Chirurgia plastica parodontale: opzioni terapeutiche nel trattamento estetico delle recessioni gengivali

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1 Dalla Pratica&clinica odontoiatrica con impiego di protocolli e tecnologie di ultima generazione, alle problematiche professionali nella gestione dello studio moderno. Modulo 1 Pratica&clinica Modulo 2 Tecnologie laser, Cad/Cam e digitali Modulo 3 Medicina legale e malattie professionali 1

2 Dalla Pratica&clinica odontoiatrica con impiego di protocolli e tecnologie di ultima generazione, alle problematiche professionali nella gestione dello studio moderno. Modulo 1 Pratica&clinica Chirurgia plastica parodontale: opzioni terapeutiche nel trattamento estetico delle recessioni gengivali R. Abundo, G. Corrente Analisi critica dei fattori di rischio estetici in implantologia post-estrattiva M. Capelli, M.A. Deflorian, R. Scaini, F. Galli, A. Parenti, L. Fumagalli, F. Zuffetti, T. Testori Protesi parziale fissa supportata da impianti. Presentazione di un caso clinico D. Lops Riabilitazione inamovibile su denti naturali e impianti A. Salierno, A. Pepe, C. Vitiello, S. Grulliero Restauri Estetici Adesivi R. Della Neve, G. Pongione, R. Esposito, G. Salvatore La terapia funzionale delle II classi con l attivatore di Andresen S. Lumetta 2

3 Chirurgia plastica parodontale: opzioni terapeutiche nel trattamento estetico delle recessioni gengivali R. Abundo, G. Corrente Le recessioni gengivali, patologiche esposizioni radicolari con migrazione apicale del tessuto marginale (Fig. 1), sono largamente diffuse. Esse costituiscono un problema in termini di durata degli elementi dentari otre che estetici e, talora, di ipersensibilità dentale. Fig. 1 - Recessione gengivale. Numerose tecniche sono state a oggi proposte per il trattamento chirurgico di tale condizione clinica, gran parte di esse con ormai confermata predicibilità di successo sulla base della letteratura scientifica1-5. La rigenerazione del tessuto connettivo è completa nelle recessioni inquadrabili nella prima e seconda classe secondo Miller6, condizione in cui è ancora presente l integrità del tessuto osseo e gengivale nelle aree interprossimali in corrispondenza dei denti da trattare. Condizioni in cui altresì tale supporto interprossimale non risulti più integro, potranno essere ricoperte solo parzialmente (classe terza secondo Miller) o saranno prive di qualunque possibilità di ricopertura (classe quarta secondo Miller). Scopo del presente lavoro è fornire sinteticamente dei criteri guida nella selezione della tecnica chirurgica finalizzata alla ricopertura radicolare, illustrando per mezzo di casi clinici le differenti opzioni terapeutiche oggi a disposizione dell odontoiatra nella pratica quotidiana7. Laddove sussistano i requisiti di sufficiente quantità di tessuto cheratinizzato residuo apicalmente alla recessione da trattare (3 mm), saranno sempre da prediligere tecniche di posizionamento coronale del lembo8, tanto nel trattamento di recessioni singole quanto in quello di recessioni multiple. Nello stesso modo sarebbero utilizzabili tecniche di posizionamento laterale del lembo9 qualora, pur in assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione, vi fosse un adeguata quantità di gengiva aderente in sede immediatamente mesiale o distale rispetto al dente da trattare: tale quantità peraltro dovrebbe prevedere una dimensione mesio-distale pari a circa tre volte l ampiezza mesio-distale della recessione da trattare e una disponibilità verticale di tessuto cheratinizzato in corrispondenza del sito donatore pari ad almeno 6 mm (3 mm da lasciare a protezione del dente in corrispondenza di tale area donatrice più 3 mm da portare a ricopertura della radice patologicamente esposta). È evidente come tale criterio sia dunque così restrittivo da rendere questa tecnica raramente applicabile nella pratica clinica quotidiana. Nelle procedure di lembo posizionato coronalmente, la mobilizzazione avverrà attraverso una dissezione del lembo stesso, in direzione corono-apicale, a spessore parziale nell ambito delle papille, a spessore totale fino a superare appena la linea mucogengivale, quindi di nuovo a spessore parziale nella compagine superficiale della mucosa alveolare. La passività dei tessuti da riposizionare ottenuta mediante le suddette manovre rappresentano la chiave del successo delle tecniche in questione. La tecnica con incisioni verticali di rilascio8 verrà preferita per il trattamento di recessioni singole (Figg. 2-4), quella senza incisioni di rilascio10 si prediligerà per recessioni multiple contigue. In questi ultimi casi verrà identificato in primis il centro di rotazione del lembo che in generale coinciderà con il canino ogniqualvolta il dente in questione risulti da trattare (Figg. 5-7); qualora le recessioni coinvolgano il settore frontale superiore, la papilla interincisiva verrà preferibilmente elevata a tunnel ma non convenzionalmente incisa e scollata (Figg. 8-10). Tale scelta di privilegiare le tecniche in cui il tessuto cheratinizzato 3

4 Fig. 2 - Recessione gengivale a carico di un canino superiore di sinistra: si osservi una banda residua di 3 mm di tessuto cheratinizzato. Fig. 3 - Lembo posizionato coronalmente con incisioni verticali di rilascio per trattare la recessione in Fig. 2. Fig. 4 - Risultato a sei mesi del caso in Figg. 2, 3. Fig. 5 - Recessioni gengivali multiple contigue dall incisivo centrale al secondo premolare superiore di sinistra: si osservi la presenza di un adeguata banda di tessuto cheratinizzato residuo. Fig. 8 - Recessioni gengivali a carico degli incisivi centrali e dell incisivo laterale superiore di sinistra: si osservi l ampia banda di tessuto cheratinizzato residuo. Fig. 6 - Trattamento del caso in Fig. 5 mediante lembo posizionato coronalmente senza incisioni di rilascio. Fig. 9 - Lembo posizionato coronalmente per trattare le recessioni in Fig. 8: si osservi come la papilla interincisiva non sia stata convenzionalmente incisa e scollata, ma elevata mediante procedura di tunnelizzazione. Fig. 7 - Risultato a sei mesi del caso in Figg. 5,6: si osservi la completa ricopertura radicolare ottenuta. Fig Risultato a sei mesi del caso in Figg. 8,9: si osservi la completa ricopertura radicolare ottenuta. 4

