LA TEORIA NEUROCOGNITIVA L esercizio terapeutico conoscitivo

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1 LA TEORIA NEUROCOGNITIVA L esercizio terapeutico conoscitivo Partendo dall esercizio si descrive come si è arrivati alla teoria neuro cognitiva e sulla base di essa si analizzano gli elementi che costituiscono la motilità del malato emiplegico. Si approfondiscono gli elementi dell esercizio e la distinzione in esercizi di primo, secondo e terzo grado. Si motiva la scelta della posizione in cui effettuare l esercizio. Si conclude con la presentazione di alcuni esercizi per l arto inferiore e superiore. Sara Valente 08/04/2011 Dipartimento riabilitativo - ULSS 20 Marzana - Verona

2 Indice LA DIFFERENZA RISPETTO AD ALTRI ESERCIZI...4 LA TEORIA NEUROCOGNITIVA...5 PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA TEORIA NEUROCOGNITIVA...6 MOTILITA DEL MALATO EMIPLEGICO...8 IL PROFILO DEL MALATO EMIPLEGICO L ESERCIZIO GLI STRUMENTI DELL ESERCIZIO ESERCIZI DI PRIMO, SECONDO E TERZO GRADO LA SCELTA DELLA POSIZIONE IN CUI PROPORRE L ESERCIZIO DESCRIZIONE DELL ESERCIZIO ESERCIZI PER L ARTO INFERIORE IN POSIZIONE SUPINA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSO-ESTENSIONE DI ANCA E GINOCCHIO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN ABDUZIONE-ADDUZIONE DI ANCA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI TRAIETTORIE (FLESSO-ESTENSIONE E ABDUZIONE- ADDUZIONE D ANCA), LETTERE, NUMERI O FIGURE GEOMETRICHE ESERCIZI PER L ARTO INFERIORE IN POSIZIONE SEDUTA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSO-ESTENSIONE DEL GINOCCHIO (TAVOLETTA BANALE) ESERCIZIO DI COMPARAZIONE TRA GLI ARTI INFERIORI ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI SUL PIANO INCLINATO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN DORSIFLESSIONE DEL PIEDE ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI ALTEZZE TRAMITE L ABBASSAMENTO DEL TALLONE ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SEMISFERE SOTTO L AVAMPIEDE ESERCIZI PER L ARTO INFERIORE IN STAZIONE ERETTA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO/RAGGIUNGIMENTO DI CARICO SUGLI ARTI INFERIORI ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI PRESSIONI A LIVELLO DEL BACINO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE DI FRONTE AL GINOCCHIO PARETICO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE DI FRONTE ALL ANCA PARETICA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI DEL PIEDE PARETICO RISPETTO AL PIEDE SANO (FASE OSCILLANTE) ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE COL TALLONE PARETICO (FASE DI AMMORTIZZAMENTO) ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE COL TALLONE PARETICO (FASE DI PROPULSIONE) ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SPESSORI POSTI DI FRONTE ALL ARTO PARETICO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO/RAGGIUNGIMENTO DI POSIZIONI CON L ARTO PARETICO ESERCIZI PER L ARTO SUPERIORE IN POSIZIONE SUPINA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN ABDUZIONE-ADDUZIONE DI SPALLA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSO-ESTENSIONE DI SPALLA ESERCIZI PER L ARTO SUPERIORE IN POSIZIONE SEDUTA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DEL RIQUADRO VERSO CUI SI PORTA LA MANO AL TABELLONE

3 ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO/RAGGIUNGIMENTO DI POSIZIONI IN ORDINE SPARSO SUL TAVOLO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SAGOME AL TABELLONE ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CERCHI AL TABELLONE ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN PRONO-SUPINAZIONE DI AVAMBRACCIO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSIONE DORSALE DI POLSO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI ALTEZZE TRAMITE L ABBASSAMENTO DI POLSO ESERCIZI PER LA PRESA E MANIPOLAZIONE ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI ALTEZZE DELLE SINGOLE DITA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI REGOLI TRA POLLICE E UN ALTRO DITO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI TRAIETTORIE CON LE DITA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SUPERFICI CON LE DITA INDICE DELLE FIGURE

