mediolanum for your care

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1 mediolanum for your care Contratto di assicurazione malattia per i rischi di non autosufficienza Il presente Fascicolo Informativo contenente: a) la Nota Informativa, comprensiva del Glossario b) le Condizioni di Assicurazione c) il Modulo di proposta deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della proposta di Assicurazione. AVVERTENZA: prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota Informativa. è un prodotto di Distribuito da

2 Retro di copertina

3 INDICE NOTA INFORMATIVA 1/5 A. Informazioni sull impresa di assicurazione 1/5 B. Informazioni sul contratto 1/5 C. Informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami 4/5 Glossario 5/5 Condizioni di assicurazione 1/5

4 1/5 NOTA INFORMATIVA La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali Mediolanum Assicurazioni S.p.A., Compagnia di assicurazione di diritto italiano appartenente al Gruppo Mediolanum - Sede Legale e Direzione: Palazzo Meucci - Via F. Sforza Basiglio - Milano 3 (MI) - Italia - Codice fiscale/partita IVA/Numero Registro Imprese di Milano Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Mediolanum S.p.A. - tel sito Internet www. mediolanumassicurazioni.it - info.mediolanum.assicurazioni@mediolanum.it posta elettronica certificata mediolanumassicurazioni@pec.mediolanum.it. Mediolanum Assicurazioni è autorizzata all esercizio dell attività assicurativa con D.M. n del 7/8/1974 (G.U. n. 219 del ) ed è iscritta al n dell Albo delle imprese di Assicurazione e Riassicurazione. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa al 31/12/2013 Il patrimonio netto dell impresa è di , di cui: - la parte relativa al capitale sociale è di ; - la parte relativa alle riserve patrimoniali è di L indice di solvibilità della gestione è pari a 3,86. Tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. AVVERTENZA Gli eventuali aggiornamenti del fascicolo informativo non derivanti da innovazioni normative saranno resi disponibili sul sito internet dell Impresa a far data dal 31 maggio di ogni anno. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto ha durata decennale senza tacito rinnovo. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 4 delle Condizioni di Assicurazione. 3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni La presente assicurazione garantisce, all Assicurato che si trovi in uno stato di non autosufficienza, il rimborso delle spese sanitarie sostenute nei limiti del massimale mensile assicurato indicato in polizza. In assenza di richiesta di rimborso spese la Compagnia provvederà alla corresponsione all Assicurato, sempre nei limiti del massimale indicato in polizza, di un indennità sostitutiva mensile a titolo di rimborso spese forfettario. A scelta del Contraente è possibile includere nel contratto l opzione annulla franchigia, che garantisce anche il pagamento di un importo pari a 3 mensilità dell indennità sostitutiva, a titolo di rimborso spese forfettario per il periodo di franchigia. Per maggiori dettagli si rinvia agli Artt. 10 e 14 delle Condizioni di Assicurazione. è considerata non autosufficiente la persona che: si trova nell impossibilità fisica totale e permanente, clinicamente accertata e consolidata, di poter compiere 3 delle seguenti 4 azioni consuete della vita quotidiana senza l assistenza di una terza persona. - Lavarsi: capacità di mantenere in modo autonomo un livello di igiene personale confacente alle proprie abitudini; - Alimentarsi: capacità di servirsi e di mangiare del cibo precedentemente preparato e messo a disposizione; ni 06/06/2014

5 2/5 - Spostarsi: capacità di spostarsi su una superficie piana, anche attraverso l aiuto di un equipaggiamento specifico; - Vestirsi: capacità di mettersi e togliersi i propri vestiti eventualmente riadattati, o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente. è affetta da morbo di Alzheimer o similari demenze senili invalidanti di origine organica, diagnosticate attraverso specifici test clinici, giustificanti l assistenza costante di una terza persona per compiere almeno 3 delle 4 azioni consuete della vita quotidiana. AVVERTENZA: il contratto prevede limitazioni ed esclusioni alla copertura assicurativa che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento dell indennizzo; per maggiori dettagli si rinvia agli Artt. 11 e 19 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA: il contratto prevede l applicazione di franchigie e massimali; per aspetti di maggior dettaglio si rimanda agli Artt. 13, 14 e 16 delle Condizioni di Assicurazione. Per franchigia si intende il periodo che intercorre tra la data di denuncia dello stato di non autosufficienza e l attivazione dell erogazione delle prestazioni. Esempi di applicazione: della Franchigia del Massimale Data di Primo mese Richiesta di rimborso Nessuna richiesta Garanzia prescelta denuncia prestazioni Spese Prestazione Prestazione Massimale /05/2014 Massimale con opzione annulla franchigia 10/07/2014 9/2014 dopo 3 mesi interi trascorsi 11/2014 dopo 3 mesi interi trascorsi Rimborso 1 mese Rimborso 1 mese (Massimale x 3) Indennità sostitutiva 1 mese Indennità sostitutiva 1 mese (Massimale x 3) AVVERTENZA: l assicurazione vale per persone di età compresa tra 20 anni e 70 anni; per maggiori dettagli si rinvia all Art. 11 delle Condizioni di Assicurazione. 4. Periodi di carenza contrattuale AVVERTENZA: le garanzie sono subito operanti per il caso di infortunio; non operano per i primi 3 anni nel caso di morbo di Alzheimer o similari demenze senili invalidanti di origine organica; non operano per 1 anno per altre cause indipendenti da quelle specificate. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 15 delle Condizioni di Assicurazione. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario sanitario - Nullità AVVERTENZA: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente/Assicurato, su circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, con particolare riguardo al questionario sanitario che forma parte integrante del contratto, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e la cessazione della copertura assicurativa. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 1 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA: è necessario rispondere in maniera precisa e veritiera alle domande previste dal questionario sanitario. AVVERTENZA: non sono previsti particolari casi di nullità se non quelli stabiliti dalla Legge. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione La garanzia è operante indipendentemente da ogni aggravamento del rischio e da cambiamenti di professione dell Assicurato intervenuti in corso di contratto. Pertanto, non viene richiesta alcuna comunicazione al riguardo.

