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1 L ecografia di base e la SICUS nello studio delle malatte infiammatorie croniche intestinali (MICI): tecnica di studio e reperti patologici Poster No. PD-02/18 Tipo eposter Didattico Parole Chiave ecografia, malattie infiammatorie croniche intestinali, ECD, SICUS Autori C. Visalli, A. Nicodemo, I. Salamone, C. Ferrante, S. Caloggero, S. Mazziotti - Messina Settore Scientifico Ecografia Obiettivi Didattici: Descrivere la tecnica di studio dell'apparato digerente, con particolare attenzione all esame SICUS (Small Intestine Constrast Ultrasonography), e i reperti ecografici caratteristici delle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) e delle loro complicanze. Introduzione: L Ultrasonografia (US) viene sempre più frequentemente utilizzata come metodica di imaging nello screening del paziente con sospetto clinico di malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI). I primi lavori sull applicazione clinica dell ecografia nello studio dell apparato digerente risalgono al 1979 (1), anche se i risultati poco soddisfacenti non hanno incoraggiato a proseguire le ricerche. I progressi tecnologici (sonda ad alta definizione e larga banda, softwares armonici), l impiego di mezzi di contrasto ev e per os e l uso del color power Doppler hanno dato nuovo impulso all applicazione dell US nello studio delle MICI. Attualmente la metodica in mani esperte dimostra elevata affidabilità diagnostica, anche in comparazione con la RM e la TC, con una sensibilità media del 90% ed una specificità del 96% (2,3). Le MICI sono malattie croniche che colpiscono l intestino e che determinano, a causa della loro attività intermittente e ricorrente, un notevole impatto negativo sulla qualità della vita e sull abilità sociale di chi ne è affetto. Questo gruppo di patologie comprende due forme principali, la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa, e una forma definita colite indeterminata quando le caratteristiche anatomo-patologiche non permettono una classificazione. Sia la malattia di Crohn che la Rettocolite Ulcerosa interessano individui giovani, con un esordio di malattia classicamente tra i 15 ed i 40 anni. In età pediatrica le MICI hanno un incidenza del 20% e possono manifestarsi a qualsiasi età, ma sono più frequenti nei bambini di età superiore ai 10 anni. Quando la malattia si manifesta entro i due anni di età (9% dei casi) l evoluzione clinica risulta grave (4). Dopo la valutazione clinica e gli esami di laboratorio, gli altri esami che aiutano una corretta diagnosi delle malattie infiammatorie croniche sono la coloscopia con eventuale ileoscopia retrograda, l esame istologico su biopsia che consente l inquadramento anatomo-patologico della malattia, lo studio radiografico del tenue con enteroclisi, oggi eseguibile anche con TC e RM, e l ecografia addominale e dell intestino. Recentemente l ecografia trova sempre più applicazione nella valutazione delle anse intestinali con l obiettivo di sostituire, quando possibile, esami più invasivi. Tale principio è di elevata importanza in ambito pediatrico considerando che le MICI necessitano di un accurato e ripetuto follow-up nel tempo. Tenendo conto di tali premesse, si è presa in considerazione la casistica prodotta in circa un anno di studio per esporre i reperti patologici riscontrati. Tecnica d'esame e/o riscontri all'imaging: L approccio dell ecografica nello studio dell apparato digerente presuppone una accurata metodologia di studio e una perfetta conoscenza della normale anatomia delle anse intestinali. Strumentario e metodologia ecografia. L esame deve essere condotto con una tecnica estremamente scrupolosa, che miri ad ottenere un esplorazione sia del piccolo che del grosso intestino il più possibile completa, che preveda in una prima fase una valutazione panoramica con sonda a basse frequenze (sonda convex con frequenza 2-5MHz) e successivamente un'analisi di dettaglio con sonda ad alta frequenza (lineare con frequenza 7-12MHz) per lo studio ad alta pagina 1 / 8