4 LA DIFFERENZA RISPETTO AD ALTRI ESERCIZI Esercizio di riconoscimento di sagome al tabellone. Modalità di esecuzione dell esercizio: malato ad occhi chiusi. Il suo arto superiore è accompagnato dal terapista a seguire una tra tre sagome diverse. Qual è la differenza rispetto ad altri esercizi che non fanno riferimento alla teoria cognitiva? OCCHI CHIUSI: il malato presenta problemi a carico delle strutture somestesiche (informazioni provenienti dal corpo, relative al tatto e alla cinestesi). Gli occhi chiusi permettono di lavorare con informazioni di tipo somestesico e quindi di rieducare la somestesi. USO DELL OGGETTO: il movimento permette l interazione col mondo per dare un senso al mondo. Gli oggetti che si utilizzano in esercizio, meglio definiti sussidi, rappresentano gli oggetti della vita quotidiana e servono per mettere il malato nella condizione di risolvere un problema (rappresentato dall esercizio). SOMESTESI: il corpo viene considerato una superficie recettoriale in grado di raccogliere informazioni dal mondo. USO DEL LINGUAGGIO: da parte del terapista e del malato. Il linguaggio ha lo scopo di guidare il malato all interno dell esercizio e di aiutarlo ad avere una maggiore consapevolezza del proprio corpo. Non serve solo per dare ordini al malato (esempio: solleva questo peso dieci volte ). NON SI RICHIEDE CONTRAZIONE O MOVIMENTO: perché vanno prima ricostruiti tutti i processi che precedono la contrazione, che rappresenta invece solo l ultimo atto del movimento. - ATTENZIONE. - MEMORIA. - SI RICHIEDE AL MALATO IL RICONOSCIMENTO PER MEZZO DEL PROPRIO CORPO. Tali differenze ci portano a definire la Teoria Neurocognitiva. 4

5 LA TEORIA NEUROCOGNITIVA La teoria cognitiva ritiene che la qualità del recupero, sia spontaneo che guidato dall intervento riabilitativo, venga determinata dal tipo di processi cognitivi attivati e dalle modalità della loro attivazione. Tale teoria ha come oggetto di studio l influenza dei processi cognitivi sul recupero del movimento, cioè si occupa di ciò che succede prima che avvenga il movimento PROCESSI COGNITIVI: percezione, attenzione, memoria, visione, linguaggio, capacità di risolvere i problemi. E anche la rappresentazione. Che cosa si intende per rappresentazione? La rappresentazione precede l azione e consiste in un immagine mentale relativa all azione stessa. Al malato viene chiesto di produrre una rappresentazione, ovvero di immaginare, e al tempo stesso di essere cosciente della rappresentazione stessa, del fatto che sta immaginando. Una forma di rappresentazione è l immagine motoria: il terapista chiede al malato di immaginare un determinato movimento e ne chiede poi il confronto col movimento realmente effettuato. L immagine diventa uno strumento per mettere sotto controllo gli elementi della patologia in maniera più cosciente. MODALITÀ DI ATTIVAZIONE: è molto importante come tali processi cognitivi vengono attivati. Non basta ad esempio che il malato attivi l attenzione, ma ciò che conta è che l attenzione venga attivata verso uno o più elementi ben precisi. Nell esercizio di riconoscimento di cerchi al tabellone non è sufficiente che il malato stia attento all esercizio, a cosa si fa, ma ciò che conta è che stia attento a cosa succede nella sua spalla durante l esecuzione del cerchio proposto. 5

6 PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA TEORIA NEUROCOGNITIVA La teoria cognitiva ha tre principi fondamentali: 1. IL CORPO COME SUPERFICIE RECETTORIALE: il corpo é considerato una superficie in grado di raccogliere informazioni dal mondo (questo spiega la scelta di lavorare ad occhi chiusi, al fine di costringere il malato ad utilizzare informazioni di tipo somestesico e non visivo). Affinché tale relazione col mondo, affinché la conoscenza del mondo sia corretta, il malato deve saper frammentare la propria superficie recettoriale, il proprio corpo. Per frammentazione si intende la capacità di dirigere parti diverse del proprio corpo in direzioni diverse. Esempio: estensione di polso e flessione delle articolazioni metacarpofalangee nella fase di approccio all oggetto. Altro esempio: durante il cammino, nella fase di appoggio in cui si trasferisce il carico sul piede l anca si sposta verso la punta del piede mentre il ginocchio lavora in direzione opposta per mantenere la propria estensione ( un errore frequente nel malato emiplegico è quello di portare verso la punta del piede sia l anca che il ginocchio ritrovandosi così a caricare a ginocchio flesso). 2. LA RIABILITAZIONE COME PROCESSO DI APPRENDIMENTO: la riabilitazione é intesa come un processo di riapprendimento in condizioni patologiche. 3. IL MOVIMENTO COME CONOSCENZA: il movimento ha lo scopo di entrare in relazione col mondo e di conoscere il mondo. Questo avviene perché il Sistema Nervoso Centrale (SNC) ha bisogno di continue nuove informazioni per attuare un turn-over continuo, ovvero continue modificazioni al proprio interno. Tali informazioni provengono dall ambiente. Quindi per entrare in relazione con l ambiente e raccogliere tali informazioni il SNC organizza una sequenza motoria. Il movimento che si vuole che il malato faccia, con l esercizio da noi proposto, é scelto sulla base delle informazioni che si vuole che egli raccolga, e quindi sulla base della modifica della struttura biologica che si vuole ottenere. L esercizio modifica la struttura biologica che a sua volta modifica come il malato esegue l esercizio. Più precisamente la conoscenza richiesta con l esercizio modifica la struttura biologica che a sua volta modifica la conoscenza stessa che il malato ha del mondo. 6