5 contatto fra la superficie dell innesto e tale duplice fronte vascolare. Ogniqualvolta sia possibile avere un buon rapporto tra la superficie, per così dire, avascolare dell innesto (ovvero la porzione che riposa sulla radice resta esposta nel cavo orale profondamente e superficialmente) e la superficie vascolarizzata (ovvero racchiusa all interno dei tessuti superficiali del sito ricevente), sarà possibile utilizzare tecniche a busta12,13 (Figg.11-14) (o a tunnel14 quando si tratti di terapia di recessioni multiple contigue). Quando tuttavia tale rapporto - descritto in letteratura come variabile a seconda dei differenti autori, ma consigliabile, alla luce della nostra personale esperienza, nella misura di 1:5 - risulti inadeguato, si renderà opportuno rivascolarizzare (cioè ricoprire totalmente un prelievo di dimensioni ridotte o destinato a ricoprire un ampia area di recessione) l innesto mediante Fig Prelievo di tessuto connettivo dal palato. Fig Recessione gengivale a carico del canino inferiore di sinistra: si osservi l assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione. Fig Il prelievo di tessuto connettivo in Fig.13 innestato a busta per trattare la recessione in Fig.11. Fig Risultato a sei mesi del trattamento in Figg : si osservino la completa ricopertura radicolare ottenuta e l ampia band di tessuto cheratinizzato. residuo venga posizionato a livello della linea amelo-cementizia rispetto alle tecniche di innesto, risulta legata alla generale tendenza della chirurgia che l orienta verso la selezione di tecniche a ridotta invasività. Le tecniche di innesto di tessuto connettivo prevedono infatti a oggi la necessità di ricorrere a un secondo sito chirurgico per il prelievo del tessuto stesso, esponendo dunque il paziente a una duplice possibilità di effetti collaterali e discomfort, eventi avversi largamente più frequenti nella sede palatina donatrice rispetto a quella ricevente in cui siano presenti le recessioni. Tuttavia ogniqualvolta il tessuto cheratinizzato residuo non sia sufficiente per ampiezza e spessore, la scelta ricadrà sull utilizzo di tali tecniche di innesto. Qualora infatti non si disponga di tessuto cheratinizzato in misura di 3 mm o, per altri motivi (in primo luogo in vista di interventi restaurativi in prossimità del margine gengivale), si ritenga opportuno ispessire il tessuto marginale, si ricorrerà a innesti di tessuto connettivo con tecnica bilaminare11. Il prelievo connettivale verrà dunque ospitato tra uno strato profondo e uno superficiale, ottenendo una duplice fronte di rivascolarizzazione che consentirà le migliori condizioni di sopravvivenza del tessuto innestato. Fondamentale sarà il un lembo posizionato coronalmente15 (Figg ) o lateralmente16 (Figg ) o ancora mediante un lembo a doppia papilla17 (Figg ). Attenendosi a questa semplice modalità di selezione, qui sinteticamente descritta, dell opportuna tecnica chirurgica finalizzata alla ricopertura radicolare, sarà possibile con elevata predicibilità trattare con successo estetico le recessioni gengivali. 5

6 Fig Recessioni gengivali a carico del canino e dei premolari inferiori di sinistra: si osservi la pressochè totale assenza di tessuto cheratinizzato residuo. Fig Prelievo di tessuto connettivo dal palato. Fig Il prelievo in Fig. 16 è stato innestato e rivascolarizzato mediante lembo posizionato coronalmente. Fig Risultato a sei mesi del caso in Figg.15-17: si osservi la pressoché completa ricopertura radicolare ottenuta. Fig Recessione gengivale a carico dell incisivo centrale inferiore di destra: si osservi l assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione. Fig Prelievo di tessuto connettivo dal palato. 6

7 Fig Il prelievo in Fig. 20 è stato posizionato a ricopertura della recessione in Figg. 19. Fig Un lembo posizionato lateralmente è stato utilizzato per rivascolarizzare l innesto in Figg. 20,21. Fig Risultato a sei mesi del caso in Fig : si osservi la pressoché completa ricopertura radicolare, compatibilmente con la condizione di classe terza secondo Miller. Fig Recessione gengivale a carico del primo premolare inferiore di sinistra: si osservi la minima quantità di tessuto cheratinizzato residuo e le ben rappresentate papille mesiale e distale. Fig Prelievo di tessuto connettivo dal palato. 7

