LE SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE

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1 LE SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE Dott. Caruso Andrea Unità operativa di Reumatologia Direttore Dott. Carlo Salvarani IRCCS Santa Maria Nuova Reggio- Emilia

2 Il termine "spondiloartrite sieronegativa" comprende un gruppo eterogeneo di malattie infiammatorie croniche caratterizzate da oligoartrite asimmetrica, assiale o periferica, entesiti, associate a volte, a manifestazioni mucocutanee, oculari, gastrointestinali e/o sintomi sistemici. 2

3 Fattore reumatoide negativo Inoltre vi è una forte associazione con l antigene di istocompatibilità HLA B27,situato sul cromosoma 6.

4 HLA B27 E SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE

5 Nella popolazione generale, in Europa e nel Nord America, la prevalenza dell allele HLA B27 è stimata tra l 8 e il 10 % degli individui. Nella popolazione Italiana la prevalenza di HLA B27 positivo è compresa fra il 2-5% *Tissue Antigens 1998; 52: **Rev Rhum Mal Osteoartic Apr;49(5):355

6 Le manifestazioni muscoloscheletriche delle SpA sono la conseguenza dell infiammazione delle entesi. L entesiti più frequenti sono a livello dell inserzione della fascia plantare sul calcagno (fascite plantare),del tendine achilleo (tendinite achillea) e a livello del tendine rotuleo: tutte sedi di maggior stress fisico

7 Interessamento scheletro assiale: rachide e/o sacroiliache Spondilite anchilosante: ~100% Artrite Psoriasica ~ 15% Artrite reattiva ~5% Enteroartriti~ 5% Veale D, Rheumatology (1994) 33 (2): 133

8 La famiglia delle spondiloartriti sieronegative comprende: spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica, entero-artriti, spondiloartrite giovanile spondiloartrite indifferenziata 8

9 SpA indifferenziata (uspa) SpA giovanile Artrite psoriasica Spondilite anchilosante enteroartriti Artrite reattiva

10 SPONDILITE ANCHILOSANTE Èuna malattia cronica infiammatoria che colpisce lo scheletro assiale e che si manifesta con lombalgia di tipo infiammatorio (dolore èpiùintenso al mattino e dopo riposo prolungato e migliora con l attivitàfisica) e con una progressiva rigiditàdel rachide. Colpisce caratteristicamente i giovani adulti di etàtra i 20 e i 30 anni, con una netta prevalenza dei maschi rispetto alle femmine. L esordio èinsidioso e il paziente lamenta un dolore riferito al rachide lombare e ai glutei irradiato alla faccia posteriore della coscia che non supera il ginocchio monolaterale, alternante (sciatica mozza alterna).

11 La storia naturale della spondilite anchilosante: uno studio prospettico Studio prospettico di 150 veterani americani con SA iniziato nel erano ancora vivi nel 1980 ed erano stati rivisti periodicamente 51 /81 erano rivalutati (durata media SA: 38 anni) 21 (41%) progressione a severa limitazione della mobilità della colonna 81% di questi 21 pts presentavano una severa limitazione già nei primi 10 anni di malattia Carrette et al, Arthritis Rheum,

12 Sintomi articolari: Dolore notturno lombare Lombalgia > 3 mesi Rigidità mattutina >60 Graduale insorgenza Miglioramento con movimento e FANS

13 DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA Infiammatoria Meccanica Esordio Durata Età Insidioso Lunga <40 anni Acuto Anche breve Dolore notturno ++ ± Rigidità mattutina Con il riposo Con il movimento Peggiora Migliora Migliora Peggiora Risposta ai FANS +++ +

14 Altri sintomi Sciatica mozza, glutalgia alternante Rigiditàdel rachide nei movimenti di flesso estensione Dolore inspiratorio Giovane età(25-40 anni), soprattutto maschi

15 Dolore toracico è dovuto a entesite delle articolazioni costovertebrali, costo-sternali e manubriosternale èaccentuato dai colpi tosse e dagli atti respiratori profondi sono episodi di varia durata si associa a limitazione della espansione toracica

