FAC SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE

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1 FAC SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE COMUNE DI SEREGNO Servizio Acquisti U.O. Contratti / Legale Via Umberto I, SEREGNO (MB) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE, RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, PER L AMMISSIONE ALLA GARA A PROCEDURA RISTRETTA AI SENSI DELL ART. 61 D.LGS. 50/2016 E S.M.I., PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA DEL COMUNE DI SEREGNO PER IL PERIODO Il/La sottoscritto/a, nato/a a il C.F., domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di (carica sociale) e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la (nome società) nella presente procedura, con sede in, Via, capitale sociale Euro ( ), iscritta al Registro delle Imprese di al n., C.F. e partita IVA n. Numero posizione INAIL, codice Cliente INAIL n., (nel caso in cui le posizioni INAIL siano più di una occorre allegare il relativo elenco), Numero posizione INPS, Numero Matricola INPS (nel caso in cui le posizioni INPS siano più di una occorre allegare il relativo elenco) CCNL applicato Settore tipo Ditta, (eventuale) in R.T.I. o Consorzio costituito/costituendo con le Imprese ) di seguito denominata Impresa Il/La sottoscritto/a, nato/a a il C.F., domiciliato per la carica presso la sede societaria Pagina 1

2 ove appresso, nella sua qualità di (carica sociale) e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la (nome società) nella presente procedura, con sede in, Via, capitale sociale Euro ( ), iscritta al Registro delle Imprese di al n., C.F. e partita IVA n. Numero posizione INAIL, codice Cliente INAIL n., (nel caso in cui le posizioni INAIL siano più di una occorre allegare il relativo elenco), Numero posizione INPS, Numero Matricola INPS (nel caso in cui le posizioni INPS siano più di una occorre allegare il relativo elenco) CCNL applicato Settore tipo Ditta, (eventuale) in R.T.I. o Consorzio costituito/costituendo con le Imprese ) di seguito denominata Impresa Il/La sottoscritto/a, nato/a a il C.F., domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di (carica sociale) e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la (nome società) nella presente procedura, con sede in, Via, capitale sociale Euro ( ), iscritta al Registro delle Imprese di al n., C.F. e partita IVA n. Numero posizione INAIL, codice Cliente INAIL n., (nel caso in cui le posizioni INAIL siano più di una occorre allegare il relativo elenco), Numero posizione INPS, Numero Matricola INPS (nel caso in cui le posizioni INPS siano più di una occorre allegare il relativo elenco) CCNL applicato Settore tipo Ditta, (eventuale) in R.T.I. o Consorzio costituito/costituendo con le Imprese Pagina 2

3 ) di seguito denominata Impresa - ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la/e scrivente/i Impresa/e decadrà/anno dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; - ai fini della partecipazione alla presente procedura ristretta C H I E D E / O N O di essere invitato/i alla procedura ristretta ai sensi dell art. 61 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., per l affidamento del servizio di tesoreria presso il Comune di Seregno periodo , e a tal proposito precisa/no che la forma con cui intende/ono concorrere è la seguente: (barrare il caso riconducibile al concorrente) Soggetto singolo Consorzio o già costituito o da costituirsi Raggruppamento Temporaneo di Impresa (R.T.I.) o già costituito o da costituirsi e, a tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, DICHIARA/NO SOTTO AL PROPRIA RESPONSABILITA in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.m.i. - (in caso di partecipazione in forma consortile) che il concorrente partecipa alla presente procedura nella seguente forma: consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all art. 45, comma 2, lett. b) del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio stabile di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016; consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 45, comma 2, lett. e) del D. Lgs. n. Pagina 3

4 50/2016; sia costituito che costituendo; (In caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016) che il Consorzio è composto dalle seguenti consorziate (specificare quali): (In caso di consorzi di cui all art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016), il consorzio concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali): - (in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l Impresa, in quanto costituente cooperativa ovvero in quanto partecipante a consorzio fra cooperative, è iscritta nell apposito Albo delle Società Cooperative, istituito con D.M. 23 giugno 2004, al n.. - (in caso di R.T.I. costituiti o costituendi nonché di consorzi costituendi) 1) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente dalle seguenti imprese: [indicare denominazione e ruolo (mandante/mandataria) all interno del R.T.I.] 2) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all art. 48 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; E D I C H I A R A in termini di responsabilità e di impegno Pagina 4