8 Fig Le papille delimitanti la recessione in Fig. 24 vengono incise al fine di rivascolarizzare l innesto in Fig. 25. Fig Le papille incise in Fig. 26 vengono ribattute a rivascolarizzare l innesto in Fig. 25. Fig Il lembo a doppia papilla suturato a rivascolarizzare l innesto. Fig Risultato a sei mesi del caso in Figg : si osservi la pressoché completa ricopertura radicolare e l ampia banda di tessuto cheratinizzato. Bibliografia 1. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:178-94; discussion Oates TW, Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol Dec;8(1): Clauser C, Nieri M, Franceschi D, Pagliaro U, Pini-Prato G. Evidencebased mucogingival therapy. Part 2: Ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. J Periodontol May;74(5): Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev Apr 15;(2):CD Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: a Cochrane systematic review. J Periodontol Apr;81(4): Miller PD jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5: Abundo R & Corrente G. Chirurgia plastica parodontale.trattamento estetico delle recessioni gengivali. ACME edizioni Allen E. & Miller PD. Coronal positioning of existing gingiva: Shortterm result in the treatment of shallow marginal tissue recession. J. Periodontol.1989; 60: Zucchelli G., Cesari C., Amore C., Montebugnoli L., de Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J. Periodontol. 2004; 75: Zucchelli G & De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J. Periodontol. 2000; 71: Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J. Periodontol. 1985;56: Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J. Periodontol. 1985;56: Abundo R, Corrente G, des Ambrois AB, Perelli M, Savio L. A connective tissue graft envelope technique for the treatment of single gingival recessions: a 1-year study. Int J Periodontics Restorative Dent Dec;29(6): Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1994;14: Zucchelli G., Amore C., Sforza N.M., Montebugnoli L., de Sanctis M. Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. J. Clin. Periodontol. 2003; 30: Harris RJ, Miller LH, Harris CR, Miller RJ. A comparison of three techniques to obtain root coverage on mandibular incisors. J. Periodontol. 2005; 76: Jarris RJ. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: the results of 100 consecutively-treated defects. J. Periodontol. 1994;65:

9 Analisi critica dei fattori di rischio estetici in implantologia post-estrattiva M. Capelli, M.A. Deflorian, R. Scaini, F. Galli, A. Parenti, L. Fumagalli, F. Zuffetti, T. Testori Introduzione Uno degli obiettivi clinici più difficili da ottenere in chirurgia implantare è la preservazione dei tessuti duri e molli in seguito alla perdita di uno o più elementi dentari. Dal punto di vista chirurgico, le moderne linee guida suggeriscono che l adeguata simmetria e morfologia dei tessuti molli possono essere ottenuti mediante il corretto posizionamento tridimensionale dell impianto, in modo da ottenere un profilo d emergenza corretto del futuro restauro protesico. Si è pensato che l inserimento di impianti post-estrattivi potesse mantenere il profilo dei tessuti molli, preservare la dimensione ossea, ridurre al minimo il periodo di edentulia e il tempo totale di trattamento(1-3). Anche in seguito all estrazione di elementi dentali con processi infettivi cronici periapicali il posizionamento di impianti post-estrattivi si è dimostrata una tecnica predicibile e ben documentata(4-6). Tuttavia studi più recenti hanno messo in discussione la possibilità che l inserimento di impianti post-estrattivi possa prevenire il riassorbimento osseo(7-8). Per minimizzare questo meccanismo fisiologico sono state proposte tecniche chirurgiche senza l elevazione di lembi anche se un recente studio clinico ha dimostrato che l inserimento di impianti post-estrattivi posizionati mediante l elevazione di un lembo o con tecnica senza lembo può dare, in entrambi i casi, ottimi risultati(9). L inserimento di impianti in siti post-estrattivi spesso comporta una discrepanza tra il corpo implantare e le pareti alveolari residue. La guarigione dell alveolo post-estrattivo comprende processi di riassorbimento e di apposizione osseo, dove il primo prevale sul secondo. Il riassorbimento è maggiore in presenza di ampi spazi perimplantari e in presenza di un biotipo parodontale sottile, ma la sola presenza di una corticale vestibolare spessa non risulta sufficiente a prevenire il riassorbimento osseo orizzontale(10). Al fine di preservare il volume osseo sono state introdotte tecniche di innesto tra l impianto e la parete alveolare(11). Lo scopo di questo lavoro è definire quali sono i fattori di rischio che possono influire sul risultato estetico a lungo termine degli impianti post-estrattivi e presentare un nuovo parametro clinico-diagnostico. Valutazione critica dei parametri clinici L inserimento di impianti post-estrattivi immediati (tipo 1) comporta vantaggi e svantaggi ma in generale è considerata una procedura chirurgica più complessa rispetto all inserimento implantare di tipo 2 e 3(12) (Tab. 1). Per ottenere una riabilitazione soddisfacente dal punto di vista estetico non è sufficiente armonizzare dimensione, forma, posizione e colore del restauro protesico agli elementi dentali adiacenti, ma è essenziale ottenere tessuti molli perimplantari sani e stabili nel tempo. Risulta quindi fondamentale, per ottenere buoni risultati a lungo Singola procedura chirurgica Vantaggi Tempo di trattamento ridotto rispetto al posizionamento implantare tipo 3 e 4 Buona disponibilità di spazio per il posizionamento implantare Difetti marginali a 2-3 pareti con buon potenziale rigenerativo La morfologia dell alveolo post-estrattivo può determinare la scorretta posizione implantare La morfologia dell alveolo post-estrattivo può determinare carenza di stabilità primaria Svantaggi Carenza di tessuti molli per la gestione del lembo e la chiusura per prima intenzione Rischio di recessioni vestibolari aumentato Complessità del trattamento aumentato rispetto all inserimento tipo 2 e 3 Tab.1 - Vantaggi e svantaggi clinici del posizionamento implantare post-estrattivo. 9