16 Impegno articolare Nella S.A.

17 ALTRI POSSIBILI SEGNI SITEMICI IN CORSO DI S.A. TENDINITE DATTILITE

18 Uveite

19 ASAS/EULAR recommendations for the management of AS Education, exercise, physical therapy, rehabilitation, patient associations, self help groups Axial disease NSAIDs Periphera l disease Sulfasalazine Local corticosteroids TNFα blockers A n a l g e s i c s S u r g e r y 19

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22 ARTRITE PSORIASICA Epidemiologia nella popolazione generale Italiana: Prevalenza della psoriasi 1.8% (altri studi 2.5%), circa soggetti 1:4 associa artrite, circa soggetti Almeno 1:2 ha una presentazione oligoarticolare (<4 articolazioni) asimmetrica, circa soggetti

23 Differentiating PsA from other SpA

24 Classificazione dell Artropatia Psoriasica Moll JHM, Wright V. Sem Arthritis Rheum 1973 Artrite a prevalente interessamento IFD 30% Artrite mutilante rara Poliartrite simmetrica artrite reumatoide-simile 20% Artrite oligoarticolare asimmetrica 60% A predominante coinvolgimento assiale (rachide e sacroiliache) 30%

25 ARTROPATIA PSORIASICA CON EDEMA IMPRONTABILE DISTALE REVERSIBILE un edema improntabile distale reversibile era presente in 39/183 (21%) dei pts con AP e in 18/366 (4,9%) dei controllo (p = ) interessamento più frequente degli arti inferiori in 8 pts (20%) l edema distale era la prima isolata manifestazione di AP, in altri 8 pts era presente alla diagnosi associato ad altre manifestazioni di AP Cantini et al, Clin Exp Rheumatol 2001

26 Edema improntabile a mani o piedi: Sintomo d esordio nell 20% dei casi di artrite psoriasica

27 Quello che il reumatologo chiede al paziente con sospetto di artrite psoriasica Familiarità per psoriasi? Tumefazione articolare o all inserzione di un tendine? Dito a salsicciotto? Dolore lombare anche irradiato alle cosce in maniera alternata dx/sn (v. caratteri di flogosi)? Dolore cervicale Edema di una mano o di un piede?

28 ARTRITE REATTIVA Follows intestinal or genito-urinary infection Mainly involves large, weight bearing joints (joints and/or tendons) Termine proposto per designare artriti asettiche che si sviluppano dopo o durante infezioni insorte a distanza, ma che non sono dovute all impianto dell agente patogeno nell articolazione. Ciò le differenzia dall artriti post-infettive caratterizzate dalla presenza o assenza di antigeni microbici all interno dell articolazione( artrite meningococcica, artriti virali.)

29 Le artriti reattive rappresentano, in patologia, la risultante di una stretta correlazione tra uno specifico agente infettivo ed uno specifico terreno genetico.

30 CLASSIFICAZIONE ARTRITI REATTIVE SENZA MARKER GENETICO? Di origine faringea Artriti delle anastomosi intestinali Artriti delle endocarditi Artriti da parassiti intestinali

31 CLASSIFICAZIONE Artriti da malattie suppurative della pelle(acne conglobata, fulminas) Artriti da malattia di Lyme Artriti enteropatiche Artriti brucellari?

32 QUADRO CLINICO Colpiscono giovani adulti di ambo i sessi verso la seconda-quarta decade. Si manifestano solo nell 1-3% dei soggetti con infezione enterica o urogenotale. Dopo un intervallo libero,tra infezione e comparsa di sintomi, di circa 1-2 settimane

33 INTERESSAMENTO ARTICOLARE Oligoartriti che interessano le grandi articolazioni specie quelle degli arti inferiori come ginocchia, anche. Interessamento asimmetrico e migrante. Occasionalmente coinvolte le metatarsali e le articolazioni delle mani e piedi. Nel 50% dei casi coinvolgimento delle articolazioni degli arti superiori

34 Oltre all interessamento articolare segni di entesopatia infiammatoria: tendiniti, tenosinoviti, fasciti. Possono essere colpite le articolazioni sternoclavicolari, le sincondrosi tra manubrio e corpo sternale. In circa il 50% coinvolte tardivamente le articolazioni sacroiliache.