2 risoluzione delle anse intestinali patologiche. L impegno patologico del retto può essere meglio valutato con sonda endorettale (fig 1). I reperti devono essere sempre valutati con il modulo color-power Doppler per la definizione della vascolarizzazione (8). Alla valutazione in condizioni basali è possibile far seguire uno studio dopo somministrazione di Mdc orali ( enteroclisi ecografica) che consente di distendere le anse intestinali e valutare meglio la superficie mucosa e le eventuali complicanze, come le stenosi (10). La sostanza che viene usata allo scopo è il polietilenglicole (PEG, una bustina da 34.8 gr diluita in 500ml d'acqua), somministrato in quantità di circa 500ml - 1 litro. Tale tecnica è nota in Letteratura con l acronimo SICUS (Small Intestine Constrast Ultrasound). Durante l esplorazione ecografica è buona norma effettuare compressioni graduate con la sonda al fine di valutare l elasticità parietale e la normale progressione del contenuto endoluminale. Semeiotica ecografica delle anse intestinali: Aspetti normali. In condizioni di normalità le pareti delle anse intestinali hanno aspetto stratificato, costituito da cinque strati concentrici ipo e iperecogeni, che si alternano tra loro così rappresentati dall interno all esterno: 1 strato iperecogeno: interfaccia tra lume e mucosa; 2 strato ipoecogeno: interfaccia mucosa profonda e muscolaris mucosae; 3 strato iperecogeno: interfaccia tra muscolaris mucosae e sottomucosa; 4 strato ipoecogeno: muscolaris propria; 5 strato iperecogeno: interfaccia sierosa. Gli strati ecografici non corrispondono esattamente agli strati istologici, ma rappresentano le interfacce tra i diversi strati adiacenti (fig 2). Le pareti intestinali presentano, in condizioni normali, spessore inferiore a 2mm nell ileo e inferiore a 3mm nel colon, le valvole conniventi non sono misurabili per il continuo movimento peristaltico, il colon presenta le austrature e non sono dimostrabili segnali vascolari nello spessore parietale (7-9). Durante l osservazione ecografica si può apprezzare la regolare attività peristaltica e l effetto dinamico delle valvole conniventi del tenue, con anse soffici e spostabili alla compressione con la sonda. Semeiotica ecografica delle anse intestinali: aspetti patologici. Per la semeiotica ecografica delle malattie infiammatorie croniche intestinali vengono riportati i reperti della casistica clinica, costituita da 25 pazienti, di età compresa tra 9 e 20 anni (8 con sospetto diagnostico di malattia infiammatoria cronica intestinale e 17 con diagnosi accertata), studiati nell anno Degli 8 pazienti con sintomatologia addominale acuta 3 sono risultati essere affetti da vasculite intestinale, 1 da invaginazione, 1 da appendicite acuta cecale. Un caso è risultato negativo, mentre due pazienti sono risultati positivi per MICI. Questo conferma che in presenza di sintomatologia addominale acuta l ecografia è certamente metodica di prima istanza che ha il compito di effettuare diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche che si manifestano con un quadro clinico-laboratoristico simile alle malattie infiammatorie croniche intestinali (figg. 4 e 5). I reperti patologici che sono stati valutati nei pazienti affetti da MICI e la loro rispettiva percentuale di incidenza sono riportati in fig 6 (tabella). Nello studio dei pazienti con MICI i parametri che vanno valutati sono: il pattern di parete (spessore e stratificazione); il contenuto intestinale; la peristalsi; la compressibilità delle anse, il flusso ematico intraparietale; il liquido tra le anse intestinali; le linfoadenopatie infiammatorie; l infiltrazione fibroadiposa del mesentere; la ricerca delle complicanze (stenosi, fistole, ascessi) (2,4-6). Nelle fasi iniziali della malattia solitamente la stratificazione è conservata o può mostrare delle focali interruzioni sul versante mucoso, espressioni di ulcere aftoidi. Alla valutazione con color power Doppler si osserva una ricca vascolarizzazione parietale (figg 7, 8). Nelle fasi di progressione di malattia l infiammazione transmurale si estende a tutti gli strati della parete ed al mesentere circostante (morbo di Crohn), che apparirà ispessito, edematoso e iperecogeno. Nel suo contesto si apprezzano linfonodi ingranditi, più o meno numerosi, ovoidali e ipoecogeni (fig 9). Nella malattia severa la stratificazione scompare, le pareti presentano ulcere longitudinali profonde, intensa infiammazione e neovascolarizzazione (figg 10, 11). Le ulcere transmurali profonde predispongono alla complicanze (fistole, ascessi). Nella malattia di lunga data l evoluzione cronica porta alla fibrosi con conseguente aspetto ispessito, rigido e ipoecogeno dell ansa, mentre il colon perde le austrature. La complicanza della fibrosi è la stenosi, esito di ripetuti episodi di guarigione e recidiva. Ecograficamente un ansa stenotica si presenta con lume ristretto, rigida, ipoecogena con o senza perdita della stratificazione. Tale aspetto entra in diagnosi differenziale con la stenosi infiammatoria, l unico elemento che ci può orientare è la presenza o assenza di segnali vascolari al color Doppler (fig. 12). All ansa stenotica corrisponde una dilatazione dell ansa prestenotica iperperistaltica. Tale complicanza è ben valutabile con la SICUS che consente di differenziare una stenosi vera da una "stenosi falsa" (figg.13,14). Un altra complicanza delle malattie infiammatorie croniche intestinali è il megacolon tossico la cui incidenza è prevalente nella pagina 2 / 8

3 RCU. Anche se il corollario clinico di un megacolon tossico è certamente molto eclatante e l esame radiologico diretto dell addome è più specifico l US consente di identificarlo, dimostrando un colon con pareti sottili, lume iperdisteso e intensamente meteorico, con assenza di peristalsi (fig. 15). Nelle localizzazioni isolate del colon, quando cioè il processo infiammatorio è localizzato solo al colon, si impone la diagnosi differenziale tra Crohn e RCU. I criteri distintivi che orientano per il morbo di Crohn sono l ispessimento transmurale, la distribuzione segmentaria, l ispessimento del grasso pericolico e la presenza di fistole. Indicativi di Rettocolite Ulcerosa sono l ispessimento dello strato superficiale della parete per edema della mucosa e della sottomucosa, l assenza di discontinuità delle lesioni, l aspetto normale del grasso pericolico e l assenza di fistole. Seppure la diagnosi differenziale tra Rettocolite e Crohn è importante, sia per il follow up sia nel trattamento (la Rettocolite può beneficiare di un trattamento chirurgico definitivo), tuttavia la sovrapposizione dei segni è talora così grande da rendere impossibile differenziare ecograficamente le due entità patologiche (4). Una colite da Crohn isolata è, inoltre, difficile da differenziare dalle coliti infettive o da altre forme di interessamento colico. Conclusioni: L ecografia è una metodica affidabile sia nella diagnosi che nel follow-up dei pazienti pediatrici affetti da MICI e nello studio delle complicanze; la SICUS, inoltre, consente di identificare un maggior numero di ulcerazioni mucose e differenziare atteggiamenti stenotici da stenosi vere. In considerazione del fatto che i pazienti affetti da MICI necessitano un monitoraggio continuo che dura tutta la vita, l ecografia rappresenta inoltre la metodica diagnostica di primo livello nel follow up perché ripetibile, economica, non invasiva ed esente da rischi di radiazioni ionizzanti; quest ultimo fattore assume particolare rilevanza nella popolazione pediatrica. Bibliografia: 1. Bluth EI, Merritt CR, Sullivan MA. Ultrasonic evaluation of the stomach, small bowel, and colon. Radiology. 1979;133(3 Pt 1): Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology. 2008;247(1): Cammarota T, Sarno A, Robotti D, Bonenti G, Debani P, Versace K, Astegiano M, Pera A. US evaluation of patients affected by IBD: how to do it, methods and findings. Eur J Radiol. 2009;69(3): Alison M, Kheniche A, Azoulay R, Roche S, Sebag G, Belarbi N. Ultrasonography of Crohn disease in children. Pediatr Radiol. 2007;37(11): Maconi G, Radice E, Greco S, Bianchi Porro G. Bowel ultrasound in Crohn's disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(1): Maconi G, Di Sabatino A, Ardizzone S, Greco S, Colombo E, Russo A, Cassinotti A, Casini V, Corazza GR, Bianchi Porro G. Prevalence and clinical significance of sonographic detection of enlarged regional lymph nodes in Crohn's disease. Scand J Gastroenterol. 2005;40(11): Parente F, Greco S, Molteni M, Anderloni A, Maconi G, Bianchi Porro G. Modern imaging of Crohn's disease using bowel ultrasound. Inflamm Bowel Dis. 2004;10(4): Migaleddu V, Quaia E, Scano D, Virgilio G. Inflammatory activity in Crohn disease: ultrasound findings. Abdom Imaging. 2008;33(5): Strobel D, Goertz RS, Bernatik T. Diagnostics in inflammatory bowel disease: ultrasound. World J Gastroenterol Jul 21;17(27): Válek V, Kysela P, Vavríková M. Crohn's disease at the small bowel imaging by the ultrasound-enteroclysis. Eur J Radiol. 2007;62(2): Contatti: Dott.ssa Carmela Visalli Ricercatore Universitario, Università di Messina, Radiodiagnostica AOU Policlinico, viale Gazzi, Me cvisalli@unime.it Dipartimento pagina 3 / 8 di

4 File Didascalia Tipi di sonda ecografica: convex ad bassa frequenza; lineare ad alta frequenza; endorettale Aspetto ecografico della parete del colon normale e particolare ingrandito. Aspetto soffice delle anse digiunali, con regolare attività peristaltica osservabile in real time. Aspetto ecografico dell appendicite acuta (scansione assiale e longitudinale). pagina 4 / 8

5 Aspetto ecografico dell invaginazione intestinale (scansione assiale). Tabella che riporta i reperti patologici osservati nei pazienti affetti da MICI. Ileite terminale. Fase iniziale: pareti ispessite con conservata stratificazione. Incremento dei segnali vascolari parietali. Ansa intestinale ispessita con stratificazione apprezzabile ma alterata, con ulcere sottomucose. pagina 5 / 8

6 Aspetto della mesenterite in fase iniziale (iperecogeno disomogeneo per prevalenza dell edema)edinfaseavanzata(iperecogeno omogeneo per prevalenza della fibrosi). Presenza di linfonodi mesenteriali Pareti ispessite, perdita della stratificazione ed ulcere mucose profonde. Liquido libero tra le anse intestinali. pagina 6 / 8

7 Stenosi di tipo infiammatorio. Riduzione del lume dell ansa che presenta pareti stratificate e riccamente vascolarizzate. Modesta dilatazione dell ansa a monte. Stenosi vera. In condizioni basali ansa con lume ristretto. Dopo SICUS assenza di distensione del tratto ristretto e dilatazione dell ansa a monte (*). Falsa Stenosi. In condizioni basali ansa con lume ristretto. Dopo SICUS progressiva distensione del lume. pagina 7 / 8

8 Megacolon Tossico. Aspetto radiografico e corrispettivo US (pareti sottili, lume iperdisteso e meteorico, assenza di peristalsi). pagina 8 / 8 Powered by TCPDF (