Transcript

1 OUTCOME PROGETTO Titolo progetto: Efficacia di un programma di dimissione infermieristica per il miglioramento dell aderenza farmacologica e della soddisfazione del paziente ricoverato in SPDC Anno di riferimento: 2012 Team di progetto: Maria Grazia Proietti, Gennaro Rocco PROTOCOLLO DI RICERCA Sommario Protocollo di ricerca... 1 Introduzione... 2 Background... 2 Problema di ricerca Obiettivi dello studio Metodologia... 4 Il campione... 5 Strumenti... 5 MMAS (Moriski Medication Adherence Scale) SIMS (Satisfaction with Information about Medicine Scale... 6 Questionario di soddisfazione... 6 Scala della soddisfazione secondo McCloskey/Mueller*... 7 Check List Database informatico Procedura Il colloquio informativo Distribuzione diretta in Ospedale del Primo ciclo di farmaci Il Follow Up telefonico Analisi dei risultati Privacy, Protezione dei dati Bibliografia... 14

2 Introduzione In ambito psichiatrico la scarsa aderenza al regime terapeutico rappresenta una problematica clinica particolarmente rilevante. La non aderenza alla terapia farmacologica prescritta infatti rappresenta una delle cause principali di recidiva e di riammissione in ospedale, anche in tempi brevissimi (Fenomeno del Revolving Door). Ciò determina un aumento dei costi per il SSN (Servizio Sanitario Nazionale) e una crescente difficoltà a gestire efficacemente i posti letto nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC). Ulteriori problemi correlati alla scarsa aderenza terapeutica consistono nell aumento del carico familiare, nei rischi dell istituzionalizzazione, nella mortalità diretta (ad esempio per suicidio) e indiretta (ad esempio abitudini o condizioni di vita sfavorevoli), fino ai casi di omicidio in pazienti con comportamenti etero aggressivi (1). Background Data la rilevanza del fenomeno della non aderenza e le implicazioni sul piano economico e clinico, anche l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è occupata del problema (2): il 50% dei soggetti in trattamento per patologie croniche non assume adeguatamente le terapie, con conseguente riduzione dell efficacia dei trattamenti, maggiore morbilità associata alle patologie in corso e aumento dei costi sanitari. Viene pertanto sottolineata la necessità di supportare il paziente nell assunzione delle terapie, anche attraverso un approccio multidisciplinare che tenga conto della complessità del fenomeno dell aderenza e impegni alla pianificazione di possibili strategie ricercatori, clinici, politici e operatori sociali. Tra i fattori di rischio di non aderenza l OMS individua la difficoltà di accesso alle cure, oltre al costo elevato dei farmaci. Per la prevenzione della non aderenza, alcuni studi indicano la combinazione di interventi quali: l educazione e l informazione del paziente (3,4), il supporto sociale e istituzionale (2,5), lo sviluppo di competenze comportamentali da parte del paziente (6-7), il follow-up telefonico (8). Secondo le linee Guida sviluppate dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (9) per coinvolgere i pazienti nelle decisioni che riguardano la prescrizione di trattamenti farmacologici occorre fornire loro informazioni sulla propria condizione di salute e sui farmaci da assumere. Ciascun paziente ha necessità informative specifiche, in termini di tipologia e quantità di informazioni. Per questo motivo le informazioni devono essere personalizzate e complete, e dovrebbero includere questi aspetti: Il tipo di farmaco prescritto In che modo il farmaco può migliorare la condizione di salute (cioè i suoi benefici) I possibili o rilevanti effetti collaterali e come comportarsi se si pensa di esserne soggetti Come assumere il farmaco Cosa fare se ci si dimentica di assumerne una dose Quanto dura la terapia e come fare per rifornirsi del farmaco terminato il primo ciclo Bisogna inoltre non dare per scontato e verificare che il paziente abbia compreso le informazioni fornite. Molti pazienti sono riluttanti ad esprimere dubbi e preoccupazioni rispetto alle medicine da assumere poiché temono che ciò possa infastidire il medico che le prescrive. Per questo motivo il coinvolgimento attivo dell infermiere nella divulgazione delle informazioni, nel supporto e nel monitoraggio della terapia prescritta risulta strategico per affrontare il problema. L avvio di programmi e procedure volte alla riduzione del fenomeno della non aderenza che coinvolgano formalmente l infermiere offrono un opportunità sia per un migliore supporto ai pazienti sia per la crescita professionale e la motivazione degli infermieri stessi (9). Anche l OMS afferma che il ruolo dell infermiere è strategico: gli infermieri rappresentano gli operatori che maggiormente possono incidere sul fenomeno data la numerosa e trasversale presenza nei luoghi di cura. Interventi infermieristici utili per favorire l aderenza devono avvalersi di approcci innovativi, che prevedano l adozione di nuovi modelli assistenziali anche supportati da nuovi e idonei presidi e strumenti (2).

3 Problema di ricerca. In Italia non è mai stato indagato se un programma di dimissione infermieristica basato un interventi strutturati di informazione ed educazione al paziente rispetto al regime farmacologico prescritto, di distribuzione dei farmaci direttamente in ospedale, di sostegno e follow-up telefonico sia efficace nel favorire l aderenza terapeutica e migliorare la soddisfazione percepita del paziente. Obiettivi dello studio. Questo studio si propone d indagare se un programma di dimissione infermieristico basato su interventi di informazione del paziente, di distribuzione dei farmaci direttamente in ospedale e di follow up telefonico, sia efficace nel favorire l aderenza terapeutica e migliorare la soddisfazione percepita del paziente. Ulteriori obiettivi specifici dello studio sono: 1. Valutare in che misura l aderenza alle cure si traduca in un miglioramento dell utilità percepita del ricovero in SPDC da parte del paziente e in un contenimento dei ricoveri ripetuti (revolving door); 2. Valutare gli effetti del programma sull immagine percepita dell infermiere; 3. Valutare se il programma incida sulla soddisfazione professionale dell infermiere; 4. Valutare il rapporto costi/benefici nell applicazione del programma di dimissione infermieristica.

4 Metodologia Lo studio, di tipo prospettico, è condotto presso i SPDC della regione Lazio che vorranno partecipare. È prevista una fase preliminare di raccolta dati nel periodo gennaio-giugno Il programma di dimissione infermieristica sarà avviato a partire dal 1 luglio Il periodo di osservazione terminerà il 31 dicembre Nella tabella che segue (Tab.1) sono illustrate nel dettaglio le attività e il cronoprograma delle stesse. Tabella 1: Dettaglio e durata delle attività di ricerca. Descrizione attività Risorse impegnate Durata 1. Costituzione del Gruppo di Ricerca (GdR) e condivisione di obiettivi e metodologia Coordinatori di Progetto aprile-giugno Elaborazione del protocollo di ricerca GdR luglio-ottobre Definizione del programma e del calendario degli eventi formativi 4. Acquisizione delle adesioni di Direttori, Coordinatori, Infermieri degli SPDC e dell approvazione del Comitato Etico aziendale GdR ottobre-dicembre 2012 GdR ottobre-dicembre Realizzazione degli eventi formativi GdR + docenti gennaio-giugno Raccolta dati preliminari (prima dell avvio del programma di dimissione infermieristica) 7. Avvio del programma di dimissione infermieristica 8. Rilevazione dei dati 9. Elaborazione dei dati e redazione del rapporto finale Infermieri rilevatori formati Infermieri rilevatori formati Infermieri rilevatori formati gennaio-giugno 2013 luglio-dicembre 2013 luglio-dicembre 2013 GdR + Consulenti gennaio-giugno 2014

5 Il campione Sono inclusi nello studio tutti i pazienti con età < 30 anni, dimessi dal SPDC con trattamento farmacologico di lunga durata. Sono considerati criteri di esclusione: Abuso di sostanze alcoliche e/o stupefacenti Patologia organica Degenza < 3 giorni Pazienti soggetti a procedimenti d interdizione Paziente straniero con difficoltà nella comprensione della lingua italiana e/o inglese Paziente inviato alla dimissione presso altre strutture (comunità, case di cura,ecc ) Strumenti o MMAS (Moriski Medication Adherence Scale). Il livello di aderenza al trattamento prescritto è rilevato attraverso la somministrazione della scala MMAS (Moriski Medication Adherence Scale)(10). La scala consta di 4 domande e sarà somministrata telefonicamente, in occasione del follow- up. 1. Si è mai dimenticato di prendere i farmaci? 2. E occasionalmente poco attento nell assunzione dei farmaci? 3. Quando si sente meglio, a volte interrompe la terapia? 4. Quando si sente peggio, a volte interrompe la terapia? Allegato 1: Scala di Moriski per valutare l'aderenza alla terapia. Ogni risposta positiva ha un punteggio di 0 ed ogni risposta negativa di 1. I pazienti con punteggio 0-2 sono considerati non-aderenti. Quelli con punteggio 3-4 sono considerati aderenti.

6 o SIMS (Satisfaction with Information about Medicine Scale Il livello d informazione sul trattamento farmacologico è valutato attraverso la scala SIMS (Satisfaction with Information about Medicine Scale)(11). La scala è somministrata alla fine del colloquio informativo. Per favore valuti le informazioni ricevute in merito a ciascuno dei seguenti aspetti dei farmaci che le sono stati prescritti. Se usa più di un farmaco, si prega di dare sensazione generale sulle informazioni che hai ricevuto su tutti i medicinali. (L INTERVISTATORE LEGGE LE RISPOSTE E INDICA IL NUMERO NELLA CASELLA CORRISPONDENTE). 1= Troppe 2= Adeguate 3= Troppo poche 4= Nessuna 5= Non c era bisogno In che misura ha ricevuto informazioni rispetto a: 1. Il nome del suo farmaco 2. A cosa serve 3. Come assumerlo 4. Che cosa fa 5. Il meccanismo di funzionamento 6. Quanto ci mette a fare effetto 7. Come si può sapere se sta funzionando 8. Per quanto tempo continuerà a prendere il farmaco 9. Sugli eventuali effetti collaterali 10. Le probabilità che si verifichino effetti collaterali o indesiderati 11. Cosa fare se si verificano effetti collaterali 12. La possibilità di bere alcolici durante l assunzione dei farmaci 13. Le interferenze con gli altri farmaci 14. la possibilità di influire sulla vita sessuale 15. La possibilità di farla sentire intontito 16. Cosa fare nel caso in cui si dimentichi di assumere le dosi prescritte 17. Come fare per procurarselo quando finisce Punteggio: Allegato 2: Scala SIMS per valutare la soddisfazione delle informazioni ricevute rispetto ai farmaci prescritti o Questionario di soddisfazione Per valutare la percezione dell utilità del ricovero, della qualità dell assistenza infermieristica erogata, nonché la soddisfazione per le informazioni ricevute sulla propria salute e sulla terapia farmacologica, è stato somministrato un questionario di soddisfazione basato sullo strumento già validato GSQ (The General Satisfaction Questionnaire) (12,13). Nella pagina seguente è illustrato il questionario (All.3)

7 Questionario di valutazione del ricovero Le chiediamo di rispondere a queste domande, perché desideriamo conoscere il parere dei pazienti ricoverati in reparto rispetto alla qualità dell assistenza fornita, agli aspetti negativi da correggere e agli aspetti positivi da consolidare. La sua collaborazione è essenziale e ci offre la possibilità di migliorare l attuale livello di prestazioni. Barri la casella adiacente alla risposta che giudica appropriata. Grazie 1- Di che sesso è? MASCHIO FEMMINA 2- Quanti anni ha?. 3- E stato questo il suo primo ricovero in reparto psichiatrico? SI NO 4- E stato ricoverato in regime di TSO? SI NO 5-In generale ritiene che questo ricovero sia stato per lei? INDISPENSABILE UTILE INUTILE DANNOSO NON SO 6-Come valuta l assistenza infermieristica ricevuta in reparto? OTTIMA BUONA ACCETTABILE SCADENTE PESSIMA 7- Ha ricevuto informazioni chiare e complete sulle sue condizioni di salute? POCO COSI E COSI ABBASTANZA MOLTO, MA CON QUALCHE ECCEZIONE MOLTO, SENZA ECCEZIONI 8- Ha ricevuto informazioni chiare e complete sui vantaggi e effetti spiacevoli sulle medicine che prende? NON HO RICEVUTO INFORMAZIONI POCO ABBASTANZA MOLTO, MA CON QUALCHE ECCEZIONE MOLTO, SENZA ECCEZIONI 9- E soddisfatto delle informazioni che ha ricevuto su quello che verrà fatto per lei dopo il ricovero? POCO COSI E COSI ABBASTANZA MOLTO, MA CON QUALCHE ECCEZIONE MOLTO, SENZA ECCEZIONI 10- Come valuta le condizioni alberghiere del reparto (camera da letto,bagno, soggiorno, ect)? OTTIME BUONE ACCETTABILI SCADENTI PESSIME 11- Come valuta il vitto somministrato in reparto? OTTIMO BUONO ACCETTABILE SCADENTE PESSIMO 12- Come valuta il comportamento e l atteggiamento generale degli operatori? OTTIMO BUONO ACCETTABILE SCADENTE PESSIMO 13- Come valuta le attività di gruppo? MAI PARTECIPATO OTTIME BUONE ACCETTABILI SCADENTI 14- Che cosa ha apprezzato maggiormente in questo ricovero? 15- Qual è invece l aspetto che lei critica maggiormente? 16- Ha qualcosa da suggerirci? Data / / Allegato 3: Questionario di soddisfazione elaborato a partire dal GSQ 8 GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE o Scala della soddisfazione secondo McCloskey/Mueller* Da somministrare agli operatori che partecipano alla ricerca, per valutare il grado di soddisfazione per il lavoro svolto. Il questionario va somministrato prima dell avvio della ricerca e di nuovo nelle

8 fasi conclusive della ricerca. Quanto sei soddisfatto dei seguenti aspetti del tuo lavoro? Istruzioni: Il questionario deve essere compilato individualmente. Barrare la risposta appropriata per ogni aspetto. Molto soddisfatto Moderata-mente soddisfatto Ne soddisfatto Né insoddisfatto Moderata-mente insoddisfatto Molto insoddisfatto 1 Stipendio 2 Ferie 3 Benefici (assicurazioni, pensionamento, incentivi economici, posizioni di lavoro) Ore di lavoro Flessibilità dell'orario di lavoro 6 Possibilità di lavoro diurno 7 Opportunità di part-time 8 Flessibilità nel pianificare i tuoi fine settimana 9 Incentivi per lavoro festivo 10 Permessi per maternità 11 Permessi per i figli 12 Superiore diretto Colleghi 14 Medici con i quali lavori Utilizzo di metodologie assistenziali in uso nel tuo reparto (lavoro per compiti, ) 16 Opportunità di contatti sociali nel lavoro

9 17 Opportunità di contatti sociali con i colleghi fuori orario di servizio 18 Opportunità d integrazione con altre figure professionali 19 Opportunità d'interagire con Università o altri Centri di formazione 20 Opportunità di far parte di progetti e gruppi di lavoro aziendali 21 Supervisione/controllo del tuo lavoro 22 Opportunità d avanzamento di carriera Riconoscimento del tuo lavoro da parte dei superiori Riconoscimento del tuo lavoro da parte dei colleghi 25 Incoraggiamenti e rinforzi positivi 26 Opportunità di partecipare a ricerche o attività di aggiornamento/forma-zione Opportunità di scrivere e pubblicare articoli 28 Livello di responsabilità 29 Possibilità di dare il proprio contributo alla soluzione di problemi lavorativi 30 Partecipazione nel prendere decisioni organizzative Allegato 4: Scala della soddisfazione secondo McCloskey/Mueller. * Traduzione e adattamento: Centro Studi EBN Bologna 2003

10 o Check List Per sistematizzare la rilevazione dei dati in relazione allo studio, è stata predisposta una check list nella quale sono registrati i dati relativi: sociodemografici (età, sesso, livello d istruzione, stato civile), la data di ricovero e di dimissione, la compilazione del questionario di soddisfazione, della della MMAS, la data del colloquio informativo e della consegna del primo ciclo di farmaci, data incontro programmato al CSM, data della telefonata di follow up; è inoltre prevista una sezione ove annotare ulteriori informazioni utili per lo studio. Check list progetto assistenza infermieristica Nome e Cognome paziente:.. Età:.. Livello d istruzione: Stato civile: N tel:... Data ricovero: / / Data dimissione: / / Data Si No Se No, Perché Incontro informativo Consegna primo ciclo di farmaci alla dimissione Appuntamento CSM Telefonata dopo dimissione Somministrazione MMAS Somministrazione SIMS Consegna questionario di soddisfazione al paziente Consenso allo studio e Privacy Ulteriori informazioni utili: Nome operatore: Allegato 5: Check list progetto assistenza infermieristica.

11 o Database informatico Sarà predisposto un database informatico, attraverso programma operativo Excel, per la sistematizzazione dei dati e la successiva analisi statistica degli stessi. Procedura Il programma di dimissione infermieristica consta di tre momenti fondamentali: 1. Alla dimissione del paziente, colloquio strutturato condotto da un infermiere opportunamente formato, avente lo scopo di rilevare ed eventualmente integrare, le informazioni ricevute dal paziente durante il ricovero in relazione alla terapia farmacologica prescritta oltreché sulle modalità di presa in carico del paziente presso il Centro di Salute Mentale di riferimento. 2. Distribuzione diretta, attraverso la farmacia ospedaliera, del primo ciclo di farmaci, in linea con gli obiettivi di economicità della spesa farmaceutica; 3. Almeno una telefonata di Follow up, dopo la dimissione, effettuata dall infermiere che ha condotto il colloquio informativo. 1. Il colloquio informativo. Nelle ore che precedono la dimissione del paziente è condotto, da un infermiere opportunamente formato, un colloquio strutturato di informazione sulle modalità di assunzione e gli effetti dei farmaci prescritti. Il colloquio è condotto in uno spazio idoneo che favorisca un clima tranquillo e dove sia preservata la privacy e il comfort del paziente. Quando possibile, e se il paziente lo ritiene opportuno, al colloquio partecipa anche un familiare o caregiver. Le modalità d informazione, nonché i contenuti dell informazione stessa, vanno adattate alle esigenze di ogni singolo paziente, è tuttavia consigliabile evitare il gergo specialistico e i tecnicismi. La durata del colloquio varia rispetto alle esigenze informative del paziente. Il colloquio è orientato a rilevare ed eventualmente integrare, le informazioni ricevute dal paziente durante il ricovero rispetto ai farmaci prescritti. In particolare si valuterà se il paziente ha ricevuto informazioni rispetto a: Tipo di Farmaco prescritto Benefici attesi Modalità e orario di assunzione dei farmaci I possibili o rilevanti effetti collaterali e come comportarsi se si pensa di esserne soggetti Come rifornirsi del farmaco una volta terminato Ricordare che il paziente potrebbe aver bisogno di sapere cosa succede se non assume il farmaco, come inserire l assunzione di farmaci nella propria vita quotidiana e se vi sono possibili interazioni con cibi o bevande. Fornire, quando si ritiene utile o se richiesto, uno schema scritto, semplificato, degli orari di assunzione dei farmaci e della posologia. Il colloquio è anche orientato a fornire informazioni rispetto alla struttura che prenderà in carico il paziente, ovvero il CSM (Centro di Salute Mentale). In particolare: Si ricorderà al paziente, quando previsto, la data e l orario dell appuntamento con il medico del CSM dopo la dimissione;

12 Se trattasi di prima assegnazione al CSM, ricordare al paziente il nome del medico che si occuperà di lui e fornire le indicazioni per raggiungere il CSM. Fornire il numero di telefono del CSM e del SPDC Non dare per scontato e verificare che il paziente abbia compreso le informazioni fornitegli. Chiedere al paziente se desidera ricevere ulteriori informazioni. Alla fine del colloquio discutere con il paziente le ragioni che potrebbero condurlo ad un eventuale non aderenza al trattamento, per verificare se si tratta di un comportamento intenzionale o non, se è motivato da convinzioni personali e preoccupazioni piuttosto che da problemi pratici. Ricordare la disponibilità da parte del SPDC a fornire informazioni e supporto telefonico, 24 ore su 24, al paziente dimesso, eventualmente in difficoltà col regime farmacologico e impossibilitato a rivolgersi al CSM (per esempio durante le ore di chiusura dello stesso). Alla fine del colloquio saranno somministrate al paziente la SIMS, il questionario di soddisfazione e le informazioni relative alla check list. 2. Distribuzione diretta in Ospedale del Primo ciclo di farmaci Alla dimissione sono forniti al paziente i farmaci necessari al primo ciclo di cura e comunque garantendo la copertura fino al giorno dell appuntamento del paziente presso il CSM, ove saranno prescritti i farmaci per gli ulteriori cicli di cura. Questo intervento oltre a ridurre i costi della spesa farmaceutica, riduce il Drop-out precoce della terapia farmacologica dovuta alla difficoltà di reperire il farmaco o alla lontananza delle farmacie. 3. Il Follow Up telefonico Dopo la dimissione è prevista almeno una telefonata di follow up al paziente condotta dall infermiere titolare della dimissione infermieristica. La telefonata può essere effettuata prima dell appuntamento del paziente con il CSM ( per ricordare l appuntamento al paziente), dopo la data dell appuntamento con il CSM (per verificare il rispetto dell appuntamento da parte del paziente) o in entrambi momenti (prima e dopo l appuntamento con il CSM).La telefonata deve essere effettuata per: Ricordare l eventuale appuntamento presso il CSM verificare il rispetto dell appuntamento da parte del paziente verificare che il paziente non abbia difficoltà nel seguire le indicazioni fornite valutare il grado di aderenza farmacologica nel primo periodo dopo la dimissione attraverso la somministrazione della MMAS dare un rinforzo motivazionale personalizzato al paziente consolidando l alleanza terapeutica costruita durante il periodo di degenza e costruendo un percorso di continuità assistenziale nell ambito del Dipartimento di Salute Mentale (dal SPDC al CSM seguito telefonicamente). Alla fine della telefonata compilare la check list con le informazioni rilevate. Analisi dei risultati È condotta un analisi descrittiva preliminare della popolazione. È prevista un analisi inferenziale dei dati al fine di stabilire il grado di correlazione tra il livello d informazione, il grado di aderenza farmacologica, la soddisfazione del paziente e la soddisfazione dell infermiere. Ulteriore analisi inferenziale dei dati sarà condotta tra i dati ottenuti nel periodo dello studio e quello precedente l avvio.

13 Privacy, Protezione dei dati e Consenso Informato A tutti i soggetti sarà garantito il completo rispetto della privacy durante il colloquio e le ulteriori fasi dello studio. Per garantire l anonimato è prevista l attribuzione di un codice identificativo in sostituzione di nome e cognome. I dati saranno accessibili unicamente al ricercatore nell ambito della ricerca condotta dal Centro di Eccellenza per la Cultura e la Ricerca Infermieristica e alle persone autorizzate dal soggetto. La partecipazione allo studio è libera. È assente qualsiasi rischio nella partecipazione alla ricerca.

14 Bibliografia 1. Leucht S, Heres S. Epidemiology, clinical consequences and psychosocial treatment of nonadherence in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl. 5: Organizzazione Mondiale della Sanità. Adherence to long term therapies. Geneva: OMS, Fisher W., Fisher D. (1993). A General Social Model for Changing AIDS Risk Behavior. Social Psychology of HIV Infection, Morisky D. Five-year blood pressure control and mortality following health education for Hypertensive patients. American Journal of Public Health 1983; 73: Daltroy L, Godin G. The influence of spousal approval and patient perception of spousal approval on cardiac participation in exercise programs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 1989; 9: Oldridge N, Jones N. Improving patient compliance in cardiac rehabiliation: Effects of written agreement and self-monitoring. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 1983; 3: Swain M, Steckel S. Influencing adherence among hypertensives. Research Nursing and Health 1981; 4: Beebe LH, Smith K, Crye C, Addonizio C, Strunk DJ, Martin W, Poche J. Telenursing Intervention Increases Psychiatric Medication Adherence in Schizophrenia Outpatients. Journal of the American Psychiatric Nurses Association June/July 2008; 14: NICE. Medicines adherence: Involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. Clinical guideline 76. National Institute for Health and Clinical Excellence Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: Horne R, Hankins M, Jenkins R. The Satisfaction with Information about Medicines Scale (SIMS): a new measurement tool for audit and research. Quality in Health Care 2001;10: Huxley P, Mohamad H: The development of a general satisfaction questionnaire for use in programme evaluation. Soc Work Soc Sciences Rev, 1:63, Conti L. Repertorio delle scale psicometriche di valutazione. Firenze: SEE, 1999.