CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A :

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1 FONDO DI PREVIDENZA GENERALE SUPERSTITI DOMANDA DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE UNA TANTUM DA PRESENTARE PER IL TRAMITE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI ASSISTENZA Spett.le Fndazine Enpam SERVIZIO ASSISTENZA P.zza Vittri Emanuele II, n Rma Il/la Sttscritt/a Cgnme Nme Cdice fiscale superstite Cdice Enpam CHIEDE al FONDO DI PREVIDENZA GENERALE QUOTA A : PRESTAZIONE STRAORDINARIA UNA TANTUM (indicare nel dettagli le mtivazini): _ (indicare nell allegat a pag. 5 il dettagli delle spese sstenute) Cnsapevle delle respnsabilita civili e penali nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine d us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA di essere nat/a a (Prv. ) il / / ; di essere residente a (Prv. ) C.A.P. in Via/P.zza n. Tel. / ; di essere Vedv/a Orfan/a del Dtt. nat/a il / / decedut/a il / / iscritt all Alb Prfessinale di fin al / /. 1/5

2 Altre persne cnviventi: TIPO DI PARENTELA COGNOME NOME DATA DI NASCITA LUOGO PROV. di essere titlare di pensine Enpam nella misura di di essere titlare delle seguenti altre pensini di nn essere titlare di altre pensini DICHIARA: di aver pssedut nell ann 2 i seguenti redditi: (1)* DESCRIZIONE DEI REDDITI DICHIARANTE CONIUGE/ GENITORE DECEDUTO ALTRI COMPONENTI A) TErrENI B) CASA DI AbITAzIONE (rendita catastale aggirnata) AlTrI fabbricati (rendita catastale aggirnata) C) lavoro DIPENDENTE E ASSImIlATI (stipendi salari, pensine Enpam, altre pensini ecc.) D) lavoro AuTONOmO E) DIVErSI (specificare tip di reddit) AMMONTARE COMPLESSIVO F) ESENTI DAll ImPOSTA Sul reddito DEllE PErSONE fisiche (pensini di guerra, pensini, indennita, cmprese le indennita di accmpagnament e assegni, ergati dal Minister dell Intern ai ciechi civili, ai srdmuti ed agli invalidi civili) O ASSOggETTATI A ritenute AllA fonte A TITOlO D ImPOSTA (interessi bancari, cedle bbligazini ecc.) (1)* indicare i redditi dell ultima dichiarazine fiscale e che per detti redditi, ad eccezine di quelli indicati alla lettera f), e stata presentata la seguente dcumentazine (indicare per ciascun dei sggetti le mdalita di denuncia dei rispettivi redditi: cie Md. CUD/730 vver UNICO). (allegare cpia dei mdelli fiscali presentati) 2/5

3 CHIEDE che la liquidazine del trattament assistenziale avvenga cn le seguenti mdalita : mediante accredit sul c/c bancari pstale acces a prpri nme press: ISTITuTO DI CrEDITO / uff.postale filiale/agenzia N DI (lcalita ) Cdice Nazine CIN internaz. CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO IBAN: B IC: (per pagament vers Paesi Eurpei) cintestat cn: AllEgA la dcumentazine indicata sul retr del mdell. Dichiara inltre di aver pres att dell infrmativa di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 pubblicata sul sit della Fndazine (all indirizz Dichiara altresì di aver prtat a cnscenza dei familiari cinvlti le caratteristiche del trattament dei lr dati persnali e di averne ttenut il cnsens. Cnsapevle che il trattament riguarderà anche dati sensibili e che il rifiut cmprterà l impssibilità di fruire dei relativi servizi/benefici, esprime il cnsens al trattament ed alla cmunicazine dei dati persnali cn particlare riguard a quelli csiddetti sensibili nei limiti e per le finalità precisate nell infrmativa. lug e data firma (per estes del dichiarante) RISERVATO ALL ORDINE DEI MEDICI e ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI: Sulla richiesta si esprime parere per il seguente mtiv: data Il PrESIDENTE (Si prega di esprimere un parere autnm e circstanziat basat sugli elementi di cnscenza diretta del cas) 3/5

4 DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA (in carta libera): 1. Cpia, cmpleta di allegati, del dei md. 730/unic del nucle familiare, relativamente all ultim ann fiscale, debitamente sttscritta; 2. Dcumentazine in ftcpia, cmprvante l infrtuni malattia, vver l event di particlare gravita (spese medicfarmaceutiche sstenute nn rimbrsabili dal S.S.N., ed gni altra dcumentazine utile, quale spese funerarie, ecc..); 3. Cpia dcument d identita. AVVERTENZE 1. Ai fini della cncessine delle prestazini, il reddit cmplessiv del nucle familiare nn deve essere superire a sei vlte l imprt del trattament minim Inps, aumentat di un sest per gni cmpnente il nucle familiare esclus il richiedente; 2. Cmpilare il mdul in gni sua parte; 3. l indicazine del cdice fiscale e bbligatria per legge. l Ente nn ptra prcedere alla liquidazine del trattament senza tale dat; 4. In cas di incapacita ppure cmunque di impssibilita alla cmpilazine ed alla sttscrizine del presente mdul, tali incmbenze dvrann essere svlte dal legale rappresentante (tutre prcuratre); 5. la dmanda, cmpilata e crredata della prescritta dcumentazine, dvra essere trasmessa all Enpam, esclusivamente attravers l Ordine dei medici e degli Odntiatri della Prvincia dve il Sanitari risultava iscritt al mment del decess. 4/5

5 DETTAGLIO DELLE SPESE SOSTENUTE Indicare di seguit, nel md piu chiar pssibile, il dettagli delle spese mediche e/ strardinarie sstenute: NUMERO FATTURE O SCONTRINI TIPOLOGIA (ad es. spese dntiatriche, spese funerarie, ecc.) IMPORTO 5/5

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