35 INTERESSAMENTO EXTRA- ARTICOLARE Sintomi a localizzazione genitale ( uretrite e cervicite ) Sintomi oculari (congiuntivite,episclerite,irite) Sintomi cutanei ( cheratodermia palmo-plantare,balanite, eritema nodoso ) Sintomi cardiaci (miocardite,sfregamenti,soffi transitori )

36 LABORATORIO DELLE ARTRITI REATTIVE VES elevata Liquido sinoviale sterile con carattere essudativo ad alta componente di polinucleati neutrofili FR, ANA negativi HLA positivo nell 80% dei casi Sierologia anticorpale specifica per l agente eziologico (titolo massimo dopo due settimane dall infezione )

37 RADIOLOGIA DELLE ARTRITI REATTIVE In fase iniziale può risultare negativa Col progredire della malattia si può riscontrare lieve osteoporosi iuxtaarticolare, riduzione della rima, periostite. Nel 20% dei casi a distanza di anni sindesmofiti e/0 sacroileite mono o bilaterale rapportabili alla presenza di SA.

38 EVOLUZIONE DELLE ARTRITI REATTIVE Nella maggioranza dei casi evolvono verso guarigione spontanea o grazie a trattamento sintomatico in un intervallo di tempo da uno a tre mesi. In alcuni casi la sintomatologia persiste piùa lungo sino a sei, dodici mesi Possibile evoluzione subacuta o cronica con insorgenza nel 20% di casi, dopo intervallo variabile dall esordio, di SA.

39 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Artriti settiche RAA e artriti da Yersinia

40 Sindrome Reiter Artropatia sieronagativa (M/F 3:1 attorno ai 30 anni) caratterizzata dalla triade sintomatologica : 1. Uretrite/cervicite 2. Congiuntivite 3. Artrite

41 DEFINIZIONE Esistono due forme di SR : Forma epidemica o post-enterica (Shighella Flexneri e Dissenteriae, Salmonella, Yersinia Enterocolitica) Forma endemica o post-venerea (Clamydia e Mycoplasma)

42 QUADRO CLINICO Uretrite Cervicite Congiuntivite Artrite Dissenteria Manifestazioni muco-cutanee: balanite cercinata, ulcere orali, cheratoderma blennorragico

43 MANIFESTAZIONI CLINICHE Uretrite /cervicite : Compare per prima anche se la malattia segue una infezione intestinale. I primi sintomi dell uretrite si manifestano tre settimane dopo l iniziale processo infettivo e durano circa 10 giorni.

44 MANIFESTAZIONI CLINICHE Artrite : colpite le grosse articolazioni degli arti inferiori soprattutto il ginocchio con sinovite infiammatoria e possibile interessamento delle inserzioni tendinee specie a livello della fascia plantare o del tendine d Achille, dattilite. Sin dall esordio può comparire una sacroileite.

45 MANIFESTAZIONI CLINICHE Manifestazioni muco-cutanee: 1. cheratoderma blenorragico delle piante dei piedi indistinguibile istologicamente dalla psorisi pustolosa. 2. Ulcerazioni della mucosa orale, lingua, faringe, ampie ma asintomatiche. 3. Balanite cercinata /cervicite.

46 MANIFESTAZIONI CLINICHE Congiuntivite : compare poco dopo Irite: si evidenzia in uno stadio avanzato della malattia.

47 DECORSO E PROGNOSI Il primo attacco della SR dura circa un mese spesso seguito da esacerbazioni e/o remissioni di minor entità. Elevata la frequenza delle recidive. L 80% va incontro a cronicizzazione. I pazienti HLA B27 positivi sviluppano piùfacilmente la sindrome una volta che entrano in contatto con un agente infettivo

48 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nessun problema diagnostico quando si presenta con la triade classica. Quando invece èpresente solo uno o due dei segni clinici la diagnosi differenziale include : Artrtiti infettive, febbre reumatica,sinovite da microcristalli, artropatia gonococcica.

49 ENTERO-ARTRITI Questo termine indica l insorgenza di manifestazioni infiammatorie articolari in pazienti con malattie infiammatorie croniche dell intestino (IBD).