7 Sistema Nervoso Centrale Informazi oni Sequenza Motoria Oggetto / Ambiente Figura 1 7

8 MOTILITA DEL MALATO EMIPLEGICO Un tempo per definire la motilità del malato emiplegico si parlava esclusivamente di spasticità. Con la Teoria Neurocognitiva gli elementi che costituiscono la motilità dell emiplegico, il come si muove tale malato, sono indicati come specifico motorio: REAZIONE ABNORME ALLO STIRAMENTO (RAAS) IRRADIAZIONE (IRR) DEFICIT DI RECLUTAMENTO. SCHEMI ELEMENTARI Figura 2 1. RAAS: è una reazione abnorme (perché non presente nel soggetto normale) allo stiramento. Si valuta producendo uno stiramento più o meno grande e più o meno veloce. 2. IRR: è espressione di un alterata capacità di organizzazione dell attività motoria. Il malato recluta altri muscoli oltre a quelli specifici per quell azione. Si valuta chiedendo l esecuzione di un movimento volontario. 3. SCHEMI ELEMENTARI: sono modalità di movimento costanti presenti nel malato emiplegico. Si differenziano dai movimenti, dagli schemi evoluti del soggetto sano, in quanto non caratterizzati da VARIABILITÀ, ADATTABILITÀ e FRAZIONABILITÀ. 4. DEFICIT DI RECLUTAMENTO: può essere quantitativo e qualitativo. Nel malato emiplegico infatti non tutte le unità motorie vengono attivate e le poche unità attivate lo sono in modo disordinato e poco modificabile. Per ciascun elemento esistono esercizi specifici: - Esercizi di PRIMO grado per il CONTROLLO della RAAS - Esercizi di SECONDO grado per il CONTROLLO dell IRRADIAZIONE - Esercizi di TERZO grado per il CONTROLLO degli SCHEMI ELEMENTARI - Tutti e tre gli esercizi mirano al superamento del DEFICIT DI RECLUTAMENTO. 8

9 Esercizi di Primo Grado Esercizi di Secondo Grado REAZIONE ABNORME ALLO STIRAMENTO (RAAS) IRRADIAZIONE (IRR) DEFICIT DI RECLUTAMENTO SCHEMI ELEMENTARI Esercizi di Primo Grado Esercizi di Secondo Grado Esercizi di Terzo Grado Esercizi di Terzo Grado Figura 3 9

10 IL PROFILO DEL MALATO EMIPLEGICO RAAS, IRR, schemi elementari e deficit di reclutamento costituiscono lo SPECIFICO MOTORIO del malato emiplegico. Lo specifico motorio è il risultato che noi vediamo nel malato, il COME SI MUOVE non è però l unico elemento da considerare. Si può infatti parlare di PROFILO del malato in cui oltre al COME SI MUOVE vanno presi in considerazione: COME RICONOSCE (ovvero com è la sua sensibilità) COME IMMAGINA (ovvero come usa l immagine motoria per anticipare il movimento) COME USA IL LINGUAGGIO (ovvero come parla di sé e del proprio corpo) COME USA L ATTENZIONE (neglet, ma anche disturbi di fissazione e suddivisione dell attenzione, rilevabili non in fase di osservazione ma di esercizio). Come riconosce Come immagina Come si muove Come usa l attenzione Come usa il linguaggio Figura 4 10

11 L ESERCIZIO Per arrivare agli esercizi bisogna sempre far riferimento ai tre principi fondamentali della TEORIA NEUROCOGNITIVA. Inoltre si devono considerare l interpretazione della patologia e gli strumenti dell esercizio. Per interpretazione della patologia si intende la capacità di leggere al di là del fenomeno. Il malato emiplegico cammina falciando? Perché? È l anca, il bacino, il tronco che determina tale passo falciante? Gli strumenti dell esercizio sono invece gli elementi dell esercizio. TEORIA Interpretazio ne della patologia Strumenti dell esercizio ESERCIZIO Figura 5 11

12 GLI STRUMENTI DELL ESERCIZIO Sono gli elementi dell esercizio: Problema Ipotesi Percettiva Immagine Motoria Confronto Figura 6 Consideriamo l esercizio di riconoscimento di T al tabellone. Il primo elemento dell esercizio è il problema ovvero ciò che il terapista propone al malato. IL PROBLEMA: va elaborato sulla base della valutazione effettuata sul malato. È una situazione che richiede una soluzione (es. qual è la T proposta al tabellone oppure qual è la spugna più morbida?). Il malato deve risolvere il problema, deve riconoscere. Come? Frammentando, lasciandosi frammentare, raccogliendo alcuni tipi di informazioni da alcuni distretti corporei, stando attento a. Il problema porta a: L IPOTESI PERCETTIVA: che consiste nell individuare le informazioni utili per risolvere il compito, nell anticipare mentalmente la soluzione del problema. Il malato può fare ciò da solo o con l aiuto del terapista. Nell esercizio di riconoscimento di una T proposta al tabellone l ipotesi percettiva consiste nell individuare le informazioni che servono per risolvere tale problema. Non è il colore della T perché l esercizio è svolto ad occhi chiusi ed il colore non è un informazione utile alla risoluzione del compito. Non è il tipo di superficie ruvida o morbida perché tale informazione non mi permette di distinguere una T dall altra, ma è la larghezza, lunghezza e altezza dei vari segmenti. Nel momento in cui l ipotesi percettiva viene coscientizzata si può parlare di rappresentazione (il malato si prepara mentalmente a percepire delle differenze). La 12

13 rappresentazione può essere spontanea o evocata, può essere sottoforma linguistica (a parole) o figurale (per immagini). L immagine motoria è una forma di tale rappresentazione (il malato immagina di sentire il proprio braccio che si muove). Ma esiste anche l immagine visiva (il malato immagina di vedere il proprio braccio che si muove) o l immagine acustica (il malato immagina di sentire la propria spalla che scricchiola durante il movimento del braccio). Segue il : CONFRONTO: verifica attraverso lo svolgimento dell esercizio. Si richiede la risoluzione del problema grazie al confronto tra risultati ottenuti e risultati previsti. E il VERO esercizio pratico. La soluzione del problema deve contenere richieste rivolte verso capacità organizzative assenti allo stato attuale, ma ritenute possibili in presenza delle facilitazioni programmate all interno delle modalità dell esercizio. 13

14 ESERCIZI DI PRIMO, SECONDO E TERZO GRADO GLI ESERCIZI DI PRIMO GRADO hanno l intento di superare la RAAS (presente durante il movimento involontario o meglio passivo), il DEFICIT DI RECLUTAMENTO e i DISTURBI DELLA SENSIBILITA. - Non si chiede reclutamento muscolare, ma nemmeno che il malato resti flaccido. Gli si insegna ad adattare il tono agli spostamenti nei vari piani dello spazio. Gli si insegna la differenza tra l essere contratto e l essere flaccido. Quindi si lavora sul deficit di reclutamento non chiedendo un vero e proprio reclutamento, ma chiedendo attenzione ai parametri del reclutamento stesso (direzione, ampiezza, velocità). - Si lavora inoltre sui disturbi della sensibilità attraverso l uso di sensibilità cinestesica e tattile. - Il lavoro è svolto ad occhi chiusi per stimolare l utilizzo della somestesi. Il malato tende infatti ad usare molto vista e udito e poco la somestesi. Escludendo la vista si stimola il malato a dare valore al corpo, ad utilizzare appunto la somestesi. In tali esercizi non si utilizzano spugne, attrito e pesi perché si andrebbe a creare una situazione troppo complessa, richiedendo movimento e sensibilità assieme. GLI ESERCIZI DI SECONDO GRADO hanno l intento di superare l IRR (presente durante il movimento volontario), il DEFICIT DI RECLUTAMENTO e i DISTURBI DELLA SENSIBILITA. - Si cominciano a richiedere piccoli reclutamenti che permettono però al malato di mettere sotto controllo l irradiazione. Ad esempio non richiedo l apertura completa del gomito, ma un apertura piccola. - Si lavora inoltre sul deficit di reclutamento quantitativo, ma anche qualitativo e sempre sui disturbi della sensibilità. GLI ESERCIZI DI TERZO GRADO hanno l intento di superare gli SCHEMI ELEMENTARI, il DEFICIT DI RECLUTAMENTO e i DISTURBI DELLA SENSIBILITA. - Si chiede al malato un reclutamento ancora maggiore. Non tutti i malati arrivano agli esercizi di terzo grado. Esempio: trasferimento di carico. Tutti gli esercizi tengono conto del movimento e partono dalle informazioni. Le informazioni di base sono quelle tattili e cinestesiche. Dalla loro combinazione nascono le informazioni emergenti (Pressorie, Relative all attrito, Relative al peso) 14

15 TATTILI CINESTESICHE Pressorie INFORMAZIONI EMERGENTI Relative al peso Relative all attrito Figura 7 15

16 LA SCELTA DELLA POSIZIONE IN CUI PROPORRE L ESERCIZIO La scelta della POSIZIONE SUPINA avviene per: - Malato grave o in fase iniziale - Malato con problemi di tronco (difficoltà nel mantenere la relazione spalle-bacino, difficoltà nel far riferimento alla linea mediana) - Mettere il malato nella condizione di porre più attenzione al problema conoscitivo e meno al mantenimento della posizione. La scelta della POSIZIONE SEDUTA avviene per: - Permettere l interazione piede-suolo - Proporre una posizione più corrispondente all attività dell uomo - Permettere l acquisizione di competenze necessarie per la stazione eretta e per la deambulazione (verticalità e simmetria del tronco, capacità di far riferimento alla linea mediana, tronco come sostegno dinamico degli arti) - Lavorare sulla variabilità della base d appoggio (lo stesso esercizio con e senza appoggio cambia). La scelta della STAZIONE ERETTA avviene per: - Fare in modo che il malato organizzi livelli già acquisiti in posizioni più semplici anche in una nuova posizione (se compare grave IRR non si propone ancora) - Ottenere il controllo o superamento dello specifico patologico in una posizione più complessa e dinamica - Ridurre l ampiezza della base d appoggio - Recuperare le funzioni del cammino Prerequisiti per la stazione eretta in posizione seduta: La posizione seduta è mantenuta in modo simmetrico e senza l utilizzo di nessun appoggio posteriore L arto superiore sano è libero da funzioni di appoggio e può essere utilizzato in tutti i piani dello spazio L arto inferiore sano può essere utilizzato per piccoli spostamenti senza alterare la sicurezza della posizione e senza produrre grave IRR all arto superiore. 16

