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1 copertina_layout 1 21/03/ :04 Pagina 1 In Italia l'epatite C è la causa prevalente delle epatiti virali croniche, cirrosi, tumori del fegato e trapianto di fegato. Di fatto, è anche la causa principale di decessi per malattie infettive trasmissibili. I malati sono centinaia di migliaia e molti cittadini sono ancora completamente all oscuro della propria condizione di portatore dell infezione. L epatite C spesso decorre del tutto asintomatica ed è facilmente comprensibile che l informazione e la prevenzione rivestono un ruolo fondamentale in una pluralità di ambiti: favorire la diagnosi precoce, evitare nuove infezioni, discriminazioni, inutili allarmismi o scarsa importanza di eventi a rischio. La buona notizia è che si può guarire, grazie anche a nuovi e potenti farmaci. Il presente fascicolo si propone di descrivere l utilizzo proprio di uno di questi ritrovati, il BOCEPREVIR. EpaC Onlus è da 14 anni al servizio della comunità per aiutare chiunque a informarsi, capire, comprendere, e dare indicazioni utili per avere una qualità di vita migliore e riuscire a guarire. Associazione EpaC Onlus Tel. 06/ info@epac.it

2 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 2 Una guida pensata, curata e realizzata dall Associazione EpaC Onlus La triplice terapia con BOCEPREVIR

3 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 3 Hanno collaborato: Ivan Gardini, Massimiliano Conforti, Rosanna Fontana - Associazione Epac Onlus Dott.ssa Giulia. Magini - U.S.C. Gastroenterologia Ospedali Riuniti -Bergamo Dott. Pierluigi Toniutto - Sezione di Epatologia e Trapianto di Fegato, Ospedale Santa Maria della Misericordia - Udine Prof. Pietro Andreone - U.O.S. di Epatologia Ambulatoriale, Policlinico S. Orsola Malpighi - Bologna Prof.ssa Mariagrazia Rumi - U.O. Epatologia, Ospedale S. Giuseppe Multimedica - Università degli Studi di Milano Progetto grafico: Weblicity - Fonti informative: Studi registrativi BOCEPREVIR Scheda tecnica BOCEPREVIR Note prescrittive AIFA Copyright 2013: EpaC Onlus - Tutti i diritti sono riservati a norma di legge. Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta con sistemi elettronici, meccanici o altri, senza l autorizzazione scritta dell Associazione Epac Onlus. Finito di stampare in aprile 2013

4 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 4 Sommario L epatite C e le fasi d infezione pag. 1 Informazioni importanti per il paziente pag. 2 Cos'è boceprevir pag. 4 Indicazioni e controindicazioni pag. 5 Gruppi particolari di pazienti pag. 6 Efficacia terapeutica pag. 7 Durata del trattamento e schema terapeutico pag. 9 Monitoraggio pag. 11 Regole per l interruzione pag. 11 Modalità di assunzione pag. 12 Assunzione terapia pag. 13 L importanza dell aderenza alla terapia pag. 14 Alimentazione in terapia pag. 15 Possibili effetti collaterali pag. 16 Anemia pag. 16 Neutropenia pag. 17 Interazione con altri farmaci pag. 18 Sviluppo di resistenze pag. 19 Domande frequenti pag. 20 Glossario pag. 23 Testimonianza pag. 24 L Associazione EpaC Onlus pag. 26

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6 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 6 L epatite C L epatite è definita come un infiammazione a carico del fegato, un organo di fondamentale importanza per il corretto funzionamento del nostro organismo. Nello specifico, l epatite cronica C non è altro che l infiammazione cronica del fegato causata dal virus dell epatite C (HCV). Le fasi dell infezione Quando si contrae il virus C dell epatite, il virus entra nel torrente sanguigno e va a localizzarsi prevalentemente a livello del fegato, dove inizia a moltiplicarsi. Il sistema immunitario, ovvero il sistema di difesa dell organismo, individua le cellule infettate dal virus e cerca di combattere il virus stesso distruggendo le cellule che lo contengono. Questo momento rappresenta la fase acuta dell infezione e può durare fino a 6 mesi. Nella maggior parte dei casi, l infezione acuta decorre in maniera asintomatica, se non per la presenza di astenia (stanchezza) e/o una sensazione di malessere generale simil influenzale. Solo un'esigua percentuale di pazienti manifesta dei segni clinicamente evidenti quali: colorazione giallastra della cute e delle sclere (ittero), feci chiare, urine scure. Durante la fase acuta, circa il 20% -30% dei pazienti riesce a debellare il virus - e quindi guarisce - mentre la restante parte va incontro alla cronicizzazione dell infezione. Tutti i pazienti che sono entrati in contatto con il virus sviluppano gli anticorpi specifici per l epatite C (HCV-Ab). La positività di tali anticorpi, pertanto, non è in grado di distinguere tra chi ha debellato il virus e chi invece mantiene un infezione attiva. Solo attraverso la ricerca del virus nel sangue, cioè con la ricerca dell' HCV-RNA e' possibile distinguere l infezione attiva nella quale l HCV-RNA è positivo o un pregresso contatto in cui l HCV-RNA è negativo. Anche nella fase cronica di malattia gran parte dei pazienti rimangono asintomatici, e solo alcuni possono lamentare stanchezza e dolori muscolari. 1

