APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (CHA 2 DS 2 -VASc, HAS BLED, TTR, funzionalità epatica e renale, comorbidità, compliance, etc)

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Sergio Corti
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1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (CHA 2 DS 2 -VASc, HAS BLED, TTR, funzionalità epatica e renale, comorbidità, compliance, etc) BOLOGNA 5-7 Novembre 2015 SOPHIE TESTA Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia Istituti Ospitalieri Cremona

2 DOAC IN ITALIA: ATTUALI INDICAZIONI (AIFA FASCIA A) PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO DOPO CHIRURGIA PROTESICA DI ANCA E GINOCCHIO PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE CARDIOEMBOLICHE NEI PAZIENTI AFFETTI DA FANV TRATTAMENTO DEL TEV E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

3 DOSING ADJUSTEMENTS BASED ON PHARMACOKINETICS CONSIDERATIONS

4 IL PROFILO FARMACOLOGICO DABIGATRAN 150 MG RIVAROXABAN APIXABAN 10 MG EDOXABAN Stangier J et al, 2007; Kreutz R et al, 2011; Frost et al, 2013; Comm AJ et al, 2011

5 De Caterina R et al, Vascular Pharmacology 2013 ONCE/TWICE DAILY? Dabigatran Studi di dose finding hanno mostrato pari efficacia e sicurezza (Bistro). Bi-somministrazione: riduce Δ tra Cmax e Cmin Rivaroxaban Non sono risultate differenze in termini di sanguinamento ed estensione del trombo (Record). Mono-somministrazione Apixaban Edoxaban In base alla relazione dose-risposta sembra essere presente un vantaggio alla bisomministrazione (Lassen MR 2005, Lopes RD 2010) Mono-somministrazione migliora il profilo di sicurezza (Weitz JL 2010)

6 TAO IN ITALIA OGGI: PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN AVK DOAC Username. Password..

7 AGOSTO 2013 PRESCRIZIONE DOAC Creazione della figura di Approvatore regionale AIF A Direttori Sanitari abilita Centri ed il loro personale abilitano

9 EROGAZIONE DEI DOAC L erogazione può avvenire attraverso: 1. distribuzione diretta (ad es. al momento della dimissione ospedaliera) 2. distribuzione per conto presentando alle farmacie una ricetta SSR (compilata dal medico di medicina generale o da uno specialista SSN) e il piano terapeutico regionale redatto dal centro autorizzato.

10 I PIANI TERAPEUTICI AIFA PER LA PRESCRIVIBILITA DEI DOAC 1. Fibrillazione atriale non valvolare 2. Tromboembolismo venoso -trattamento -prevenzione delle recidive COMPORTANO L ANALISI DI FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI DIFFERENTI

11 FANV

12 FIBRILLAZIONE ATRIALE: I PIANI TERAPEUTICI AIFA PIANO TERAPEUTICO APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN ETA >65 Nessuna limitazione Nessuna limitazione Tipo di FANV Tutte le tipologie Tutte le tipologie Solo permanente CHA 2 DS-VAS 2 CH >2 1 >3 HAS-BLED >3 >3 >3 TTR <70% <70% <60% AGGIORNAMENTO GIUGNO 2014 ETA Nessuna limitazione Nessuna limitazione Nessuna limitazione Tipo di FANV Tutte le tipologie Tutte le tipologie Tutte le tipologie CHA 2 DS-VAS 2 CH 1 1 >3 HAS-BLED >3 >3 >3 TTR <70% <70% <60%

13 DABIGATRAN: POSOLOGIA FA 150mg: 1 cpx2/ die 110 mg: 1 cpx2/die se: - Età 80aa Sempre raccomandata - + verapamil - Età 75-80aa - ClCr 30-50ml/min - Gastrite,esofagite - Alto rischio emorragico Valutare in base al rischio emorragico e trombotico EMA, 2013

14 RIVAROXABAN: POSOLOGIA FA 20mg: 1 cp/die 15 mg: 1 cp/die se: - Insufficienza renale moderata o severa - Alto rischio emorragico (HAS-BLED score 3) EMA, 2013

15 APIXABAN: POSOLOGIA FA 5mg: 1 cpx2/die 2.5 mg: 1 cpx2 die se: - Insufficienza renale moderata associata a ad una età 80 anni o ad un peso corporeo 60 kg devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno. - Anche i pazienti con criteri esclusivi di grave insufficienza renale (clearance della creatinina ml/min) devono ricevere la dose più bassa di apixaban pari a 2,5 mg due volte al giorno. EMA, 2013

16 FANV CHA 2 DS-VAS 2 CH HAS BLED TTR Difficoltà oggettive ad eseguire INR ClCr

17 TROMBOEMBOLISMO VENOSO

18 DABIGATRAN : POSOLOGIA DVT/EP 150 mg x2die al giorno, in seguito a un trattamento di almeno cinque giorni con un anticoagulante iniettabile. Tutti i pazienti considerati a rischio più elevato di emorragia devono essere monitorati attentamente, e la dose di Pradaxa va diminuita a discrezione del medico EMA, 2014

19 RIVAROXABAN: POSOLOGIA DVT 15mg: 1 cpx2/ die per tre settimane, poi 20mg/die (a stomaco pieno) Passate le prime tre settimane eventuale riduzione a 15 mg/die se: - Insufficienza renale moderata o severa solo se il rischio di sanguinamento supera il rischio di recidiva trombotica EMA, 2013

20 APIXABAN: POSOLOGIA DVT/EP DVT/EP: apixaban 10mgx2/ die per 7gg, quindi 5mgx2/ die Prevenzione secondaria VTE: 2.5mgx2/die EMA, Agosto 2014

21 TROMBOEMBOLISMO VENOSO/EMBOLIA POLMONARE ClCr Utilizzo differente dei tre farmaci in relazione alle tre fasi di trattamento (iniziale, fase acuta e di prevenzione secondaria)

22 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PIANO TERAPEUTICO AIFA LIMITI HAS-BLED score utilizzato come criterio di esclusione al trattamento per FANV Indicazioni relative alla prescrivibilità spesso confuse con criteri di gestione del follow up Assenza di indicazioni strutturate per il follow up VANTAGGI Nella fase iniziale di introduzione dei DOAC ha forse ridotto il grado di inappropriatezza prescrittiva in relazione alle indicazioni cliniche

23 COME SCEGLIERE IL FARMACO ANTICOAGULANTE RISPETTO ALLE REGOLE PRESCRITTIVE?

24 SICUREZZA ED EFFICACIA

25 Blood 2014

27 DOAC: POPOLAZIONI POCO/NULLA RAPPRESENTATE NEGLI STUDI Grandi Anziani Bambini Neoplasie Insufficienza renale Insufficienza epatica Sottopeso, sovrappeso

28 COSA VALUTARE Età Sesso BMI Etnia Interazioni farmacologiche Compliance/aderenza Comorbosità Profilo ematochimico: funzionalità renale e epatica, emocromo, PT, aptt

29 CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE Parameter Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Age Yes, lower CL as age increase Yes, lower CL as age increase None Yes, lower CL as age increase Body weight Sex Ethnicity Yes, higher dose for increased weight Yes, higher dose for increased weight Lower in Asian pts; Higher in African- American pts None None Yes, higher exposure with low body weight (<60kg) Yes, lower CL in women None None Yes, Lower dose in japanese pts Yes higher exposure in women None Gong IY et al 2013

30 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Interactions should be properly evaluated. Whenever a concomitant therapy is ongoing with a drug likely to interfere with NAO, a lab control should be performed (Pengo, 2011). Many of these drugs interact with warfarin, but INR levels allows dose adjustment, which mitigates the risk of concomitant treatment (Schulman S et al, 2012)

31 COMPLIANCE Compliance with warfarin relates to more than just being sure that the patient takes a pill each day. ROCKET AF trial identified increased risk of stroke at day 2 to 7 after discontinuation of rivaroxaban, effect not seen in warfarin patients (HR=3.72; 95%CI , p=0.004) With DOAC the first marker of non-compliance is probably stroke or other thrombotic complications, because failure to take medication will quickly experience a complete loss of antithrombotic efficacy Ansell J, 2012; Schulman S, 2012

32 AVK/DOAC AVK DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Dispesia, storia ulcera gastrica e emorragia GI Pregresso Ictus Cerebri Storia em. cerebrale Politerapie* Età > 85aa * Scarsa compliance* +? +? ++? +? TTR <60%* +? +? +? +? * DOAC: Follow up strutturato + controllo di Laboratorio

33 HOW MUCH IS ENOUGH? In base agli studi di fase II e III si è assunto che: - nel tempo (mesi/anni) si mantengano sempre livelli accettabili - non si verifichino accumuli persistenti di farmaco -non si verifichino condizioni persistenti di assenza o insufficiente attività anticoagulante Sappiamo, però, che le complicanze con altri farmaci (es AVK) correlano con il tempo trascorso a livelli non adeguati di anticoagulazione (TTR)

34 Tromb Res 2015, submitted

36 Chan NC et al, J Thromb Haemost 2014

37 LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O DOAC AVK IL PAZIENTE DOA Si Si Visita di prescrizione (anamnesi e condizioni cliniche) Giusta indicazione e dose (o range terapeutico di INR) Si Si Si Informazione/Educazione completa Si Si Routinari prelievi ematici per controlli di lab. No Si Aggiustamenti esperti delle dosi No No Follow up: compliance, cambiamenti stato di salute, cambiamenti terapie associate, ev test di laboratorio ( entro un mese, al 3 mese, quindi ogni 3-6 mesi) Pazienti persi al follow up devono essere immediatamente richiamati Si

38 LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O DOAC AVK NAO Si Guida per condizioni a rischio/complic. Si Si Preparazione interventi chirurgici/manovre invasive (tempi di sospensione e/o eventuale bridging therapy) Si Gestione delle complicanze maggiori Si Si Gestione delle complicanze minori Si Si Si Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute Si

39 CONCLUSIONI (I) L atto prescrittivo (e PT AIFA) deve essere la sintesi finale di un processo medico che valuti nell insieme le indicazioni al trattamento anticoagulante in base alle caratteristiche del paziente, le caratteristiche dei farmaci disponibili e preveda la definizione del follow up. Il Piano Terapeutico presenta numerose limitazioni cliniche

40 CONCLUSIONI (II) L evidenza scientifica ha dimostrato il vantaggio dei DOAC in termini di sicurezza I DOAC saranno a breve i farmaci più prescritti nella FANV e nel TEV I Centri FCSA Centri prescrittori e di gestione del follow up - devono integrare la propria attività nelle aree di competenza con quella dei medici di medicina generale e con quella di altri prescrittori FCSA può contribuire a migliorare la sicurezza ed efficacia del trattamento con DOAC ( ad es. attraverso studi clinici su: modalità gestionali, la misura dell attività anticoagulante, l estensione delle indicazioni al trattamento )

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