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1 ALLEGATO 1 - DOMANDA (I dati riportati nella domanda devono corrispondere a quelli inseriti nel form on line per l assegnazione del numero di protocollo) PROT. N.. DEL.. (Inserire numero e data del protocollo assegnato mediante compilazione del form on line) DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI AGEVOLAZIONI ALLE IMPRESE PER LA VALORIZZAZIONE DEI DISEGNI E MODELLI - DISEGNI+3 La presente domanda deve essere sottoscritta dal Legale Rappresentante dell impresa richiedente ANAGRAFICA IMPRESA RICHIEDENTE Denominazione/Ragione sociale Forma giuridica Codice fiscale Partita IVA CCIAA di riferimento Data di iscrizione alla CCIAA (mm/gg/aaaa) Codice ATECO dell attività prevalente dell impresa SEDE LEGALE Indirizzo N Civico CAP Comune Provincia Telefono Fax PEC SEDE OPERATIVA* Indirizzo N Civico CAP Comune Provincia Telefono Fax PEC *Compilare solo in caso di sede diversa dalla sede legale Pag. 1 di 6

2 Il sottoscritto nato a (Prov. ) Nazione il residente nel Comune di via codice fiscale in qualità di Titolare della ditta individuale Legale rappresentante di C H I E D E un agevolazione pari a.,00 per la realizzazione di un progetto finalizzato alla valorizzazione del modello/disegno (N. registrazione data della registrazione denominazione dell Ufficio che ha rilasciato la registrazione ) nell ambito della Fase 1 (apporre un segno X nella casella relativa alla/e Fase/i per la/e quale/i si richiede il finanziamento): Fase 1 - Produzione Fase 2 - Commercializzazione A tale fine, il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000) ai fini dell ammissione all agevolazione D I C H I A R A - che l impresa rientra nelle dimensioni di PMI, così come definita dalla Raccomandazione 2003/361/CE del 6 maggio 2003 e dal Decreto del Ministro delle Attività Produttive del 18 aprile 2005 e s.m.i. ed è: micro impresa piccola impresa media impresa DIMENSIONE DELL IMPRESA (dati relativi agli ultimi due esercizi chiusi) Anno.. Anno.. Numero dipendenti (unità lavorative annue) Fatturato (bilancio depositato, in migliaia di Euro) Totale bilancio (bilancio depositato, in migliaia di Euro) - che l impresa è regolarmente costituita e iscritta nel Registro delle Imprese; - che l impresa è in regola con l assolvimento degli obblighi contributivi attestati dal Documento Unico di Regolarità Contributiva (DURC) e che gli Uffici INPS ed INAIL competenti ai fini del rilascio del certificato relativamente alla regolarità contributiva sono i seguenti (indicare sede, via e posizione contributiva) 1 Il progetto può prevedere alternativamente la Fase 1 o la Fase 2 o entrambe Pag. 2 di 6

3 INPS di Via posizione INPS n. INAIL di Via posizione INAIL n. ; - che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 della vigente normativa antimafia (D. Lgs. n. 159/2011 e s.m.i.); - che l impresa non è in stato di liquidazione o scioglimento e non è sottoposta a procedure concorsuali; - che l impresa è ammissibile agli aiuti «de minimis», ai sensi dell art. 1 del Regolamento (UE) 1407/2013; - che non sussistono procedimenti amministrativi in corso connessi ad atti di revoca per indebita percezione di risorse pubbliche; - che l impresa richiedente e le imprese fornitrici dei servizi oggetto della domanda di agevolazione, i cui costi rientrano tra le spese ammissibili, non si trovano, in rapporto di controllo/collegamento ai sensi dell art c.c. ovvero non sussiste, tra l impresa richiedente e le imprese fornitrici, anche in via indiretta una partecipazione, anche cumulativa, di almeno il venticinque per cento; - che l impresa richiedente, in relazione ai servizi oggetto della domanda di agevolazione, non ha usufruito e non usufruirà di servizi erogati da amministratori o soci dell impresa stessa, o loro prossimi congiunti, o da società nella cui compagine sociale siano presenti amministratori o soci dell impresa richiedente; - che l impresa richiedente è in regola con la disciplina antiriciclaggio di cui al D. Lgs. 21 novembre 2007, n. 231; - che, relativamente ai costi di cui ai preventivi allegati alla presente domanda, l impresa richiedente non è destinataria di altre agevolazioni a qualunque titolo concesse; - di essere a conoscenza del fatto che le agevolazioni di cui al presente Bando sono concesse ai sensi del Regolamento (UE) n. 1407/2013, in base al quale l importo complessivo degli aiuti «de minimis», accordati ad un impresa non può superare euro nell arco di tre esercizi finanziari ( nel settore trasporto di merci su strada). A tal fine pertanto dichiara: A) che l esercizio finanziario (anno fiscale) dell impresa inizia il e termina il B) che l impresa richiedente: non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente, altre imprese controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede in Italia: (Ragione sociale e dati anagrafici) è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede in Italia: (Ragione sociale e dati anagrafici) Pag. 3 di 6

4 C) che l impresa richiedente, nell esercizio in corso e nei due esercizi precedenti, non è stata interessata da fusioni, acquisizioni o scissioni: è stata interessata da fusioni, acquisizioni o scissioni: D) che l impresa richiedente, tenuto conto di eventuali fusioni, acquisizioni o scissioni 2 : non ha beneficiato di agevolazioni pubbliche in regime «de minimis», oppure ha beneficiato delle agevolazioni pubbliche in regime «de minimis» indicate di seguito 3 : IMPRESA BENEFICIARIA 4 REGOLAMENTO COMUNITARIO DATA CONCESSIONE NORMATIVA DI RIFERIMENTO ENTE CONCEDENTE 5 IMPORTO DELL AIUTO (IN EQUIVALENTE SOVVENZIONE LORDO) CONCESSO EROGATO A SALDO 6 TOTALE - di aver preso visione del Bando e di accettarne integralmente le disposizioni; - nello specifico, di avere preso visione dell informativa sulla privacy ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003 di cui al punto 15 del Bando e di aver ottemperato ad analogo adempimento nei confronti di fornitori i cui dati saranno acquisiti ai fini della valutazione della domanda di agevolazione; 2 Ai fini della verifica del rispetto dei massimali «de minimis», il regolamento n. 1407/2013 stabilisce che le entità controllate (di diritto o di fatto) dalla stessa entità debbano essere considerate come un unica impresa beneficiaria. Si intende per «impresa unica» l insieme delle imprese fra le quali esiste almeno una delle relazioni seguenti: a) un impresa detiene la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di un altra impresa; b) un impresa ha il diritto di nominare o revocare la maggioranza dei membri del consiglio di amministrazione, direzione o sorveglianza di un altra impresa; c) un impresa ha il diritto di esercitare un influenza dominante su un altra impresa in virtù di un contratto concluso con quest ultima oppure in virtù di una clausola dello statuto di quest ultima; d) un impresa azionista o socia di un altra impresa controlla da sola, in virtù di un accordo stipulato con altri azionisti o soci dell altra impresa, la maggioranza dei diritti di voto degli azionisti o soci di quest ultima. Le imprese fra le quali intercorre una delle relazioni di cui sopra per il tramite di una o più altre imprese sono anch esse considerate un impresa unica. Le imprese tra le quali il collegamento si realizza attraverso un Ente pubblico, sono prese in considerazione singolarmente. 3 Qualora esistano rapporti di collegamento con altre imprese, il legale rappresentante dell impresa richiedente dovrà farsi rilasciare dai legali rappresentanti di queste idonee dichiarazioni attestanti gli aiuti in regime «de minimis» ottenuti nel triennio di riferimento da ciascuna di esse. Tali dichiarazioni dovranno essere allegate alla domanda. 4 Si tratterà di un impresa diversa da quella richiedente nel caso gli aiuti si riferiscano ad imprese interessate, con l impresa richiedente, da operazioni di fusione o acquisizione. 5 Ente che ha effettuato la concessione o di riferimento (Stato, Regione, Provincia, Comune, C.C.I.A.A., Inps. Inail, Agenzia delle Entrate, ecc.). 6 Questo importo potrà differire da quello inserito nella colonna concesso in due circostanze: a) quando l erogato a saldo sarà ridotto rispetto alla concessione originaria; b) quando l impresa richiedente sia stata oggetto di scissione ed una parte dell aiuto sia imputabile all impresa scissa. Pag. 4 di 6

5 - di essere disponibile a fornire tutti gli elementi informativi di valutazione, nonché la documentazione, che si rendesse necessario acquisire in sede di istruttoria, sotto pena di inammissibilità della domanda; - di essere disponibile a presentare tempestivamente, su richiesta, la documentazione giustificativa delle affermazioni o dichiarazioni rilasciate al momento della presentazione della domanda; - che l impresa richiedente è: titolare del disegno/modello registrato oggetto dell agevolazione (in alternativa) in possesso di un accordo di licenza per il disegno/modello registrato oggetto dell agevolazione - che il disegno/modello registrato è in corso di validità. DICHIARA INOLTRE che l impresa è iscritta nell Elenco delle imprese con rating di legalità (Decreto interministeriale 20 febbraio 2014, n. 57 e Regolamento attuativo in materia di rating di legalità - Delibera Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato del 5 giugno 2014, n ) e che l impresa si impegna a comunicare all Unioncamere, nelle forme descritte al punto 14 del Bando, l eventuale revoca o sospensione del rating disposta nei confronti dell impresa nel periodo intercorrente tra la data di richiesta del finanziamento e la data dell'erogazione dello stesso che l impresa non è iscritta nell Elenco delle imprese con rating di legalità (Decreto interministeriale 20 febbraio 2014, n. 57 e Regolamento attuativo in materia di rating di legalità - Delibera Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato del 5 giugno 2014, n ) DICHIARA INFINE di avere già presentato una domanda di agevolazione a valere sul presente Bando (Disegni+3) in data --/--/---- per un importo di:.; di non avere già presentato una domanda di agevolazione a valere sul presente Bando (Disegni+3); di avere già presentato una domanda di agevolazione a valere sul Bando per la concessione di agevolazioni per il design a favore di micro e PMI - misura b): incentivi per lo sfruttamento economico dei modelli/disegni industriali - Disegni+ (Avvisi G.U.R.I. n. 179 del 3 agosto 2011 e G.U.R.I. n.129 del 4 giugno 2013); di avere già presentato una domanda di agevolazione a valere sul Bando per la concessione di agevolazioni alle imprese per la valorizzazione dei disegni e modelli Disegni+2 (Avviso G.U.R.I. n. 183 del 8 agosto 2014). Pag. 5 di 6

6 A tal fine ALLEGA 1) copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità; 2) procura speciale (come da modello All. 4), in caso di invio da PEC di procuratore speciale; 3) progetto di valorizzazione del disegno/modello (Allegato 3 Project plan), compilato in ogni sua parte, con l indicazione degli obiettivi finali e dei risultati che si intendono perseguire e dei relativi costi preventivati; 4) preventivi di spesa dei servizi specialistici esterni su carta intestata del fornitore e debitamente sottoscritti che descrivano i servizi offerti, il numero ed il costo unitario delle giornate uomo, l importo complessivo, corredati dei relativi curriculum societario e curricula dei profili coinvolti; 5) attestazione dell effettiva registrazione del disegno/modello, nonché la riproduzione grafica e la descrizione dello stesso; 6) accordo di licenza di cui al punto 6, in caso di non titolarità della domanda del disegno/modello registrato. SI IMPEGNA In caso di concessione di finanziamento: - a comunicare tempestivamente all Unioncamere, mediante PEC (disegnipiu3@legalmail.it), ogni eventuale variazione relativamente alle informazioni e ai dati contenuti nella presente domanda e nella documentazione allegata che ne costituisce parte integrante; - ad inviare all Unioncamere, mediante PEC (disegnipiu3@legalmail.it), la documentazione finale delle spese sostenute secondo le modalità previste al punto 11 (Erogazione dell agevolazione) del Bando; - a comunicare tempestivamente all Unioncamere, mediante PEC (disegnipiu3@legalmail.it), l eventuale rinuncia all agevolazione; - a restituire in caso di rinuncia le somme eventualmente già erogate da Unioncamere entro il termine perentorio di 15 giorni dalla data di comunicazione della rinuncia all agevolazione; - a tenere a disposizione, per un periodo non inferiore a cinque anni dalla data del provvedimento di agevolazione, tutta la documentazione contabile, tecnica e amministrativa in originale, relativa alla realizzazione del progetto. Chiede, inoltre, che - l importo dell agevolazione, in caso di concessione, sia erogato mediante accredito sul seguente c/c bancario: Nome della banca Indirizzo e/o numero dell Agenzia o filiale Codice IBAN Luogo e data Timbro e firma del Legale Rappresentante Pag. 6 di 6