5 a) che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento è il seguente: Comune Prov. CAP Via/Piazza n. C.F. P.I. Tel Fax PEC (posta elettronica certificata) e che si autorizza l Amministrazione ad utilizzare il numero di fax quale mezzo di comunicazione alternativo alla pec per la ricezione di eventuali comunicazioni da parte della Stazione Appaltante relative alla presente procedura; b) di conoscere ed accettare tutte le condizioni e le prestazioni contenute nel bando, nel disciplinare e nello schema di Convenzione ed in particolare quella concernente la gratuità del servizio; c) che non sussistono le condizioni di cui all art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 e che non si è incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione; d) di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento dei dipendenti pubblici e Codice disciplinare adottato dal Comune di Seregno, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 203 del , per quanto applicabili, la cui violazione, previa contestazione ed in assenza di idonee controdeduzioni, comporterà la risoluzione del contratto. N.B. Il citato Codice di Comportamento è accessibile al link: e) di essere a conoscenza degli obblighi imposti dalla Legge n. 136 del Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia in particolare dall art. 3 tracciabilità dei flussi finanziari e ss.m.i.; f) di rispettare, al momento della presentazione dell istanza di partecipazione alla gara e per tutta la durata della convenzione, i contratti collettivi nazionali di lavoro del settore, se esistenti, gli accordi sindacali integrativi e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti, nonché di rispettare gli obblighi previsti dal decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 per la salute nei luoghi di lavoro; g) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; h) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione e sotto pena di risoluzione del contratto: ad individuare, se non già presente, una sede o succursale o filiale o agenzia operativa nel territorio del Comune di Seregno, entro la data di inizio del servizio e per tutta la durata dello stesso, con le specificazioni di cui all articolo 1) della Convenzione; a non subappaltare in caso di aggiudicazione ad altro ente, società, istituto l appalto in oggetto; di impegnarsi a mettere a disposizione per tutta la durata del servizio di tesoreria, uno sportello idoneo al servizio di tesoreria aperto nell ambito del territorio comunale con orario coincidente con quello normalmente osservato per gli sportelli bancari; Pagina 5

6 i) di accettare l eventuale inizio del servizio sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del Convenzione; j) di non pretendere alcun compenso per la partecipazione alla gara; k) di essere edotta che l offerta presentata si intenderà comprensiva di ogni prestazione e/o funzione prevista nella Convenzione, ivi comprese le eventuali innovazioni o migliorie proposte; l) di autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito della domanda di partecipazione ovvero a giustificazione delle medesime oppure di non autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell ambito della domanda di partecipazione ovvero a giustificazione delle medesime per le seguenti motivazioni: N.B. Si ricorda che qualora il concorrente intenda negare il diritto di accesso, dovrà produrre una motivata e comprovata dichiarazione circa il fatto che tali informazioni costituiscono segreti tecnici e/o commerciali. E comunque consentito l accesso al concorrente che lo chieda in vista della difesa in giudizio dei propri interessi in relazione alla procedura di affidamento del servizio nell ambito del quale viene formulata la richiesta di accesso (Art. 53, comma 6, D.Lgs. 50/2016 e ss.m.i.) Si precisa che la mancata indicazione di quanto indicato al suddetto punto l) non è causa di esclusione dalla gara e la mancata indicazione di quanto nello stesso indicato equivale ad autorizzazione all esercizio del diritto di accesso. Firma IL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B.) In caso di soggetto partecipante singolarmente: la presente istanza di partecipazione deve essere sottoscritta mediante firma digitale dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri. In caso di raggruppamento d Imprese sia costituito sia costituendo: la presente istanza di partecipazione deve essere sottoscritta mediante firma digitale da tutti gli operatori economici che costituiscono/costituiranno il raggruppamento (mandataria e mandanti). In caso di consorzio: la presente istanza di partecipazione deve essere sottoscritta mediante firma digitale, a pena di esclusione: a) in caso di Consorzio ordinario di concorrenti, di cui all art. 45, comma 2 lett. e), del Codice, costituendo, da ciascuna delle imprese che ne prendono parte con sottoscrizione mediante firma digitale del rispettivo legale rappresentante o del procuratore del legale rappresentante; b) in caso di Consorzio ordinario già costituito, di cui all art. 45, comma 2 lett. e), del Codice, Pagina 6

7 dal Consorzio medesimo e da ciascuna delle imprese consorziate con sottoscrizione mediante firma digitale del rispettivo legale rappresentante o del procuratore del legale rappresentante; c) in caso di Consorzio di cui al comma 2, lettere b) e c) dell art. 45 del Codice, dal Consorzio medesimo (se partecipa all esecuzione dell appalto) e dalle imprese che per esso partecipano alla presente procedura e che nell offerta saranno indicate quali esecutrici dell appalto, con sottoscrizione mediante firma digitale del rispettivo legale rappresentante o dal procuratore del legale rappresentante. Gli stessi dovranno indicare quali sono le imprese consorziate per le quali il Consorzio concorre, ai sensi dell art. 48 del Codice. Si ricorda che le carenze di qualsiasi elemento formale della domanda e, in particolare, la mancanza, l incompletezza e ogni altra irregolarità essenziale degli elementi, del DGUE e delle restanti dichiarazioni sostitutive, con esclusione di quelle afferenti l offerta tecnica ed economica, potranno essere sanate ai sensi dell art. 83, comma 9, del Codice, dietro pagamento in favore del Comune di Seregno della sanzione pecuniaria stabilita in misura pari a 500,00. Pagina 7