17 DESCRIZIONE DELL ESERCIZIO Unità di lavoro Sussidi Contenuti Modalità Obiettivi : distretti corporei su cui si lavora. : strumenti utilizzati per l esecuzione dell esercizio. : ciò che si vuole che il malato impari. : come si esegue l esercizio. Posizione del malato e del terapista. : cosa farà il malato per far capire di aver appreso i contenuti. 17

18 ESERCIZI PER L ARTO INFERIORE IN POSIZIONE SUPINA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSO-ESTENSIONE DI ANCA E GINOCCHIO Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura prossimale dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche da anca e ginocchio, recupero dell elemento direzione e distanza. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione supina. Sussidio rappresentato dal piano orizzontale con regoli per contrassegnare le diverse posizioni. Il terapista sostiene l arto paretico, esegue il movimento prescelto e ne chiede il riconoscimento. Posizione del tallone rispetto a regoli o rispetto all arto sano. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta ad anca, ginocchio e distanza piede-anca. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN ABDUZIONE-ADDUZIONE DI ANCA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI TRAIETTORIE (FLESSO-ESTENSIONE E ABDUZIONE-ADDUZIONE D ANCA), LETTERE, NUMERI O FIGURE GEOMETRICHE 18

19 ESERCIZI PER L ARTO INFERIORE IN POSIZIONE SEDUTA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSO-ESTENSIONE DEL GINOCCHIO (TAVOLETTA BANALE) Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura dell arto (tricipite), superamento del deficit di reclutamento (flessori-estensori ginocchio, muscolatura prossimale arto inferiore e caviglia), acquisizione di informazioni cinestesiche da tutti i distretti dell arto e pressorie dalla pianta del piede (recupero parametro distanza e relazioni spaziali), mantenimento dinamico della posizione seduta (simmetria e verticalità), iniziale modificazione del carico all interno della base d appoggio (per alleggerire l arto inferiore). Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta (uso dello schienale all inizio). Sussidio rappresentato da un piano orizzontale suddiviso in settori e posto sotto il piede paretico. Il terapista guida l arto inferiore del malato lungo una linea retta, sostenendone il peso con una mano sotto il cavo popliteo e l altra a livello del piede. Contatto piede-suolo. Si chiede al malato il riconoscimento della posizione raggiunta. Posizioni indicate con numeri o riferite all altro piede. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta al ginocchio, alla caviglia, ma anche al tricipite surale. ESERCIZIO DI COMPARAZIONE TRA GLI ARTI INFERIORI Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura dell arto (tricipite), superamento del deficit di reclutamento (flessori-estensori ginocchio, muscolatura prossimale arto inferiore e caviglia), acquisizione di informazioni cinestesiche da tutti i distretti dell arto e pressorie dalla pianta del piede (recupero parametro distanza e relazioni spaziali), mantenimento dinamico della posizione seduta (simmetria e verticalità), iniziale modificazione del carico all interno della base d appoggio (per alleggerire l arto inferiore), recupero della funzione di sostegno dinamico da parte del tronco (riduzione dell utilizzo del piede sano come compenso), recupero della capacità di assumere il carico sull emisoma plegico, recupero dei movimenti intersistemici. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da un tabellone quadrettato suddiviso a metà posto sotto i piedi del malato. Il terapista sposta il piede sano in una delle posizioni precedentemente concordate, poi sposta il piede plegico e chiede il confronto con riferimento al corpo o alla linea mediana. Oppure il terapista sposta il piede plegico e chiede la copia con l arto sano. Attenzione rivolta ad anca, ginocchio e caviglia. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI SUL PIANO INCLINATO Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura dell arto (tricipite), superamento del deficit di reclutamento (flessori-estensori ginocchio, muscolatura prossimale arto inferiore e caviglia), acquisizione di informazioni cinestesiche da tutti i distretti dell arto e pressorie dalla pianta del piede (recupero parametro distanza e relazioni spaziali), mantenimento 19