10 termine, stabilire quali sono i fattori di rischio che possono compromettere il risultato finale. I principali fattori analizzati sono: 1 stabilità dei tessuti molli perimplantari; 2 spessore osseo vestibolare; 3 siti infetti alveolari; 4 posizione impiantare; 5 spazio perimplantare. Stabilità dei tessuti molli perimplantari È importante innanzitutto comprendere che i tessuti molli perimplantari si comportano diversamente rispetto ai tessuti parodontali. Dal punto di vista anatomico la dimensione e la posizione dell ampiezza biologica è la differenza più rilevante. Studi clinici su modello animale e umano hanno dimostrato che la dimensione dell ampiezza biologica perimplantare risulta 1 mm più lunga rispetto a quella misurata attorno agli elementi dentali(13). Inoltre, la piattaforma implantare è solitamente posizionata a livello crestale e determina, nella porzione interprossimale della mucosa perimplantare sana, la migrazione dell ampiezza biologica in posizione sotto-crestale. Il rimodellamento osseo perimplantare comporta il riassorbimento osseo fino alla prima spira del corpo implantare creando perciò un difetto circonferenziale agli impianti inseriti ad modum Branemark. La posizione sotto-crestale dell ampiezza biologica, il profilo interprossimale piatto e il rimodellamento osseo perimplantare possono quindi compromettere il risultato estetico. Numerosi studi clinici randomizzati controllati che analizzano l inserimento implantare post-estrattivo (tipo 1)(4-6,14,15) descrivono recessioni della mucosa vestibolare medie di 0,5-0,9 mm. La frequenza delle recessioni in impianti immediati (tipo 1) è elevata ed è maggiore di 1 mm nell 8-40% dei siti. Quasi un terzo dei siti analizzati mostra recessioni di 0,5 mm o più (Tab. 2). Lo spessore dei tessuti molli ha un ruolo rilevante nel resistere agli insulti chirurgici. Seibert e Lindhe(16) coniarono il termine biotipo parodontale al fine di descrivere le diverse architetture gengivali basandosi sullo spessore bucco-linguale. Descrissero un biotipo parodontale spesso e piatto e un biotipo sottile e festonato. In implantologia i tessuti molli perimplantari sono differenziati in spessi, medi, e sottili(17) e ogni biotipo ha specifiche caratteristiche. Un recente studio di Nisapakultorn et al.(18) ha mostrato che il biotipo perimplantare è fortemente associato al margine di attacco Autori Carico Tempo di inserimento Frequenza delle recessioni Note Wohrle 1998 Immediato Tipo 1 14,3%-rec 1-1,5 mm Grunder 2000 Dilazionato Tipo 1 Recessioni medie 0,6 mm Kan et al Immediato Tipo 1 Recessioni medie 0,5±0,53 mm Cangini 2005 Dilazionato Tipo 1 0,2±1,5 mm Amelogenine 0,9±1,3 mm Membrane in collagene Cornelini 2005 Immediato Tipo 1 Recessioni medie 0,75 mm Lindeboom 2006 Dilazionato Tipo 1 8,7% rec. 1-2 mm 30% rec. < 1 mm Chen 2007 Convenzionale Tipo 1 33,3% rec. Juodzbalys 2007 Dilazionato Tipo 1 21,4% rec. 1-2 mm Kan 2007 Immediato Tipo 1 34,8% rec. > 0,5 mm Evans e Chen 2008 Convenzionale Tipo 1 45,2% rec. 0,5 mm 21,4% rec. 1 mm 19,1% rec. > 1,5 mm Recessioni medie 0,9±0,78 mm Buser 2011 Dilazionato Tipo 2 Un sito con rec 0,5-1 mm Tab. 2 - Studi clinici impianti post-estrattivi. vestibolare e che pazienti con biotipo sottile presentano minor riempimento della papilla interdentale e maggior rischio di recessioni gengivali (Tab. 3). Spessore osseo vestibolare È stato suggerito che il posizionamento implantare post-estrattivo potesse preservare l architettura alveolare, ma recenti studi su modello animale hanno chiaramente dimostrato che a seguito dell estrazione degli elementi dentali le creste alveolari vestibola- 10

11 Autore Sito Campione Follow-up Risultati Kan et al 2003 Mascellare anteriore 45 Pazienti 45 Impianti Cardaropoli et al 2006 Mascellare anteriore 11 Pazienti 11 Impianti 1- anno Dimensione della mucosa peri-implantare legata al biotipo periimplantare 1- anno Perdita ossea media di 1,6 mm dall inserimento implantare alla protesizzazione; recessione della mucosa perimplantare media 0,6 mm. Rapporto tra spessore della mucosa e quantità di gengiva cheratinizzata = 1:1,5 Chen et al 2007 Mascellare anteriore e regione premolare 30 Pazienti 30 Impianti 3-4- anni Recessioni mucose legate al posizionamento vestibolare degli impianti e non al biotipo parodontale Evans and Chen 2008 Mascellare e mandibola anteriore e regione premolare 42 Pazienti 42 Impianti 19- mesi Il biotipo parodontale sottile ha mostrato maggiori recessioni periimplantari che quello spesso, tuttavia la differenza non è statisticamente significativa. Romeo et al 2008 Mascellare e mandibola anteriore e regione premolare 48 Pazienti 48 Impianti 1- anno Il biotipo spesso è associato a riempimento totale della papilla Chen et al 2009 Incisivi Mascellari 85 Pazienti 85 Impianti 1- anno Recessioni mucose maggiori del 10% si sono verificate nel 24% dei siti con biotipo sottile e nel 10,5% dei siti con biotipo spesso Linkevicius et al 2009 Sconosciuto 26 Pazienti 64 Impianti Linkevicius et al 2009 Sconosciuto 19 Pazienti 46 Impianti 1- anno La perdita ossea peri-implantare media è inversamente proporzionale allo spessore della mucosa peri-implantare 1- anno Siti con spessore gengivale iniziale < 2 mm presentano perdita ossea fino a 1,45 mm; perdita ossea peri-implantare maggiore nei siti con biotipo sottile rispetto a quelli con biotipo spesso Nisapakultorn et al 2010 Incisivi mascellari 40 Pazienti i40 Impianti Tab. 3 - Relazione tra biotipo tissutale e risultato estetico. re e palatale vanno comunque incontro a un sostanziale riassorbimento(19). Il riassorbimento dell osso alveolare propriamente detto costituente la corticale interna dell alveolo post-estrattivo avviene a seguito dell estrazione dentale. Infatti, questa struttura ha la stessa derivazione embriogenetica del legamento parodontale e va incontro _ Il margine di attacco vestibolare peri-implantare è strettamente legato al biotipo parodontale, il biotipo sottile è associato a una frequenza maggiore di recessioni a un riassorbimento dovuto alla perdita di funzione. Essendo la sottile parete alveolare vestibolare costituita prevalentemente da osso alveolare propriamente detto, il suo riassorbimento esita riassorbimento verticale della parete ossea vestibolare. Lo spessore osseo vestibolare minimo per evitare il riassorbimento verticale deve ancora essere definito. In uno studio clinico Spray et al.(20) trovarono che la perdita ossea diminuiva significativamente quando lo spessore os- Tab. 4 - Distribuzione dello spessore della parete vestibolare. 11

12 Tab. 5 - Distribuzione degli spessori ossei vestibolari in incisivi e canini. seo vestibolare dopo l inserimento implantare era di 1,8-2 mm. In una recente pubblicazione, un panel di esperti in campo implantologico, ha elaborato delle linee guida per il posizionamento implantare in siti guariti nel settore estetico. Per l ottenimento di un risultato ottimale dal punto di vista biologico ed estetico, la quantità ossea raccomandata vestibolare all osteotomia deve essere di almeno 2 mm. Basandosi su questa consensus(21), la comunità scientifica è concorde nell affermare che lo spessore osseo vestibolare di almeno 2 mm è determinante per assicurare l adeguato supporto dei tessuti molli ed evitare il riassorbimento della corticale vestibolare successivamente alla finalizzazione protesica. È possibile pensare che nel caso di impianti post-estrattivi, per ottenere un risultato stabile a lungo termine, sia necessario avere uno spessore osseo vestibolare persino maggiore a quello desiderato in un sito guarito, in quanto l alveolo post-estrattivo deve ancora subire processi di rimodellamento. Un recente studio clinico di Huynh_Ba et al.(22) hanno dimostrato che solo la minor parte (6,5%) degli elementi dentali mascellari includendo incisivi, canini e premolari presentano uno spessore osseo vestibolare maggiore o uguale a 2 mm. Escludendo i premolari solo un sito (2,6%) di 39 analizzati mostrava uno spessore vestibolare di 2 mm (Tab. 4). L analisi dei sei elementi frontali mascellari ha dimostrato che tutti i denti analizzati presentavano uno spessore osseo vestibolare inferiore a 1 mm e quasi nel 50% dei casi lo spessore è inferiore a 0,5 mm (Tab. 5). È stato stimato che la quantità di osso alveolare propriamente detto nel campione analizzato vari tra 0,1-0,4 mm. La perdita dell elemento dentale comporta dunque il riassorbimento dell osso alveolare propriamente detto: quindi minore è lo spessore della corticale vestibolare più estesa sarà la perdita ossea(23). Lo spessore della cresta ossea vestibolare influenza anche l entità del riassorbimento verticale. Ferrus et al.(10) dimostrarono che nei siti con corticale vestibolare più spessa di 1 mm, l atrofia verticale media era modesta (-0,4 ±1,3 mm) mentre nei siti con spessore vestibolare minore di 1 mm l atrofia verticale era di entità maggiore (-1,2 ±2,1 mm). Un altro aspetto clinico è rappresentato dall integrità della corticale vestibolare. Kan e collaboratori(24) correlarono l insorgenza di recessioni gengivali alla dimensione e alla forma delle deiscenze ossee vestibolari. Solo l 8,3% dei siti con deiscenze strette o a forma di V erano associati a recessioni di 0,5 mm o maggiori. La frequenza delle stesse recessioni associate ad ampi difetti a U e difetti che coinvolgevano gli elementi adiacenti erano del 42,8% e 100% rispettivamente. Per migliorare il risultato estetico e mantenere un adeguata quantità di gengiva aderente nelle riabilitazioni implantari dei settori anteriori sono state proposte perciò procedure di aumento dei tessuti molli. La domanda è se l innesto di tessuto molle possa compensare il rimodellamento osseo e mantenere la corticale vestibolare nel tempo. Uno studio recente(25) ha dimostrato che casi ad alta valenza estetica trattati mediante innesto sottoepiteliale di connettivo con tecnica a tunnel hanno subito minor riassorbimento osseo rispetto ai casi controllo non innestati (0,34 vs 1,063 mm). Un recente studio(26) ha cercato una correlazione tra il biotipo tissutale e la stabilità marginale della cresta ossea dopo inserimento impiantare. 12

13 Nel biotipo sottile in cui lo spessore dei tessuti molli era inferiore a 2,5 mm sono state osservate perdite ossee fino a un massimo di 1,45 mm a un anno dal carico. Siti infetti alveolari Spesso gli elementi dentali non più mantenibili mostrano processi infettivi periapiacali e/o malattia parodontale. Alcuni autori hanno sconsigliato il posizionamento immediato di impianti in siti infetti(27) in quanto la preesistente patologia avrebbe potuto compromettere l osteointegrazione e la malattia parodontale avrebbe influenzato negativamente la sopravvivenza impiantare(28). Tuttavia studi più recenti hanno mostrato risultati soddisfacenti per impianti posizionati in siti con processi periapicali(6). I processi di osteointegrazione in siti infetti sono stati indagati da due studi su cani(29,30). Gli studi mostrano una diminuzione del BIC (Bone Implant Contact) nei siti infetti ma questa differenza risulta significativa in solo uno dei due studi(30). Uno studio di Lindeboom et al.(5), ha mostrato percentuali di sopravvivenza del 92% per impianti post-estrattivi e del 100% per impianti posizionati in siti guariti. L autore attribuisce questa differenza all aumento di gengiva cheratinizzata durante la guarigione dell alveolo post-estrattivo. Come dimostrato da Novaes et al.(28) il posizionamento di impianti in siti con infezioni croniche non è controindicato se sono utilizzate tutte le misure per la pulizia alveolare e se è prescritta un adeguata terapia antibiotica prima dell inserimento implantare (Tab. 6). Posizione implantare Il successo estetico e funzionale delle riabilitazioni implanto-protesiche dipende direttamente dalla posizione implantare. La possibilità di finalizzare il restauro protesico, il profilo di emergenza e la stabilità del risultato estetico è determinato dalla posizione tridimensionale dell impianto. La spalla implantare deve essere posizionata almeno 2 mm palatalmente alla cresta ossea vestibolare, 3 mm al di sotto della giunzione amelo-cementizia degli elementi dentali adiacenti e a 1,5 mm di distanza dagli elementi dentali adiacenti o a 3 mm dagli impianti adiacenti. In tutte le situazioni cliniche in cui si desideri ottenere una crescita di tessuti molli vestibolari è possibile posizionare l impianto più apicalmente e con angolazione palatale: per ogni millimetro di angolazione palatale in più è possibile posizionare l impianto 1 mm più apicale(31). La posizione vestibolo palatale della spalla implantare è un fattore molto significativo nell insorgenza di recessioni vestibolari sia per gli impianti dilazionati che per i post-estrattivi. Impianti più vestibolarizzati hanno dimostrato una maggiore percentuale di recessioni se paragonati a quelli posizionati pala talmente(32,33). L inserimento di impianti post-estrattivi nel mascellare anteriore deve prevedere una posizione più palatale con un gap vestibolare di almeno 1-2 millimetri evitando che il margine anteriore della spalla implantare sia posizionato nella zona vestibolare pericolosa (32). Per questo impianti sovradimensionati devono essere assolutamente evitati nelle aree estetiche. Spazio perimplantare L inserimento di impianti in siti post-estrattivi spesso comporta una discrepanza tra il corpo implantare e le pareti alveolari. Se tutte le pareti ossee dell alveolo post-estrattivo risultano integre e la discrepanza implanto-alveolare è minore o uguale a 3 mm non sono necessarie manovre rigenerative in quanto il processo di guarigione riempirà spontaneamente lo spazio perimplantare ma si può comunque prevedere un significativo riassorbimento orizzontale. L innesto di materiali particolati ossei o sintetici può contrastare il riassorbimento orizzontale, possono essere utilizzati nei protocolli di inserimento implantare immediato e precoce. I sostituti ossei mantengono nel tempo volumi più stabili in quanto presentano un riassorbimento più lento rispetto all osso autologo. Questa caratteristica li rende maggiormente indicati nel riempimento degli spazi perimplantari e per il mantenimento dei volumi ossei orizzontali(34). L innesto di sostituti ossei limita il riassorbimento orizzontale al 25% delle dimensioni originali della cresta alveolare(33). Diversi lavori scientifici hanno indagato tecniche per la preservazione della cresta alveolare. In particolare alcuni studi hanno riportato aumenti ossei verticali di 1 mm in seguito a sovrariempimento del difetto marginale(35) o innestando la corticale vestibolare esternamente(36). Queste tecniche possono essere utilizzate nell inserimento di impianti post-estrattivi nel mascellare anteriore in cui nella maggior parte dei casi (87%) è presente una parete alveolare vestibolare sottile (< 1 mm)(22). Le conclusioni degli autori sottolineano come le tecniche di innesto siano dunque necessarie per ottenere profili ossei corretti e buoni risultati estetici, tuttavia nel presente studio mancano delle indicazioni cliniche all utilizzo degli innesti e il loro spessore vestibolare da applicare. Un nuovo parametro clinico diagnostico: distanza impianto- 13

14 cresta vestibolare Al fine di determinare lo spessore dell innesto perimplantare in grado di consentire il fisiologico riassorbimento orizzontale dell osso alveolare senza comprometterne il risultato estetico, può essere indicato misurare la distanza tra l impianto e la corticale vestibolare (I-VP). Questo parametro diagnostico intra-operatorio include lo spazio perimplantare e lo spessore della cresta ossea vestibolare. Al fine di ottenere profili ossei e tessuti molli adeguati si dovrebbe sempre mantenere una distanza minima di 4 mm tra la superficie implantare e il margine osseo vestibolare al termine dell inserimento implantare e/o delle manovre rigenerative. Tuttavia dal punto di vista clinico possiamo trovarci di fronte a due diversi scenari. Distanza I-VP < 4 mm Questa situazione clinica può essere gestita mediante innesto interno ed esterno all alveolo post-estrattivo (IEG) utilizzando osso bovino deproteneizzato al fine di ottenere un ampiezza maggiore di 4 mm tra la superficie implantare e il margine osseo vestibolare. Al termine del rimodellamento osseo questo permetterà di avere almeno 2 mm di cresta ossea conservata che permetterà di mantenere il cono di riassorbimento perimplantare all interno delle pareti ossee. Per stabilizzare l innesto deve essere posizionata una membrana riassorbibile che può essere intenzionalmente lasciata esposta al fine di ottenere l incremento di mucosa cheratinizzata evitando lo spostamento coronale della linea mucogengivale (Figg. 1-3). Distanza I-VP > 4 mm Se la distanza tra il margine implantare e la corticale vestibolare è maggiore o uguale a 4 mm può essere efficacemente utilizzato il solo innesto interno dell alveolo post-estrattivo (IG). È raccomandato il posizionamento di una membrana riassorbibile intenzionalmente lasciata esposta per proteggere e stabilizzare il materiale da innesto. (Figg. 4-6) Autore N.Pazienti N.Impianti Follow-up Tipo di infezione Trattamento Risultati Novaes Endodontica Courettage alveolare, GBR e 31 giorni di AB Villa & Rangert Endo-parodontale Courettage alveolare, GBR iniezioni di cortisone nei tessuti molli AB Sopravvivenza 100% Sopravvivenza 100% Lindeboom et al Infetti 25 Inserimento dilazionato a 3 mesi 12 Infezione periapicale cronica AB 1 ora prima, courettage alveolare, GBR Infetti 92% Inserimento dilazionato 100% Siegenthaler et al Patologia periapicale con fistolizzazione AB 1 ora prima, courettage alveolare, GBR e AB 5 giorni dopo la c hirurgia Sopravvivenza 100% Villa & Rangert Endo-parodontale Courettage alveolare, GBR iniezioni di cortisone nei tessuti molli AB Sopravvivenza 97,4% Casap et al Parodontite controllata, periapicale cronica, endo-parodontale cronica, parodontale cronica 14 giorni di terapia antibiotica, courettage alveolare, GBR e chiusura dei lembi per prima intenzione Sopravvivenza 97,7% Navaes Infezione periapicale cronica AB 1 ora prima, courettage alveolare e GBR Sopravvivenza 100% Del Fabbro et al Infezione periapicale cronica Courettage alveolare e trattamento della superficie implantare con PRGF Sopravvivenza 98,45% Tab. 6 - Impianti in siti infetti studi clinici. 14

15 Fig. 1 - Distanza tra superficie implantare e margine osseo vestibolare 4 mm. Fig. 2 - Innesto interno ed esterno all alveolo post-estrattivo (IEG). Fig. 3 - Posizionamento di una membrana riassorbibile che può essere intenzionalmente lasciata esposta. Fig. 4 - Distanza tra superficie implantare margine osseo vestibolare > 4 mm. Fig. 5 - Innesto interno all alveolo post-estrattivo (IG). Fig. 6 - Posizionamento di una membrana riassorbibile che può essere intenzionalmente lasciata esposta. 15

16 Risultati L inserimento di impianti post-estrattivi immediati (tipo 1) comporta vantaggi e svantaggi. L ampio spessore della cresta ossea del sito post-estrattivo permette al clinico di scegliere correttamente la posizione implantare nei tre piani dello spazio, mentre gli svantaggi dell inserimento implantare immediato sono rappresentati dalla morfologia dell alveolo post-estrattivo che può determinare la scorretta posizione implantare, dalla mancanza di stabilità primaria e dalla difficile gestione dei tessuti molli. Uno dei punti chiave in implantologia è proprio la stabilità dei tessuti molli perimplantari. Diversi fattori sono in grado di influenzare la stabilità della mucosa come: il posizionamento vestibolo-linguale e apico-coronale della spalla implantare, il biotipo parodontale, lo spessore della corticale ossea e la gestione chirurgica dello spazio residuo tra impianto e alveolo. Impianti con la spalla implantare posizionata vestibolarmente alla linea di congiunzione del margine cervicale degli elementi adiacenti hanno mostrato un incidenza di recessioni tre volte maggiore rispetto a impianti posizionati 2 mm più palatali a questa linea. Se si considerano le recessioni dei tessuti molli queste avvengono sia in pazienti con biotipo spesso sia con un biotipo sottile, suggerendo che il solo biotipo gengivale spesso non può prevenire le recessioni le quali tendono a essere di maggiore entità nel biotipo sottile. Quando la corticale vestibolare è danneggiata possono occorrere significative recessioni indipendentemente dall utilizzo di membrane o innesti ossei. Lo spessore iniziale della cresta ossea vestibolare potrebbe essere un fattore importante nel determinare l estensione del riassorbimento osseo vestibolare durante la fase di guarigione(10,23). L innesto nello spazio residuo tra impianto e cresta vestibolare è considerata una procedura clinica in grado di ridurre le variazioni dimensionali in seguito all estrazione dentale, tuttavia non è in grado di prevenire completamente il riassorbimento osseo e garantire la stabilità dimensionale dei tessuti molli perimplantari. Per questo motivo il sovrariempimento del difetto osseo e l innesto esterno vestibolare al sito trattato può rappresentare una valida alternativa terapeutica per ottenere adeguati volumi ossei attorno agli impianti per un risultato estetico ottimale. Discussione L inserimento di impianti post-estrattivi comporta fattori di rischio che devono essere studiati al fine di ottenere buoni risultati estetici a lungo termine. Uno degli aspetti clinici determinanti il successo estetico è la stabilità dei tessuti molli perimplantari. La stabilità tissutale è determinata da diversi fattori tra cui il biotipo parodontale e la posizione apicocoronale e vestibolo-linguale della spalla implantare. Impianti con la spalla implantare posizionata vestibolarmente alla linea di congiunzione del margine cervicale degli elementi adiacenti hanno mostrato un incidenza di recessioni tre volte maggiore rispetto a impianti posizionati 2 mm più palatali a questa linea. Nella pratica clinica gli impianti post-estrattivi devono essere posizionati a livello della cresta ossea o leggermente sottocrestale, 3-4 mm apicalmente al margine gengivale. Anche il biotipo parodontale sembra influenzare la stabilità dei tessuti marginali, anche se non sono stati condotti studi che descrivano dettagliatamente l influenza del biotipo parodontale sul risultato estetico degli impianti postestrattivi. L innesto nello spazio tra impianto e cresta vestibolare è considerata una procedura clinica in grado di ridurre le variazioni dimensionali in seguito all estrazione dentale, tuttavia non è in grado di prevenire completamente il riassorbimento osseo e garantire la stabilità dimensionale dei tessuti molli perimplantari. Per questo motivo il sovrariempimento del difetto osseo e l innesto esterno vestibolare al sito trattato può rappresentare una valida alternativa terapeutica per ottenere adeguati volumi ossei attorno agli impianti per un risultato estetico ottimale. Conclusioni Il concetto di distanza tra il margine implantare e la corticale vestibolare è di fondamentale importanza e può essere un parametro diagnostico utile per guidare il clinico nella scelta della procedura di innesto più adeguata (innesto interno VS innesto esterno ed esterno). Nei casi clinici in cui la distanza tra la superficie implantare e il margine vestibolare è < di 4 mm l innesto interno ed esterno è la tecnica di scelta per la preservazione della cresta ossea al fine di ottenere il successo estetico. 16