6 3/5 7. Premi Il premio annuale può essere frazionato semestralmente, senza maggiorazioni, ma è comunque dovuto per intero. La prima rata di premio, da versare alla sottoscrizione, può essere pagata mediante addebito diretto o con assegno non trasferibile all ordine di Mediolanum Assicurazioni S.p.A.. Le rate successive saranno versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante disposizione diretta di addebito impartita alla propria banca. Per i soli correntisti di Banca Mediolanum il premio può essere frazionato, senza maggiorazioni, anche mensilmente. In tale caso la prima rata mensile di premio sarà versata tramite addebito diretto sul conto corrente di Banca Mediolanum indicato sul modulo di Proposta. Le mensilità successive saranno versate a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. mediante disposizione diretta di addebito impartita alla propria banca. Sul premio sono applicati costi variabili in funzione dell età, dello stato di salute, delle abitudini di vita in base alla valutazione del questionario sanitario e dall eventuale scelta dell opzione annulla franchigia. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Il premio e le somme assicurate sono soggette, in occasione di ciascuna scadenza annuale, ad un incremento fisso del 2%. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 18 delle Condizioni di Assicurazione. 9. Diritto di recesso AVVERTENZA: il contratto non consente il recesso a seguito di sinistro da parte della Compagnia. Il Contraente ha facoltà di recedere dal contratto, annualmente, senza oneri con preavviso di 60 giorni, come previsto dall Art. 5 delle Condizioni di Assicurazione. 10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell Art del Codice Civile e successive modificazioni i diritti derivanti dal contratto si prescrivono trascorsi due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Ai sensi dell Art del Codice Civile, se l Assicurato non adempie dolosamente l obbligo di avviso del sinistro o di salvataggio per evitare o ridurre il danno, decade dal diritto all indennizzo; se l omissione è colposa, la Compagnia ha diritto di ridurre l indennizzo in ragione del pregiudizio subìto. 11. Legge applicabile al contratto La legislazione applicabile al contratto è quella italiana. 12. Regime fiscale - Imposta sui premi Ai premi relativi al presente contratto è applicata l imposta del 2,5% tranne per la quota parte del premio di cui alla Garanzia B) riferito all assistenza alla quale è applicata un imposta del 10%. - Detrazione dei premi versati Alla data di predisposizione del presente Fascicolo la normativa fiscale (Art.15, lett. f), DPR 22/12/86, n.917 e successive modifiche) consente al Contraente di detrarre dall imposta lorda un importo pari al 19% dei premi a favore delle assicurazioni aventi per oggetto esclusivo i rischi di morte o di invalidità permanente superiore al 5% da qualsiasi causa derivante, ovvero di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana, versati nell anno solare nel limite massimo di 530, salvo che i premi per assicurazioni aventi per oggetto il rischio di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana per i quali il limite massimo è pari ad 1.291,14 (che dovrà essere considerato al netto dei premi aventi per oggetto il rischio di morte o di invalidità permanente). Ai fini del calcolo dell importo massimo detraibile si deve tener conto anche dei premi versati per altre polizze che consentono la detrazione alle condizioni e nei limiti fissati dalla legge. - Tassazione della prestazione erogata Le somme corrisposte al verificarsi delle prestazione assicurata sono esenti dall imposta sul reddito delle persone fisiche.

7 4/5 C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo AVVERTENZA: l insorgenza del sinistro coincide con il momento in cui l Assicurato si trovi in uno stato di non autosufficienza per il quale è prestata la copertura assicurativa. In caso di Sinistro, la Contraente o l Assicurato devono darne comunicazione alla Compagnia. La comunicazione alla Compagnia dovrà essere inviata al più presto e comunque entro e non oltre 20 giorni dalla data di accadimento del Sinistro. Per la denuncia del Sinistro alla Compagnia, il Contraente o l Assicurato potranno utilizzare la modulistica allegata al presente fascicolo; si rimanda per i dettagli all Art. 20 delle Condizioni di Assicurazione. 14. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a Mediolanum Assicurazioni S.p.A. - Ufficio Reclami - Sede Legale: Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza Basiglio (MI) - fax: ufficioreclami@mediolanum.it oppure ufficioreclami@pec. mediolanum.it. Qualora l Esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in assenza di riscontro nel termine di 45 giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, corredando l esposto della documentazione del reclamo trattato dalla Compagnia. I Contraenti non italiani di nazionalità UE possono in alternativa ricorrere al sistema estero competente (individuabile su chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. In caso di disaccordo tra l Assicurato e/o il Contraente e la Società, relativamente all esecuzione della polizza/contratto, ciascuna parte dovrà esperire il procedimento di mediazione obbligatorio, ove previsto quale condizione di procedibilità in base al D.Lgs. 28/2010 e successive modifiche ed integrazioni, rivolgendosi ad un Organismo di Mediazione iscritto all apposito registro tenuto dal Ministero della Giustizia. Rimane comunque sempre valida la facoltà di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. 15. Arbitrato AVVERTENZA: qualora insorgano controversie su natura del sinistro o quantificazione dell indennizzo - la decisione può essere demandata all arbitrato di tre medici, nominati uno per parte (che ne sostiene le relative spese) e il terzo (le cui spese sono sostenute per metà da ciascuna parte) di comune accordo da questi; l arbitrato si svolge nell Istituto di Medicina Legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Per maggiori dettagli si rinvia all Art. 22 delle Condizioni di Assicurazione. AVVERTENZA: in ogni caso resta salva per l Assicurato la facoltà di rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Per le controversie relative alla presente Polizza di assicurazione è esclusivamente competente l Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o domicilio dell Assicurato. Mediolanum Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenute nella presente Nota Informativa. MEDIOLANUM ASSICURAZIONI S.p.A. Il Rappresentante Legale Massimo Grandis

8 5/5 glossario Definizioni Assicurato Il soggetto indicato in polizza il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione. Carenza Periodo iniziale del contratto di assicurazione durante il quale le garanzie non sono operanti. Compagnia Mediolanum Assicurazioni S.p.A.. Contraente La persona, fisica o giuridica, che stipula il contratto di assicurazione. Documento di Polizza Il documento rilasciato dalla Compagnia, dopo che abbia accettato la Proposta di assicurazione, che contiene gli elementi essenziali del contratto e comprovante l assicurazione stessa. Franchigia Periodo che intercorre tra la data in cui viene denunciato il verificarsi dell evento assicurato e l inizio dell erogazione delle prestazioni da parte della Compagnia. Indennizzo La prestazione in denaro dovuta dalla Compagnia in caso di sinistro. Infortunio Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni obiettivamente constatabili. Ivass Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni che, a decorrere dal 1 gennaio 2013, è succeduto in tutti i poteri, funzioni e competenze dell ISVAP. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute dell Assicurato non dipendente da infortunio. Massimale L importo massimo mensile fino a concorrenza del quale la Compagnia eroga la prestazione garantita. Mini Mental State Examination Test psicotecnico (M.M.S.E. o test di Folstein) per la valutazione dei disturbi dell efficienza intellettiva e della presenza di deterioramento cognitivo. Non autosufficienza L incapacità fisica totale, riconosciuta permanente e consolidata, di svolgere autonomamente, cioè senza l aiuto di un altra persona, le seguenti attività ordinarie della vita quotidiana: lavarsi, alimentarsi, spostarsi, vestirsi. Premio La somma dovuta periodicamente dal Contraente alla Compagnia quale corrispettivo per le garanzie assicurative. Proposta di Assicurazione È il documento sottoscritto dal Contraente e dall Assicurato per richiedere alla Compagnia la stipulazione del contratto di assicurazione. Questionario sanitario È il documento accluso alla Proposta di Assicurazione che, debitamente compilato e sottoscritto dall Assicurato, descrive il suo stato di salute e forma parte integrante del contratto di assicurazione. Rischio La probabilità che si verifichi il sinistro. Sinistro Il sopravvenire dello stato di non autosufficienza dell Assicurato. glo 13/05/2013

9 1/5 condizioni di assicurazione Polizza di assicurazione malattia per i rischi di non autosufficienza. Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze che influiscano sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Art. 2 - Comunicazioni alla Compagnia Il Contraente e l Assicurato, ad ogni effetto del presente contratto, devono comunicare per iscritto alla Compagnia ogni cambiamento di residenza o domicilio, assumendosi, in difetto, tutte le conseguenze di legge o di contratto. Art. 3 - Effetto dell assicurazione - Pagamento del premio Fermi restando: - l accettazione da parte della Compagnia della Proposta contrattuale di Assicurazione; - il buon fine del mezzo di pagamento del premio utilizzato dal Contraente; - il disposto del successivo Art Decorrenza della garanzia - Carenza; la copertura assicurativa, nonché tutti gli obblighi e oneri che il contratto di assicurazione pone a carico di Mediolanum Assicurazioni S.p.A., avranno effetto dalle ore 24 del giorno indicato dalla Compagnia nel Documento di Polizza. L effetto dell assicurazione sarà riportato nel Documento di Polizza che verrà inviato dalla Compagnia al Contraente. Qualora alle scadenze convenute il Contraente non paghi i premi successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme restando le scadenze successive e il diritto della Compagnia alla riscossione dei premi scaduti ai sensi dell Art del Codice Civile. Il premio è sempre determinato per il periodo di assicurazione di un anno ed è interamente dovuto anche se ne sia stato concesso il frazionamento in più rate. Art. 4 - Durata dell assicurazione L assicurazione è stipulabile esclusivamente con durata decennale ed è rinnovabile - con obbligo di accettazione da parte della Compagnia - per un periodo di pari durata e così successivamente. In mancanza di recesso ai sensi dell Art. 5, l assicurazione è rinnovabile per tutta la vita dell Assicurato. Art. 5 - Diritto di recesso Il contratto non consente il recesso a seguito di sinistro da parte della Compagnia. Il Contraente ha facoltà di recedere, annualmente, senza oneri e con preavviso di 60 giorni mediante lettera raccomandata spedita alla Compagnia. Art. 6 - Oneri fiscali Gli oneri fiscali sono a carico del Contraente. Art. 7 - Modifiche delle Condizioni di Assicurazione Le eventuali modifiche del contratto successive alla sua stipulazione devono essere provate per iscritto. Art. 8 - Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Il presente contratto è regolato dalla Legge Italiana. Art. 9 - Foro Competente Per le controversie relative al presente contratto la sede del Foro competente è quella di residenza o domicilio elettivo del Contraente. CdA 17/02/2014

10 2/5 norme che regolano l assicurazione mediolanum for your care Art Oggetto del contratto Mediolanum For Your Care è un contratto di assicurazione che, a fronte del versamento di un premio annuale, garantisce all Assicurato che si trovi in stato di non autosufficienza, come descritto nel successivo Art Definizione dello stato di non autosufficienza, il rimborso delle spese sanitarie sostenute nei limiti del massimale mensile assicurato indicato nel Documento di Polizza. La garanzia rimane operante sino alla cessazione dello stato di non autosufficienza dell Assicurato. Nel caso in cui non sopravvenga lo stato di non autosufficienza, al decesso dell Assicurato l assicurazione si estingue ed i premi pagati restano acquisiti dalla Compagnia quale corrispettivo del rischio corso. Art Soggetti assicurabili/non assicurabili Possono essere assicurate le persone fisiche di età compresa tra 20 e 70 anni. L Assicurato dovrà compilare il Questionario Sanitario proposto dalla Compagnia che si riserva la facoltà, ai fini della valutazione del rischio e nei casi in cui lo ritenesse necessario, di richiedere opportuni accertamenti sanitari. In funzione dei risultati emersi dall analisi del Questionario Sanitario e dagli eventuali accertamenti, il rischio potrà essere dalla Compagnia accettato, a condizioni normali o aggravate, oppure rinviato o rifiutato. Non sono assicurabili, indipendentemente dalla valutazione dello stato di salute rilevato dal Questionario Sanitario, le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcol, stupefacenti, farmaci) o da infezione da HIV. L assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall Art del Codice Civile. Art Definizione dello stato di non autosufficienza è considerata in stato di non autosufficienza la persona le cui condizioni di salute risultino essere in una delle due forme specificate ai punti A) e B) appresso descritti. A) Impossibilità fisica totale, riconosciuta permanente e consolidata, di effettuare da sola, cioè senza l assistenza costante di un altra persona, almeno tre dei quattro atti ordinari della vita quotidiana di seguito definiti: - lavarsi, intendendosi la capacità di mantenere in modo autonomo un livello d igiene personale confacente alle proprie abitudini; - alimentarsi, intendendosi la capacità di servirsi e di mangiare del cibo precedentemente preparato e messo a disposizione; - spostarsi, intendendosi la capacità di spostarsi su una superficie piana, anche attraverso l aiuto di un equipaggiamento specifico; - vestirsi, intendendosi la capacità di mettere o togliere i propri vestiti, eventualmente riadattati, o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente. B) Morbo di Alzheimer, o similare demenza senile invalidante di origine organica, attestato dal referto medico di uno psichiatra o neurologo in base ai risultati di specifici test psicotecnici, da cui consegua l impossibilità di effettuare da sola, cioè senza l assistenza costante di un altra persona, almeno tre dei quattro atti ordinari della vita quotidiana sopra definiti. Art Rimborso spese - Franchigia In caso di riconoscimento dello stato di non autosufficienza, secondo il disposto del successivo Art Denuncia del sinistro - Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Compagnia, la Compagnia rimborserà mensilmente le spese sostenute dall Assicurato - previa consegna alla Compagnia medesima, entro la fine di ciascun mese, della documentazione originale di spesa debitamente quietanzata - nei limiti del massimale mensile indicato nel Documento di Polizza. è applicato un periodo di franchigia assoluta di tre mesi; più precisamente la Compagnia inizierà la corresponsione della prestazione a partire dalla competenza del quarto mese successivo a quello di denuncia del sinistro secondo il disposto del successivo Art Denuncia del sinistro - Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Compagnia. In mancanza del ricevimento della richiesta di rimborso spese entro la fine di ciascun mese, la Compagnia corrisponderà per quel mese all Assicurato, a titolo di rimborso spese forfettario, un indennità sostitutiva pari al massimale mensile prescelto indicato nel Documento di Polizza. Il rimborso delle spese o la corresponsione della indennità sostitutiva mensile verrà effettuato dalla

11 3/5 Compagnia, non oltre il 10 giorno lavorativo del mese seguente quello di competenza della prestazione, mediante bonifico bancario sul conto corrente intestato all avente diritto. Per i sinistri avvenuti all estero, i pagamenti saranno effettuati in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, secondo le quotazioni dell Ufficio Italiano Cambi. Art Opzione annulla franchigia (operante esclusivamente se scelta nel modulo di proposta) Garantisce il pagamento in unica soluzione, unitamente alla prima corresponsione ai sensi del precedente Art Rimborso spese - Franchigia, di un importo pari a 3 (tre) mensilità della Formula scelta, a titolo di rimborso spese forfettario per la copertura del periodo di franchigia assoluta. Opzione annulla franchigia Formula One Formula Medium Formula Top e e e Art Decorrenza della garanzia - Carenza Con riferimento alla data di effetto del contratto, di cui all Art. 3 - Effetto dell assicurazione - Pagamento del premio, la garanzia decorre: a) dalla stessa data di effetto, per il caso di non autosufficienza dovuta ad infortunio; b) dopo un periodo di carenza di 3 anni, per il caso di non autosufficienza conseguente all insorgenza del morbo di Alzheimer o similari demenze senili invalidanti di origine organica; c) dopo un periodo di carenza di 1 anno, per il caso di non autosufficienza dovuta ad altre cause indipendenti da quelle specificate nei precedenti punti a) e b). I casi di non autosufficienza conseguente a malattie manifestatesi e/o diagnosticate durante il periodo di carenza, liberano l Assicuratore dagli obblighi contrattuali e determinano la risoluzione del contratto e il rimborso dei premi fin lì incassati al netto delle imposte. Art Somme assicurate Il massimale mensile garantito per il rimborso spese relative allo stato di non autosufficienza, nonché ammontare dell indennità sostitutiva mensile a titolo di rimborso spese forfettario, è riportato nel Documento di Polizza. Il massimale mensile assicurabile è scelto dal Contraente/Assicurato fra le seguenti alternative: Massimale mensile assicurato = indennità sostitutiva mensile Art Premi Formula One Formula Medium Formula Top e e e Il premio annuo, comprensivo di oneri fiscali, è determinato sulla base dell età dell Assicurato alla data di sottoscrizione e del massimale scelto. Qualora l Assicurato si trovi in stato di non autosufficienza ai sensi del successivo Art Denuncia del sinistro - Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Compagnia, cessa il diritto della Compagnia alla riscossione dei premi annui futuri, fermo restando il disposto del successivo Art Rivedibilità dello stato di non autosufficienza. Art Adeguamento del premio e delle somme assicurate Al fine di mantenere aggiornato il valore delle prestazioni, il premio e le somme assicurate si adeguano annualmente del 2%. Qualora, nel corso del contratto, le basi tecniche utilizzate per la determinazione del premio applicato al contratto evidenzino uno scostamento rispetto all andamento futuro, la Compagnia si riserva il diritto, in occasione di un anniversario della data di effetto e comunque ad intervalli non inferiori a cinque anni, di aggiornare il premio dovuto per gli anni successivi. Il premio annuale così aggiornato viene comunicato al Contraente almeno 90 giorni prima dell anniversario considerato. In tal caso il Contraente potrà recedere dal contratto entro 30 giorni dalla data di comunicazione del nuovo premio annuale mediante invio di lettera raccomandata. Art Rischi esclusi L assicurazione non è operante per: a) lo stato di non autosufficienza preesistente e le malattie insorte anteriormente alla data di effetto dell assicurazione; b) le conseguenze di infortuni, le malattie ed

12 4/5 ogni stato patologico, che abbiano dato origine a sintomi e/o esami e/o diagnosi e/o cure anteriori alla data di effetto dell assicurazione; c) lo stato di non autosufficienza determinato da infortuni derivanti dalla guida di qualsiasi veicolo o natante a motore, se l Assicurato è privo dell abilitazione prescritta dalle disposizioni vigenti, salvo il caso di guida con patente scaduta, ma a condizione che l Assicurato abbia, al momento dell infortunio, i requisiti per il rinnovo; d) gli infortuni conseguenti ad intossicazione acuta causata da sostanze psicoattive (alcol - stupefacenti - farmaci) nonché le malattie correlate al consumo di stupefacenti e all abuso di alcol e/o di sostanze psicotrope; e) casi di non autosufficienza dovuti a dolo o colpa grave del Contraente/Assicurato; f) i delitti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato (Art. 43 del Codice Penale) e gli atti contro la sua persona da lui volontariamente compiuti o consentiti, nonché gli atti temerari, restando comunque coperto da garanzia lo stato di non autosufficienza determinato da infortuni derivanti da atti di legittima difesa o per dovere di umana solidarietà (Art del Codice Civile); g) le conseguenze di guerre, insurrezioni e atti terroristici, di movimenti tellurici od eruzioni vulcaniche nonché le conseguenze di tumulti popolari cui l Assicurato abbia preso parte attiva; h) lo stato di non autosufficienza derivante da malattie causati/e da trasformazioni o assestamenti energetici dell atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X) salvo che non si tratti di conseguenze di terapie mediche relative a infortuni o malattie indennizzabili a termini di polizza; i) i difetti fisici o le malformazioni preesistenti alla data di effetto della polizza e le relative complicanze; j) le malattie mentali e i disturbi psichici in genere, ivi compresi i comportamenti nevrotici, schizofrenia, forme maniacodepressive o stati paranoici; k) le malattie derivanti da infezione da HIV, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) o altre patologie ad essa collegate; l) lo stato di non autosufficienza imputabile al volontario rifiuto di osservare prescrizioni mediche; m) lo stato di non autosufficienza derivante da contaminazione biologica e/o chimica; n) lo stato di non autosufficienza conseguente ad applicazioni di carattere estetico, richieste dall Assicurato per motivi psicologici o personali; o) lo stato di non autosufficienza derivante dalla pratica di sport: - costituenti per l Assicurato attività professionale o che comunque comportino una remunerazione diretta; - comportanti l uso di veicoli e di natanti a motore, salvo che si tratti di raduni automobilistici e/o motociclistici e gare di regolarità pura e relative prove; - comportanti l utilizzo di qualunque mezzo di locomozione aerea, compresi deltaplano, paracadute, parapendio; - quali free climbing, salto dal trampolino con sci ed idrosci, motocross, trial, hydrospeed, kitesurfing, elibike, speleologia, sci estremo, skeleton e bobsleigh; p) gli infortuni subiti dall Assicurato su aeromobili di Compagnia/Aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico passeggeri e/o su aeromobili di aeroclub; q) sono comunque esclusi gli infortuni occorsi durante o conseguenti alla guida di qualsiasi mezzo di locomozione aerea, compresi quelli per il volo da diporto. Art Denuncia del sinistro - Riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della Compagnia Nel caso in cui si determini la presunzione delle condizioni di non autosufficienza ai sensi dell Art Definizione dello stato di non autosufficienza, l Assicurato stesso o altra persona che lo rappresenti deve richiedere per iscritto, entro 20 (venti) giorni da quando ne hanno avuta la possibilità, il riconoscimento dello stato di non autosufficienza alla Compagnia, inviando alla stessa, mediante lettera raccomandata: - la dichiarazione di sinistro; - il referto medico di sinistro per la valutazione dello stato di non autosufficienza; entrambe redatti sugli appositi modelli allegati. La data di denuncia coincide con la data di ricezione, da parte della Compagnia, della denuncia stessa. Se per lo stesso rischio sono state stipulate altre assicurazioni, l avviso di sinistro deve essere dato a

13 5/5 tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri. L Assicurato ha l obbligo di sottoporsi, a sue spese, a tutti gli accertamenti medici richiesti dalla Compagnia e ritenuti necessari per la valutazione dello stato di non autosufficienza, ed è tenuto a fornire copia di tutta la documentazione sanitaria in suo possesso, sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. La Compagnia, entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione completa, provvede a formalizzare il riconoscimento o meno dello stato di non autosufficienza. Qualora l incapacità di effettuare le azioni della vita quotidiana derivasse da Morbo di Alzheimer, o similare demenza senile invalidante di origine organica, è necessario che lo stato di non autosufficienza sia constatato da uno psichiatra o da un neurologo mediante l uso del test Mini Mental State Examination dal quale dovrà emergere un punteggio inferiore a 15. Se gli elementi in possesso della Compagnia non consentono di evincere lo stato di non autosufficienza, la Compagnia si riserva il diritto di demandare ad un medico fiduciario il compito di richiedere ulteriori informazioni al medico curante o ospedaliero ed eventualmente di sottoporre l Assicurato ad ulteriori accertamenti clinici ritenuti indispensabili. L indennità sarà corrisposta nel caso in cui lo stato di non autosufficienza dell Assicurato risulterà confermato e consolidato in maniera definitiva, tale da escludere ragionevolmente la possibilità di un miglioramento delle condizioni di salute dell Assicurato stesso. Una richiesta rifiutata potrà essere esaminata nuovamente dalla compagnia alle seguenti condizioni: - sia trascorso un intervallo minimo di tempo di 3 mesi dalla risposta di rifiuto della Compagnia; - siano nuovamente inviati gli accertamenti sanitari. Questi ultimi dovranno essere successivi alla data del rifiuto e dovranno giustificare l aggravamento dello stato di salute. L inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia del sinistro può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, ai sensi dell Art del Codice Civile. la documentazione che riterrà più idonea alla valutazione del sinistro. Qualora l accertamento evidenzi il recupero dello stato di autosufficienza, la Compagnia comunicherà al Contraente ed all Assicurato la sospensione del pagamento dell indennità e la sospensione dell esonero del pagamento dei premi. Il Contraente sarà tenuto al pagamento del premio di polizza a decorrere da quello immediatamente successivo alla comunicazione della Compagnia anche se frazionato. Un documento che attesti l esistenza in vita dell Assicurato dovrà essere indirizzato alla Compagnia ogni 6 mesi, anche se la stessa si riserva il diritto di richiederlo ogni qualvolta lo ritenesse necessario. Nel caso in cui l Assicurato si rifiutasse di sottoporsi ai citati controlli o di esibire la documentazione richiesta, il pagamento dell indennità verrà sospeso. Art Collegio arbitrale La facoltà di ricorrere al Collegio Arbitrale va esercitata entro 30 giorni dalla comunicazione di rifiuto del riconoscimento dello stato di non autosufficienza dell Assicurato o dell accertamento del recupero dell autosufficienza, mediante lettera raccomandata inviata alla Compagnia. Il Collegio Arbitrale sarà composto da tre medici, nominati uno per parte ed il terzo indipendente scelto di comune accordo dalle Parti. In caso di mancato accordo, la scelta del terzo arbitro sarà demandata al Presidente del Tribunale competente per il luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le spese e l onorario del proprio medico e la metà di quelle dell arbitro indipendente. Tutti gli altri oneri sono a carico della parte soccombente. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio Arbitrale sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. Art Rivedibilità dello stato di non autosufficienza La Compagnia si riserva la facoltà, ove lo ritenga opportuno, di eseguire periodicamente controlli sanitari sullo stato di salute dell Assicurato attraverso medici di propria fiducia, richiedendo a tal proposito

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19 Retro di copertina

20 Capitale Sociale Euro i.v. - Sede legale Palazzo Meucci, Via Francesco Sforza Basiglio (MI) Codice Fiscale - Partita Iva - Iscr. Registro Imprese di Milano n Impresa autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. n del 07/08/1974 (Gazz. Uff. n. 219 del 22/08/1974) Impresa iscritta al n dell Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione mediolanumassicurazioni@pec.mediolanum.it - PROPOSTA DI CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA PER I RISCHI DI NON AUTOSUFFICIENZA N COD. PROD LTC1 / AG.900 luogo CONTRAENTE data di sottoscrizione p. personale cognome nome FRAZIONAMENTO DEL PREMIO DURATA Decennale SOSTITUZIONE POLIZZA EFFETTO DELL ASSICURAZIONE nei termini previsti dall art. 3 delle condizioni di assicurazione tempo per tempo vigenti. ASSICURANDO Si no codice FiScale (obbligatorio) Già cliente codice cliente (obbligatorio se già cliente) INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Chiedo che la corrispondenza venga inoltrata presso la mia residenza anagrafica già censita e nota Chiedo che la corrispondenza venga inoltrata al seguente indirizzo solo se diverso dalla mia residenza anagrafica indirizzo - via / piazza numero civico c.a.p. località (comune) prov. naz. annuale Semestrale mensile (riservato ai soli correntisti di Banca mediolanum) Sostituisce polizza n ramo agenzia Scade il Sostituisce polizza n ramo agenzia Scade il FAC-SIMILE cognome codice FiScale (obbligatorio) nome Si no Già cliente codice cliente (obbligatorio se già cliente) data di nascita luogo di nascita prov. naz. MASSIMALE MENSILE ASSICURATO/INDENNITA SOSTITUTIVA MENSILE (selezionare con una x la formula assicurativa desiderata) FORMULA ONE FORMULA MEDIUM FORMULA TOP OPZIONE ANNULLA FRANCHIGIA SI NO (garantisce il pagamento, in unica soluzione, dell indennità sostitutiva anche per il periodo di franchigia assoluta pari a 3 (tre) mensilità della formula scelta) Mod. LTC1 ed pagina 1 di 4

21 RIEPILOGO PREMIO LORDO (annuale, semestrale o mensile a seconda della scelta effettuata) FORMULA OPZIONE ANNULLA FRANCHIGIA (se opzionata) PREMIO LORDO ANNUO PREMIO LORDO SEMESTRALE PREMIO LORDO MENSILE + = PREMIO LORDO ALLA FIRMA PREMI LORDI SUCCESSIVI PREMIO LORDO ANNUO Composizione dei premi: i premi esposti sono comprensivi dell imposta in vigore al momento della sottoscrizione della presente proposta come segue: Malattia: aliquota d imposta 2,5%. Avvertenze: li premio e le prestazioni, in occasione delle scadenza annuali, saranno adeguati come previsto dall articolo 18 delle Condizioni di Assicurazione. Prima della sottoscrizione del questionario sanitario l'assicurato deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nello stesso. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. MODALITÀ DI PAGAMENTO N.B: La normativa vigente non consente di effettuare pagamenti in contanti ai Soggetti incaricati della raccolta VERSAMENTO INIZIALE (modalità riservata ai soli correntisti di Banca Mediolanum) ADDEBITO DIRETTO su conto corrente n conto corrente in apertura Il Contraente in quanto intestatario, cointestatario o delegato ad operare sul suddetto conto corrente aperto presso Banca Mediolanum S.p.A., vi autorizza a richiedere il trasferimento a favore della stessa, dell'importo pari al premio lordo sopra indicato. VERSAMENTO INIZIALE ASSEGNO non trasferibile all ordine di Mediolanum Assicurazioni S.p.A. IMPORTO TIPO (*) BANCA EMITTENTE/TRASSATA FILIALE/SEDE/AGENZIA NUMERO, B C Gli assegni si intendono accettati salvo buon fine. (*) B = bancario; C = circolare VERSAMENTI SUCCESSIVI (si ricorda che nel caso di scelta di FRAZIONAMENTO MENSILE la Banca d appoggio deve essere obbligatoriamente Banca Mediolanum) DISPOSIZIONE PERMANENTE (SDD) - (per il pagamento dei premi successivi al 1 versamento) il debitore autorizza Banca mediolanum S.p.a. ad addebitare sul c/c identificato dall'iban sotto riportato, nella data di scadenza indicata dall'azienda creditrice, tutti gli addebiti diretti a mezzo Sepa direct debit - Sdd) inviati dalla stessa azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate di tale azienda di seguito riportate (o aggiornate ad iniziativa dell'azienda), a condizione che vi siano sul c/c da addebitare disponibilità sufficienti al momento dell'esecuzione dell'operazione di addebito e senza la necessità per Banca mediolanum di inviare la relativa contabile di addebito. il debitore ha diritto di revocare il singolo mandato di addebito diretto entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza indicata dall'azienda creditrice e di chiedere il rimborso di un addebito diretto autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo gli accordi ed alle condizioni previsti nel contratto del conto corrente sotto indicato (di seguito "contratto di conto corrente") che regolano il rapporto con la Banca del debitore. il debitore ha facoltà di recedere in ogni momento, senza penalità e senza spese, dal presente accordo, mediante revoca dell'autorizzazione. per quanto non espressamente previsto sono applicabili le norme e le condizioni indicate nel contratto di conto corrente sottoscritto tra il debitore e la sua Banca di cui il presente accordo forma parte integrante ovvero le condizioni comunque rese pubbliche dalla Banca stessa e tempo per tempo vigenti. COORDINATE DELL AZIENDA CREDITRICE IDENTIFICATIVO CREDITORE IT , Codice assegnato dall azienda creditrice al debitore: corrispondente al n. di Proposta del presente contratto; tale codice potrebbe essere modificato dall Azienda Creditrice al primo addebito. COORDINATE BANCARIE DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE: PAESE I T CIN IBAN CIN CODICE ABI FAC-SIMILE CODICE CAB NUMERO CONTO CORRENTE N. PROPOSTA CONTO CORRENTE INTESTAZIONE E INDIRIZZO DELL INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE (da compilare solo se diverso dal Contraente della presente Proposta) cognome nome cod. Fiscale indirizzo località c.a.p. luogo e data Firma del Sottoscrittore Sdd Spazio riservato a mediolanum assicurazioni S.p.a.: n. polizza n. Sdd pagina 2 di 4

22 Il Contraente, dopo aver preso visione dell informativa sulla Privacy e sul trattamento dei dati personali, dichiara: a) di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli delle condizioni di assicurazione tempo per tempo vigenti - art.3. effetto dell assicurazione - pagamento del premio; art.4. durata dell assicurazione; art.10. oggetto del contratto; art.11. Soggetti assicurabili/non assicurabili; art. 12. definizione dello stato di non autosufficienza; art. 13. rimborso spese - Franchigia; art. 14. opzione annulla franchigia; art. 15. decorrenza della garanzia - carenza; art. 19 rischi esclusi; art. 20. denuncia del sinistro - riconoscimento dello stato di non autosufficienza da parte della compagnia; art.21. rivedibilità dello stato di non autosufficenza. B) agli effetti della copertura assicurativa (artt e 1893 codice civile), relativamente alle prestazioni sottoscritte con la presente proposta, che: negli ultimi due anni non si sono verificati sinistri, in caso contrario precisare negli ultimi due anni non ha avuto polizze annullate per sinistro da altre società, in caso contrario precisare non ha in corso altre polizze per le prestazioni assicurative sottoscritte con la presente, in caso contrario precisare IL CONTRAENTE il contraente dichiara altresì: - di aver ricevuto copia del documento ex art. 49 comma 2 lett. a) del regolamento isvap 5/2006 contenente i dati essenziali sull intermediario e sull attività svolta, riportata sul retro del presente modulo, completata in ogni sua parte e sottoscritta dall'incaricato dell'intermediario; - di aver ricevuto copia della dichiarazione ex art. 49 comma 2 lett. a) bis del regolamento isvap 5/2006, riepilogativo dei principali obblighi di comportamento a cui gli intermediari sono tenuti, riportato sul retro del seguente modulo; - di essere consapevole che Banca mediolanum S.p.a., in qualità di Soggetto distributore, agisce in conflitto di interessi in quanto facente parte del medesimo Gruppo di appartenenza della società mediolanum assicurazioni S.p.a.. DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI NON SI INTENDA FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI RESE SULLE ASPETTATIVE DEL PRESENTE CONTRATTO dichiaro di non voler rispondere alle domande relative alle ASPETTATIVE IN RELAZIONE ALLA POLIZZA CHE SI VUOLE SOTTOSCRIVERE CON LA PRESENTE PROPOSTA, pur comprendendo che ciò non permette una piena valutazione dell'adeguatezza e congruità del contratto con le mie esigenze assicurative. DA COMPILARE SOLO NEL CASO IN CUI SI INTENDA COMUNQUE SOTTOSCRIVERE IL CONTRATTO NONOSTANTE VI SIA UNA VALUTAZIONE DI INADEGUATEZZA IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI RESE SULLE ASPETTATIVE DEL PRESENTE CONTRATTO dichiaro di essere stato informato dall incaricato dell intermediario assicurativo che - sulla base delle INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO e di eventuali altre informazioni disponibili - la proposta assicurativa in esame non risulterebbe per me adeguata e congrua in relazione: alla mia esigenza primaria alla mia situazione assicurativa in corso alla tipologia di rimborso desiderato al seguente altro motivo (specificare)... Al riguardo dichiaro di voler comunque sottoscrivere il contratto. IL CONTRAENTE IL CONTRAENTE SPAZIO RISERVATO AI SOGGETTI INCARICATI per l identificazione dei firmatari del presente modulo di proposta Il Contraente dichiara di aver ricevuto su supporto cartaceo il Fascicolo Informativo della polizza contenente la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario ed il presente Modulo di Proposta e di averlo attentamente letto ed accettato. dichiara inoltre di averlo richiesto e ricevuto anche su Supporto duraturo (cd-rom) e di disporre a tal fine di adeguati strumenti tecnici e conoscenze tali da consentirne la consultazione e la gestione di documenti in formato file elettronico pdf archiviati su Supporto duraturo. il contraente dichiara altresì di essere a conoscenza della possibilità di poter richiedere in ogni momento, accedendo al sito della compagnia le credenziali di accesso all'area riservata del predetto sito per la consultazione della propria posizione assicurativa. IL CONTRAENTE L INCARICATO IL CONTRAENTE INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL PRESENTE CONTRATTO (è possibile selezionare anche più di una risposta) Per quale motivo desidera sottoscrivere la presente Proposta di Assicurazione? ricevere un indennità mensile nel caso in cui l assicurato perda l autosufficienza di svolgere autonomamente almeno tre delle attività elementari della vita quotidiana correlate a: vestirsi, alimentarsi, lavarsi e spostarsi Garantire un capitale ai beneficiari in caso di decesso dell assicurato attivare una garanzia di assistenza domiciliare nel caso di infortunio e o grande intervento chirurgico Quale tipologia di rimborso/prestazione desidererebbe che le fosse liquidata/erogata in caso di sinistro? rimborso spese / indennità mensile capitale indennizzo giornaliero (diaria) FAC-SIMILE cognome e nome Firma dell incaricato codice codice area codice agenzia pagina 3 di 4

23 è un prodotto di MEDIOLANUM assicurazioni S.p.A. Sede Legale e Direzione: Basiglio - Milano 3 (MI) Via Francesco Sforza - Palazzo Meucci Capitale sociale euro i.v. - Codice Fiscale - Partita IVA - Iscr. Registro Imprese di Milano n Impresa Autorizzata all Esercizio delle Assicurazioni con D.M. n del 7/8/1974 (Gazz. Uff. n. 219 del 22/8/1974) Impresa iscritta al n dell Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione Società con unico socio - Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Mediolanum S.p.A. mediolanumassicurazioni@pec.mediolanum.it - Mfyc 06/06/2014