Corso di Medicina del Lavoro

Transcript

1 Corso di Medicina del Lavoro PATOLOGIA CORRELATA ALL ESPOSIZIONE AD ASBESTO 1 of 167

2 L ASBESTO Con il termine di amianto od asbesto si comprendono diversi minerali a struttura fibrosa. I vari tipi di amianto si suddividono in due gruppi, gli amianti di serpentino e gli amianti di anfibolo 2 of 167

3 L ASBESTO amianti di serpentino (silicato idrato di magnesio) o Crisotilo (amianto bianco) amianti di anfibolo (silicati complessi di ferro e sodio), comprendenti la Crocidolite (amianto blu), l Amosite (amianto bruno), l Antoffilite e la Tremolite. 3 of 167

4 L ASBESTO La caratteristica che accomuna questi minerali, che possiedono diverse caratteristiche chimiche e fisiche, è la struttura fibrosa. 4 of 167

5 Immmagine al microscopio elettronico di fibre di crisotilo e crocidolite 5 of 167

6 L ASBESTO In mineralogia sono considerate fibre quelle particelle minerali aventi un rapporto lunghezza/diametro uguale o maggiore di 10 a 1. Tale rapporto per le fibre di amianto varia da 5 a 1 sino a 50 a 1. Maggiore è questo rapporto e maggiore è la possibilità che le fibre inalate raggiungano il parenchima polmonare. 6 of 167

7 L ASBESTO Il 90 % dell amianto impiegato nelle diverse lavorazioni è costituito da crisotilo (estratto principalmente in miniere in Canada e nell ex Unione Sovietica). La crocidolite e l amosite erano estratte principalmente da miniere in Sud Africa. 7 of 167

8 L ASBESTO L amianto non è combustibile, è resistente alle elevate temperature, le fibre presentano elevata resistenza ma possono essere tessute facilmente. 8 of 167

9 L ASBESTO L amianto è stato diffusamente impiegato in numerosi settori: materiali isolanti, rinforzante di prodotti in cemento; tessuti (divise ignifughe), produzione di materiali resistenti all attrito (frizioni), filtri ecc. 9 of 167

10 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Il primo rilievo documentato di effetti patologici da inalazione di fibre di asbesto appartiene a Miss Deane un ispettrice di aziende (Annual Report of HM Chief Inspector of Factories for 1898). 10 of 167

11 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione In Francia nel 1906 un ispettore del lavoro di nome Aribault segnalò 50 morti in lavoratori di un azienda tessile di asbesto tra il 1890 e il of 167

12 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Il primo rilievo di asbestosi con descrizione di reperti anatomopatologici (fibrosi interstiziale diffusa e corpuscoli dell asbesto) è del Dr. Murray nel of 167

13 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione La prima esauriente descrizione nella letteratura medica di un caso di asbestosi appartiene a Cooke nel Lo stesso Cooke nel 1927 coniò il termine di asbestosi 13 of 167

14 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Nel corso degli anni 30 venne posta attenzione al rilievo di comparsa di tumori polmonari, patologia allora ancora rara, nei lavoratori affetti da asbestosi. 14 of 167

15 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Il primo rilievo dell esistenza di una possibile correlazione tra asbestosi e tumore del polmone è di Lynch e Smith nel of 167

16 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Nel 1949 in Gran Bretagna Mereoheter riportò nell Annual Report of the Chief Inspector of Factories for 1947 che il tumore del polmone era presente nel 17% di 128 uomini morti tra il 1924 e il 1946 a seguito di asbestosi o di una sua complicanza. 16 of 167

17 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione L accertamento definitivo di tale relazione venne fornito da Doll che nel 1955 pubblicò il primo studio di coorte di mortalità tra lavoratori esposti ad asbesto. Il rapporto standardizzato di mortalità (SMR) per il carcinoma del polmone era notevolmente aumentato nei lavoratori con asbestosi, ma non in quelli senza tale patologia 17 of 167

18 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Il primo esauriente riconoscimento della relazione tra mesotelioma ed esposizione ad asbesto risale al 1960 a seguito della pubblicazione di 33 casi correlati all esposizione a crocidolite in Sud Africa. 18 of 167

19 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.P.R 303/56: (art. 21). non fa riferimento all amianto né a limiti di concentrazione di polveri o fibre nell aria dell ambiente di lavoro, è però fatto obbligo al datore di lavoro di adottare provvedimenti atti ad impedire o a ridurre, per quanto possibile, lo sviluppo di queste 19 of 167

20 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Sempre il DPR 303/56 all articolo 4 detta gli obblighi dei datori di lavoro, dei dirigenti e dei preposti in merito alla fornitura di adeguati mezzi di protezione ed all informazione ai lavoratori sui pericoli (genericamente e generalmente intesi) presenti nel ciclo lavorativo. 20 of 167

21 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.P.R. 1124/65 : -Testo unico delle disposizioni per l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali - prevede prestazioni assicurative in caso di asbestosi, intesa unicamente come fibrosi polmonare, non prevede altre forme patologiche derivanti dall esposizione a fibre di amianto 21 of 167

22 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.P.R. 1124/65 - contiene l elenco delle lavorazioni per le quali è obbligatoria l assicurazione contro l asbestosi - obbligo di visita medica preventiva (entro 5 gg) da parte del medico di fabbrica o di enti autorizzati 22 of 167

23 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.P.R. 1124/65 - visita medica annuale con radiografia del torace (artt. 157, 160) - rilascio di particolare attestazione (art. 157) - richiesta, all Ispettorato del lavoro, da parte del lavoratore di un nuovo accertamento (art. 157) 23 of 167

24 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Per l ambiente di lavoro in primo luogo si dovrà limitare la quantità di polvere di amianto, evitando che il numero di particelle di asbesto presenti superi le 200 per centimetro cubo di aria ambiente (Caccuri S. La Medicina del Lavoro, Vol. 2 Ed. Wassermann Milano, 1965). 24 of 167

25 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione ACGIH 1968 TLV di 12 fibre fibre/ cm 3 per tutti i tipi di amianto. ACGIH 1971 TLV di 5 fibre/ cm 3 ACGIH 1976 TLV di 2 fibre/ cm 3 per tutti i tipi di amianto, tranne che per la crocidolite per la quale è stabilito il valore soglia di 0,2 fibre/ cm of 167

26 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.M. del 18/04/73: - Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia contro gli infortuni e le malattie professionali- tra le malattie provocate dall inalazione di sostanze ed agenti non compresi sotto altre voci, c è l asbestosi, associata o meno alla tubercolosi polmonare o ad un cancro del polmone (mesotelioma non citato). 26 of 167

27 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Ordinanza del Ministero della Sanità del 26 giugno 1986: relativa a Restrizioni all ammissione sul mercato ed all uso della crocidolite e dei prodotti che la contengono Ordinanza del Ministero della Sanità del 1 ottobre 1986: contiene indicazioni esplicative per l applicazione della precedente. 27 of 167

28 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.M. del 16/10/86: per la prima volta sono stabiliti valori limite per l amianto aerodisperso limitatamente alle aree estrattive del materiale, indicando in: 1 fibra/cm 3 il limite per il crisotilo, 0,5 fibre/ cm 3 quello per l amosite 0,2 fibre/ cm 3 quello per la crocidolite. 28 of 167

29 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.M. del 21/01/87: Norme tecniche per l esecuzione di visite mediche periodiche ai lavoratori esposti al rischio di asbestosi Corpuscoli dell asbesto nell escreato Siderociti nell escreato Rantolini crepitanti basilari Insufficienza ventilatoria restrittiva Deficit della DLCO 29 of 167

30 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione D.Lgs. 277/91: recepisce anche la Direttiva CEE n, 83/477, decreta l applicazione di valori limite uguali a quelli del D.M. 16/10/86 a tutte le attività lavorative che espongono all amianto, prevedendo tuttavia una successiva riduzione per il crisotilo a 0,6 fibre/ cm 3 30 of 167

31 Conoscenze, legislazione, limiti di esposizione Legge n. 77 del 27/03/92: proibisce definitivamente l impiego dell asbesto nel nostro paese. 31 of 167

32 FORME PATOLOGICHE NON MALIGNE 1. Asbestosi 2. Atelettasie rotondeggianti 3. Placche ialine della pleura parietale 4. Diffuso ispessimento della pleura polmonare 5. Versamento pleurico benigno 6. Verruche cutanee 32 of 167

33 Asbestosi Alveolite fibrosante provocata dall inalazione di fibre di asbesto. Le fibre di asbesto sono fagocitate dai macrofagi alveolari e così trasportate al centro dell acino dove si accumulano entro le pareti dei bronchioli respiratori di I e II ordine, dando luogo ad una reazione fibrotica locale. 33 of 167

34 Asbestosi Il crisotilo è soggetto ad eliminazione più rapida dal polmone rispetto agli anfiboli. Ciò avviene in conseguenza della dissoluzione del crisotilo nel tessuto polmonare, verosimilmente all interno dei macrofagi, a causa della sua sensibilità all ambiente acido (il ph dei lisosomi macrofagici è 4). 34 of 167

35 Asbestosi La fibrosi si estende perifericamente a tutto l acino, determinando una fibrosi interstiziale diffusa. La fibrosi inizia in sede sub pleurica, a livello dei lobi inferiori, diffondendosi poi al lobo medio e alla lingula; i lobi inferiori sono la zona più colpita. 35 of 167

36 Fibrosi peribronchiolare stadio iniziale dell asbestosi 36 of 167

37 Asbestosi Solo le fibre di asbesto di lunghezza superiore ai 5 µ (probabilmente superiore a 8 µ) hanno importanza patogenetica nello sviluppo dell asbestosi. Le fibre non hanno un azione tossica diretta sui macrofagi, ma determinano un effetto di maturazione e richiamo dei macrofagi. 37 of 167

38 Asbestosi I macrofagi oltre all azione fagocitica svolgono un azione di secrezione e di regolazione. I macrofagi inoltre modulano la produzione di collagene da parte dei fibroblasti. 38 of 167

39 Asbestosi Il fattore di crescita derivato dalle piastrine sembra essere la principale citochina che porta alla proliferazione fibroblastica. Il fattore di crescita β, prodotto dai macrofagi, agisce sui fibroblasti determinando la produzione di fibronectina e procollagene. 39 of 167

40 Asbestosi Sono stati rilevati numerosi altri fattori di regolazione costituenti un complesso sistema di modulazione. Le fibre più lunghe determinano una fagocitosi incompleta da parte dei macrofagi, con successiva fuoriuscita di enzimi proteolitici e radicali liberi dell ossigeno. 40 of 167

41 Asbestosi L Ontario Royal Commission on Asbestos (1984) e Doll e Peto (1985) definirono il livello di esposizione cumulativa di 25 fibre/ml anni come la soglia al di sotto della quale non si avrebbe la comparsa di asbestosi clinicamente evidente. 41 of 167

42 Asbestosi I sintomi presentano una comparsa insidiosa, sfumata. Il periodo di latenza tra comparsa della sintomatologia ed esposizione ad asbesto può essere assai vario, in alcuni casi può essere così lungo che il paziente può aver dimenticato di essere stato esposto ad asbesto. 42 of 167

43 Asbestosi In presenza di un esposizione molto intensa (in UK prima delle norme del 1931 e nel corso della II Guerra Mondiale) è possibile lo sviluppo della malattia in meno di un anno dall inizio dell esposizione. In genere la latenza è di anni. 43 of 167

44 Asbestosi Nei primi anni 30 la latenza era di 7 anni. Negli anni 40 il periodo di latenza medio era di 10 anni e negli anni 50 di 14,5 anni (3-32 anni). Per i casi comparsi dopo il 1960 era stimata una latenza media di 17,5 anni. 44 of 167

45 Asbestosi Non esistono sintomi e segni patognomonici di asbestosi, in quanto essi non differiscono da quelli presenti in corso di fibrosi polmonare interstiziale diffusa di altra natura. 45 of 167

46 Asbestosi Il sintomo principale è rappresentato dalla dispnea da sforzo, inizialmente lieve, quindi ingravescente sino a poter essere presente anche a riposo. In genere tale aggravamento avviene lentamente, nel corso di anni. La dispnea può anche essere assente. 46 of 167

47 Asbestosi Nella maggior parte dei casi in fase avanzata compare tosse, senza o scarsamente produttiva. Le lesioni polmonari asbestosiche non provocano emottisi, la sua comparsa deve fare sospettare una neoplasia bronchiale. 47 of 167

48 Asbestosi I crepitii inspiratori (velcro sounds) rappresentano i segni più importanti. Presenti in particolare nelle regioni basali dei lobi inferiori, in genere posteriormente. Sono rumori fini, secchi, non sono modificati dai colpi di tosse e possono essere auscultati solo nella fase inspiratoria profonda 48 of 167

49 Asbestosi I corpuscoli dell asbesto originano in genere da fibre aventi una lunghezza superiore ai 10 micron, incluse in macrofagi o cellule giganti. La fibra è rivestita da uno strato proteico e mucopolisaccaridico nel quale si deposita della ferritina. Spesso assume un aspetto a bastoncino di tamburo. 49 of 167

50 Corpuscoli dell asbesto 50 of 167

51 Asbestosi Corpuscoli possono essere ritrovati nei polmoni di tutti i soggetti adulti che vivono in città. In soggetti con elevato numero di corpuscoli intrapolmonari è possibile ritrovare corpuscoli, seppur in quantità minore, in diversi altri organi (milza, pancreas, tiroide). 51 of 167

52 Asbestosi Il fumo di sigaretta, forse in seguito all effetto di alterazione della clearance muco-ciliare, facilita un maggiore accumulo di fibre. Possono ritrovarsi nell escreato a distanza di anni successivamente ad un esposizione anche breve. Corpuscoli possono ritrovarsi anche nelle feci. 52 of 167

53 Asbestosi Escreato Il riscontro di corpuscoli dell asbesto conferma l esposizione ma non l esistenza di una patologia. L assenza dei corpuscoli non l esclude. E dubbia l esistenza di una correlazione tra il numero di corpuscoli nell escreato e l entità dell esposizione. 53 of 167

54 Asbestosi Lavaggio broncoalveolare (BAL) 1 Tale indagine ha fornito utili dati a livello di ricerca ma appare di utilità ristretta nell ambito dell iter diagnostico nel singolo soggetto esposto ad asbesto. 54 of 167

55 Asbestosi Lavaggio broncoalveolare (BAL) 2 aumento della cellularità riduzione dei macrofagi sotto il 90 %, aumento di neutrofili (8%), linfociti (4%) ed eosinofili (1-2%), (discreta variabilità) L aumento dei neutrofili è di aiuto nella d.d. tra asbestosi e silicosi da un lato e polmoniti da ipersensibilità dall altro 55 of 167

56 Asbestosi Scintigrafia polmonare con Gallio 67 Documenta un quadro flogistico aspecifico a livello alveolare e bronchiolare. Scintigrafia polmonare con Tc 99 Documenta un alterata permeabilità della membrana alveolo-capillare, manca di specificità 56 of 167

57 Asbestosi Dati ematologici non sono di effettiva utilità nella diagnosi di patologia da asbesto. Prove di funzionalità respiratoria I parametri più utili (in particolare per lo studio della progressione) sono: VC, FVC, FEV1, FRC, RV, TLC, DLCO 57 of 167

58 Asbestosi Quadro radiologico: Rx tradizionale 1 Le lesioni si localizzano in genere nella metà inferiore dei campi polmonari. Le lesioni più precoci sono in genere rilevabili in entrambe le zone inferiori in prossimità degli angoli costo-frenici. L interessamento polmonare non è mai monolaterale. 58 of 167

59 59 of 167

60 Asbestosi Quadro radiologico: Rx tradizionale 2 opacità reticolari e lineari (piccole opacità irregolari), prevalentemente a livello dei lobi inferiori. In circa 1/3 dei casi alle opacità polmonari si associano placche pleuriche o ispessimento diffuso della pleura. 60 of 167

61 Asbestosi Quadro radiologico: Rx tradizionale 3 L associazione tra segni di fibrosi polmonari e placche pleuriche è sostanzialmente diagnostica. L ispessimento pleurico diffuso può mascherare i campi polmonari rendendo difficile l accertamento dell interessamento fibrotico polmonare. 61 of 167

62 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 1 opacizzazione periferica a vetro smerigliato o a reticolazione, concentrata nei segmenti posterobasali dei lobi posteriori 62 of 167

63 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 2 Le lesioni parenchimali sono quasi sempre associate a lesioni pleuriche: placche pleuriche calcifiche bilaterali ( sotto le coste, nella doccia paravertebrale, superficie diaframmatica); ispessimento pleurico viscerale, che spesso si estende all interno dei setti obliqui. 63 of 167

64 64 of 167

65 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 3 Nella fibrosi polmonare da asbesto di grado avanzato il quadro HRTC ricorda lo stadio terminale della fibrosi polmonare criptogenetica e spesso non è possibile una diagnosi differenziale tra le due patologie. 65 of 167

66 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 4 Singoli aspetti dell HRTC rilevati in pazienti con sospetta asbestosi non sono specifici, ma la combinazione di anormalità parenchimali e pleuriche è in genere sufficiente per fare porre diagnosi. 66 of 167

67 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 5 grading opacità parenchimali: Categoria 0 Con profusione: 0/- normale; 0/0 normale dopo prolungata e attenta valutazione; 0/1 normale, valutata la possibilità di definire una categoria 1 67 of 167

68 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 6 Categoria 1 (1/0; 1/1; 1/2) le opacità non si sovrappongono alle immagini del letto vascolare 68 of 167

69 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 7 Categoria 2 (2/1; 2/2; 2/3) le opacità si sovrappongono in modo evidente ma ancora lieve alle immagini del letto vascolare. 69 of 167

70 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 8 Categoria 3 (3/2; 3/3; 3/4) le opacità si sovrappongono in modo importante alle immagini del letto vascolare. 70 of 167

71 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC 9 È stato proposto un grading in 5 punti sulla base dell estensione e dell entità delle alterazioni polmonari asbestosiche valutabili mediante HRCT: 1. normale 2. presenza di lesioni parenchimali, bassa probabilità di lesioni asbestosiche 71 of 167

72 Asbestosi Quadro radiologico: HRTC lesioni parenchimali con modesta probabilità di quadro asbestosico 4. lesioni parenchimali indicanti con sufficiente probabilità un quadro asbestosico 5. lesioni parenchimali con quadro altamente suggestivo per asbestosi 72 of 167

73 Asbestosi Biopsia polmonare 1 Tecnica invasiva, che permette tuttavia l esame diretto del tessuto polmonare e in alcuni casi può rappresentare l unica indagine in grado di porre una diagnosi di certezza No lesioni specifiche 73 of 167

74 Asbestosi Biopsia polmonare 2 Rileva l eventuale accumulo polmonare di fibre e corpuscoli di asbesto. La concentrazione di corpuscoli tipici dell asbesto (CA) g -1 p. s. è altamente suggestiva di esposizione occupazionale. 74 of 167

75 Asbestosi Elementi per la diagnosi di asbestosi Anamnesi professionale positiva per un esposizione ad asbesto di diversi anni; È stato proposto inoltre che siano siano soddisfatti almeno 4 dei seguenti 6 criteri: 1. Rilievo di rantoli bibasilari 75 of 167

76 Asbestosi 2. FVC < 80% del predetto 3. DLCO < 80% del predetto 4. Rx torace (ILO-BIT) con quadro almeno 1/0 5. HRCT con quadro 4 o 5 6. Positività della scintigrafia con Ga 67 per incrementata captazione polmonare. 76 of 167

77 Asbestosi L asbestosi determina una riduzione dell aspettativa di vita. Studi inglesi rilevano nei soggetti affetti da asbestosi un tasso medio di mortalità di 2,5 volte superiore al tasso medio di mortalità per ogni altra causa nei maschi di pari età in Inghilterra e Galles. 77 of 167

78 Asbestosi Tra i soggetti che vanno incontro all exitus il 35% muore per tumore polmonare, il 20% per altre cause respiratorie (inclusa l asbestosi stessa) e il 10% per mesotelioma (pleurico e peritoneale). 78 of 167

79 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE Costituiscono la manifestazione più frequente conseguente all esposizione ad asbesto. Sono aree di fibrosi distinte, circoscritte, sopraelevate, in genere bilaterali, spesso parzialmente calcificate presenti sulla pleura parietale. 79 of 167

80 Campione bioptico di placca ialina in sede sovradiaframmatica 80 of 167

81 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE Tra un terzo e la metà dei soggetti esposti professionalmente a fibre di asbesto, seguiti per almeno 30 anni, presenta placche calcificate. Dal 5 al 15% dei soggetti esposti e seguiti per almeno 20 anni può presentare placche non calcificate. 81 of 167

82 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE La prevalenza dei rilievi radiologici di placche è inferiore alla prevalenza del dato autoptico. Non sembra esservi una correlazione diretta tra esposizione cumulativa e comparsa di placche ialine. 82 of 167

83 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE La distinzione rispetto all ispessimento pleurico diffuso è rappresentata dal fatto che le placche occupano meno di 4 interspazi costali e non coinvolgono lo spazio costofrenico. Le PP calcifiche viste di fronte mostrano in genere contorno irregolare e spesso sono calcificate perifericamente. 83 of 167

84 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE In genere sono rilevabili al Rx dopo 20 anni di esposizione. Sono pressoché sempre bilaterali ed asimmetriche. In genere si evidenziano lungo la parete toracica laterale, nei campi medi ed inferiori e lungo la linea diaframmatica. 84 of 167

85 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE Il rilievo di PP è molto suggestivo per una precedente esposizione ad asbesto, ma è sempre necessario escludere altre possibili cause: pregresso empiema, emotorace. Queste ultime patologie sono in genere monolaterali, spesso interessano l angolo costofrenico e in genere non sono calcificate perifericamente. 85 of 167

86 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE Non alterano la funzionalità polmonare. Sono clinicamente silenti Non costituiscono un segno prognostico Non sono lesioni precancerose 86 of 167

87 PLACCHE IALINE DELLA PLEURA PARIETALE Pleura normale vista alla T.C. 87 of 167

88 PLACCHE IALINE DELLA Immagine T.C. di placche pleuriche PLEURA PARIETALE 88 of 167

89 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO Numerose cause possono provocare un ispessimento pleurico diffuso. La diagnosi di patologia asbesto correlata è in genere una diagnosi di esclusione. I dati di prevalenza sono variabili da un 6,3% (McLoud 1985) sino ad un 60% (Bohling e Calavrezos 1987) 89 of 167

90 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO Fasi precoci: lieve, diffusa riduzione della translucentezza pleura viscerale, per sottile strato fibrotico interessante la metà inferiore dei campi polmonari. Stadi più avanzati: fibrosi più diffusa con fusione dei foglietti pleurici. Raramente ispessimento di 1 cm o più, che ricopre l intero polmone. 90 of 167

91 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO L ispessimento dei setti interlobulari è un altra manifestazione di ispessimento pleurico diffuso. L ispessimento pleurico diffuso può influenzare negativamente la funzionalità respiratoria ostacolando la meccanica toraco-polmonare. 91 of 167

92 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO Come le pp è costituito da una fibrosi ialina ed è meglio valutabile all esame T.C. Benché a volte non rilevabile all esame Rx si associa sempre al quadro di asbestosi, tuttavia può anche presentarsi isolatamente. 92 of 167

93 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO In circa il 20% dei soggetti con elevata esposizione e sottoposti a controllo per oltre 15 anni si rileva la comparsa di ispessimento pleurico diffuso in associazione o meno ad interessamento parenchimale. 93 of 167

94 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO Riduzione dei volumi polmonari e della DLCO e, in particolare, riduzione della FVC ma non del FEV1/FVC. Spesso c è dolore toracico. Non è stato rilevato un eccesso di comparsa di carcinoma polmonare; nessuna evidenza che possa rappresentare un lesione precancerosa. 94 of 167

95 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO La relazione tra questa forma patologica e l esposizione ad asbesto è meno documentata rispetto alle precedenti forme di interessamento pleurico. Il rilievo può essere del tutto casuale a seguito di un Rx del torace o al contrario si può presentare con dolore toracico e dispnea in base all entità del versamento stesso. 95 of 167

96 ISPESSIMENTO PLEURICO DIFFUSO E costituito da un liquido sieroso o siero-ematico, ricco di neutrofili e linfociti. In circa 1/3 dei casi residuano ispessimenti pleurici, in genere con interessamento dell angolo costofrenico. È necessario escludere altre possibili cause del versamento pleurico. 96 of 167

97 VERSAMENTO PLEURICO BENIGNO In genere compare entro pochi anni dall inizio dell esposizione. Tende alla risoluzione spontanea, ma può recidivare. Si tratta in genere di un versamento di piccola entità, non superiore ai 500 ml. Raramente all esordio il versamento può essere bilaterale. 97 of 167

98 VERSAMENTO PLEURICO BENIGNO La diagnosi di versamento pleurico benigno correlato all esposizione ad asbesto è prevalentemente una diagnosi per esclusione. Può costituire la modalità di presentazione sia di un mesotelioma maligno sia di un tumore polmonare, anche asbesto-correlato 98 of 167

99 VERSAMENTO PLEURICO BENIGNO In genere si riassorbe spontaneamente nel giro di pochi mesi. Talora l Rx evidenzia una completa restitutio ad integrum, più spesso residua l occlusione dell angolo costofrenico con ispessimento della pleura viscerale. In alcuni casi si determina un diffuso ispessimento pleurico. 99 of 167

100 ATELETTASIE ROTONDEGGIANTI Lesioni rotondeggianti (ø 2-7 cm) rilevabili all Rx come lesioni pleuriche Conseguono all estensione della fibrosi della pleura viscerale nei setti interlobari e interlobulari la retrazione del tessuto cicatriziale determina una torsione del tessuto polmonare adiacente che da luogo ad una lesione atelettasica 100 of 167

101 ATELETTASIE ROTONDEGGIANTI Manifestazione tardiva dell ispessimento pleurico diffuso In genere asintomatiche, occasionalmente toracalgia A lenta progressione possono contribuire all alterazione della funzione ventilatoria dd con neoplasie 101 of 167

102 ATELETTASIE ROTONDEGGIANTI TC diagnostica - lesione rotondeggiante (ø 2-7 cm) - a origine pleurica - opacità con estensione verso l ilo (segno della coda della cometa) 102 of 167

103 ATELETTASIE ROTONDEGGIANTI -localizzazione intrapolmonare -separata dal diaframma da tessuto pomonare - lenta progressione 103 of 167

104 VERRUCHE CUTANEE Aree di spiccato ispessimento e ipercheratosi degli strati epiteliali superficiali, con fibrosi del derma ed infiltrati cellulari e talora cellule giganti da corpo estraneo. Sono presenti anche fibre di asbesto (più spesso amfiboli). Non vi è alcuna evidenza che possano essere una lesione precancerosa. 104 of 167

105 VERRUCHE CUTANEE Lesioni relativamente frequenti nel passato in lavoratori che maneggiavano fibre di asbesto o prodotti tessili. Callosità della superficie palmare e dorsale delle mani (in particolare a livello interfalangeo e dei polpastrelli) e degli avambracci. 105 of 167

106 FORME PATOLOGICHE MALIGNE 1. Tumore polmonare 2. Mesotelioma maligno della pleura e del peritoneo 3. Altre forme neoplastiche 106 of 167

107 TUMORE POLMONARE L incremento del rischio è stato accertato nei soggetti affetti da asbestosi, mentre è ancora dubbio un eccesso di rischio in assenza di asbestosi. In parte ciò dipende dalla definizione di asbestosi: Rx torace, l HRTC, il prelievo bioptico. 107 of 167

108 TUMORE POLMONARE Vi è un eccesso di casi di tumore polmonare in lavoratori esposti ad asbesto, senza evidenza di asbestosi al Rx del torace standard. Circa il 10% di casi di fibrosi interstiziale hanno un Rx torace nella norma, ma di questi un elevata percentuale mostra una HRTC patologica. 108 of 167

109 TUMORE POLMONARE Attualmente per scopi clinici è possibile attribuire, con sufficiente forza, all asbesto la comparsa del tumore del polmone solo nei casi ove vi è evidenza di asbestosi al Rx del torace, all esame HRTC o alla biopsia. 109 of 167

110 TUMORE POLMONARE Il rischio di sviluppare il tumore del polmone in soggetti non fumatori ma affetti da asbestosi risulta incrementato di 5 volte; nei forti fumatori, senza asbestosi, il rischio è incrementato di 10 volte; nei forti fumatori affetti da asbestosi il rischio è incrementato di 50 volte (effetto moltiplicativo). 110 of 167

111 TUMORE POLMONARE Inversione dell abituale rapporto di interessamento lobi superiori / inferiori Popolazione generale rapporto 2 a 1 Nei soggetti con asbestosi si avrebbe un inversione, con rapporto di 1 a 4 o superiore. In genere l asbestosi inizia ed è prevalente a livello dei lobi inferiori 111 of 167

112 TUMORE POLMONARE La distribuzione del tipo istologico non appare differente da quella presente nella popolazione non esposta (o solo fumatrice) 35% epidermoide 30% adenocarcinoma 25% a piccole cellule 10% carcinoma a grandi cellule 112 of 167

113 MESOTELIOMA MALIGNO Patologia neoplastica maligna delle cellule mesoteliali, che interessa principalmente la pleura e il peritoneo. Il primo possibile caso di mesotelioma fu descritto in un ragazzo di 15 anni da Lieutand nel 1767, numerosi possibili casi sono stati descritti nel corso del XIX secolo. 113 of 167

114 MESOTELIOMA MALIGNO In letteratura è riportato come in circa il 70% dei mesoteliomi pleurici e peritoneali diagnosticati sia possibile dimostrare una pregressa esposizione all amianto. Una correlazione tra insorgenza di mesotelioma (endotelioma) ed esposizione ad asbesto fu per la prima volta suggerita da Wedler nel of 167

115 MESOTELIOMA MALIGNO Una chiara correlazione tra mesotelioma ed esposizione ad asbesto consegue al rilievo di 33 casi tra soggetti esposti professionalmente o a seguito di inquinamento ambientale, verificatisi nella Provincia del Capo in Sud Africa (1960). 115 of 167

116 MESOTELIOMA MALIGNO Il rapporto tra localizzazione pleurica e peritoneale è circa di 10:1 nei maschi e di 5:1 nelle femmine, nei casi riferiti ad esposizione professionale. Nei casi riferiti ad un esposizione ambientale il rapporto tra interessamento della pleura e del peritoneo è di 2: of 167

117 MESOTELIOMA MALIGNO Già alla metà degli anni 60 vi erano diverse evidenze della diversa capacità di indurre la comparsa del mesotelioma dei diversi tipi di fibre di asbesto. Come conseguenza nel 1969 le industrie di lavorazione dell asbesto del Regno Unito si accordarono sull eliminazione della crocidolite. 117 of 167

118 MESOTELIOMA MALIGNO Tale differenza tra il crisotilo e gli anfiboli (crocidolite, tremolite, amosite) è per il Dunnigann (1988) confermata al di sopra di ogni ragionevole dubbio da studi epidemiologici e sperimentali. La stima degli effetti del solo crisotilo, secondo Scansetti e colleghi (1995), presenta notevoli difficoltà. 118 of 167

119 MESOTELIOMA MALIGNO Studi sperimentali su animali hanno evidenziato che a seguito della somministrazione per inalazione o instillazione di uguali quantità di crisotilo e crocidolite l effetto cancerogeno è sostanzialmente uguale. 119 of 167

120 MESOTELIOMA MALIGNO Nel Regno Unito l incidenza del mesotelioma è > a 1000 casi/anno in aumento, con un picco stimato tra i 2500 e i 3500 casi/anno verso il Negli Stati Uniti negli anni sono stati riportati tassi di mortalità di 11.4/milione di soggetti maschi e di 2.8/milione di femmine, con un rapporto pleura/peritoneo rispettivamente di 9.1 e di 2: of 167

121 MESOTELIOMA MALIGNO Nel 2000 l INAIL ha definito 154 casi di neoplasie da asbesto L attuale incidenza di mesoteliomi è stimata attorno ai 1000 casi/anno In Italia vi è ancora una stima verso un incremento con picco previsto attorno al of 167

122 MESOTELIOMA MALIGNO Il mesotelioma maligno può manifestarsi in assenza di un esposizione ad amianto, presentando in questi casi una diversa distribuzione di frequenza rispetto ai casi correlati all esposizione ad amianto 122 of 167

123 MESOTELIOMA MALIGNO I casi di mesotelioma non correlati all asbesto presentano un rapporto maschi/femmine più vicino all unità, un età di comparsa più giovane ed un periodo di sopravvivenza maggiore, dalla diagnosi. 123 of 167

124 MESOTELIOMA MALIGNO Sono stati descritti casi di mesotelioma comparsi a seguito dell esposizione a radiazioni ionizzanti, a diversi agenti chimici e a patologie flogistiche croniche polmonari. 124 of 167

125 MESOTELIOMA MALIGNO Sono state riscontrate sequenze genomiche compatibili con il virus SV 40 nelle cellule mesoteliali maligne. Dato che sembra poter avvalorare l ipotesi dell esistenza anche di una possibile eziologia virale. 125 of 167

126 MESOTELIOMA MALIGNO Suscettibilità individuale ad ammalare di mesotelioma. Casi di mesotelioma familiare La suscettibilità individuale sembra essere particolarmente importante per il mesotelioma ove una relazione doserisposta con l esposizione cumulativa probabilmente non esiste. ( Parkes W.R.1995). 126 of 167

127 MESOTELIOMA MALIGNO In genere il periodo di latenza risulta essere di anni. Periodi di latenza inferiori a 20 anni sono rari. 127 of 167

128 MESOTELIOMA MALIGNO Due importanti aspetti della patogenesi: 1) il passaggio delle fibre ai tessuti mesoteliali 2) l azione svolta dalle fibre una volta raggiunto il sito di azione. Il fumo di sigaretta non rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo per il mesotelioma. 128 of 167

129 MESOTELIOMA MALIGNO Il mesotelioma associato all esposizione ad asbesto è un tumore invasivo e ad alta malignità. A livello pleurico è stato riscontrato un tumore fibroso, localizzato, definito benigno, che non risulta essere di origine mesoteliale né associato all esposizione ad asbesto. 129 of 167

130 MESOTELIOMA MALIGNO Sono state identificate altre forme, dotate di minor malignità, di mesotelioma peritoneale, il mesotelioma multicistico e il mesotelioma papillare ben differenziato. Non presentano probabilmente una correlazione con l esposizione ad asbesto, il riconoscimento è utile ai fini del trattamento e prognosi. 130 of 167

131 MESOTELIOMA MALIGNO Esistono tre varianti istologiche del mesotelioma: a) b) c) forma epitelioide (tubulopapillare) forma sarcomatosa forma mista 131 of 167

132 MESOTELIOMA MALIGNO Questa classificazione indica il tipo cellulare predominante, ma ad una attenta ricerca è sempre possibile ritrovare tutti i tipi cellulari. Non è stata evidenziata nessuna differenza istologica tra i mesoteliomi correlati all esposizione ad asbesto e quelli non correlati. 132 of 167

133 MESOTELIOMA MALIGNO A livello pleurico il rapporto tra forme epiteliali e forme sarcomatose sembra essere di 2 a 1 con le forme miste in posizione intermedia. Nelle forme peritoneali il quadro istologico sarcomatoso è meno comune. 133 of 167

134 MESOTELIOMA MALIGNO Il tumore pleurico si presenta di colore bianco-avorio, giallo o grigio, talvolta con strie rossastre. Estensione variabile da una lamina dura, spessa da 0,5 a 1 cm, che ricopre una limitata parte della superficie polmonare, con tendenza ad estendersi lungo i setti interlobari, ad una massa spessa più molle inglobante completamente un polmone. 134 of 167

135 MESOTELIOMA MALIGNO Tutti i lobi del polmone possono essere fortemente compressi e virtualmente obliterati. Possono essere interessate entrambi i foglietti pleurici, spesso si rileva una diretta invasione delle flessure interlobari e interlobulari, entro ed attorno il pericardio, talora della pleura controlaterale e del fegato. 135 of 167

136 MESOTELIOMA MALIGNO Il mesotelioma peritoneale presenta aspetti analoghi, che possono variare da una massa confluente che racchiude gli organi addominali, a noduli multipli dell intestino, del peritoneo e di altri organi. Spesso è presente liquido ascitico. Fegato e milza possono essere racchiusi in un sottile strato di tessuto neoplastico. 136 of 167

137 MESOTELIOMA MALIGNO La diffusione del tumore pleurico o peritoneale ai linfonodi loco regionali (ilari, mediastinici, addominali) è abbastanza frequente. Metastasi a distanza possono essere rilevate in circa la metà dei casi di mesotelioma. 137 of 167

138 MESOTELIOMA MALIGNO Le metastasi a partenza pleurica: polmone controlaterale, pericardio, cuore, peritoneo, reni, fegato, milza, ghiandole surrenali, cervello, pancreas e scheletro. Le metastasi a partenza peritoneale: fegato, ghiandole surrenali, pleura, polmoni e pericardio. 138 of 167

139 MESOTELIOMA MALIGNO Una secondaria invasione della pleura o del peritoneo può realizzarsi per estensione diretta attraverso il diaframma, e in questi casi può essere difficile risalire alla sierosa di origine. 139 of 167

140 MESOTELIOMA MALIGNO Non vi è chiara associazione tra tipo istologico e propensione a dare metastasi attraverso il sangue o il sistema linfatico. L estensione alla parete toracica può essere causa di fratture costali. 140 of 167

141 MESOTELIOMA MALIGNO Il quadro clinico esordisce in genere con dispnea, dovuta al versamento pleurico o alla massa tumorale, o con dolore provocato dall infiltrazione neoplastica della parete toracica. Astenia, malessere e calo ponderale sono raramente sintomi di esordio, sempre presenti nelle fasi più avanzate. 141 of 167

142 MESOTELIOMA MALIGNO Mesotelioma peritoneale: inizio dei sintomi insidioso; dolorabilità addominale, perdita di appetito e di peso, talora, costipazione, gonfiore addominale in assenza di dolore. In circa un terzo dei casi vi è ostruzione intestinale alta o bassa, con possibili coliche addominali. In fase avanzata si ha un quadro di occlusione intestinale. 142 of 167

143 MESOTELIOMA MALIGNO All esame Rx la diagnosi è suggerita dal rilievo di una massa pleurica lobulata adiacente alla parete toracica laterale. La T.C. in genere rileva una maggiore estensione della massa tumorale rispetto all esame Rx, evidenziando anche l infiltrazione locale entro ed attraverso il mediastino e il diaframma. 143 of 167

144 MESOTELIOMA MALIGNO 1. Opacità irregolari, lobulate, ben demarcate che si dipartono dalla parete interna del torace, estendendosi in modo più o meno marcato all interno del campo polmonare, talvolta circondandolo completamente. 144 of 167

145 MESOTELIOMA MALIGNO Possono evidenziarsi dense opacità allungate, conseguenti all infiltrazione delle scissure maggiori o minori. In fase precoce le opacità possono essere indistinguibili da quelle causate dalle placche pleuriche, essendo però monolaterali. Raramente si ha come aspetto predominante quello di una massa ilare. 145 of 167

146 MESOTELIOMA MALIGNO Immagine Rx di mesotelioma pleurico 146 of 167

147 MESOTELIOMA MALIGNO Immagine T.C. di mesotelioma pleurico 147 of 167

148 MESOTELIOMA MALIGNO La diagnosi di mesotelioma rimane difficile, in quanto la pleura è spesso sede di localizzazioni secondarie da parte di tumori diversi ed il mesotelioma si presenta con caratteri macroscopici e microscopici che rendono difficile una diagnosi differenziale precisa. 148 of 167

149 MESOTELIOMA MALIGNO La diagnosi differenziale che risulta in genere più complessa è quella tra il mesotelioma di tipo epitelioide ed un adenocarcinoma o, meglio, metastasi pleuriche di un adenocarcinoma a diversa sede 149 of 167

150 MESOTELIOMA MALIGNO L agobiopsia in genere fornisce materiale insufficiente per una diagnosi certa, la biopsia mediante toracoscopia o toracotomia fornisce generalmente una quantità di tessuto sufficiente. 150 of 167

151 MESOTELIOMA MALIGNO Il miglior compromesso tra il minor traumatismo, con possibile diagnosi inadeguata, e un maggior traumatismo chirurgico nel paziente in fase avanzata è rappresentato dalla toracoscopia. 151 of 167

152 MESOTELIOMA MALIGNO L esame del liquido pleurico viene fatto di routine sia con esame citologico che chimico. In diversi casi il rilievo di un aumento dell acido ialuronico fornisce un indicazione della presenza del mesotelioma. 152 of 167

153 MESOTELIOMA MALIGNO per giungere ad una diagnosi certa di mesotelioma maligno è necessario associare alle indagini cliniche e radiologiche non solo indagini citoistologiche ma anche uno studio istochimico, immunoistochimico ed ultrastrutturale 153 of 167

154 MESOTELIOMA MALIGNO Indispensabile appare il ricorso all indagine con un panel comprendente anticorpi specifici verso il mesotelioma e anticorpi specifici verso l adenocarcinoma (per ricercarne la negatività). 154 of 167

155 MESOTELIOMA MALIGNO Diagnosi immunoistochimica Positività di : - CITOCHERATINA n. 5 e 6 - TROMBOMODULINA Negatività di: -CEA 155 of 167

156 MESOTELIOMA MALIGNO BAL: la presenza di corpuscoli dell asbesto in numero elevato depone per una conferma dell esposizione pregressa, anche dopo molti anni dal suo termine. Biopsia: la concentrazione di corpuscoli dell asbesto (CA) g -1 p.s. è altamente suggestiva di esposizione occupazionale. 156 of 167

157 MESOTELIOMA MALIGNO L esito è pressoché invariabilmente rapidamente fatale. E stato stimato un periodo medio di sopravvivenza dall inizio dei sintomi di 16 mesi per la forma pleurica e di 9 mesi per la forma peritoneale. 157 of 167

158 MESOTELIOMA MALIGNO Nel M. Pleurico il decesso si ha in genere per insufficienza respiratoria o per broncopolmonite, raramente per invasione del pericardio con emopericardio e tamponamento cardiaco. Nel M. peritoneale il decesso in genere consegue ad occlusione intestinale. 158 of 167

159 MESOTELIOMA MALIGNO Il trattamento è essenzialmente palliativo. Ancora scarsi appaiono i risultati delle terapie anche associate (chirurgia, radioterapia, chemioterapia). 159 of 167

160 Altre forme neoplastiche Alcuni studi di mortalità condotti nel passato ( 50) hanno suggerito un incremento dei tassi standardizzati di mortalità per neoplasie maligne diverse dal carcinoma del polmone e dal mesotelioma negli esposti ad asbesto. 160 of 167

161 Altre forme neoplastiche Tale azione cancerogena multisistemica venne spiegata sulla base di un supposto effetto cancerogeno sistemico dell asbesto, eventualmente mediato da un alterazione immunologica conseguente ad elevato accumulo di fibre di asbesto. 161 of 167

162 Altre forme neoplastiche La principale difficoltà nel valutare un possibile effetto dell asbesto deriva dai principali fattori di confondimento, per tale neoplasia, rappresentati dall alcool, dal tabacco, e dalla classe sociale. 162 of 167

163 Altre forme neoplastiche I pochi studi condotti in modo corretto e rigoroso rispetto a tali fattori di confondimento non documentano nessuna relazione causale specifica tra esposizione ad asbesto e carcinoma laringeo. L asbesto può tuttavia avere un effetto irritativo aspecifico (Parnes 90). 163 of 167

164 Altre forme neoplastiche Nel corso degli anni 60 venne segnalato un eccesso di mortalità per tumori del tratto gastro-intestinale in esposti ad asbesto. Studi più recenti non hanno documentato un simile effetto e indagini comparative tra gruppi di esposti e di non esposti non hanno rilevato nessuna differenza significativa. 164 of 167

165 Altre forme neoplastiche Nonostante la dimostrazione che piccole quantità di fibre di asbesto possono essere ritrovate nel sistema linfatico del tratto gastrointestinale e nelle urine, gli studi su animali non hanno mai dimostrato nessun effetto di induzione di neoplasie del tratto gastrointestinale da parte delle fibre di asbesto ingerite. 165 of 167

166 Altre forme neoplastiche È possibile affermare che non vi è alcuna evidenza di una relazione specifica tra asbesto e carcinomi del tratto gastrointestinale. 166 of 167

167 Altre forme neoplastiche L evidenza epidemiologica pare negare l esistenza di una relazione diretta tra esposizione ad asbesto e sviluppo di linfomi e leucemie. 167 of 167