20 dinamico della posizione seduta (simmetria e verticalità), iniziale modificazione del carico all interno della base d appoggio (per alleggerire l arto inferiore). Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da un piano inclinato suddiviso in settori e posto sotto il piede paretico. Il terapista guida l arto inferiore del malato lungo una linea retta, sostenendone il peso con una mano sotto il cavo popliteo e l altra a livello del piede. Contatto piede-suolo. Si chiede al malato il riconoscimento della posizione raggiunta. Posizioni indicate con numeri o riferite all altro piede. Uso dell immagine motoria. Attenzione maggiormente rivolta alle componenti prossimali dell arto inferiore (superare la difficoltà ad alleggerire l arto). Variante: riconoscimento di traiettorie. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN DORSIFLESSIONE DEL PIEDE Contenuti: superamento raas e irr del tricipite e del tibiale posteriore, superamento del deficit di reclutamento della flessione dorsale del piede, acquisizione di informazioni cinestesiche dalla tibiotarsica. Frammentazione tibiotarsica. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da un parallelepipedo graduato o archetto. Il terapista solleva l avampiede (spostamento adeguato alla raas) mantenendo il tallone appoggiato al suolo, fa percepire varie posizione e ne chiede poi il riconoscimento/raggiungimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta alla tibiotarsica, ma anche al tricipite surale. Variante: riconoscimento di traiettorie. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI ALTEZZE TRAMITE L ABBASSAMENTO DEL TALLONE Contenuti: superamento raas e irr del tricipite e del tibiale posteriore, superamento del deficit di reclutamento della flessione dorsale del piede, acquisizione di informazioni cinestesiche dalla tibiotarsica. Frammentazione tibiotarsica. Acquisizione di informazioni di contatto da parte del tallone e ricostruzione della funzione di ammortizzamento in preparazione al passo. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da una piattaforma mobile su perno trasversale, tavolette di altezza diversa. Il terapista, partendo con la tavoletta orizzontale, abbassa il piede posteriormente, fa percepire le diverse altezze poste sotto il tallone e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta alla tibiotarsica, ma anche al tricipite surale e al contatto tallonetavoletta. Variante: riconoscimento di consistenze (spugne). ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SEMISFERE SOTTO L AVAMPIEDE Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura distale per la mobilità delle teste metatarsali, reclutamento raffinato e modulazione della contrazione muscolare, acquisizione di informazioni cinestesiche e tattili a livello delle teste metatarsali in preparazione al trasferimento di carico sull avampiede. Frammentazione piede. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da emisfere di diversa curvatura (altezza o diametro). Il terapista, tramite l estensione del ginocchio o della caviglia, porta l avampiede sull emisfera e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta all avampiede, alla tibiotarsica e alla relazione 20

21 avampiede-retropiede. Variante: il terapista porta il piede su due altezze diverse (una sotto il tallone e una sotto l avampiede) o su due o tre consistenze diverse (tallone, bordo laterale e avampiede). 21

22 ESERCIZI PER L ARTO INFERIORE IN STAZIONE ERETTA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO/RAGGIUNGIMENTO DI CARICO SUGLI ARTI INFERIORI Contenuti: controllo raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni somestesiche e ponderali provenienti dagli arti inferiori, recupero della fase di carico sull arto paretico. Modalità: malato in posizione eretta con la mano sana in appoggio. Sussidio rappresentato da due bilance poste parallele su cui il malato appoggia i piedi. Il terapista guida il malato a selezionare le informazioni utili per una corretta posizione eretta. Questo viene fatto passando in rassegna tutti i distretti corporei per aiutarlo a sentire, correggere e mantenere tale posizione: bacino orizzontale e simmetrico, ginocchia morbide e non spinte indietro, carico uguale a destra e sinistra, piedi con tutta la pianta a contatto della bilancia (partenza sempre dalle informazioni provenienti dalla parte sana). Segue il trasferimento di carico sulla parte sana con alleggerimento dell arto paretico, mantenendo orizzontale il bacino. Il terapista può poi spostare il carico maggiormente su un lato, chiederne il riconoscimento e il ritorno ad un carico distribuito in modo equo. Uso dell immagine motoria. Bilance anche in fase di passo. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI PRESSIONI A LIVELLO DEL BACINO Contenuti: controllo raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni somestesiche e ponderali provenienti dagli arti inferiori, recupero della fase di carico sull arto paretico. Modalità: malato in posizione eretta con il carico distribuito in modo equo su entrambi i piedi. Sussidio rappresentato da spugne di diversa consistenza. Il terapista fa affondare una spugna sul lato sano del bacino e il malato cerca di restare fermo per apprezzarne la consistenza. La spugna viene dunque affondata nel fianco senza produrre uno spostamento del bacino. L altra mano del terapista controlla il lato paretico. Si possono proporre spugne diverse solo dal lato sano oppure si propone il confronto di spugne tra lato sano e paretico anche con l uso dell immagine motoria. Variante: trasferimento di carico verso la parte sana e alleggerimento dell arto inferiore paretico con basculamento del bacino e flessione del ginocchio. Il terapista tiene ferma la spugna dal lato paretico e chiede al malato di muovere il bacino lateralmente per riconoscerne la consistenza. Controllo ginocchio paretico con le ginocchia del terapista. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE DI FRONTE AL GINOCCHIO PARETICO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE DI FRONTE ALL ANCA PARETICA 22

