48(67,21$5,26$1,7$5,2. Cognom e e nom e dell Assicurato Data di nascita Codice fiscale

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1 48(67,21$5,26$1,7$5,2 Cognom e e nom e dell Assicurato Data di nascita Codice fiscale DI CHI ARAZI ONI DELL ASSI CURATO RELATI VE ALLE SUE PRECEDENTI ED ATTUALI CONDIZIONI SANI TARIE 1 STATO DI SALUTE - PESO, ALTEZZA Qual è il suo stato di salute? Nel caso non sia buono, quali disturbi accusa? Ha qualche difetto organico (arti, vista, udito, ernia, ecc.)? In che m isura fa uso di vino, liquori, sigarette? Ha m ai fatto uso di sostanze stupefacenti? Qual è il suo peso e la sua altezza? Kg. cm Negli ultim i anni il suo peso è rim asto stazionario? 2 MALATTIE O ESAMI SUBITI, CURE FATTE ( I ndicare epoca, durat a, esit o, conseguenze, m edico curant e, ed ent e ospedaliero con relat ivi indirizzi) Ha praticato cure presso Enti m edici o Am bulatori? Ha subito operazioni chirurgiche o ricoveri? Ha fatto applicazioni di Radium, Roentgen (Raggi X), Cobalto, o altre cure fisiche? Ha praticato esam i: delle urine? del sangue? radiologici? elettrocardiografici?

2 altri? ( indicarne l esito ed allegarne possibilm ent e il refert o) Ha avuto altre m alattie? Le è stata m isurata la pressione arteriosa? m ax m in Ha consultato altri m edici? Perché? 3 INVALIDITÀ Le è st at a riconosciut a una pensione di invalidit à? ( Se SI indicare grado, t ipologia e m ot ivazioni) [ ] NO [ ] SI GRADO [ ] CIVILE [ ] I NPDAI [ ] INPS [ ] INAIL [ ] ALTRO Motivazioni 4 STATO DI FAMIGLIA Si sono verificat i nella fam iglia casi di m alat t ie di cuore o della circolazione, t ubercolosi, diabete, t um ori, dist urbi m ent ali? ( I ndicare chi e dare descrizione dettagliata) 5 SERVIZIO MILITARE E'stato dichiarato idoneo al servizio m ilitare? 6 DONNE E'ora incinta? (di quanti m esi?). Se ha avuto parti, quando l'ultim o? Soffre di qualche m alattia o disturbo tipicam ente fem m inile?

3 DI CHI ARAZI ONI DELL ASSI CURATO RELATI VE ALLE SUE ABITUDINI 7 VI AGGI ALL ESTERO Ha intrapreso negli ultim i due m esi viaggi al di fuori dell Europa Occidentale? Se SI, precisare: - dove - per quanto tem po? - per quale m otivo? I nt raprende o prevede di dover int raprendere viaggi al di fuori dell Europa occident ale? Se SI, precisare: - dove - per quanto tem po? - per quale m otivo? 8 PRATI CA SPORTI VA Pratica delle attività sportive? Quali (precisando se a livello agonistico)? Il sottoscritto conferm a, ad ogni effetto di Legge, che le risposte date - anche se m at erialm ent e scrit t e da altri - sono esat te e verit iere e di non avere t aciut o, om essa o alterata alcuna circostanza; riconosce che i dati e le notizie fornite hanno valore essenziale ai fini della valut azione del rischio da part e della Societ à; dichiara inolt re di dare consenso all'assicurazione sulla vit a ai sensi dell art icolo 1919 del Codice Civile in base alle Condizioni previste dalla Convenzione n 7198/ P stipulata tra la RAS Riunione Adriatica di Sicurtà e il Fondo di Previdenza Com plem entare per il Personale del Banco di Napoli Aut orizza in pari t em po i m edici, case di salut e, sanatori, ospedali, ecc., che hanno avuto in cura il sottoscritto, a fornire alla Società ogni inform azione sul suo conto da essa eventualm ente richiesta. Prende atto che il beneficio delle prestazioni assicurate spetta agli aventi diritto ai sensi di quant o disciplinat o in Convenzione. Luogo e data FIRMA DELL ASSICURATO

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5 &216(1625(/$7,92$/75$77$0(172'(,'$7,3(5621$/, Il sottoscritto preso atto dell inform ativa (di seguito riportata) relativa al trattam ento dei dati personali, esprime il proprio consenso, ai sensi del D. Lgs. n.196/ 2003, al t rat t am ent o ed alla com unicazione dei dati personali ad opera dei soggett i indicati nella predet t a inform ativa e nei lim iti di cui alla stessa. Rim ane ferm o che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente norm ativa. Luogo e data ),50$'(// $66,&85$72

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7 ,QIRUPDWLYDSULYDF\HVXOOHWHFQLFKHGLFRPXQLFD]LRQHDGLVWDQ]D Per rispett are la norm at iva in m at eria di protezione dei dat i personali la Societ à inform a sull uso degli stessi e sui diritti dei soggetti interessati, ai sensi dell articolo 13 del Codice in m ateria di protezione dei dat i personali ( D. Lgs. n.196/ 2003). La Societ à deve acquisire ( o già detiene) alcuni dat i relat ivi a t ali sogget ti. 87,/,==2'(,'$7,3(5621$/,3(56&23,$66,&85$7,9, I dat i fornit i dai soggett i int eressat i o da alt ri che effet t uano operazioni che li riguardano o che, per soddisfare loro richiest e, forniscono alla Societ à inform azioni com m erciali, finanziarie, professionali, ecc., sono utilizzati dalla RAS S.p.A., da società del gruppo RAS e da terzi a cui essi verranno com unicati al fine di: Œ dare esecuzione al servizio assicurat ivo e/ o fornire il prodott o assicurat ivo, nonché servizi e prodot ti connessi o accessori, che i soggetti interessati hanno richiesto; Œ ridist ribuire il rischio m ediant e coassicurazione e/ o riassicurazione anche m ediant e l uso del fax, del t elefono anche cellulare, della post a elett ronica o di alt re tecniche di com unicazione a dist anza. Pert ant o, la Societ à chiede ai soggett i int eressat i di esprim ere il consenso per il t ratt am ento dei dati strettam ente necessari per la fornitura di servizi e prodotti assicurativi dagli stessi richiesti. Per i servizi ed i prodotti assicurativi la Società ha necessità di trattare anche dati sensibili - strettam ente strum entali all erogazione degli stessi, com e nel caso di perizie m ediche per la sottoscrizione di polizze vita o per la liquidazione dei sinistri. Sono considerati sensibili i dati relativi, ad esem pio, allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali ed alle convinzioni religiose dei soggetti interessati (art. 4, com m a 1, lett. d) del Codice in m ateria di protezione dei dati personali). Il consenso riguarda, pertanto, anche tali dati per quest e specifiche finalit à. Per tali finalità i dati dei soggetti interessati potrebbero essere com unicati ai seguenti soggetti che operano com e aut onom i titolari: alt ri assicurat ori, coassicurat ori, riassicurat ori, consorzi ed associazioni del set tore, broker assicurativi, banche, SIM, Società di Gestione del Risparm io. I l consenso riguarda, pert ant o, anche l at t ivit à svolt a dai suddet ti sogget ti il cui elenco, cost antem ent e aggiornato, è disponibile gratuitamente chiedendolo a RAS S.p.A. Servizio Clienti C.so Italia n Milano o al num ero verde Senza t ali dat i la Societ à non pot rebbe fornire ai soggett i int eressat i i servizi ed i prodot ti assicurat ivi richiesti, in tutto o in parte. Alcuni dati, poi, devono essere com unicati dai soggetti interessati o da terzi per obbligo di legge, com e previsto ad esem pio dalla disciplina ant iriciclaggio. 02'$/,7$ ' 862'(,'$7, I dat i personali dei sogget t i int eressat i sono ut ilizzat i solo con m odalit à e procedure st ret t am ente necessarie per fornire agli stessi i servizi, i prodotti e le inform azioni da loro richieste anche m ediante l uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di com unicazione a distanza. 3 Le finalità assicurative richiedono, come indicato nella raccomandazione del consiglio d Europa REC (2002) 9, che i dati siano trattati, tra l altro, anche per la prevenzione, individuazione e/ o perseguim ento di frodi assicurative

8 La Società inform a che sono utilizzate le m edesime m odalità anche per com unicare, per tali fini, alcuni di questi dati ad altre aziende dello stesso settore, in Italia ed all estero e ad altre aziende del suo stesso Gruppo, in Italia ed all'estero. Per taluni servizi, la Società utilizza soggetti di sua fiducia che svolgono, per suo conto, com piti di natura t ecnica od organizzat iva. Alcuni di quest i sogget ti sono operanti anche all est ero. Quest i sogget ti sono dirett i collaboratori della Societ à e svolgono la funzione del responsabile o dell incaricato del suo trattamento dei dati, oppure operano in totale autonom ia com e distinti titolari del trattam ento. Si t rat t a, in m odo particolare, di soggett i facent i part e del Gruppo RAS o della catena dist ributiva quali agent i, subagent i, m ediat ori di assicurazione e riassicurazione, produt tori ed alt ri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, consulenti tecnici ed altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto della Societ à quali legali, perit i e m edici; societ à di servizi per il quiet anzam ent o, societ à di servizi cui sono affidate la gestione, la liquidazione ed il pagam ento dei sinistri; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi inform atici e telem atici o di archiviazione; societ à di servizi post ali indicate nel plico post ale; societ à di revisione e di consulenza; societ à di inform azione com m erciale per rischi finanziari, societ à di servizi per il cont rollo delle frodi, societ à di recupero crediti. I n considerazione della suddett a com plessit à dell organizzazione e della st ret t a interrelazione fra le varie funzioni aziendali, la Societ à precisa infine che quali responsabili o incaricat i del t ratt am ent o possono venire a conoscenza dei dati dei soggetti interessati tutti i suoi dipendenti e/ o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti, nell am bito delle rispettive m ansioni in conform ità alle istruzioni ricevute. L elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e i soggetti interessati possono conoscerlo agevolm ente e gratuitamente chiedendolo a RAS S.p.A. Servizio Clienti - C.so Italia n Milano o al num ero verde ove pot ranno conoscere anche la list a dei Responsabili in essere, nonché inform azioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati. I l consenso dei sogget t i int eressati riguarda pert anto anche la t rasm issione a quest e cat egorie ed il t rat t am ent o dei dat i da part e loro, ed è necessario per il perseguim ent o delle finalit à di fornit ura del prodot to o servizio assicurat ivo richiesto e per la ridistribuzione del rischio. La Società inform a inoltre che i dati personali dei soggetti interessati non verranno diffusi. I sogget ti int eressat i hanno il diritt o di conoscere, in ogni m om ento, quali sono i loro dat i e com e essi vengono ut ilizzat i. Hanno, anche, il dirit t o di farli aggiornare, int egrare, rett ificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro t rat t am ento secondo quant o dispost o dall art. 7 del Codice in m at eria di protezione dei dati personali (la cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge; per l int egrazione occorre vant are un int eresse; il dirit to di opposizione può essere sem pre esercit ato nei riguardi del m ateriale com m erciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di m ercato; negli altri casi, l opposizione presuppone un m otivo legittim o). Per l esercizio dei loro diritti i soggetti interessati possono rivolgersi a RAS S.p.A. Servizio Clienti - C.so Italia n Milano, num ero verde , fax , e-m ail privacy@rasnet.it (il cui responsabile pro tempore è anche responsabile del trattamento).