7 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 7 Con il persistere dell infezione cronica si assiste alla progressiva distruzione delle cellule epatiche per opera del sistema immunitario. Il fegato cerca di auto-ripararsi producendo però del tessuto cicatriziale (la fibrosi). Tanto maggiore è il tessuto fibroso tanto più grave e' la malattia del fegato, fino al quadro tipico della cirrosi in cui l alterazione strutturale, rappresentata dalla presenza di noduli, comporta l alterazione della normale circolazione sanguigna nel fegato e la riduzione della funzione epatica. Anche la fase iniziale della cirrosi può decorrere in maniera asintomatica e manifestarsi solo quando si sviluppano le complicanze tipiche della malattia (ascite, ittero, sanguinamento gastroenterico, encefalopatia, tumore del fegato). Per tale ragione se già presente, la cirrosi deve essere prontamente diagnosticata e curata. Nei casi di cirrosi avanzata o di alcuni casi di tumore epatico, il trapianto di fegato è l unica scelta terapeutica risolutiva disponibile. La rapidità con cui l epatopatia progredisce è estremamente variabile e non è prevedibile in anticipo. Molti soggetti presentano alterazioni minime anche a distanza di 30 anni dal contagio, mentre altri sviluppano cirrosi in meno di 10 anni. La velocità di progressione della malattia epatica non dipende dal genotipo virale o dalla quantità di virus presente nel sangue, ma è influenzata dallo stile di vita del paziente e da alcuni cosidetti co-fattori quali consumo di alcolici, diabete, obesità o altre infezioni virali. Informazioni importanti per il paziente Scoprire di avere un infezione cronica da HCV potrebbe avere un notevole impatto emotivo. Devi essere consapevole del fatto che la presenza dell infezione può condizionare fortemente la tua qualità di vita. Per migliorare la tua salute è fondamentale l intervento dello specialista, che ti assisterà in tutte le fasi della malattia, dalla diagnosi alla guarigione o alla prevenzione e al trattamento delle complicanze. Le terapie farmacologiche ad oggi disponibili, correttamente somministrate, consentono in molti casi di arrestare la progressione della malattia e di eliminare completamente il virus dal sangue, ottenendo così la guarigione definitiva dall infezione. In quest opuscolo troverai alcune informazioni molto utili per seguire in modo ottimale il trattamento che ti è stato prescritto. 2

8 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 8 Probabilmente il tuo medico ti avrà spiegato che sarai sottoposto a una duplice terapia per le prime 4 settimane (cosiddetta fase di lead-in*) che prevede un iniezione sottocutanea una volta la settimana di interferone pegilato e l assunzione giornaliera di un farmaco in compresse, la ribavirina. Dopo le prime 4 settimane verrà introdotto il boceprevir, un farmaco in capsule da assumere giornalmente. Quest ultimo è un nuovo farmaco antivirale ad azione diretta per il trattamento dell epatite cronica C, cioè capace di inibire la replicazione del virus. *FasediLead-in: letteralmente fase di "apertura" o "introduzione-induzione". E' la fase iniziale del trattamento, di 4 settimane, dove sono somministrati solo interferone pegilato e ribavirina. Serve per diminuire la quantità del virus nel sangue, e dà informazioni sulla tollerabilità ai farmaci. Dopo la quarta settimana si aggiunge boceprevir, cioè inizia la triplice terapia. 3

9 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 9 Cos'è il boceprevir Boceprevir è un nuovo farmaco antivirale che blocca la replicazione del virus dell epatite C (HCV). Boceprevir è il nome del principio attivo, mentre il nome commerciale è VICTRELIS ed è disponibile sotto forma di capsule rigide. La differenza sostanziale tra boceprevir e i farmaci fino ad oggi usati per il trattamento dell epatite C sta nel fatto che questo nuovo farmaco agisce direttamente contro il virus, bloccandone il processo di replicazione. L'interferone, invece, stimola la risposta del sistema immunitario contro il virus mentre la ribavirina interferisce indirettamente sulla replicazione virale. L'assunzione combinata dei tre farmaci incrementa la possibilità di eradicazione definitiva del virus. 4

10 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 10 Indicazioni e controindicazioni Indicazioni In quali pazienti è indicato boceprevir? Boceprevir, in associazione a interferone pegilato e ribavirina, è indicato per la cura dei pazienti adulti con epatite cronica C solo di genotipo 1 che abbiano una malattia di fegato compensata (inclusi i pazienti con cirrosi). Pertanto sono candidabili al trattamento: pazienti con genotipo 1 che non si sono mai sottoposti a nessun trattamento antivirale (Pazienti Naive); pazienti con genotipo 1 che sono già stati sottoposti a uno o più trattamenti antivirali con interferone alfa (pegilato o non pegilato) da solo o in combinazione con ribavirina, che hanno avuto una recidiva della malattia (Relapser), che hanno risposto parzialmente (Partial Responder) o che non hanno risposto del tutto (Null Responder). Nota: boceprevir nonpuòesseresomministrato nei pazienti con altri genotipi virali (2, 3, 4, 5, 6) poiché non esistono dati clinici sufficienti per comprovarne l efficacia. Perciò per questi pazienti lo standard di cura rimane per ora la duplice terapia a base di interferone pegilato e ribavirina. Distribuzione genotipi in Italia (Studio Hencore 1998) Genotipo 1a Genotipo 1b Genotipo 2 Genotipo 3 Genotipo 4 Altri 5