23 ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI DEL PIEDE PARETICO RISPETTO AL PIEDE SANO (FASE OSCILLANTE) Contenuti: controllo raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, carico dinamico sull arto inferiore sano (il carico si sposta all interno del piede durante l esercizio), tronco come sostegno dinamico, acquisizione di informazioni somestesiche relative ai rapporti tra i vari segmenti corporei, recupero della fase oscillante dell arto paretico. Modalità: malato in posizione eretta con la mano sana in appoggio e il carico sull arto inferiore sano. Basculamento del bacino paretico. Sussidio rappresentato dal pavimento. Il terapista accompagna il piede paretico in diverse posizioni rispetto al piede sano (dietro il tallone, alla stessa altezza, all avampiede, alla base delle dita,...) e ne chiede il riconoscimento. Si possono raggiungere posizioni posteriori se la raas al tricipite lo consente. Uso dell immagine motoria. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE COL TALLONE PARETICO (FASE DI AMMORTIZZAMENTO) Contenuti: controllo raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, carico dinamico sull arto inferiore sano, tronco come sostegno dinamico, acquisizione di informazioni pressorie (tattili e cinestesiche) col tallone paretico, recupero della fase di ammortizzamento dell arto paretico. Modalità: malato in posizione eretta con la mano sana in appoggio e il carico sull arto inferiore sano. Sussidio rappresentato da spugne di diversa consistenza. Il terapista porta il piede paretico in avanti e appoggia il tallone sopra una spugna. Al contatto con la spugna chiede al malato di lasciare che il tallone affondi per poterne riconoscere la consistenza, mantenendo però il carico sul piede sano. Uso dell immagine motoria. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CONSISTENZE COL TALLONE PARETICO (FASE DI PROPULSIONE) ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SPESSORI POSTI DI FRONTE ALL ARTO PARETICO Contenuti: controllo raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche da anca ginocchio e tibiotarsica, tronco come sostegno dinamico (lo spostamento dell arto paretico costringe il tronco a diventare sostegno dinamico per mantenere la verticalità), orizzontalità del bacino, carico sull arto inferiore sano e riorganizzazione del carico sulla parte sana (il carico sull arto sano parte posteriormente, si sposta anteriormente e poi di nuovo torna posteriormente durante lo spostamento dell arto paretico verso lo spessore e ritorno). Modalità: malato in posizione eretta con la mano sana in appoggio e il carico sull arto inferiore sano. Sussidio rappresentato da spessori di altezza diversa. Il terapista solleva l arto del malato, lo appoggia sullo spessore e ne chiede il riconoscimento. Segue il ritorno di fianco al piede sano. Uso dell immagine motoria. 23

24 ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO/RAGGIUNGIMENTO DI POSIZIONI CON L ARTO PARETICO Contenuti: controllo raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, carico dinamico sull arto inferiore sano (il carico si sposta all interno del piede durante l esercizio), tronco come sostegno dinamico, acquisizione di informazioni somestesiche relative ai rapporti tra i vari segmenti corporei (relazioni tra anca (flessoestensione), ginocchio (flesso-estensione) e bacino (rotazione e basculamento) e tra i due piedi (distanza tra di essi)), recupero della fase oscillante dell arto paretico, regolazione dell avvicinamento e contatto del tallone al suolo attraverso il ginocchio. Modalità: malato in posizione eretta con la mano sana in appoggio e il carico sull arto inferiore sano. Sussidio rappresentato dal pavimento. Il terapista accompagna l arto paretico a raggiungere una tra le varie posizioni. Il malato raggiunge tale posizione anche con il corpo, orientando correttamente il bacino, e la riconosce. Segue il ritorno. Uso dell immagine motoria. 24

25 ESERCIZI PER L ARTO SUPERIORE IN POSIZIONE SUPINA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN ABDUZIONE-ADDUZIONE DI SPALLA Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura prossimale dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche dalla spalla, recupero dell elemento direzione nel raggiungimento dell oggetto. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione supina. Sussidio rappresentato dal piano orizzontale con regoli per contrassegnare le diverse posizioni. Il terapista sostiene l arto paretico, raggiunge la posizione prescelta e ne chiede il riconoscimento. Posizione in riferimento o meno al corpo. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta alla spalla. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSO-ESTENSIONE DI SPALLA 25