50 Artrite associata a Retto Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn Tipo 1 (Orchard): più comune, pauciarticulare (< 5 articolazioni),artrite soprattutto grandi articolazioni ( ginocchia > caviglie), 80% auto-limitanti (<10 settimane), dipende da attività IBD. Tipo 2 (Orchard): meno comune, poliartrite simmetrica bilaterale (MCP 80%, ginocchio 70%, IFP 50%, polso 40%, caviglia 35%), può essere indipendente da IBD L'artrite in corso di IBD può essere essenzialmenre di due tipi, a seconda dell' interessamento dello scheletro: Periferico assiale

51 ARTRITE PERIFERICA Nel primo caso si tratta di una artrite che colpisce una (monoarticolare) o più (paucipoliarticolare) articolazioni, in modo asimmetrico (non sono mai colpite contemporaneamente, per esempio, le due ginocchia o le due caviglie) e che presenta un quadro laboratoristico e strumentale di flogosi aspecifica. Sieronegativa per fattore reumatoide. E' associata con la riacutizzazione della malattia intestinale e può essere accompagnata anche da altre manifestazioni extraintestinali (eritema nodoso, uveite). L'evoluzione di questa artrite è generalmente benigna e tende a scomparire raramente causa danni irreversibili, come l' erosioni ossee

52 ARTRITE ASSIALE La seconda forma reumatica è caratterizzata da un'infiammazione della colonna vertebrale (spondilite) che inizia sempre a livello del bacino (sacroileite) e tende successivamente a salire lungo la colonna lombare, dorsale e cervicale. Spesso non è correlata con le manifestazioni cliniche delle IBD Il primo segno della spondilite è il dolore in regione lombosacrale, che si diffonde ai glutei e alla coscia (lombalgia infiammatoria) Il dolore è persistente ed è più intenso al mattino e all'inizio del movimento, può essere localizzato alla gabbia toracica quando l'infiammazione colpisce la colonna dorsale. Il dolore, tipicamente, è alleviato dall'attività fisica.

53 Le due forme di reumatismo enteropatico (la oligoartrite e la spondilite) possono anche presentarsi, contemporaneamente o in tempi successivi, nello stesso paziente. Esiste anche la possibilità che la triade artralgie migranti, calo ponderale e febbre siano i sintomi di esordio del MORBO DI CROHN

54 Storicamente vengono individuati due pattern del coinvolgimento articolare nelle IBD: l artrite periferica asimmetrica e la spondilite con sacroileite, del tutto simile alla Spondilite Idiopatica. In entrambi i gruppi sono osservabili entesiti. Il coinvolgimento artritico periferico può essere pauciarticolare o poliarticolare. Nel primo caso si tratta di una oligoartrite asimmetrica che nella maggior parte dei casi coinvolge meno di cinque articolazioni e ha un andamento autolimitante, spesso in concomitanza ad esacerbazioni della malattia infiammatoria intestinale. Si osservano con maggior frequenza in questa variante uveiti e eritema nodoso. Si presenta nel 3,5% dei malati di RCU e nel 6% dei malati di CD. Nella variante poliarticolare l artrite coinvolge in modo persistente, per mesi o anni, un maggior numero di articolazioni, indipendentemente dal decorso della malattia infiammatoria intestinale. Questa variante poliartritica è meno frequente di quella oligoarticolare, osservandosi in circa il 2% dei pazienti con RCU e nel 4% di quelli portatori di CD.

55 ARTRITE ENTEROPATICA manifestazioni extra-articolari Manifestazioni cutanee eritema nodoso pioderma gangrenoso Manifestazioni mucose afte orali Manifestazioni oculari irite episclerite Manifestazioni sistemiche osteoporosi amiloidosi trombosi

56 ARTRITI ENTEROPATICHE Artriti indotte o accompagnate a malattie infiammatorie intestinali Una risposta immunitaria locale, ad allergeni che attraversano intatti l intestino, potrebbe indurre anche sintomi extra-intestinali mediati sia da anticorpi che da traffico intestinale Ormoni intestinali quando presenti localmente in eccesso avrebbero potenzialità flogogene

57 ARTRITI ENTEROPATICHE ARTRITI IN CORSO DI IBD Colite ulcerosa artrite perifericasieronegativa oligoarticolare asimmetrica migrante inizia dopo le manifestazioni intestinali interessamento spinale anche anni prima dell inizio della colite

58 ARTRITI ENTEROPATICHE ARTRITI IN CORSO DI IBD Morbo di Crohn artrite periferica nel 10-20% simile a quella della RCU piùalta incidenza in pazienti con estese lesioni intestinali interessamento spinale prima, durante o dopo l esordio intestinale

59 ARTRITI ENTEROPATICHE 2. SINDROME ARTRITE- DERMATITE DA BY- PASS INTESTINALE Artrite entro un anno dall intervento Lesioni cutanee Macule,papule, orticaria,pustole,eritema nodoso

60 SPONDILOARTRITE GIOVANILE La spondiloartrite giovanile si manifesta comunemente come un artrite periferica associata ad entesite, che interessano gli arti inferiori. Il coinvolgimento spinale o delle articolazioni sacro-iliache non è frequente, ma può svilupparsi durante il corso della vita del paziente affetto dalla malattia I maschi sono colpiti con JAS tre volte più spesso rispetto alle femmine.

61 Le spondiloartropatie giovanili sono notevolmente molto più comuni nella popolazione con l antigene HLA-B27,Nei bambini, la predominanza di certe caratteristiche cliniche all esordio e la gravità del corso della malattia sono diverse da quelle degli adulti, anche se la forma giovanile della malattia assomiglia all esordio dell adulto Le spondiloartropatie sono una delle forme più comuni d artrite cronica nel bambino; totalizzano circa il 30% dei bambini con artrite cronica. Le spondiloartropatie giovanili si riscontrano più nei maschi, con un inizio di malattia fra i 10 e 15 anni. Le spondiloartropatie sono associate ad altre tipi d infiammazioni croniche, come quella dell intestino, dell apparato genito-urinario o della pelle.

62 I sintomi più frequenti sono: Artrite: 1) I sintomi più comuni sono dolore e gonfiore (tumefazione)delle articolazioni con mobilità limitata. 2) Molti bambini hanno l artrite oligoarticolare (4 o meno articolazioni) negli arti inferiori. Quelli che sviluppano la forma cronica possono avere un artrite poliarticolare, con interessamento più esteso, con 5 o più articolazioni colpite. 3) L artrite è generalmente presente negli arti inferiori; il ginocchio, la caviglia, il dorso centrale del piede, e le anche; è meno frequente nelle piccole articolazioni del piede. 4) Alcuni bambini possono avere l artrite anche negli arti superiori, in particolare le spalle.

63 Si fa la diagnosi di spondiloartropatia giovanile se l esordio avviene prima dei 16 anni, se l artrite dura più di 6 settimane e se le caratteristiche sono conformi alle definizioni descritte in precedenza (definizione e sintomi). La diagnosi di una specifica forma di spondiloartropatia giovanile (spondilite anchilosante, artropatia reattiva, ecc) si basa su specifici criteri clinici e radiologici

64 Petty RE, et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, J Rheumatol 1998;25: Systemic arthritis Oligoarthritis Polyarthritis (rheumatoid factor negative) Polyarthritis (rheumatoid factor positive) Psoriatic arthritis Enthesitis related arthritis

65 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Le spondiloartriti indifferenziate rappresentano le forme piùcomuni, Sono mono-oligoartriti sieronegative associate all antigene HLA-B27, specie se interessanti gli arti inferiori. I pazienti con uspa possono presentare all esordio dattilite ( tumefazione globale a salsicciotto di una o più dita) o entesiti del tendine achilleo o della fascia plantare o uveiti anteriori acute. Le spondiloartriti presentano una forte associazione con l antigene HLA-B27

66 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Esordio Nell età pediatrica Nell età giovanile Nell età adulta Dopo i 50 anni

67 Olivieri I, van Tubergen A, Salvarani C, van der Linden S. Seronegative spondyloarthritides. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16: Forme incomplete di spondiloartriti definite (artrite reattiva con infezione scatenante asintomatica, artrite psoriasica sine psoriasi) Fasi iniziali di spondiloartriti definite (la fase antecedente le lesioni alle sacroiliache nella spondilite anchilosante) Forme che rimangono indifferenziate per molto tempo

68 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Esordio Nell età pediatrica Nell età giovanile Nell età adulta Dopo i 50 anni

69 Schattenkirchner M, et al. Natural course and prognosis of HLA-B27-positive oligoarthritis. Clin Rheumatol 1987;6: pazienti con oligoartrtite B27-positiva seguiti per 6 anni 50% sviluppò una spondiloartrite definita (AS, PsA, ReA) 10% continuò a presentare l oligoartrite 40% ebbe una remissione completa

70 Dubost JJ, et al. Rhumatismes séronegatifs àdébut tardif. Fréquence et atypies des spondylarthropathies. Rev Rhum 1991;58: pazienti di sesso maschile con artrite sieronegativa esordita dopo i 50 anni 29 rispondevano ai criteri per l artrite reumatoide 29 ai criteri di New York per la spondilite anchilosante 44 con artrite inclassificabile 17 B27 positivi con oligoartrite e pitting edema

71 Dubost JJ, Sauvezie B: Late onset peripheral spondyloarthopathy. J Rheumatol 1989;16: Oligoartrite Tumefazione flogistica del dorso dei piedi con edema improntabile Lieve interessamento dello scheletro assiale Sintomi sistemici Marcato aumento degli indici di flogosi

72 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Prevalenzanon nota fino a pochi anni fa perché, a causa dell assenza di criteri di classificazione e diagnosi, erano sfuggite agli studi epidemiologici

73 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Spettro clinico esteso che risulta dalle varie combinazioni delle manifestazioni cliniche e radiologiche delle spondiloartriti

74 MANIFESTAZIONI CLINICHE E RADIOLOGICHEDELLE SPONDILOARTRITI Dolore al rachide di tipo infiammatorio Sciatica mozza (buttock pain) Artrite periferica Entesite periferica Dattilite Dolore alla parete del torace Sacroileite Uveite anteriore acuta Congiuntivite Insufficienza aortica e disturbi della conduzione Interessamento polmonare

75 Olivieri I, et al. Late onset undifferentiated seronegative spondyloarthropathy. J Rheumatol 1995;22:

76 Scopo Definire lo spetto clinico delle spondiloartriti indifferenziate ad esordio tardivo con l esame di un numero rilevante di pazienti

77 Pazienti e Metodi Esaminati tutti i pazienti con spondiloartrite indifferenziata esordita dopo i 45 anni, giunti alla nostra osservazione dal 1 gennaio 1988 al 31 dicembre 1993

78 Risultati 23 pazienti, 11 uomini e 12 donne Età media all esordio: 56,9 anni (46-72) Durata media di malattia: 4,7 anni (1-20) 17 B27 positivi e 6 B27 negativi

79 Risultati 12 pazienti con 3 o piùmanifestazioni delle SpA 7 con 2 manifestazioni 4 con 1 manifestazione (2 con entesite e 2 con uveite)

80 Risultati Artrite periferica: 10 pazienti di cui soltanto 3 con tumefazione flogistica con edema improntabile del dorso dei piedi Entesite periferica: 16 Dattilite: 7 Dolore al rachide di tipo infiammatorio: 11 Sacroileite: 7

81 Conclusioni Lo spettro clinico delle spondiloartriti indifferenziate ad esordio tardivo èesteso quanto quello delle forme ad esordio nel bambino e nell adulto giovane e di media età L edema flogistico improntabile sul dorso del piede e/o della mano non è sempre presente I criteri di Amor ed quelli ESSG non prevedono le forme monosintomatiche

82 Conclusioni Lo spettro clinico delle spondiloartriti indifferenziate ad esordio tardivo èesteso quanto quello delle forme ad esordio nel bambino e nell adulto giovane e di media età L edema flogistico improntabile sul dorso del piede e/o della mano non è sempre presente I criteri di Amor ed quelli ESSG non prevedono le forme monosintomatiche La spondiloartrite ad esordio tardivo può aver un esordio simil-polimialgia reumatica

83 Cantini F, Salvarani C, Olivieri I. Paraneoplastic remitting seronegative seronegative symmetrical synovitis with pitting edema. Clin Exp Rheumatol 1999;17: Unilaterale o bilaterale Tumori solidi piùfrequenti: adenocarcinoma della prostata, dello stomaco, e del colon Tumori ematologici più frequenti: linfoma non- Hodgkin, leucemia linfoide cronica

84 CONCLUSIONI Le spondiloartriti indifferenziate non sono malattie rare Hanno uno spettro clinico esteso Possono esordire a qualunque età Possono evolvere in una spondiloartrite definita: spondilite anchilosante, artrite psoriasica Possono rimanere indifferenziate per molto tempo