15 e 10 il valore cala a 76.1%. Infine con valori inferiori a 10, raggiungibili alla fine del weaning, il NAS medio si attesta a 71.3, punteggi molto simili alle giornate in cui viene applicata la CPAP con scafandro (NAS medio 71.2 vs 69.7; p=0.240). CONCLUSIONI Le modalità di ventilazione e alla gravità clinica del paziente possono determinare una modificazione del carico di lavoro infermieristico in terapia intensiva. Le persone sottoposte a CPAP con elmetto con valori di PEEP <10 ed una FiO 2 <0.6% hanno un carico assistenziale ridotto. Le persone in PSV con maschere facciali generano un carico di lavoro sovrapponibile a quello delle persone in ventilazione controllata. Quando la CPAP con elmetto è applicata con FiO 2 >0.6 e con PEEP >10, i pazienti andrebbero ammessi in area critica per poter offrire loro un adeguato rapporto infermiere/paziente. Risultano determinanti per modificare il fabbisogno assistenziale in ventilazione invasiva, non tanto la modalità applicata, quanto il livello di FiO 2, di PEEP e di PSV applicati. È quindi importante rilevare quotidianamente il NAS per determinare il fabbisogno infermieristico ideale. E possibile, quindi, che la sola suddivisione dei posti letto intensivi e non intensivi, basata esclusivamente sulla modalità ventilatoria, e non sulle caratteristiche clinico-infermieristiche della persona ricoverata, non permetta di identificare un rapporto infermiere/paziente appropriato. Ringraziamenti Gli autori ringraziano Lorena Coniglio, Flippi Grey Robson ed Armando Cofone per la preziosa collaborazione nella estrazione dei dati.

7 130 COSA SI CONOSCE SUL TEMA La ventilazione non invasiva si sta sempre più diffondendo anche al di fuori delle strutture di terapia intensiva. Il rapporto infermiere/paziente al di fuori delle aree intensive non considera nei criteri di accreditamento l applicazione della NIV. Il paziente intubato richiede un rapporto infermiere/paziente maggiore rispetto alla persona sottoposta ad ossigenoterapia. COSA AGGIUNGE QUESTO STUDIO Il carico di lavoro in CPAP con elmetto dipende dal livello di FiO 2 e di PEEP erogati. I pazienti in CPAP con elmetto con livelli di FiO 2 e PEEP elevati sono sovrapponibili come complessità assistenziale al paziente in ventilazione invasiva. In ventilazione invasiva il carico di lavoro è direttamente proporzionale al livello di FiO 2, di PEEP e di Pressione di supporto somministrati al paziente. BIBLIOGRAFIA 1. Fiandri MT, Gambale G, Giovannitti A, Pasini T, Feoli MA. Mask CPAP in patients with thoracic trauma. Minerva Anestesiol 1990;56: Walkey AJ, Wiener RS. Use of noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure, : a population-based study. Ann Am Thorac Soc 2013;10: Patroniti N, Foti G, Manfio A, Coppo A, Bellani G, Pesenti A. Head helmet versus face mask for non-invasive continuous positive airway pressure: a physiological study. Intensive Care Med 2003;29: Ferrario D, Lucchini A. Helmet delivered CPAP for inpatients. Minerva Anestesiol 2002;68: Lucchini A, Valsecchi D, Elli S, Doni V, Corsaro P, Tundo P, et al. The comfort of patients ventilated with the Helmet Bundle. Assist Inferm Ric 2010;29: Bellani G, Patroniti N, Greco M, Foti G, Pesenti A. The use of helmets to deliver non-invasive continuous positive airway pressure in hypoxemic acute respiratory failure. Minerva Anestesiol 2008;74: Foti G, Sangalli F, Berra L, Sironi S, Cazzaniga M, Rossi GP, et al. Is helmet CPAP first line pre-hospital treatment of presumed severe acute pulmonary edema? Intensive Care Med 2009;35: Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Porta RD, Tolley EA, Meduri GU. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Delclaux C, L'Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti G, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. JAMA 2000;284: Uretzky G, Cotev S. The use of continuous positive airway pressure in blast injury of the chest. Crit Care Med 1980;8: Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293: Dehaven CB Jr, Hurst JM, Branson RD. Postextubation hypoxemia treated with a continuous positive airway pressure mask. Crit Care Med 1985;13: Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G, Del Sorbo L, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery: a systematic review and metaanalysis. Ann Surg 2008;247: Principi T, Pantanetti S, Catani F, Elisei D, Gabbanelli V, Pelaia P, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure delivered by helmet in hematological malignancy patients with hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Med 2004;30: Squadrone V, Massaia M, Bruno B, Marmont F, Falda M, Bagna C, et al. Early CPAP prevents evolution of acute lung injury in patients with hematologic malignancy. Intensive Care Med 2010;36(10): Elliott MW, Confalonieri M, Nava S. Where to perform noninvasive ventilation? EurRespir J 2002;19: Crimi C, Noto A, Princi P, Esquinas A, Nava S. A European survey of noninvasive ventilation practices. Eur Respir J 2010;36: Crimi C, Noto A, Princi P, Nava S. Survey of non-invasive ventilation practices: a snapshot of Italian practice. Minerva Anestesiol 2011;77: Miranda DR, Raoul N, Rijk A, Schaufeli W, Iapichino G. Nursing activities score (NAS). Crit Care Med 2003;31:

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