26 ESERCIZI PER L ARTO SUPERIORE IN POSIZIONE SEDUTA ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DEL RIQUADRO VERSO CUI SI PORTA LA MANO AL TABELLONE Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche dalla spalla e dal gomito, ripristino dei parametri direzione e distanza all interno della funzione raggiungimento. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da un tabellone suddiviso in riquadri. Il terapista accompagna l arto paretico a raggiungere un riquadro e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta a spalla e gomito. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO/RAGGIUNGIMENTO DI POSIZIONI IN ORDINE SPARSO SUL TAVOLO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SAGOME AL TABELLONE Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche dalla spalla e tattili dalla mano, ripristino del parametro direzione all interno della funzione raggiungimento. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da un tabellone suddiviso in riquadri e diverse sagome. Il terapista accompagna l arto paretico a raggiungere una sagoma e a percorrerne il bordo. Ne segue il riconoscimento da parte del malato. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta alla spalla. PROCESSI ATTIVATI NELL ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SAGOME AL TABELLONE: ANALISI VISIVA: il terapista fa vedere le sagome e, se necessario, guida il malato all individuazione delle loro caratteristiche ( Che differenze ci sono tra loro? ), allo scopo di individuare le informazioni utili per la risoluzione del compito. TRASFORMAZIONE VISIVO-SOMESTESICA: il malato, sulla base delle informazioni raccolte, crea l ipotesi percettiva, comincia ad immaginare che cosa sentirà. EVOCAZIONE DELLA RAPPRESENTAZIONE MENTALE: il terapista aiuta il malato a costruire l immagine motoria ( Provi a pensare a cosa sentirà quando seguiremo la sagoma, la spalla si aprirà, si chiuderà, di quanto? ). ANALISI SOMESTESICA: il terapista propone una sagoma e il malato raccoglie informazioni cinestesiche dalla spalla e tattili dalla mano. TRASFORMAZIONE SOMESTESICA-VISIVA CONFRONTO ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI CERCHI AL TABELLONE 26

27 ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN PRONO-SUPINAZIONE DI AVAMBRACCIO Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura dell arto, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche da gomito e avambraccio, ripristino del parametro orientamento all interno della funzione raggiungimento. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da una tavoletta con archetto. Pollice come punto di riferimento. Il terapista accompagna l avambraccio paretico a raggiungere varie posizioni in prono-supinazione di avambraccio e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta a gomito e avambraccio. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI POSIZIONI IN FLESSIONE DORSALE DI POLSO Contenuti: superamento raas e irr della muscolatura di avambraccio, polso e dita, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche dal polso, frammentazione polso, ricostruzione della funzione di approccio della mano all oggetto. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da un parallelepipedo graduato o archetto. Il terapista solleva la mano (spostamento adeguato alla raas) mantenendo il polso in appoggio, fa percepire varie posizione e chiede poi il riconoscimento/raggiungimento di una di esse. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta al polso. Variante: riconoscimento di traiettorie (con o senza contatto). ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI ALTEZZE TRAMITE L ABBASSAMENTO DI POLSO Contenuti: superamento raas e irr del muscolatura di avambraccio, polso e dita, superamento del deficit di reclutamento, acquisizione di informazioni cinestesiche e tattili dal polso, frammentazione polso, ricostruzione della funzione di approccio della mano all oggetto. Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da una piattaforma mobile su perno trasversale e tavolette di altezza diversa. Il terapista, partendo con la tavoletta orizzontale, abbassa il polso, fa percepire le diverse altezze poste sotto di esso e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta al polso e al contatto con la tavoletta. Variante: riconoscimento di consistenze (spugne). 27

28 ESERCIZI PER LA PRESA E MANIPOLAZIONE Contenuti: controllo raffinato di raas e irr, capacità discriminative raffinate, capacità di reclutamenti muscolari singolarizzati e in combinazione, capacità di modulare i reclutamenti muscolari attivati in relazione alle caratteristiche dell oggetto e dell interazione. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI ALTEZZE DELLE SINGOLE DITA Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da regoli di misura diversa. Il terapista accompagna un singolo dito a percorrere uno tra i vari regoli effettuando un movimento di flesso-estensione. Ne chiede poi il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta all articolazione metacarpofalangea e alla sua relazione con l ultima falange. Variante: il regolo viene utilizzato orizzontalmente e il movimento effettuato dal terapista è in abduzione-adduzione del dito. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI REGOLI TRA POLLICE E UN ALTRO DITO Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da regoli di misura diversa. Il terapista pone tra pollice e un altro dito un regolo e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta alla relazione tra le due dita. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI TRAIETTORIE CON LE DITA Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da tavolette su cui sono incise traiettorie diverse. Il terapista accompagna un dito a percorrere una traiettoria e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta all articolazione metacarpofalangea e alla sua relazione con l ultima falange. ESERCIZIO DI RICONOSCIMENTO DI SUPERFICI CON LE DITA Modalità: malato ad occhi chiusi in posizione seduta. Sussidio rappresentato da superfici diverse. Il terapista fa scorrere una superficie sul polpastrello di un dito o accompagna il dito a scorrere su di essa e ne chiede il riconoscimento. Uso dell immagine motoria. Attenzione rivolta alle informazioni tattili. Variante: riconoscimento della superficie e del dito a cui essa viene proposta. 28

29 Indice delle figure Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura