Il governo della continuità Ospedale-Territorio Quali condizioni per una gestione efficace del paziente subacuto e della cronicità?

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1 Il governo della continuità Ospedale-Territorio Quali condizioni per una gestione efficace del paziente subacuto e della cronicità? 25 novembre 2011 L ospedale organizzato per livelli di assistenza e i servizi per il paziente subacuto: l esperienza lesperienza low-care e il progetto regionale strutture intermedie. Giuseppe Genduso DSA SOMMARIO Perché parlare dell esperienza di Niguarda L esperienza Low Care L esperienza cure intermedie Cosa è passato di questa esperienze nel nuovo programma delle cure subacute Spunti di riflessione per il futuro e conclusioni 1

2 Perché parlare dell esperienza di Niguarda? 10 anni di storia ed esperienze nel campo delle cure intermedie strettamente connesse all attività attività di un ospedale per acuti ad alta complessità Sviluppo di strumenti clinici ed organizzativi multiprofessionali con coerenza e continuità in questo decennio Sviluppo di indicatori e strumenti di valutazione utili per il futuro Perché parlare dell esperienza di Niguarda? 2001 LOW CARE 2005 STRUTTURE INTERMEDIE 2009 RIAB. GENERALE GERIATRICA 2011 CURE SUBACUTE 2

3 Aperta alla fine del 2001 quale struttura all interno di una SC di Medicina Interna È indirizzata ai pazienti che hanno superato la fase acuta della malattia, ma non ancora dimissibili perchè necessitano di osservazione e continuità assistenziale, terapeutica e riabilitativa. Gli utenti provengono dalle Strutture Complesse di degenza aziendali, soprattutto di Medicina Generale, Neurologia, Ortopedia. Sono esclusi gli accessi diretti dal Pronto Soccorso e dalle strutture per acuti di altri ospedali. Obiettivi: L esperienza Low Care 1) Assicurare la continuità assistenziale 2) Assicurare un approccio interdisciplinare 3) Ottenere il massimo recupero possibile dell'autonomia della persona 4) Ridurre la degenza media ottimizzando l'utilizzo di posti letto per acuti 5) Diminuire il costo dell assistenza 6) Motivare gli infermieri all'assistenza infermieristica personalizzata. 3

4 Struttura: - 24 posti letto Organizzazione del lavoro: - L'approccio previsto è di tipo multidisciplinare. - I professionisti procedono con modalità integrate e coordinate in ogni fase di presa in carico, trattamento e dimissione del malato. L esperienza Low Care Le figure previste nell'unità di Cure Intermedie: -Medici - Infermieri - Fisioterapisti - Assistente sociale - Personale di supporto Altro personale laureato/figure professionali: - Assistenti spirituali -Psicologo - Consulenti in relazione a specifiche problematiche 4

5 Strumenti: 1) scheda di valutazione del peso assistenziale 2) piano asistenziale (infermiere Case Manager) 3) cartella infermieristica (ISO 9001/2000) 4) questionario di gradimento a cura dell'utente. Scheda di valutazione del peso assistenziale Per ciascun bisogno di assistenza infermieristica, sono individuati quattro livelli di dipendenza: livello 1 la persona è autonoma nel soddisfacimento del bisogno : intervento infermieristico di grado minimo livello 2 dipendenza minima della persona: intervento infermieristico limitato livello 3 dipendenza consistente: intervento infermieristico preponderante rispetto le capacità della persona livello 4 forte grado di dipendenza o dipendenza totale dall intervento infermieristico Il peso assistenziale attribuito al paziente corrisponde al livello che ricorre maggiormente 5

6 Questionario di gradimento per l'utente consegnato al momento della dimissione Contiene i seguenti indicatori: - Accessibilità della struttura - Organizzazione delle visite - Qualità delle spiegazioni in merito al trasferimento - Qualità dei rapporti fra operatori - Cortesia da parte degli operatori - Qualità delle informazioni date dal medico - Qualità delle risposte date dagli infermieri - Livello del rispetto nei confronti dell'utente - Qualità del cibo - Livello di pulizia del reparto - Comfort dell'ambiente - Valutazione sulla organizzazione della giornata in rep. L esperienza Low Care Circa 260 pazienti all anno ammessi Età media: 79 Sesso: 34% uomini; 66% donne Peso assistenziale medio al ricovero: 2,85 Provenienza: area medica: 86,5% 6

7 Tipologie dei pazienti per grandi categorie: 1) Perdita di autonomia per allettamento prolungato: 33,6% 2) Patologie cerebrovascolari acute: 23,5% 3) Perdita di autonomia da patologia cerebrale Cronica: 19% 4) Esiti di patologia traumatica: 9,1% 5) Altra patologia: 11,4% 6) In attesa di controlli strumentali o presenza di problematiche sociali: 3,4% L esperienza Low Care Destinazione dei pazienti dimessi da Low Care Dimessi dall'ospedale 89,5%di cui: - 48,2% al domicilio - 26,6% Lungodegenza riabilit. - 14,2% Istituti di riabilitazione - 11,0% RSA Trasferiti in reparto per acuti 7,7% Deceduti 2,8% 7

8 Degenza media: 23 giorni mediana 20 giorni Attività riabilitativa Raggiungimento dell'obiettivo prefissato 64,5% Discreto miglioramento 20,6% Mancato raggiungim. dell'ob. motorio prefiss. 14,9% L esperienza Low Care Peso assistenziale all'entrata alla dimissione livello 1 9,9% 23,9% livello 2 17,3% 24,8% livello 3 38,1% n. 30,6% livello 4 34,7% 20,7% Valore medio delle variazioni del peso assistenziale dall'ingresso alla dimissione: da 3 a 2,46 8

9 Nel 2009 viene riconvertita in Riabilitazione generale geriatrica per rispondere meglio ai nuovi criteri di accreditamento Molti strumenti e criteri assistenziali sono rintracciabili nell assetto delle cure subacute Strutture intermedie Avvio nel 2005 nell ambito del cosiddetto Piano Urbano di Milano; Ha una fase sperimentale e poi continua fino alla conversione in Unità subacute (2011) Esperienza multicentrica: A.O. Niguarda: 10 p.l. A.O. San Paolo: 10 p.l. Servizio affidato con gara dalle A.O. a strutture «esterne» e remunerato con tariffa sperimentale di 150 a giornata Protocolli di lavoro tra ospedali per acuti e strutture intermedie 9

10 Strutture intermedie Criteri di ammissione condivisi Redazione di un piano di cura e di un piano assistenziale Modalità di «recovery» in urgenza o programmabile in struttura per acuti Questionario di gradimento Strutture intermedie Ammessi c.a. 100 pz. all anno (275 nel 2010) 60% donne; 40% uomini Età media: 80,5 98,6% provenienti da area medica DM: 29 giorni 10

11 Strutture intermedie Outcome: 26% dimessi al domicilio 21% RSA 20% riabilitazione 14% rientro in ospedale 3% dimissioni volontarie 16% deceduti Indicatori di processo: Rientro in ospedale nel corso della degenza in S.I.: 14% Rientro in ospedale dopo la dimissione da S.I.(valutata su campione) 72,7% nessun rientro 19,7% rientro per la stessa patologia 7,6% missing Strutture intermedie Indicatori di esito: Stato funzionale: Diversi i indicatori: i complessivamente miglioramento nel 71,4% dei casi Scala SOSIA rispetto all ingresso Diminuzione della classe 3 Aumento della classe 7 Customer satisfaction Risultati molto soddisfacenti Conoscenza del motivo del trasferimento : oltre il 90% 11

12 Strutture intermedie Continuità: gli strumenti assistenziali ed organizzativi dell ultimo decennio sono stati assunti ed evoluti Novità: strutture «esterne» rispetto all ospedale Maggiori possibilità di modulare il rapporto bisogno offerta Costruzione di indicatori utili a monitorare l efficacia i e l efficienza i del percorso: da sviluppare Calcoliamo il bisogno Un esempio: Posti letto acuti a disposizione : 197 Ricoveri annui in Area Medica: paz. 15% c.a. presenta le caratteristiche per accedere ad un percorso subacuto: 637 pz. Di tali 30% c.a. ha «peso» 4: 191 DM in strutture subacute: 20 gg (degenza incrementale) Fabbisogno di p.l. subacuti: 34,9 12

13 Riflessioni per il futuro Armonizzare e rendere più «leggibili» i criteri di accreditamento e di accesso delle reti per acuti, subacuti, riabilitativa e RSA: troppi livelli di risposta? Dimensionamento e distribuzione corretta della rete subacuti (e delle altre reti) La chiusura totale al «peso 4» può vanificare in parte l efficacia del sistema cure subacute: circa il 30% dei candidati è in questa classe Soglia troppo Bassa del MMSE nei criteri subacuti Gestione dei «casi sociali»: pochi ma molto ingombranti 13

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