17 Bibliografia 1. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9: Schwartz-Arad D, Chaushu G. Immediate implant placement: a procedure without incision. J Periodontol 1998;69: Covani U, Barone A, Cornelini R, Crespi R. Soft tissue healing around implants placed immediately after tooth extraction without incision: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19: Siegenthaler DW, Jung RE, Hoderegger C, Roos M, Hammerle CHF. Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants. A prospective controlled clinical trial. Clin Oral Impl Res 2007;18: Lindeboom J AH, Tjiook Y, Kroon FHM. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S. 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18 Protesi parziale fissa supportata da impianti Presentazione di un caso clinico D. Lops L avvento di superfici implantari sempre più performanti, legato all acquisizione di micro e macro morfologie delle fixture, ha determinato un incremento della prognosi implantare a medio-lungo termine; tale evidenza è presente nella letteratura internazionale sia per la protesi fissa tipo dente singolo, sia per la protesi parziale. In aggiunta a ciò, l affermarsi di connessioni abutment-fixture stabili (connessione conica interna) e di geometria di tipo platform switching (sotto-dimensione del diametro dell abutment rispetto a quello della fixture) hanno contribuito al mantenimento del margine osseo peri-implantare e del sovrastante tessuto molle. La conseguenza clinica derivante è rappresentata da emergenze protesiche stabili e assimilabili a quelle della protesi su denti naturali, grazie all adeguato camouflage della connessione impianto-abutment. Se la scelta adeguata dell impianto in termini di caratteristiche di superficie, macro e micro-morfologia della fixture e tipologia di connessione protesica rappresentano il primo step per l ottenimento di Fig. 1 - Protesi fissa supportata da 2.4 con lesione periapicale e 2.6 fratturato. Radiografia periapicale. una protesi implanto-supportata di aspetto naturale, è ormai opinione certa nella comunità scientifica, oltreché evidenza dimostrata in letteratura internazionale, la necessità di un posizionamento degli impianti protesicamente guidato. Fig. 2 - Estrazione di 2.4 dopo ritrattamento senza successo e mobilità di 2 grado dell elemento non reversibile. Estrazione contestuale di 2.6 fratturato. Radiografia periapicale. Tale concetto deriva dalla considerazione, purtroppo non scontata, che le fixture implantari debbano costituire non il fine, ma il mezzo per l ottenimento di una struttura protesica fissa in una sede edentula; inoltre, tale riabilitazione deve possedere i requisiti di naturalità e armonia col sistema stomatognatico del paziente, e non solo la funzionalità. Sarà la definizione del posizionamento dell emergenza protesica a guidare i criteri di posizionamento dell impianto in tridimensione. Nel caso di edentulie parziali multiple, gli impianti prossimali all elemento naturale dovranno prevedere la disponibilità di almeno mm di osso interprossimale, al fine di permettere lo sviluppo di una papilla la più naturale e completa possibile. La distanza impianto-impianto dovrà invece consistere di almeno 3 mm sul piano orizzontale necessaria per lo sviluppo di una papilla inter-implantare stabile. Tali distanze sono da rispettarsi al fine di ottenere corone protesiche di dimensioni ed emergenze naturali. Un aiuto per una corretta pianificazione del caso di edentulia multipla da riabilitare con protesi fissa su impianti è senza dubbio rappresentato dalla preparazione di una ceratura diagnostica, che possa simulare lo sviluppo futuro nello spazio della futura riabilitazione. Tale strumento diviene inoltre utile strumento di confronto col pa- 18

19 Fig. 3 - Posizionamento di impianto in posizione 2.4 e 2.6. Radiografia periapicale. ziente, il quale potrà così avere la sensazione del futuro lavoro cui sottoporsi. Dalla ceratura diagnostica si può in seguito predisporre la pianificazione del posizionamento corretto delle fixture implantari: tale fase è di fondamentale importanza nelle fasi chirurgiche perché presuppone la fabbricazione di una guida, o dima chirurgica, che possa guidare il clinico nelle fasi di drilling con la giusta inclinazione tridimensionale. Il confezionamento della dima chirurgica può avvenire direttamente dal laboratorio odontotecnico su indicazione del clinico, oppure dopo pianificazione computer-guidata del caso da riabilitare. In quest ultimo caso l utilità è rappresentata dal possibile svolgimento anche di Fig. 4 - Guarigione trans-mucosa mediante healing abutments. Fig. 5 - Cono mucoso peri-implantare a guarigione avvenuta: 3 mesi dopo la chirurgia implantare. Fig. 6 - Pianificazione computerizzata della protesi implanto-supportata per la customizzazione degli abutments. Fig. 8 - Provvisorio avvitato 2.4-x-2.6. Fig. 7 - Pianificazione degli ingombri e morfologia delle corone protesiche. una chirurgia implantare flapless. Un ultima considerazione va fatta circa la qualità della connessione della fixture con la frame work protesica; gli abutments implantari possono essere customizzati in base alle esigenze di disporre di un emergenza protesica più o meno ampia, a prescindere dal diametro dell impianto sottostante. La personalizzazione degli abutments implantari si avvale della tecnologia computerizzata (Cad-Computer Aided Design) mediante 19

20 software dedicati in grado di portare alla creazione (Cam - Computer Aided Manufacturing) di emergenze protesiche naturali e con morfologie che simulano quelle dell elemento dentario. Il risultato è una protesi fissa con caratteristiche di naturalità di dimensioni e in armonia con i tessuti molli del paziente, oltre che con gli elementi dentari adiacenti. Fig. 9 - Rifinitura abutments in titanio customizzati dopo fabbricazione cad-cam. Fig Ceramizzazione della protesi fissa definitiva su impianti. Fig Posizionamento degli abutments definitivi in situ. Fig Cementazione protesi definitiva: baseline. 20