ALLEGATO 4/A al disciplinare di gara Dichiarazione requisiti impresa da inserire nella Busta Documentazione Amministrativa

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1 ALLEGATO 4/A al disciplinare di gara Dichiarazione requisiti impresa da inserire nella Busta Documentazione Amministrativa La presente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta singolarmente da: A) titolare dell impresa individuale (in caso di R.T.I. o coassicurazione dovrà essere resa singolarmente da tutti i titolari dell imprese partecipanti a R.T.I. o in coassicurazione) B) legale rappresentante (in caso di R.T.I. o coassicurazione dovrà essere resa singolarmente da tutti i titolari delle imprese partecipanti a R.T.I. o alla coassicurazione) C) procuratore dell impresa concorrente (la cui procura in originale o copia conforme all originale deve essere già stata allegata alla domanda di partecipazione). Le dichiarazioni rese dal procuratore devono riferirsi all impresa che gli ha conferito procura. Al COMUNE DI TARCENTO Piazza Roma, TARCENTO Oggetto: Dichiarazione sostitutiva dei requisiti di impresa per procedura aperta per l affidamento servizi assicurativi del Comune di Tarcento D I C H I A R A Z I O N E Il sottoscritto nato il a, residente a via codice fiscale in qualità di: (legale rappresentante, titolare, amministratore unico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci persone fisiche, procuratore) del/della (contrassegnare con X la voce che interessa): o impresa singola o mandataria di una RTI o mandante di una RTI o delegataria in coassicurazione o delegante in coassicurazione i cui dati sono: Denominazione Forma giuridica Sede Partita I.V.A. Codice fiscale ( contrassegnare con X la voce che interessa) o C.C.I.A.A. sede di Numero di iscrizione a CCIIAA o che non sussiste l obbligo di iscrizione alla CCIIAA in quanto (specificare) DURATA DELLA SOCIETA /DATA TERMINE: / / OGGETTO DELL ATTIVITÀ :

2 Numero di telefono Numero di fax cui inviare tutte le comunicazioni secondo le disposizioni del disciplinare e del capitolato speciale di gara Indirizzo di posta elettronica certificata cui inviare tutte le comunicazioni secondo le disposizioni del disciplinare e del capitolato speciale di gara consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell art.76 del D.P.R n. 445 e s.m.i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000: D I C H I A R A 1) in quanto impresa avente sede legale in Italia: di possedere l autorizzazione n. di data rilasciata dall ISVAP (ora IVASS) all esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi al/ai lotto/i cui si intende partecipare; in quanto impresa avente sede legale in un altro Stato membro dell Unione Europea: (contrassegnare con X la voce che interessa): o di aver ricevuto la comunicazione (o il silenzio-assenso) (indicare numero e data) di cui all articolo 23, comma 4, del d. lgs. 209/2005 e ss.mm.ii., che permette di operare in regime di stabilimento sul territorio italiano nei rami assicurativi relativi al/ai lotto/i cui si intende partecipare per il tramite di una propria sede secondaria; o di aver ricevuto la comunicazione (indicare numero e data) di cui all articolo 24, comma 2, del d. lgs. 209/2005 e ss.mm.ii. che permette di operare in regime di libertà di prestazione sul territorio italiano nei rami assicurativi relativi al/ai lotto/i cui si intende partecipare; 2) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 3) che il titolare (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo), i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) o gli amministratori muniti di rappresentanza(per altri tipi di società) i direttori tecnici è/sono i Sigg.: Cognome e nome Codice fiscale Residente a/via/n. Luogo e data di nascita Carica ricoperta

3 4) (depennare se la fattispecie non si è verificata) che i soggetti indicati dall art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono: Cognome e nome Codice fiscale Residente a/via/n. Luogo e data di Carica ricoperta e data nascita di cessazione dalla carica 5) (contrassegnare con X la voce che interessa): o che sono presenti i seguenti procuratori speciali titolari di poteri equiparabili a quelli di un amministratore dotato di poteri di rappresentanza: Cognome e nome Codice fiscale Residente a/via/n. Luogo e data di nascita Poteri e relativa data di scadenza o che non vi sono procuratori speciali titolari di poteri equiparabili a quelli di un amministratore dotato di poteri di rappresentanza:

4 6) (contrassegnare la parte interessata): che, per quanto a diretta conoscenza del sottoscritto, i soggetti di cui al precedente punto 4 (cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) non hanno subito sentenza di condanna passata in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P. per uno dei reati indicati all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006; che, per quanto a diretta conoscenza, avendo il Sig. il Sig. il Sig. di cui a precedente punto 4 (cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara) hanno subito una sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 C.P.P. per uno dei reati indicati all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006, sono stati adottati i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (indicare atti/misure adottate per la completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata) 7) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; (ai sensi dell art. 38 comma 1. lett. d) de. d. lgs. 163/2006) l esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa) 8) di aver correttamente adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi conseguenti all applicazione delle disposizioni normative in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e di non aver commesso violazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro nonché di essere in regola con le disposizioni di cui al decreto legislativo n. 81 del 2008; 9) di attuare nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti le condizioni normative e retributive previste dai contratti collettivi nazionali sottoscritti dalle organizzazioni sindacali nonché gli accordi regionali, territoriali e aziendali di riferimento vigenti; 10) di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, dei costi del personale; 11) di non trovarsi nelle condizioni di interdizione dalle gare pubbliche previste dall articolo 14 del d. lgs. n. 81 del 2008; 12) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 13) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; a tal fine dichiara che la presente dichiarazione può essere verificata presso l Ufficio Tributario competente (indicare indirizzo completo, recapito telefonico e fax) 14) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l impresa;

5 15) che nei confronti dell impresa che rappresenta non sono state applicate le sanzioni interdittive di cui all art. 9 comma 2 lett. c) ed agli artt. 13 e segg. del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 16) che (contrassegnare la parte interessata): l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001; che l impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; 17) (contrassegnare la parte interessata): di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 L. 68/99) e che tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata da (indicare la sede, il numero di telefono e fax dell ufficio competente); che la propria impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15; 18) nell ipotesi di partecipazione ai lotti 1, 2 e 6: di aver preso piena visione di tutta la documentazione di gara e segnatamente: bando di gara, disciplinare di gara e relativi allegati, capitolato/i tecnico/i, per il/i lotto/i cui partecipa documenti i quali non richiedono ulteriori interpretazioni o spiegazioni nonché, di essere a conoscenza di ogni altro elemento compresi i parametri di cui all allegato 1 al disciplinare di gara che possa influire sulla determinazione dei tassi e dei premi annui e, conseguentemente, di accettare tutte le clausole senza riserva alcuna, fatte salve le varianti presentate in sede di offerta, impegnandosi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire i servizi secondo le prescrizioni medesime; 19) nell ipotesi di partecipazione ai lotti 3, 4, 5 e 7: di aver preso piena visione di tutta la documentazione di gara e segnatamente: bando di gara, disciplinare di gara e relativi allegati, capitolato/i tecnico/i, per il/i lotto/i cui partecipa documenti i quali non richiedono ulteriori interpretazioni o spiegazioni nonché, di essere a conoscenza di ogni altro elemento che possa influire sulla determinazione dei tassi e dei premi annui e, conseguentemente, di accettare tutte le clausole senza riserva alcuna, impegnandosi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire i servizi secondo le prescrizioni medesime; 20) di impegnarsi a mantenere valida ed immutabile l offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; 21) di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e condizioni necessarie per concorrere alla gara; 22) di riconoscere il broker, incaricato dall Ente, quale unico intermediario nei rapporti con le Compagnie di assicurazioni nonché di accettare quanto previsto a tal fine dal bando, dal Disciplinare di gara, dal/i Capitolato/i tecnico/i; 23) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: matricola n. sede di: matricola n. sede di: matricola n. sede di: INAIL matricola n. sede di matricola n. sede di: matricola n. sede di: e di essere in regola con i relativi versamenti. 24) (contrassegnare con X la/le voce/voci che interessa/no) o che i dati ai fini della richiesta DURC sono: - sede operativa Impresa: - C.C.N.L. applicato: - dimensione azienda (numero dipendenti):

