La medicina del territorio

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1 La medicina del territorio È necessariamente importante chiarire che i sistemi sanitari italiani sono sviluppati su base regionale e non centrale e pertanto risultano essere estremamente eterogenei. L emergenza epidemiologica relativa ai pazienti anziani è in continua crescita, con conseguenti aspettative di cure sempre più pressanti (slide 1). Nel panorama organizzativo, le cure primarie rappresentano uno scenario che da un processo di condivisione evolve verso un processo di integrazione (slide 2) di diverse variabili: professionali, sostenibilità economica, nuove tecnologie, maggiori aspettative del cittadino, ecc. La prima struttura territoriale si configura con l ambulatorio del Medico di medicina generale (MMG). È la struttura più diffusa sul territorio nazionale (slide 3) e le richieste di contatto MMG/paziente sono raddoppiate negli ultimi 10 anni. I contatti sono estremamente aumentati (circa 2 volte mese) per i pazienti sopra i 1

2 Slide 3 - L AMBULATORIO DEL MMG È un osservatorio privilegiato sulla popolazione È la rete assistenziale più diffusa (1 MMG/1000 ab) 80% popolazione vi affluisce in 1 anno 100% popolazione vi affluisce in 2 anni I contatti MMG/pz/anno sono raddoppiati negli ultimi 10 anni Slide 4 - CONTATTI MMG/pz stratificati per età (da HSR report ) 2

3 La medicina del territorio Nei pazienti anziani la BPCO rappresenta una cronicità frequente, molto sovente con comorbidità; tra i pazienti con BPCO la causa di morte più frequente è la malattia cronica soprattutto polmonare, seguita da cause cardiache e poi da quelle oncologiche (21%) (slide 5). Quali problematiche verso la malattia oncologica deve affrontare il MMG: innanzitutto l'importanza di perseguire, laddove evidente, la diagnosi precoce. Non succede purtroppo in tutte le regioni italiane, ma in Lombardia sono attivi screening per la diagnosi precoce del tumore del colon, della mammella e del collo dell'utero. L'incidenza di neoplasie è massima nell'anziano in modo particolare per la prostata, la mammella e il colon (slide 6). Slide 5 - BPCO, cause di morte 3

4 Slide 6 - PREVALENZA TUMORI Stratificata per età (da HSR Report ) 4

5 La medicina del territorio Attualmente lo screening del colon prevede una fascia di popolazione che va dai 50 ai 70 anni. Sono esclusi da questa organizzazione sanitaria soggetti con età superiore. Questo perché quando fu iniziato lo screening mancavano ancora le proiezioni epidemiologiche di incidenza della malattia secondo l'età. Infatti con lo studio di Lin (slide 7), è stata indagata l'opportunità di effettuare una colonscopia anche agli ultraottantenni, con il risultato (slide 8) di un guadagno di anni di vita del 15%. Da sottolineare tuttavia che decidere di effettuare l'esame deve comportare anche la valutazione di comorbidità e di possibili complicanze, come il rischio di perforazione o di sanguinamento. 5

6 La medicina del territorio La mammografia è stata riconosciuta come esame fondamentale per la diagnosi precoce del tumore mammario (slide 9) e, nell'ambito degli screening, è in grado di ridurre la mortalità del 19% se effettuata annualmente e del 17% se effettuata ogni due anni. L'uso della mammografia (slide 10) in modalità regolare (1-2 anni) aumenta fortemente la diagnosi in stadio di malattia precoce. Si deve però sottolineare, come per lo screening del colon, che anche per la mammella finisce con i 70 anni. L'epidemiologia ci suggerisce tuttavia che l'incidenza continua ad aumentare anche oltre questa età e quindi per il MMG diventa più pressante l'individuazione di donne a maggior rischio. Infatti gli studi clinici evidenziano una inefficacia della mammografia oltre i 70 anni (slide 11), come a dire che le donne alle quali offrire questa indagine devono essere in condizioni di migliori aspettative di vita, ovvero basso carico di malattie croniche concomitanti. 6

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8 La medicina del territorio La quotidianità del MMG spesso si confronta con l'evidenza sostenuta da ampi studi clinici e, per moltissime diverse ragioni, non sempre queste informazioni (slide 12) possono essere integrate fra loro. In questo momento l'esperienza del clinico deve essere in grado di fare la scelta migliore per ogni paziente. Grazie alla maggior applicazione sia della diagnosi precoce sia di migliori cure, la mortalità (slide 13) in entrambi i sessi è diminuita, a fronte però di un maggior carico assistenziale (slide 14) per il MMG, in quanto le tossicità dei trattamenti sulla popolazione anziana sono più precoci rispetto alla popolazione più giovane. Questo significa essere più coinvolti a domicilio, riconoscere le tossicità, affrontarle e, in collaborazione con lo specialista oncologo, attivare tutte quelle indicazioni necessarie per superare l'evento tossico. Altra problematica che il MMG deve sapere affrontare è l'osservazione del paziente oncologico nel periodo di follow-up. Esso rappresenta infatti un periodo particolarmente importante, dove è fondamentale saper riconoscere eventuali riprese di malattia ma anche secondi tumori (slide 15). 8

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12 In conclusione Il MMG vede il suo ruolo modificarsi (slide 16) profondamente, passando da una situazione di lavoro solitario ad una condizione di lavoro di gruppo, attraverso dei passaggi fatti di nuove normative contrattuali, maggiori conoscenze e disponibilità di nuove tecnologie e raccolta dei dati. Soprattutto verso il paziente anziano oncologico, la necessità di sviluppare delle unità di cure primarie, che oggi deve ancora essere costruita ma potrà rappresentare il passaggio ideale per un'assistenza completa, lasciando il più possibile il paziente nel suo ambiente famigliare. BIBLIOGRAFIA: Dati ISTAT 2011 HSR report TORCH study Lin OS et al Screening Colonoscopy in Very Elderly Patients: Prevalence of Neoplasia and Estimated Impact on Life Expectancy JAMA. 2006;295: Brian D. Badgwell et al. JCO 2008;26: Walter LC and Schomberg MA Jama 2014 American Cancer Society, Surveillance and Health Services Research,