11 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 11 Controindicazioni Di seguito sono riportate le principali controindicazioni al trattamento con boceprevir: P Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti. (in particolare è da segnalare che boceprevir contiene lattosio. Se non si tollera o non si digeriscono alcuni zuccheri, si consiglia di informare il medico prima di prendere questo medicinale). P Impossibilità a sospendere eventuali terapie concomitanti che non si possono assumere contemporaneamente a boceprevir. P Età avanzata (oltre i 65 anni). Oltre questo limite di età sono candidabili i pazienti che presentano uno stato psicofisico idoneo a sostenere un trattamento terapeutico impegnativo e senza controindicazioni, a giudizio dello specialista. P Intolleranze già previste per l'assunzione di interferone pegilato o ribavirina, quali: intolleranza alla terapia per sviluppo di severi effetti collaterali (depressione severa, anemia non controllabile); cirrosi scompensata per ascite, emorragia digestiva ed encefalopatia epatica in atto o pregressa; gravi patologie associate (sindrome crioglobulinemica severa, cardiopatie, malattie polmonari, malattie autoimmuni, psichiatriche, oculistiche o epilessia) che possono ulteriormente peggiorare in corso di trattamento; gravidanza o allattamento al seno: la gravidanza deve essere evitata durante il trattamento e per i 6 mesi dopo la fine del trattamento. Gruppi particolari di pazienti Nelle seguenti categorie di pazienti l'impiego di boceprevir è ammesso solo nell'ambito di studi clinici controllati, poiché le informazioni sin qui acquisite sono al momento insufficienti per stabilire l'efficacia ma soprattutto la sicurezza del trattamento. P Pazienti con HCV e co-infezione con HIV P Pazienti con HCV e co-infezione con HBV P Pazienti pediatrici P Pazienti con insufficienza renale P Pazienti sottoposti a trapianto di organi 6

12 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 12 Efficacia terapeutica L impiego di boceprevir determina un aumento significativo del tasso di guarigione (superiore al 30%) rispetto alla terapia standard, con percentuali variabili a seconda della tipologia dei pazienti presi in considerazione. Gli studi hanno valutato l'efficacia di boceprevir in termini di capacità di ottenere una risposta virologica sostenuta (SVR) ovvero la persistente negatività dell'hcv-rna a 24 settimane dalla conclusione del trattamento. Riportiamo alcuni risultati degli studi che hanno permesso la registrazione di boceprevir. Pazienti mai trattati ovvero che non si sono mai sottoposti a un trattamento antivirale (Naive); Percentuale pazienti guariti con triplice terapia rispetto alla duplice (Studio Sprint 2) 7

13 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 13 Pazienti che non hanno risposto a un precedente trattamento antivirale (Pazienti Relapser 1, Partial Responder 2 e Null Responder 3 ) Percentuale Pazienti guariti con triplice terapia rispetto alla duplice (Studio Respond-2) I pazienti classificati Null Responder sono stati successivamene arruolati nello studio PROVIDE e sottoposti a trattamento con triplice terapia, raggiungendo un' tasso di guarigione del 38%. Percentuale Pazienti guariti con triplice terapia tra coloro che non avevano risposto a una duplice terapia (Studio Provide) Le variabili associate a una minore efficacia della triplice terapia sono: il sottotipo virale 1a rispetto a 1b e il genotipo IL28b; il profilo di risposta durante la fase di lead-in e durante i precedenti trattamenti (Relapser/Non Responder); la presenza o meno della cirrosi. 8

14 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 14 Durata del trattamento e schema terapeutico Schema terapeutico per: Pazienti adulti mai trattati senzacirrosi* Si inizia il trattamento con 4 settimane di interferone alfa pegilato in associazione alla ribavirina (fase di lead-in). Dopo 4 settimane viene aggiunto il boceprevir e si continua con tutti e tre i farmaci. La durata della triplice terapia dipenderà dall'esito dell'hcv-rna alla settimana 8 e 24. I pazienti con HCV-RNA negativo o non rilevabile alle settimane 8 e 24 completano la triplice terapia alla settimana 24 (durata totale = 28 settimane). In questo caso (precoce negativizzazione del virus) è stato dimostrato che abbreviare la durata della terapia da 48 settimane a 24 settimane, come previsto con la duplice, non ne compromette l'efficacia (86-88% di SVR). BOCEPREVIR PEg IntERfEROnE + RIBAVIRInA 0 4 settimane di trattamento 28 Al contrario, i pazienti con HCV-RNA positivo alla settimana 8 (e negativo alla settimana 24) continuano la triplice terapia sino alla settimana 36 e completano il trattamento con peginterferone e ribavirina (durata totale = 48 settimane). BOCEPREVIR PEg IntERfEROnE + RIBAVIRInA 0 4 settimane di trattamento

15 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 15 Schema terapeutico per: Pazienti con recidiva a un precedente trattamento senzacirrosi Pazienti con risposta parziale a un trattamento precedente senza cirrosi Si inizia il trattamento con 4 settimane di interferone alfa pegilato in associazione alla ribavirina (fase di lead-in). Dopo 4 settimane viene aggiunto il boceprevir, si continua con la triplice terapia sino alla settimana 36, e si completa il trattamento con peginterferone e ribavirina (durata totale = 48 settimane). Schema terapeutico per:* BOCEPREVIR PEg IntERfEROnE + RIBAVIRInA 0 4 settimane di trattamento Pazienti con risposta nulla a un trattamento precedente Pazienti con cirrosi (mai trattati o già trattati con fallimento terapeutico) Si inizia il trattamento con 4 settimane di interferone alfa pegilato in associazione alla ribavirina (fase di lead-in). Dopo 4 settimane viene aggiunto il boceprevir e si continua con la triplice terapia per 44 settimane (durata totale = 48 settimane). BOCEPREVIR PEg IntERfEROnE + RIBAVIRInA 0 4 settimane di trattamento 48 Nota*: per questi sottogruppi particolari di pazienti la durata della triplice terapia non deve essere inferiore a 32 settimane. Nel caso in cui il paziente non sia in grado di tollerare il trattamento, si può prendere in considerazione di somministrare solo peginterferone e ribavirina durante le ultime 12 settimane.. 10

16 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 16 Monitoraggio E raccomandata la misurazione dell' HCV-RNAalle settimane 4, 8, 12 e 24. L'esecuzione di controlli 'supplementari' è a discrezione del medico curante. BOCEPREVIR PEg IntERfEROnE + RIBAVIRInA ulteriori controlli in base alla durata Controllo HCV-RnA alla settimana Regole per l'interruzione Con qualunque schema terapeutico, il trattamento con i tre farmaci va sospeso: alla settimana 12 se il paziente ha valori di HCV-RNA superiori o uguali a 100 UI/ml; alla settimana 24 se HCV-RNA è rilevabile. PR PR + BOCEPREVIR PR PR + BOCEPREVIR PR X X X PR PR + BOCEPREVIR Sospendere la triplice terapia se HCV-RnA uguale o superiore a 100 Ul alla settimana 12 o rilevabile alla settimana 24 E' importante attenersi alle indicazioni per la sospensione, perché protrarre la terapia quando non indicato può favorire la comparsa di ceppi resistenti del virus che potrebbero precludere trattamenti futuri. 11

17 boc_2013_settembre_correione_layout 1 04/09/ :38 Pagina 17 Modalità di assunzione di boceprevir Boceprevir deve essere assunto esclusivamente insieme a interferone pegilato e ribavirina dalla quarta settimana. Il farmaco va assunto alla dose di 800 mg (4 capsule da 200 mg) per via orale ogni 8 ore con un pasto o spuntino leggero, percio' la dose totale giornaliera è di 12 capsule. È irrilevante che boceprevir venga assunto appena prima, durante, o subito dopo il pasto, ma l assunzione senza cibo potrebbe essere associata ad una perdita di efficacia del boceprevir. Le capsule devono essere inghiottite intere, non devono essere masticate, rotte o sciolte. Non esercitare pressione sul blister. Se un paziente omette di assumere una dose e mancano meno di 2 ore all orario della dose successiva, la dose omessa non deve essere assunta. Se un paziente omette di assumere una dose e mancano 2 ore o più all orario della dose successiva, il paziente deve assumere la dose omessa insieme al pasto e ripristinare il normale schema posologico. La dose non va ridotta perché ciò facilita l'insorgenza di ceppi resistenti e provoca il fallimento terapeutico. 12

18 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 18 Assunzione terapia Poiché boceprevir va assunto insieme ad interferone e ribavirina (dopo la fase di lead-in), è ipotizzabile uno schema di assunzione simile a questo: Interferone alfa pegilato: iniezione una volta alla settimana Ribavirina: assunzione di compresse/capsule ogni 12 ore (num. di capsule stabilito dal medico) Boceprevir: assunzione di 4 compresse ogni 8 ore Ulteriori dettagli sul numero di compresse/capsule di ribavirina da assumere e sulla tipologia di interferone ti saranno indicati dal medico specialista. 13

19 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 19 L importanza dell aderenza alla terapia Aderire a un trattamento non significa solo assumere le medicine prescritte dal medico, ma anche rispettare gli orari di somministrazione, gli appuntamenti per i controlli e le raccomandazioni sull assunzione di cibo o sugli altri farmaci che non possono essere assunti contemporaneamente. Solo in questo modo è possibile ottenere il massimo beneficio dalla terapia prescritta. È fondamentale che il paziente aderisca correttamente alla terapia che il medico ha indicato per la cura dell epatite cronica C. È vero che si tratta di una triplice terapia che prevede l impiego di tre farmaci, due dei quali da assumere più volte nell arco della giornata, ma questo non deve spaventare o demoralizzare. Seguendo alcuni semplici accorgimenti sarà meno complicato rispettare gli orari di somministrazione e quindi ottenere la massima efficacia dalla terapia. Consigli e avvertenze Per aiutarti a ricordare i vari orari di somministrazione nell arco della giornata, puoi utilizzare un porta pillole con timer e allarme sonoro, un telefono cellulare che dispone di suonerie multiple, o l applicazione My Epac per dispositivi Apple e Android messa a disposizione dall'associazione. Ulteriori informazioni disponibili sul sito Epac : SCARICA MY EPAC L APPLICAZIONE PER RICORDARE DI ASSUMERE I FARMACI per ipad, iphone, Android 14

20 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 20 Alimentazione in terapia Per ottimizzare l assorbimento e l efficacia, è opportuno assumere boceprevir a stomaco pieno, eventualmente con piccoli pasti o snack. Gli studi clinici hanno dimostrato che assumere il farmaco a stomaco vuoto provocherebbe una riduzione dell assorbimento e una conseguente minore efficacia terapeutica. Pertanto è fondamentale ricordarsi di assumere cibo in concomitanza dell assunzione del farmaco per avere il massimo beneficio possibile dalla terapia prescritta. Il tipo e la quantità di cibo possono ovviamente variare in ragione dei gusti e abitudini personali. Consigli e avvertenze In previsione di spostamenti quotidiani è bene procurarsi degli snack (barrette o simili) da portare con te. 15

21 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 21 Possibili effetti collaterali Agli effetti collaterali causati dall'assunzione d'interferone pegilato e ribavirina (che possono variare da paziente a paziente ed essere lievi, moderati o intensi), vanno sommati gli effetti indesiderati causati dall'assunzione di boceprevir. Dagli studi clinici emerge che gli eventi avversi più frequentemente associati alla terapia con boceprevir sono: EFFETTO COLLATERALE FREQUENZA Stanchezza 53% - 57% Anemia 49% Nausea 43% - 48% Mal di testa 46% Alterazioni del gusto 37% Neutropenia 29% Anemia (riduzione dell'emoglobina <10 g/dl) Raramente comporta la sospensione del trattamento. La gestione dell anemia deve essere fatta su base individuale da parte dello specialista. Gli interventi possono essere i seguenti: Riduzionedeldosaggiodiribavirina. Studi recenti hanno dimostrato che la riduzione del dosaggio della ribavirina nei pazienti trattati con triplice terapia consente di ottenere tassi di guarigione sovrapponibili a quelli osservati nei pazienti che non hanno ridotto la dose di ribavirina. La co-somministrazione di eritropoietina (o biosimilari) può essere considerata come alternativa e in aggiunta alla riduzione di dosaggio della ribavirina in situazioni cliniche particolari, quali a esempio i soggetti con cirrosi. 16

22 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 22 Le trasfusioni di sangue possono essere impiegate per la gestione dell'anemia in casi di anemia severa, specie nei pazienti con elevate possibilità di risposta al trattamento, per evitare la sospensione della ribavirina. In caso di sospensione del trattamento per una grave forma di anemia incontrollabile, boceprevir non può essere re-introdotto. Neutropenia (riduzione globuli bianchi) L'impiego di G-CSF (fattori di crescita) può essere preso in considerazione in pazienti con un incremento del rischio di infezioni respiratorie, soprattutto in soggetti cirrotici e con infezioni da HIV e compatibilmente con le regole di utilizzo consentite dal Servizio Sanitario Nazionale. Consigli e avvertenze Evitareilfai-da-te. Riferite tempestivamente allo specialista la comparsa di qualunque effetto collaterale. Procuratevi un recapito telefonico al quale potete chiamare in qualsiasi momento. 17

23 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 23 Interazioni con altri farmaci Durante il trattamento con boceprevir è assolutamente sconsigliato assumere farmaci o prodotti erboristici senza consultare il medico. Vi sono numerosi farmaci che possono interferire con boceprevir riducendone l'efficacia o potenziandone la tossicità causando così interazioni e possibili effetti collaterali severi. Sono farmaci di diverse categorie: sedativi antibatterici analgesici antidepressivi antipertensivi antiaritmici antifungini anticoagulanti immunosopressori antistaminici contacettivi orali Evitare anche l'assunzione di: Iperico (erba di S. Giovanni) che può ridurre la quantità di boceprevir nel sangue. Sono state osservate interazioni significative con alcuni farmaci usati per la cura dell'hiv, pertanto l'uso di boceprevir nei pazienti co infetti con HIV-1 non è attualmente raccomandato. Sono in corso studi per valutare l'effettivo grado di interazione. Consigli e avvertenze L'elenco sopra riportato dei farmaci che possono causare interferenze è solo parziale. Prima di iniziare e durante il trattamento è pertanto necessario riferire allo specialista tutti i farmaci assunti quotidianamente (compresi i prodotti da banco e quelli di erboristeria) edevitarecategoricamentel auto medicazione. 18

24 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 24 Sviluppo di resistenze Il virus dell'epatite C, nell'atto di replicarsi o riprodursi, compie una serie di errori, in altre parole non riesce a replicare una copia perfetta di sè stesso e il risultato di questo "errore di trascrizione" sono miliardi di virus diversi l'uno dall'altro che persistono nel sangue del malato. Se tra questi virus così simili ma diversi uno dall'altro ne esiste una specifica tipologia con caratteristiche tali da renderlo capace di replicarsi anche in presenza di un farmaco antivirale, questo ceppo si riprodurrà e si amplificherà a tal punto da rendere la maggioranza del virus circolante resistente al farmaco. Lo sviluppo di resistenze può avvenire per diverse cause: potenza del farmaco inadeguata; quantità del farmaco inadeguata; aderenza inadeguata (farmaco non assunto in modalità corretta); resistenza preesistente. Mutazione e Sviluppo Virus Resistente E' importante identificare lo sviluppo delle resistenze il più precocemente possibile per impedire una elevata replicazione dei ceppi resistenti. 19

25 boc_2013_settembre_correione_layout 1 04/09/ :44 Pagina 25 Domande frequenti Per quanto tempo va assunto boceprevir? Boceprevir va assunto da un minimo di 24 settimane ad un massimo di 44 insieme ad interferone pegilato e ribavirina. Come va assunto boceprevir? Boceprevir va assunto ogni 8 ore (4 compresse 3 volte al giorno) a stomaco pieno. Il boceprevir va assunto prima, durante o dopo i pasti? Il farmaco deve essere somministrato insieme ai pasti, indipendentemente dal tipo di pasto o dal fatto che venga assunto appena prima, durante o subito dopo. Che cosa succede se dimentico o non riesco ad assumere boceprevir nell'orario prestabilito? Se si omette di assumere una dose e mancano meno di 2 ore alla dose successiva, la dose omessa non va assunta. Se si omette di assumere una dose e mancano 2 ore o più alla dose successiva, la dose omessa va assunta insieme al pasto e si continua con il normale schema terapeutico. E' possibile interrompere e poi riprendere l'assunzione di boceprevir? No, non è possibile. E' possibile ridurre il dosaggio di boceprevir? No, non è possibile nemmeno ridurre il dosaggio. In caso di fallimento si può ripetere il trattamento con boceprevir? No. Non è indicato. Assumo già altri medicinali. Succede qualcosa se aggiungo boceprevir? E necessario consultare il medico in quanto può interagire con i farmaci che sta assumendo. 20

26 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 26 Posso avere figli durante il trattamento? No, la gravidanza va evitata. La triplice terapia, in particolare per effetto della ribavirina può causare malformazioni del feto. Le donne in età fertile verranno sottoposte a un test di gravidanza alla visita basale, ed eventualmente anche a visite successive, fino a quando non saranno trascorsi almeno 6 mesi dall'assunzione dell'ultima dose di ribavirina. Saranno fornite istruzioni necessarie su precise modalità di contraccezione per evitare la gravidanza sia alle donne in età fertile, sia agli uomini partner di donne in età fertile. tenendo presente che boceprevir riduce l efficacia della pillola anti-concezionale. In caso di buona risposta virologica ma di fronte all'insorgenza di effetti collaterali severi con boceprevir, posso passare a telaprevir? Anche se teoricamente possibile, non esistono attualmente dati scientifici che supportino e giustifichino in termini di efficacia e sicurezza questo passaggio. Cosa succede se si assume più boceprevir di quello raccomandato? Informare il medico curante o, se non rintracciabile, recarsi in Pronto Soccorso con il foglietto illustrativo del farmaco. Perché il trattamento va sempre iniziato con con 4 settimane di solo interferone pegilato e ribavirina? La fase di induzione serve per diminuire la quantità del virus nel sangue, e aiuta anche a prevedere l'efficacia della triplice terapia. Eritropoietina e granulochine si possono usare in caso di riduzione consistente dei valori ematici? Sono entrambi farmaci "off label" (ovvero fuori indicazione terapeutica) ma possono essere usati in casi selezionati secondo la valutazione dello specialista. Il boceprevir può essere usato nei genotipi 2, 3 e 4? No, perchè non c'è l'indicazione. 21

27 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 27 Esistono cibi fortemente sconsigliati che possono interferire con la terapia? No, Nessuno. Sto seguendo una dieta ipocalorica che mi ha consigliato il dietologo. Come faccio ad assumere boceprevir? Nel caso si seguano diete particolari (ipocaloriche, iposodiche, iperproteiche) è meglio chiedere consiglio allo specialista curante. Faccio molta fatica ad ingoiare le capsule. Non c è altro modo per prendere boceprevir? Purtroppo non c è altra possibilità. Le capsule di boceprevir vanno assunte intere. Come si conserva il prodotto? Il prodotto può essere conservato in frigorifero (2 C 8 C) fino alla data di scadenza. Se fosse necessario conservarlo fuori dal frigorifero (max 30 C) il prodotto resta stabile per un periodo massimo di 3 mesi (entro la data di scadenza). Se l inizio della conservazione avviene fuori dal frigorifero non e più possibile tornare alla modalità di conservazione refrigerata. Dopo questo periodo, il medicinale deve essere smaltito. Conservare nel blister originale per proteggere dall'umidità. Gli eccipienti del boceprevir possono indurre lo sviluppo di reazioni allergiche? Attualmente non ci sono state segnalazioni significative su quest'argomento. Tuttavia le allergie sono spesso personali, e vanno riferite al medico prima di iniziare il trattamento. Un paziente co-infetto con HIV può assumere il boceprevir? I dati sull'impiego di boceprevir in questa categoria di pazienti sono in corso di valutazione all'interno di studi clinici, che stanno anche indagando l'aspetto delle interazioni con altri farmaci anti-retrovirali per l'hiv. I primi risultati evidenziano interazioni non trascurabili. 22

28 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 28 glossario Paziente Naive: paziente che non ha mai ricevuto alcun trattamento antivirale. Paziente Relapser: paziente che ottiene la risposta virologica (HCV-RNA non rilevabile) a fine trattamento ma che successivamente presenta una ripresa della replicazione virale. Paziente Null Responder: paziente con scarsa riduzione della carica virale dopo 12 settimane di trattamento antivirale. Eritropoietina: è un ormone normalmente prodotto dai reni che stimola la produzione dei globuli rossi da parte del midollo osseo. Per quanto concerne i pazienti in trattamento con farmaci antivirali per l epatite C, l eritropoietina prodotta in laboratorio è il farmaco utilizzato per curare l anemia che si sviluppa a seguito del trattamento stesso. G-CSF/fattori di crescita/granulochine: con questi termini si fa riferimento al farmaco impiegato per incrementare la conta dei leucociti neutrofili (i globuli bianchi che ci difendono dalle infezioni). Per quanto concerne i pazienti in trattamento con farmaci antivirali per l epatite C, tale farmaco viene impiegato per contrastare l effetto soppressivo del midollo osseo da parte dell interferone. Fase di induzione (lead-in): viene così definita la fase iniziale di 4 settimane di trattamento con interferone pegilato e ribavirina che precede l inizio della terapia triplice con interferone pegilato, ribavirina e inibitore della proteasi. 23

29 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 29 testimonianza di un paziente in terapia con boceprevir Mi chiamo Carla, ho 64 anni e scrivo da Roma. Ho scoperto l epatite C nel 1997, perché ero consapevole di aver avuto una trasfusione nel 1981 e immediata epatite acuta post trasfusionale, ma all epoca l epatite C non si conosceva ed io credevo di essere guarita. Mi recai dal medico di famiglia il quale, una volta accertato che avevo transaminasi alte e un po di anemia, mi ha sottoposto a una serie di analisi e in quella occasione scoprii la malattia. Da quel momento iniziai ad informarmi in quale struttura potevo recarmi per capire meglio la gravità dell epatite. Abitando a Roma Nord scoprii che esisteva un ottimo centro di epatologia all Ospedale San Filippo Neri, dove tuttora vengo seguita dallo staff del Prof. Koch, con l aiuto della Dottoressa Moretti, dottori veramente competenti e gentili. I medici mi fecero fare subito gli esami di approfondimento e una biopsia epatica. Successivamente mi proposero la prima terapia di interferone, e andai po in crisi, non tanto per la scoperta della malattia, ma per i timori legati alla terapia. Ho iniziato la mia prima terapia nel 1998 solo con interferone, e scoprii che le mie paure erano infondate, in quanto accusai pochi effetti collaterali. Purtroppo il trattamento si rivelò inefficace non solo a questo ma anche al secondo ciclo di terapia a cui fu abbinata la ribavirina. Considerata la gravità della malattia, i medici mi hanno proposto una terzo ciclo di trattamento con interferone peghilato e ribavirina, durante il quale sono diventata negativa intorno al settimo mese, ma dopo la fine della terapia il virus si è riattivato. Alla quarta terapia ho dovuto sospendere perché non negativizzavo e 24

30 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 30 non stavo bene perché ho avuto problemi di bronchite e stanchezza pesante. Personalmente non ho perso mai fiducia nella ricerca e nei medici che mi seguono i quali, ad aprile 2012, mi hanno proposto la triplice terapia, con l aggiunta del nuovo inibitore boceprevir. Ho quindi iniziato questa nuova avventura per tentare di guarire da questa malattia, per scongiurare le complicanze più serie. Come da programma terapeutico ho iniziato la terapia con solo interferone e ribavirina per 4 settimane. La quantità virale è scesa da unità a circa unità. Alla quarta settimana mi hanno aggiunto il nuovo farmaco e dopo solo 4 settimane di triplice terapia ho negativizzato il virus. Ho fatto salti di gioia perché era la prima volta che vedevo il virus negativo dall inizio della cura e questo mi sta facendo ben sperare per l obiettivo finale, ovvero la guarigione definitiva da questa malattia. Devo ammettere che questa terapia mi sta portando maggiori effetti collaterali rispetto alla duplice terapia, ma non mi abbatto e vado avanti perché finalmente ho riscontrato ottimi risultati da subito. Sebbene mi senta molto stanca, continuo a svolgere il mio ruolo di mamma e di nonna, e seguo i miei tre figli e un nipote, mi reco anche tre volte a settimana presso l Associazione i Delfini dove svolgo la mia attività di volontariato per i danneggiati da trasfusione come me, e continuo i miei corsi di pittura e ceramica. Non ho più il virus da fine giugno, sono contentissima e sento che questa è la volta buona e che guarirò dall epatite C. E penso che valga sempre la pena provare a guarire. Spero che questa mia testimonianza dia coraggio e speranza a tutti. Carla M. - Roma 25

31 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 31 L Associazione EpaC Onlus L Associazione EpaC Onlus è un organizzazione senza scopo di lucro che si occupa di malattie del fegato, è al servizio dei cittadini e opera su tutto il territorio nazionale. Di fatto, è un movimento di malati e medici che si sono posti l obiettivo di migliorare la qualità di vita dei pazienti attraverso una buona prevenzione e informazione sulla malattia. EpaC non ha padri né padrini: è apolitica, aconfessionale e saldamente in mano agli ammalati. Tutti i componenti del Consiglio Direttivo e diversi collaboratori stanno lottando contro l epatite virale. Attività principale Una consulenza personalizzata particolare, finalizzata a rimuovere stati emotivi invalidanti molto frequenti nei malati di epatite quali: sensazioni di fallimento e impotenza; sensazioni di umiliazione; sensazioni di rimorso verso le persone più care; paura di comunicare i propri disagi. Il ripristino della forza interiore attraverso il dialogo, la solidarietà, il sostegno morale e informativo sono i cardini dell attività quotidiana dell Associazione. Il servizio informativo viene fornito in forma gratuita telefonicamente, per posta elettronica o presso le sedi di Milano e Roma a migliaia di pazienti affetti da epatite, ai loro familiari, a operatori sanitari o a chiunque necessiti di informazioni. La cronicità della malattia genera un numero elevatissimo di domande di aiuto; in particolare, sono tante le richieste di consigli e chiarimenti da parte dei pazienti e cittadini riconducibili a un assente, scarsa o errata informazione sulla patologia in oggetto. 26

32 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 32 Le tematiche più trattate sono: Patologia in genere (modalità di trasmissione, diffusione, pericolosità, ecc.); Cure, terapie disponibili e centri specializzati; Tutela dei malati e suggerimenti in ambito lavorativo, previdenziale, esenzioni ticket; Consulenza legale inerente la legge 210/92 e successive modifiche (indennizzo e risarcimento del danno a seguito di trasfusioni di sangue infetto); Ascolto e sostegno a favore di tutti coloro che sono toccati da vicino dalla malattia (subdola, silente e infettiva) e si sottopongono a una terapia antivirale gravata da notevoli effetti collaterali e con ripercussioni di natura fisica e psicologica non facili da gestire. Struttura Attualmente il gruppo opera su tutto il territorio nazionale ed è formato da un Consiglio Direttivo di sette membri, un assemblea soci e alcuni referenti regionali. A loro si affiancano: P Oltre sostenitori; P 35mila iscritti alla newsletter informativa; P 8 consulenti (medici, legali, trasfusionisti, nutrizionisti, ecc.); P Diversi volontari attivabili per iniziative particolari. Infine, EpaC Onlus: Ha collaborato per vari progetti, con il Ministero della Salute e con Cinque Aziende Sanitarie Locali Organizza convegni propri per i malati Fa parte del Consiglio Direttivo della (ELPA) European Liver Patient Association E socia dell Associazione italiana Studio Fegato (AISF); E partner fondatore con FIRE (Fondazione Italiana Ricerca Epatologica) di ACE (Alleanza Contro Epatite) Svolge attività in collaborazione con Cittadinanzattiva; Promuove attività di sensibilizzazione istituzionale, ma anche manifestazioni di piazza a tutela dei malati. 27

33 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 33 Strumenti informativi I principali strumenti informativi sono: I siti internet dell Associazione (circuito SOS Fegato): Le newsletter informative via , inviate a oltre 30mila iscritti; Il notiziario cartaceo, diffuso in 30mila copie l anno; I forum dedicati all'epatite C e all'epatite B con migliaia di iscritti La rubrica L Esperto Risponde curata da medici specialisti I servizi informativi dell Associazione forniti telefonicamente, via e- mail, in sede. Alcuni dei fascicoli informativi dell associazione Epatite C: l informazione ti protegge Epatite B: le risposte degli esperti 28

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35 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 35 Come sostenere l Associazione EpaC Onlus Donazione online con carta di credito o paypal Puoi effettuare donazioni online da tutti i siti del circuito Conto Corrente Postale Conto Corrente Postale N : Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS IBAN: IT 26K Bonifico Bancario Conto Corrente Bancario N : Banca Popolare di Bergamo Credito Varesino, Filiale di Vimercate Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS IBAN: IT 86A Assegno Non Trasferibile Intestazione: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS Inviato a: ASSOCIAZIONE EPAC ONLUS Via Luigi Cadorna 17/A Vimercate (MB) Per approfondire ulteriori modalità di sostegno consultare il sito Seguici anche su: 30

36 boc_2013_layout 1 02/04/ :09 Pagina 36 pagina bianca x La triplice terapia con boceprevir Associazione EpaC Onlus Web: info@epac.it Per contattare l Associazione EpaC Onlus Sede legale e amministrativa Via Luigi Cadorna 17 A Vimercate (MB) Tel Fax Sede operativa nazionale Via Col. Tommaso Masala, 42 c/o Parco Altamira Roma Tel Fax

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