6 o di essere iscritto ai predetti istituti in qualità di: datore di lavoro lavoratore autonomo gestione separata - committente/associante gestione separata- titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione o di non essere soggetto alla normativa DURC in quanto (specificare): 25) di non violare il divieto di associazione in partecipazione; 26) di essere a conoscenza delle prescrizioni, dei requisiti di ammissibilità e dei motivi di esclusione voluti dalla legge e di impegnarsi a fornire tutta la documentazione che verrà richiesta a riprova del possesso dei requisiti necessari per assumere appalti pubblici; 27) che (contrassegnare la parte interessata): di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente gara, in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con nessun partecipante alla presente procedura di gara e di aver formulato l offerta autonomamente. di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla sottoscritta concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente. di essere a conoscenza della partecipazione alla presente gara dei sotto elencati soggetti che si trovano, rispetto alla sottoscritta concorrente, in situazione di controllo di cui all art del C.C.,: Denominazione Codice fiscale e partita iva Ragione sociale Sede ma di aver formulato autonomamente l'offerta (La stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerti che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica.). 28) di impegnarsi ad assumere il servizio oggetto della presente gara anche nelle more della stipulazione del contratto.

7 29) di aver preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13 del d. lgs. 196/2003, allegata al disciplinare di gara. 30) Che: (contrassegnare con X la voce che interessa) che non intende procedere a subappalti; che intende procedere a subappalti nella misura massima del 30% del valore del/i lotto/i per cui presenta offerta; 31) in esecuzione alle disposizioni di cui all articolo 3 della legge , n. 136, il sottoscritto dichiara in qualità di partecipante alla gara (indicare con X la voce che interessa): a) di assumersi l obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla predetta legge; b) (contrassegnare con X la voce che interessa) che le somme pagate dal Comune dovranno saranno accreditate sul conto corrente aperto presso la Banca Filiale o Posta coordinate IBAN ; che i soggetti delegati ad operare sul predetto conto sono i sigg. (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale): 32) che ha provveduto al versamento all ANAC del contributo in data secondo le modalità reperite sul sito della medesima. 33) di non aver nulla a pretendere a qualsiasi titolo nel caso la stazione appaltante non procedesse all aggiudicazione qualora sussistano o intervengano gravi motivi di interesse pubblico o altre gravi motivazioni; 34) (esclusivamente per poter ridurre del 50% le cauzioni provvisoria e definitiva): Ai fini della riduzione delle garanzie di cui agli articoli 75 e 113 del d. lgs. n. 163 del 2006, che (indicare con X la voce che interessa): è in possesso delle certificazioni del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EC e della serie UNI CEI EN ISO/IEC di allegare copia della certificazione sopra citata 35) ai sensi dell art. 53, comma 16 ter, del d. lgs. 165/2001, dichiara che nell espletamento del servizio oggetto del presente contratto non verranno svolte attività lavorative o professionali da parte di dipendenti del Comune di Tarcento cessati dal servizio che abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali negli ultimi tre anni di servizio presso il Comune e dichiara altresì di essere a conoscenza che in caso di eventuali contratti conclusi od incarichi conferiti ai suddetti dipendenti in violazione della norma sopra citata, l affidamento di cui all oggetto è nullo ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con la pubblica amministrazione per i successivi tre anni con obbligo di restituire i compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti; 36) di impegnarsi ad osservare, per quanto compatibili: a) le disposizioni del D.P.R. n. 62/2013 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici e del Codice di comportamento del Comune di Tarcento, adottato con deliberazione della Giunta Comunale n. 18/2014, quali norme che costituiscono principi generali nei confronti dei consulenti nonché dei collaboratori a qualsiasi titolo di soggetti affidatari di lavori, servizi e forniture in favore o per conto dell'amministrazione di cui ha preso conoscenza dal sito istituzionale del Comune di Tarcento b) le disposizioni del Piano Triennale della Prevenzione e della Corruzione e successive modificazioni del Comune di Tarcento approvato con deliberazione della Giunta comunale n. 11/2015, di cui ha preso conoscenza dal sito istituzionale del Comune di Tarcento 37) per la ricezione di ogni eventuale comunicazione e/o richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata inerente la gara in oggetto, autorizza l utilizzo del fax e della PEC (Posta elettronica certificata) indicati in premessa quale unico mezzo per le comunicazioni di cui all art. 79 del D.lgs. 163/2006 s.m.i.

8 - indica che il referente della società ai fini della presente gara è il/la sig. telefono mail Data FIRMA Allegato: - fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità.